施設の名称特別養護老人ホームセラヴィ施設の所在地群馬県安中市板鼻一丁目５番１５号施設長の氏名中田貴子電話番号０２７－３８１－０３２６ FAX番号０２７－３８２－３８７２居室の種類面積数食堂（兼用）共同生同室１１４．６６～１２５．６１ m2 ６室一般浴室２１．７８～３１．２３ m2 ４室機械浴室：ﾁｪｱｲﾝﾊﾞｽ２２．５３ m2 １室医務室１５．７６ m2 １室地域交流スペース１２１．２５ m2 １室洗面所全室完備便所３．００～４．００...

介護老人福祉施設入所契約書

（以下「契約者」という。）と社会福祉法人グリーントープ（以下「事業者」という。）は、契約者が特別養護老人ホームセラヴィ（以下「ホーム」という。）における居室及び共用施設等を使用し生活するとともに、事業者から提供される介護福祉施設サービス等を受け、それに対する利用料金を支払うことについて、次のとおり契約（以下「本契約」という。）を締結します。

第xx 総則

第１条（契約の目的）

１事業者は、介護保険法令の趣旨に従い、契約者がその有する能力に応じ、可能な限り自立した日常生活を営むことができるように支援することを目的として、契約者に対して、その日常生活を営むために必要な居室及び共用施設等を使用させるとともに、第３条及び第４条に定める介護福祉施設サービス等を提供します。

２事業者が契約者に対して実施する介護福祉施設サービスの内容（ケアプランを含む）（以下「施設サービス計画」という。）は、別紙『（サービス利用書）』に定めるとおりとします。

３契約者は、第１３条に定める契約の終了事由がない限り、本契約に定めるところに従い、サービスを利用できるものとします。

第２条（施設サービス計画の決定・変更）

１事業者は、介護支援専門員に第１条第２項に定める施設サービス計画の作成に関する業務を担当させるものとします。

２施設サービス計画は、計画担当介護支援専門員が施設サービス計画について、契約者及びその家族等に対して説明し、同意を得た上で決定します。

３事業者は、要介護認定有効期間内に 1 回、もしくは契約者及びその家族等の要請に応じて、計画担当介護支援専門員に、施設サービス計画について変更の必要があると認められた場合には、契約者及びその家族等と協議して、施設サービス計画を変更するものとします。

４事業者は、施設サービス計画を変更した場合には、契約者に対して書面を交付し、その内容を確認するものとします。

第３条（介護保険給付対象サービス）

事業者は、介護保険給付対象サービスとして、ホームにおいて、契約者に対して、入浴、排泄、食事等の介護、相談等の精神的ケア、社会生活上の便宜、日常生活上の世話、機能訓練、健康管理及び療養上の世話を提供するものとします。

