帳票番号：01-A-02-001
まもりすまい保険
一般
保険契約申込書（xxx住宅）
住宅保証機構株式会社 御中
住宅瑕疵担保責任保険住宅瑕疵担保責任任意保険
住宅瑕疵担保責任保険を以下により申込みます。なお、保険契約締結までに 「保険契約申込事項変更届」、「保険証券発行申請書」により、申込内容の変更等を行った場合は、その内容に基づき保険契約を締結します。 | 申込受付番号 | |||||||||||||||
ご注意 | 申 込 日 必ずご記入ください。 | 20 年 月 日 | 現場検査実施機関 （受付窓口と異なる場合） | |||||||||||||
団体利用 | □ 有 （ ） □ 団体証明書添付 | |||||||||||||||
保（険被xx約 申険 込者 ） 者 | 氏名または商号 代表者名 | 住宅供給区分 | 重要事項説明書を受領し、確認しました。また個人情報の取り扱いに関する説明事項に同意し保険契約を申し込みます。 印 | |||||||||||||
□ 建設業者(請負契約) □ xx業者(売買契約) □ 建設業者/許可なし(請負契約) | ||||||||||||||||
白ヌキ部分は必須項目ですので 、 保険契約申込者が必ずご記入下さい 。 また 、 *印の保険限度額を訂正する場合は 、 申込者の訂正印が必要です 。 | ||||||||||||||||
事業者届出番号 | - | 請負人又は売主が複数事業者の場合 | ||||||||||||||
□ JVまたは □ 分離発注 □ ＪＶ含む 共同分譲 分離発注 | ||||||||||||||||
現場情報 | 住居表示または現場所在地 （地名・地番） | 〒 | ||||||||||||||
住宅取得者 （予定） | フリガナ | |||||||||||||||
保険種類 | □ 住宅瑕疵担保責任保険（1号） ※建設業者（請負契約）又はxx業者（売買契約）で、住宅取得者がxx業者でない場合 □ 住宅瑕疵担保責任任意保険（2号） ※上記以外の場合 | |||||||||||||||
申込概要 | 保険料 | 受理証記載の金額 （ 一括払 、 口座振替 ） | 保険期間 | 引渡日から10年間 | ||||||||||||
床面積 | . ㎡ | 階数 | 地上 階・地下 階 | 住宅種類 | □ 専用 □ 併用 | |||||||||||
保険限度額＊ | □ 基本2000万円 □ 特別（ 万円） | 利用者関係 | □ 注文 □ 分譲 □ 賃貸 | |||||||||||||
建築確認 | □ 要 | □ 有 （ □ 併用申込 □ 別機関申込 □ 評価書取得済等 ） | ||||||||||||||
住宅保証機構の地盤保証制度 | □ 有 □ 地盤調査等・地盤保証依頼書（写）添付 （基礎工事着工日：20 年 月 日） | |||||||||||||||
住宅保証機構の住宅完成保証制度 | □ 有 | 団地申込 | □ 有 （ ）戸 | 転売特約の付帯 | □ 有 | |||||||||||
設計施工基準第3条確認 | □ 有 整理番号（ ） | 地盤補強工事 | □ 有 | |||||||||||||
工法（構造） | □ 木造軸組 □ 2×4 □ 木質プレハブ □ 鉄骨プレハブ □ コンクリートプレハブ □ 鉄骨 □ RC □ スチールハウス □ ログハウス □ 補強CB □ その他（ ） □ SRC | |||||||||||||||
工事完了予定日 （現場検査希望日） | ①基礎配筋完了 | 20 年 月 日 | ②中間階床配筋完了 | 20 年 月 日 | ③中間階床躯体完了 | 20 年 月 日 | ||||||||||
④屋根版配筋完了 | 20 年 月 日 | ⑤屋根（防水）工事完了 | 20 年 月 日 | 構造種別に応じて記入願います。 ■木造：①⑤■ＲＣ造：①④（4層以上は①②⑤） ■Ｓ造：①⑤（4層以上は①③⑤） | ||||||||||||
防水オプション検査 | □ 希望する （現場検査希望日 20 年 月 日 ） | |||||||||||||||
現場検査立会者 | 会社名 | 氏名 | 緊急 連絡先 | |||||||||||||
FAX | ||||||||||||||||
申込担当者 | 〒 住所 | 緊急 連絡先 | ||||||||||||||
会社名所属名 | 氏名 | FAX | ||||||||||||||
メール アドレス | ||||||||||||||||
添付書類 | □ 保険契約内容確認シート □ 請負契約書(写) □ 確認申請書(写) □ 設計図書等一式 □ 建設住宅性能評価引受書(写) □ 地盤調査報告書等 □ 地盤補強工事完了報告書 □ 設計施工基準第3条確認書 | |||||||||||||||
受付内容 | 特定取次店名 | 事務機関名 | ||||||||||||||
保険募集人 | 氏名 No. | 保険募集人 | 氏名 No. | |||||||||||||
地盤保証制度番号( ) 住宅完成保証制度番号( ) □ 既着工住宅 □ 再開発事業 | 特定取次店 | 事務機関 | 住宅保証機構 | |||||||||||||
帳票番号：01-A-02-001