GF—2022—××××
GF—2022—××××
（示范文本）
（征求意见稿）
二〇二二年十一月
使用说明
一、本合同文本为示范文本，适用于营利性美容医疗机构与接受医疗美容服务的消费者签订服务合同，非营利性美容医疗机构可根据情况参照使用。
本合同不适用于生活美容服务项目。
二、双方当事人在签约之前应当仔细阅读本合同文本全部内容，特别是具有选择性、补充性、填充性、修改性的内容，并应自行承担合同订立、履行所产生的法律后果。
三、双方当事人应当结合具体情况选定本合同文本的选择性条款，空白行供双方当事人自行约定或者补充约定。双方当事人可以对文本 条款的内容进行修改、增补或删除，但不得随意减轻或者免除依法应 当由美容医疗机构承担的责任。合同签订生效后，未被修改的文本印 刷、打印文字视为双方同意内容。
四、本合同文本中涉及到的选择、填写内容以手写项为优先。五、如消费者为无民事行为能力人或限制民事行为能力人，则本
合同应当由监护人签订。六、名词解释
（一）医疗美容：运用手术、药物、医疗器械以及其他具有创伤性或者侵入性的医学技术方法对人的容貌和人体各部位形态进行的修复与再塑。
（二）美容医疗机构：具备《医疗机构执业许可证》，依据《医疗美容服务管理办法》等法律法规提供医疗美容服务的医疗机构。
特别提示
一、对消费者的提示
（一）医疗美容服务是一种医疗行为，具有较高的专业性、复杂性和一定的风险性，而对医疗美容效果的心理预期和对实际效果的评价往往带有一定的主观性。请消费者增强对医疗美容服务项目风险性的了解和认知，形成对医疗美容服务效果的合理期待，理性作出消费决定。
（二）消费者可以登录国家卫生健康委员会官网和国家药品监督管理局官网，对《医疗机构执业许可证》、医师执业资格证书、药品和医疗器械等信息进行核实。
未取得《医疗机构执业许可证》的机构（例如美容美发机构等）和个人不得开展医疗美容服务。
（三）消费者应当注意留存接受服务前后的对比照片、费用支出凭据、签字文书等相关材料，避免在空白或有留白的文书中签字，在发生纠纷后通过合法、理性的方式维护自身合法权益。
（四）消费者非实名接受医疗美容服务的，应当充分考虑到可能出现的不利后果。
二、对美容医疗机构的提示
（一）美容医疗机构应当规范营销行为，如实介绍、宣传服务内容和美容效果，杜绝虚假宣传，不得制造“容貌焦虑”。
（二）美容医疗机构应当加大信息公开力度，主动公示机构资质
和人员执业资格情况、使用药品和医疗器械信息、服务价格等内容，提升服务透明度。
（三）美容医疗机构应当规范价格行为，落实明码标价要求，不得在标价之外加价，不得收取任何未予标明的费用。
（四）美容医疗机构应当根据自身条件和能力在卫生行政部门批准或备案的诊疗科目范围内开展医疗服务，不得擅自扩大诊疗范围。
（五）美容医疗机构应当教育、引导和督促从业人员严格遵守相关法律法规和诊疗规范要求，使用来源合法的药品和医疗器械，维护好消费者人身安全。
（六）美容医疗机构应当建立健全服务前、服务中和服务后全过程风险告知和防范机制，积极稳妥化解医疗美容服务纠纷。
（七）美容医疗机构可以在征得消费者同意后，对业务咨询、风险告知等关键环节采用同步录音录像等方式予以记录，并承担相应的隐私保护责任。
（示范文本）
甲方（消费者）：
身份证件类型： 证件号码：
联系电话：
联系地址：
甲方监护人（如需）： 与甲方关系：
身份证件类型： 证件号码：
联系电话：
联系地址：
乙方（美容医疗机构）：
统一社会信用代码：
住所：
法定代表人：
医疗机构执业许可证登记号：
医疗机构执业许可证有效期至： 年 月 日
联系人： 联系电话：
根据《中华人民共和国民法典》《医疗机构管理条例》《医疗美容服务管理办法》等法律法规，甲乙双方遵循平等、自愿、公平和诚信原则，经协商一致，就医疗美容服务事宜签订本合同。
第一条 服务项目及预期效果
（一）服务项目： ，共 个项目。