第４条（介護保険給付対象外のサービス）

１事業者は契約者との合意に基づき、以下のサービスを提供するものとします。一契約者が選定する特別な食事の提供

ニ契約者に対する理美容サービス

三別に定めるところに従って行う契約者からの貴重品の管理

四事業者が特別に定める教養娯楽設備等の提供あるいはレクリエーション行事

２前項の他、事業者は、（）のサービスを介護保険給付対象外のサービスとして提供するものとします。

３前 2 項のサービスについて、その利用料金は契約者が負担するものとします。

４事業者は第１項及び第２項に定める各種のサービスの提供について、必要に応じて契約者の家族等に対してもわかりやすく説明するものとします。

第二章サービスの利用と料金の支払い第５条（サービスの利用料金の支払い）

１契約者は、要介護度に応じて第３条に定めるサービスを受け、重要事項説明書に定める所定の料金体系に基

づいたサービス利用料金から介護保険給付額を差し引いた差額分（自己負担分：通常はサービス利用料金の 1割）を事業者に支払うものとします。

但し、契約者が未だ要介護認定を受けていない場合には、サービス利用料金をいったん支払うものとします。

（要介護認定後、自己負担分を除く金額が介護保険から払い戻されます（償還払い）。）

２第４条に定めるサービスについては、契約者は、重要事項説明書に定める所定の料金体系に基づいたサービス利用料金を支払うものとします。

３前項の他、契約者は食事代と契約者の日常生活上必要となる諸費用実費（オムツ代を除く）を事業者に支払うものとします。

４前３項に定めるサービス利用料金は１ヶ月ごとに計算し、契約者はこれを翌月末日までに事業者が指定する方法で支払うものとします。

５１ヶ月に満たない期間のサービスに関する利用料金は、利用日数に基づいて計算した金額とします。

第６条（利用料金の変更）

１前条第１項に定めるサービス利用料金及び、前条第３項に定める食事代の標準自己負担額について、介護給付費体系の変更があった場合、事業者は当該サービス利用料金を変更することができるものとします。

２前条第２項及び第３項に定めるサービス利用料金（食事代の標準自己負担額を除く）については、経済状況の著しい変化その他やむを得ない事由がある場合、事業者は、契約者に対して、変更を行う日の 2 ヶ月前までに説明をした上で、当該サービス利用料金を相当な額に変更することができます。

３契約者は、前項の変更に同意することができない場合には、本契約を解約することができます。第三章事業者の義務等

第７条（事業者及びサービス従事者の義務）

１事業者及びサービス従事者は、サービスの提供にあたって、契約者の生命、身体、財産の安全、確保に配慮するものとします。

２事業者は契約者の体調・健康状態から見て必要な場合には、医師又は看護職員と連携し、契約者からの聴取・確認の上でサービスを実施するものとします。

３事業者及びサービス従事者は、契約者又は他の利用者等の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束その他契約者の行動を制限する行為を行わないものとします。

４事業者は、契約者が受けている要介護認定の有効期間の満了日の３０日前までに、要介護認定の更新の申請の援助を行うものとします。

５事業者は、契約者に対する介護福祉施設サービスの提供について記録を作成し、それを２年間保管し、契約者もしくはその代理人の請求に応じてこれを閲覧させるものとします。

第８条（守秘義務等）

１事業者、サービス従事者又は従業員は、介護福祉施設サービスを提供する上で知り得た契約者又はその家族等に関する事項を正当な理由なく第三者に漏洩しません。この守秘義務は、本契約が終了した後も継続します。

２事業者は、契約者に医療上、緊急の必要性がある場合には、医療機関等に契約者に関する心身等の情報を提供できるものとします。

３事業者は、第１７条に定める契約者の円滑な退所のための援助を行う場合には、居宅介護支援計画作成等に役立てるため、居宅支援事業者等に契約者に関する心身等の情報を提供できるものとします。

第四章契約者の義務

第９条（契約者の施設利用上の注意義務等）

１契約者は、居室及び共用施設、敷地をその本来の用途に従って、利用するものとします。

２契約者は、サービスの実施及び安全衛生等の管理上の必要があると認められた場合には、事業者及びサービス従事者が契約者の居室内に立ち入り、必要な措置をとることを認めるものとします。但し、その場合、事業者は契約者のプライバシー等の保護について、十分な配慮をするものとします。

３契約者は、ホームの施設、設備について、故意又は重大な過失により、滅失、破損、汚損もしくは変更した場合には、自己の費用により原状に復するか、又は相当の代価を支払うものとします。

４契約者の心身の状況等により特段の配慮が必要な場合には、契約者及びその家族等と事業者との協議により、居室又は共用施設、設備の利用方法等を決定するものとします。

第五章損害賠償（事業者の義務違反）

第 10 条（損害賠償責任）

１事業者は、本契約に基づくサービスの実施に伴って、自己の責に帰すべき事由により契約者に生じた損害について賠償する責任を負います。第８条に定める守秘義務に違反した場合も同様とします。

但し、契約者に故意又は過失が認められる場合には、契約者の置かれた心身の状況を斟酌して相当と認められる場合には、損害賠償責任を減じることができるものとします。

２事業者は、前項の損害賠償責任を速やかに履行するものとします。

第 11 条（損害賠償がなされない場合）

事業者は、自己の責に帰すべき事由がない限り、損害賠償責任を負いません。とりわけ以下の各号に該当する場合には、事業者は損害賠償責任を免れます。

一契約者が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行ったことにもっぱら起因して損害が発生した場合

ニ契約者が、サービスの実施にあたって必要な事項に関する聴取・確認に対して故意にこれを告げず、又は不実の告知を知ったことにもっぱら起因して損害が発生した場合

三契約者の急激な体調の変化等、事業者の実施したサービスを原因としない事由にもっぱら起因して損害が発生した場合

四契約者が、事業者もしくはサービス従事者の指示・依頼に反して行った行為にもっぱら起因して損害が発生した場合

第 12 条（事業者の責任によらない事由によるサービスの実施不能）

事業者は、本契約の有効期限中、地震・噴火等の天災その他自己の責に帰すべからざる事由によりサービスの実施ができなくなった場合には、契約者に対して既に実施したサービスを除いて、所定のサービス利用料金の支払いを請求することはできないものとします。

第六章契約の終了

第 13 条（契約の終了事由）

契約者は、以下の各号に基づく契約の終了がない限り、本契約に定めるところに従い事業者が提供するサービスを利用することができるものとします。

一契約者が死亡した場合

ニ要介護認定により契約者の心身の状況が自立又は要支援と判定された場合

三事業者が解散命令を受けた場合、破産した場合又はやむを得ない事由によりホームを閉鎖した場合四施設の滅失や重大な毀損により、サービスの提供が不可能になった場合

五ホームが介護保険の指定を取り消された場合又は指定を辞退した場合六第１４条から第１６条に基づき本契約が解約又は解除された場合

第 14 条（契約者からの中途解約等）

１契約者は、本契約の有効期間中、本契約を解約することができます。この場合には、契約者は契約修了を希望する日の７日前までに事業者に通知するものとします。

２契約者は、第６条第３項の場合及び契約者が入院した場合には、本契約を即時に解約することができます。

３契約者が、第１項の通知を行わずに居室から退去した場合には、事業者が契約者の解約の意思を知った日をもって、本契約は解約されたものとします。

４第５条第５項の規定は、本条に準用されます。

第 15 条（契約者からの契約解除）

契約者は、事業者もしくはサービス従事者が以下の事項に該当する行為を行った場合には、本契約を解除することができます。

一事業者もしくはサービス従事者が正当な理由なく本契約に定める介護福祉施設サービスを実施しない場合二事業者もしくはサービス従事者が第８条に定める守秘義務に違反した場合

三事業者もしくはサービス従事者が故意又は過失により契約者の身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為、その他本契約を継続し難い重大な事情が認められる場合

四他の利用者が契約者の身体・財物・信用等を傷つけた場合もしくは傷つける恐れがある場合において、事業者が適切な対応をとらない場合

第 16 条（事業者からの契約解除）

事業者は、契約者が以下の事項に該当する場合には、本契約を解除することができます。

一契約者が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行い、その結果本契約を継続し難い重大な事情を生じされた場合

二契約者による第５条第１項から第３項に定めるサービス利用料金の支払いが 6 ヶ月以上遅延し、相当期間を定めた催告にもかかわらずこれが支払われない場合

三契約者が、故意又は重大な過失により事業者又はサービス従事者もしくは他の利用者等の生命・身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為を行うこと等によって、本契約を継続し難い重大な事情を生じされた場合

四契約者が連続して 3 ヶ月を超えて病院又は診療所に入院すると見込まれる場合もしくは入院した場合五契約者が介護老人保健施設に入所した場合もしくは介護療養型医療施設に入院した場合

第 17 条（契約の終了に伴う援助）

本契約者が終了し、契約者がホームを退所する場合には、契約者の希望により、事業者は契約者の心身の状況、置かれている環境等を勘案し、円滑な退所のために必要な以下の援助を契約者に対して速やかに行うものとします。

一適切な病院もしくは診療所又は介護老人保健施設等の紹介二居宅介護支援事業者の紹介

三その他保健医療サービス又は福祉サービスの提供者の紹介

第 18 条（契約者の入院に係る取り扱い）

１契約者が病院又は診療所に入院した場合、3 ヶ月以内に退院すれば、退院後も再びホームに入所できるものとします。但し、入院時に予定された退院日よりも早く退院した場合等、退院時にホームの受入準備が整っていない時には、退院後受入準備が整うまでの間、併設されている短期入所生活介護の居室等をご利用いただく場合があります。

２契約者が病院又は診療所に入院した後 6 日以内に退院した場合には、契約者は別に定める料金体系に基づいた所定のサービス利用料金から介護保険給付額を差し引いた差額分（自己負担分）を事業者に支払うものとします。但し、入院期間が 6 日を超える場合には、契約者は所定のサービス利用料金を支払う必要はありません。

第 19 条（居室の明け渡しー精算―）

１契約者は、第１３条第二号から第六号により本契約が終了した場合において、すでに実施されたサービスに対する利用料金支払義務及び第９条第３項（原状回復の義務）その他の条項に基づく義務を履行した上で、居室を明け渡すものとします。

２契約者は、契約終了日までに居室を明け渡さない場合又は前項の義務を履行しない場合には、本来の契約終了日の翌日から現実に居室が明け渡された日までの期間に係る所定の料金（重要事項説明書に定める）を事業者に対し支払うものとします。

３契約者は、第１７条に定める援助を希望する場合には、援助が完了するまで居室を明け渡す義務及び前項の料金支払義務を負いません。

４第１項の場合に、1 ヶ月に満たない期間のサービスに関する利用料金の支払額については第５条第５項を準用します。

第 20 条（残置物の引取等）

１契約者は、本契約が終了した後、契約者の残置物（高価品を除く）がある場合に備えて、その残置物の引取人（以下「残置物引取人」という。）を定めることができます。

２前項の場合、事業者は、本契約が終了した後、契約者又は残置物引取人にその旨連絡するものとします。

３契約者又は残置物引取人は、前項の連絡を受けた後 2 週間以内に残置物を引き取るものとします。但し、契

約者又は残置物引取人は、特段の事情がある場合には、前項の連絡を受けた後、速やかに事業者にその旨連絡するものとします。

４事業者は、前項但書の場合を除いて、契約者又は残置物引取人が引き取りに必要な相当な期間が過ぎても残置物を引き取る義務を履行しない場合には、当該残置物を契約者又は残置物引取人に引き渡すものとします。但し、その引き渡しに係る費用は契約者又は残置物引取人の負担とします。

５事業者は、契約者が残置物引取人を定めない場合には、自己の費用で契約者の残置物を処分できるものとします。その費用については、契約者からの預り金等自己の管理下にある金銭がある場合には、その金銭と相殺できるものとします。

第 21 条（一時外泊）

１契約者は、事業者の同意を得た上で、外泊することができるものとします。この場合、契約者は外泊開始日の７日前までに事業者に届け出るものとします。

２前項に定める外泊期間中において、契約者は別に定める料金体系に基づいた所定のサービス利用料金から介護保険給付額を差し引いた差額分（自己負担分）を事業者に支払うものとします。

第七章その他

第 22 条（苦情処理）

事業者は、その提供したサービスに関する契約者等からの苦情に対して、苦情を受け付ける窓口を設置して適切に対応するものとします。

第 23 条（協議事項）

本契約に定められていない事項について問題が生じた場合には、事業者は介護保険法その他諸法令の定めるところに従い、契約者と誠意をもって協議するものとします。

上記の契約を証するため、本書 2 通を作成し、契約者、事業者が署名記名捺印の上、各１通を保有します。

年月日

〔ご利用者もしくは署名代行者〕

私は、以上の契約につき説明を受け、その内容を理解、同意の上、本契約を申し込みます。利用者住所：

利用者氏名：㊞

私は、下記の理由により、利用者の意思を確認した上で、上記署名を代行しました。代筆者住所：

代筆者氏名：㊞

（代筆者と利用者本人との関係：）

（署名代行の理由：）

〔事業者〕

当施設は、この契約書に定めるサービス内容を説明し、利用者（身元引受人他）の理解、同意の上で、本契約を受領し、責任をもって行います。

住所： xxxxxxxxxxx 0 x 00 x法人名：社会福祉法人グリーントープ

代表者：理事長 xx xx ㊞

重要事項説明書

（施設介護サービス利用契約書）

あなたの申し出によりサービス提供を開始するにあたり、厚生省令第３９号第４条によって、当事業者があなたに説明すべき事項を、次のとおり確認させていただきます。

１事業者

事業者の名称	社会福祉法人グリーントープ
主たる事務所の所在地	xxxxxxxxxxx0x00x
法人種別	社会福祉法人
代表者の氏名	理事長 xx xx
電話番号	０２７－３８１－０３２６

２ご利用施設

施設の名称	特別養護老人ホームセラヴィ
施設の所在地	群馬県安中市xxx丁目５番１５号
施設長の氏名	xx xx
電話番号	０２７－３８１－０３２６
FAX番号	０２７－３８２－３８７２

３施設に対する外部評価

●実施時期他平成30年10月29日付け報告

●評価機関の名称他群馬県中小企業診断士協会中小企業診断士2名による

●評価結果

評価の低かった項目（2箇所）は、以下になりました。

① ﾎﾞﾗﾝﾃｨｱ活動に関するﾏﾆｭｱﾙ他

ﾎﾞﾗﾝﾃｨｱ受入は開所当時から随時対応してきましたが、その方法は曖昧でした。この結果を機に、ﾏﾆｭｱﾙを作成して、外部の方々との交流をより深め易くしました。

② 地域に関わる活動の積極性

「介護相談（無料）」は開所当時から随時対応してきましたが、外部の方々への告知は行っていませんでした。この結果を機に、当施設敷地内の道沿いに面した場所に「介護相談（無料）」の看板（縦横共に数メートル程度）を設置して、何方にも分り易くしました。

４事業の目的と運営の方針

事業の目的

介護保険制度下で、指定介護老人福祉施設事業を行い、心身の障害のため介護及び支援の必要な利用者に日常生活上の世話及び機能訓練を行うことにより、利用者本人並びに利用者の家族の身体的及び精神的負担の軽減を図ることを目的とします。

施設運営の方針

当施設にあっては、利用者に最も有利なサービスを提供することにより、利用者がその生活において国民としての権利をいささかも制限されず、尊厳をもって安心して生活していただけるよう配慮し、運営するものとします。

５．施設の概要

介護老人福祉施設「セラヴィ」

敷	地
建	物	構造	鉄骨造地上２階建て
		延床面積	２９４６．３４	㎡
		利用定員	５０名

（１）居室

居室の種類	室 x	x x
１人部屋	５０室	１５．７６～１６．９８㎡

（２）主な設備

居室の種類	x x	数
食堂（兼用）共同生同室	１１４．６６～１２５．６１ m2	６室
一般浴室	２１．７８～３１．２３ m2	４室
機械浴室：ﾁｪｱｲﾝﾊﾞｽ	２２．５３ m2	１室
医務室	１５．７６ m2	１室
地域交流スペース	１２１．２５ m2	１室
洗面所		全室完備
便所	３．００～４．００ m2
ﾃﾞｲｻｰﾋﾞｽﾙｰﾑ	１１６．４４ m2

６．職員体制

介護保険法に基づく「指定介護老人福祉施設の人員に関する基準」等に示された所定の職員を満たした上で、下記のように配置するものとします。また、必要に応じてその他の従業者を置くことがあります。

●施設長（管理者）１名

●事務長１名

●介護支援専門員（管理者もしくは生活相談員／事務担当者、兼務可）１名

●生活相談員１名

●看護職員 2名以上

●介護職員９名以上(夜勤2名、明け2名含む)配置／日

（看護、介護人員配置基準による３：１を下回らない職員数）

●機能訓練指導員（看護師、兼務可）１名以上

●嘱託医師１名

●栄養士１名

●調理員外部へ業務委託

７．施設サービスの概要

（１）介護保険給付サービス

種類

x x

食事

・栄養士の立てる献立表により、栄養と利用者の身体状況に配慮したバラエティに富んだ食事を提供します。

・食事はできるだけ離床して食堂で食べていただけるように配慮します。

・食事時間の目安は、下記のとおりですが、入居者の希望で、随時変更することができます。朝食前の軽食６：３０～、朝食準備（７：３０）朝食７：４０～、

昼食準備（１１：３０）昼食１１：４０～、夕食準備（１６：５０）夕食１７：００～

排泄

・入居者の状況に応じて適切な排泄介助を行うと共に、排泄の自立についても適切な援助を行います。

入浴

・年間を通じて週２回の入浴または清拭を行います。

・寝たきり等で座位のとれない方は、機械を用いての入浴も可能です。

離床、着替え整容等

・寝たきり防止のため、できる限り離床に配慮します。

・生活のリズムを考え、毎朝夕の着替えを行うよう配慮します。

・個人としての尊厳に配慮し，適切な整容が行われるよう援助をします。

・シーツ交換は、週１回，寝具の消毒は、随時実施します。

健康管理

・嘱託医師により、週１回診察日を設けて健康管理につとめます。

・緊急等必要な場合には主治医あるいは協力医療機関等に責任をもって引継ぎます。

・入居者が外部の医療機関に通院する場合は、その介添えについてできるだけ配慮します。

（当施設の嘱託医師）氏名： x x（xx病院）、診療科：胃腸科、外科

氏名： xxxx（xx病院）、診療科：循環器内科

相談及び援助

・当施設は、入居者およびそのご家族からのご相談について誠意をもって応じ、可能な限り必要な援助を行うよう努めます。

（相談窓口）事務所内施設長兼務介護支援専門員 xx xx事務所内事務長 xx xx

社会生活上の便宜

・当施設では、施設での生活を実りあるものとするため、施設サービス計画に基づいた個別サービス、リハビリテーション、レクレーション等を、適宜実施いたします。

・行政機関に対する手続きが必要な場合には、入居者およびご家族の状況によっては、代わりに行います。

（２）介護保険給付外サービス

サービスの種類	x x
理容・美容	・隔月に、出張による理髪サービスを利用いただけます。例）カット2,000円
金銭管理	・利用者の財産、金銭の管理は基本的に身元引受人またはご家族でお願いいたします。ただし、社会通念上、あなたに身元引受人を立てることができない相当の理由が認められる場合等については、別途協議の上、「金銭管理サービス」をご利用いただけます。また、「支払い代行サービス」をご利用いただく場合、預かり金として現金をお預かりし、日用品・嗜好品等にかかる代金の支払いに当てさせていただきます。
日常生活品の購入代行	・利用者およびご家族が自ら購入が困難である場合は，施設の「購入代行サービス」をご利用いただけます。ご利用いただく場合は、やむをえない場合を除き、７日前までに購入代金を添えてお申し込みください。

８利用料

利用料は、「法定代理受領分（介護保険料の一部負担、食費、居住費）」「その他法定外受領分」に分かれます。その詳細は、下記の「利用料一覧表」になります。

ただし、介護保険適用の場合でも、保険料の滞納等により、事業者に直接介護保険給付が行われない場合があります。その場合、下記の「利用料一覧表」の利用料全額をお支払下さい。なお、利用料のお支払と引き換えにサービス提供証明書と領収書を発行します。サービス提供証明書及び領収書は、後に利用料の償還払いを受ける時に必要となりますので、保管をお願いいたします。

入院又は外泊時の費用

（法定給付）

・入所者が病院等への入院を要した場合もしくは、入所者に対して居宅における外泊を認めた場合には、１ヵ月に６日を限度として、法定給付所定単位数に代えて、要介護状態区分にかかわらず、１日につき２，４６

０円（その一割が自己負担）が掛かります。なお、月をまたがる入院又は外泊の場合は、最大で連続１３泊(１

２日分)を上限として、費用の負担があります。予めご了承ください。

・ご使用のベッドを他の利用者の短期入所生活介護に使用することに同意され、利用が行なわれた場合に限り、上記の費用の負担はありません。予めご了承ください。

（部屋代）

・入所者が病院等への入院を要した場合もしくは、入所者に対して居宅における外泊を認めた場合には、１ヵ月に６日を限度として、標準負担額減額認定証は対象期間となります。なお、月をまたがる入院又は外泊の場合は、最大で連続１３泊(１２日分)を上限として、標準負担額減額認定証は対象期間となる場合があります。

・入院又は外泊した翌日を1日目として、７日目以降は、標準負担額減額認定証は対象期間外となります。そのため、要介護状態区分にかかわらず、１日につき１，１７１円（全額自己負担）が掛かりますので、予めご了承ください。

（食事代）

・急な入院の場合には、食事代の負担はありません。

・利用者もしくはその家族の私的事由による急な外泊の場合には、その翌日から食事止めが出来ないため、食事が提供された期間の食事材料代について、費用の負担が生じます。法定給付の対象にはなりませんので、要介護状態区分にかかわらず、一律１日につき１，３９２円（全額自己負担）が掛かりますので、予めご了承ください。

９施設利用中に病院等に入院された場合の対応について

当施設に入居中に、医療機関への入院の必要が生じた場合の対応は、以下のとおりです。

① ７日間未満の入院の場合

７日間未満の入院の場合は、退院後再び施設に入居することができます。

② ７日間以上３ヶ月以内の入院の場合

３ヶ月以内に退院された場合には、退院後再び施設に入居することができます。ただし、ご利用者様、身元引受人様の同意の上、ショートステイや緊急入居用としてベッドを利用させていただく場合があります。そのため、入院時に予定された退院日よりも早く退院した場合など、退院時に施設の受け入れ準備が整っていない時には、併設されている短期入居生活介護の居室または法人内の併設関連施設をご利用いただく場合があります。この場合、入院期間中の所定の利用料金はご負担いただく必要はありません。

③ ３ヶ月以内の退院が見込まれない場合

３ヶ月以内の退院が見込まれない場合には、契約を解除する場合があります。この場合には、当施設に再び優先的に入居することはできません。

１０医療費・物品購入費の支払方法について

緊急で､外部の医療機関を利用された場合の医療費の支払いや、必要な日用生活品の購入のために、「医療費等支払い代行サービス」をご利用いただくことができます。詳しいサービス内容、ご利用方法は以下のとおりです。

サービス内容

下記の二つの支払い方法から、選択することができます。

①あらかじめ、あなたまたはご家族から「医療費・物品品購入用預り金」を施設がお預かりし、その中から、医療費や必要な物品の購入およびその支払いを代行させていただきます｡

②施設が当月生じた医療費や必要な物品の購入費用の立替を行い、当月もしくは翌月にあなたまたはご家族に請求・精算を行ないます。

支払いを代行させていただく費用の種類、内容

① 外部の医療機関を利用された場合の医療費

② 利用者ご本人が購入を依頼された物品の代金

③ 施設で実施している「クラブ活動」等の利用にかかる実費

預り金の金額について

およそ３ヶ月間程度の医療費の支払いや、必要な物品の購入額相当分を施設窓口にてお預かりいたします。

（金額の詳細は入居時にご相談ください。）

預り金および出納記録管理について

お預かりさせていただいた金額については、施設事務室にて管理いたします。また当月の出納状況を定期的に、施設利用料請求書送付の際に合わせて文書にてご報告させていただきます。

預り金の返還について

あなたまたはご家族が預り金の返還を希望される場合は、申し出日までにお預かりしている全額を、出納明細書を添えてお返しさせていただきます。

その他

最初にお預かりした金額が不足してきた場合には、あらためてご入金依頼の連絡をさせていただきます。

預り金の使途について、ご不明な点がございましたら、施設担当者までご連絡ください。

１１事故発生時の対応

事故発生時の対応

・当法人は、サービスの提供により事故が発生した場合は、速やかに保険者および関係各機関並びにあなたの家族または身元引受人に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。

・当法人は、サービスの提供によりあなたに賠償すべき事故が発生した場合には、天災地異不可抗力による場合を除き、速やかに誠意をもって損害賠償を行います。ただし、当該事故の発生につき、相手側に重過失がある場合は、損害賠償の額を減じることがあります。

事故発生時

の賠償について

・当法人は、万一の事故の発生に備えて、保険会社の損害責任保険に加入しております。

１２苦情申立先

当施設ご利用相談室

（相談窓口）事務所内施設長兼務介護支援専門員 xx xx事務所内事務長 xx xx

第三者委員設置あり当施設監事他

※お問合せ先 xxxxxx@xxxxxxxxx.xx

ご利用時間毎日９：００～１６：００〔１２：００～１４：００（休憩）〕

℡０２７－３８１－０３２６、 FAX ０２７－３８２－３８７２

１３協力医療機関

医療機関の名称	xxxxxx外科	xx病院	xxxxxx歯科
院長名	xx xx	xx xx	xx xx
所在地	xx市上xx町５６７	安中市安中 3532－5	xx市金古町６７－２
診療科	脳神経外科、神経内科など	内科、外科、脳外科など	一般歯科、口腔外科など
入院設備		有

１４非常災害時の対策

災害時の対応	別途定める「介護老人福祉施設セラヴィ消防計画」に基づいて対応を行います。
平常時の訓練	別途定める「介護老人福祉施設セラヴィ消防計画」に基づいて年 2 回夜間及び昼間を想定した避難訓練を入所者の方も参加して実施します。
防災設備	スプリンクラー、自動火災報知器、誘導灯、ガス漏れ報知器、屋内消火栓、非常通報装置、漏電火災報知器、非常用電源
消防計画等	高崎消防署への届出日平成 19 年 3 月提出済防火管理者施設長 xx xx
防犯設備	監視ｶﾒﾗ平成 29 年 11 月設置済

１５当施設ご利用の際に留意いただく事項

来訪・面会	来訪者は、面会時間を厳守し、必ずそのつど職員に届出てください。来訪者が宿泊される場合には、必ず許可を得てください。
外出・外泊	外出・外泊の際には、必ず行き先と帰所時間を職員に申し出てください。
居室・設備・器具の利用	施設内の居室や設備、器具は、本来の用法にしたがってご利用ください。これに反したご利用により破損等が生じた場合、賠償していただくことがあります。
喫煙	喫煙は、原則としてお断りします。
迷惑好意等	騒音等、他の入居者の迷惑になる行為はご遠慮願います。また、むやみに他の入居者の居室等に立ち入らないようにしてください。
現金等の管理	紛失の恐れがありますので十分注意してください。
宗教活動・政治活動	施設内で他の入居者に対する宗教活動および政治活動はご遠慮ください。
動物飼育	施設内へのペットの持ち込みおよび飼育はお断りします。

１６その他

重要事項説明書とあわせて、下記の別紙文書もご参照ください。

・「施設利用のご案内」（施設パンフレット）・「入居される方へ」

年月日