服务项目的具体内容、所用药品和医疗器械、医师等信息见附件《医疗美容服务项目单》。
（二）服务项目预期效果： 。
第二条 服务费用
（一）服务费用总额： 。
费用明细见附件《医疗美容服务项目单》。
（二）付款方式：选择下列第 种支付方式：
1.甲方应当于服务项目开始前支付全部服务费用。
2.分期付款： 。
（三）除双方书面确认的费用以外，乙方不再就本次服务收取其他费用。
第三条 单方解除权
（一）鉴于医疗美容服务的创伤性、侵入性特征，且具有一定风险，本合同签订之日起 7 日内为冷静期，甲方在冷静期内有
权要求无责任解除合同，乙方应当自甲方提出解除合同之日起 15
日内退还已收取的全部服务费用。
（二）甲方在冷静期内实际接受服务或未提出解除合同的，在服务项目完成前仍有权随时要求解除合同，并按照如下方式处理退费事宜：
1.对已接受服务的部分，甲方应当承担相应服务费用；
2.对未接受服务的部分，乙方应当退还相应服务费用，但有权要求甲方赔偿实际损失。
乙方应当自甲方提出解除合同之日起 15 日内按上述约定完成结算退费手续。
第四条 甲方权利义务
（一）甲方有权要求乙方出示《医疗机构执业许可证》、医师执业资格证书。
（二）甲方有权要求乙方如实告知医疗服务项目有关情况，包括服务内容、治疗方案、预期效果、治疗的适应症、禁忌症、医疗风险、注意事项以及可替代诊疗方案等。
（三）甲方有权根据自身情况及乙方告知的内容，自主决定是否选择以及选择何种医疗美容项目。
（四）甲方有权要求查阅、复制病历资料。
（五）甲方应当如实告知乙方与服务项目有关的既往史、个人医疗美容史、身体状况等情况，并遵照医嘱配合完成服务项目。
（六）甲方应当按照约定向乙方及时足额支付服务费用。
第五条 乙方权利义务
（一）xxxx自身及医师具备开展本医疗美容服务项目所
需要的资质及许可条件。
（二）乙方在服务过程中应当严格遵守《医疗美容服务管理办法》及相关诊疗规范的要求，确保所使用的药品和医疗器械已经有关部门批准或备案。
（三）乙方应当实行主诊医师负责制，在服务项目确定前由医师与甲方亲自沟通；未经甲方同意，乙方不得调整主诊医师、诊疗方案，但紧急情况下为维护甲方生命健康权益的除外。
（四）乙方应当按规范填写与保存病历资料，不得篡改、伪造、隐匿、销毁病历资料。
（五）乙方应当保障甲方的隐私权，未经甲方同意，不得向第三方披露甲方接受服务的情况和任何资料，但法律法规有特别规定的除外。
（六）乙方应当根据诊疗规范为甲方提供诊疗后相关咨询和服务。
第六条 违约责任
（一）xxxx下列情形之一，欺骗、误导甲方接受医疗美容服务的，视为乙方欺诈，甲方有权按照《中华人民共和国消费者权益保护法》《中华人民共和国药品管理法》等法律法规要求乙方承担惩罚性赔偿责任：
1.未取得《医疗机构执业许可证》的；
2.主诊医师不具备执业医师资质的；
3.使用的药品和医疗器械未经政府主管部门许可或备案的；
4.其他依法应认定为欺诈的行为的。
（二）服务未达到双方约定效果的，甲方可以合理选择请求乙方承担修复、重作、减少费用、赔偿损失等责任；但因甲方违约造成的，由甲方自行承担不利后果。
（三）任何一方有其他违约行为的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。
（四）如因不可抗力导致一方不能正常履行合同的，不构成违约，不承担违约责任。
第七条 争议解决方式
（一）本合同项下发生的争议，双方应当协商解决或者向第三方调解机构申请调解解决。
（二）协商解决或调解解决不成的，双方选择下列第 种
方式解决：
1.诉讼方式：向 人民法院提起诉讼。
2.其他方式： 。
（三）甲方应采取合法方式维权，不得有干扰医疗秩序、妨碍医务人员工作生活、侵害医务人员合法权益的行为,否则应当承担相应法律责任。
第八条 其他约定
（一） 。
（二） 。
（三） 。
第九条 生效方式及附件
（一）本合同经双方签名或盖章后生效。
（二）本合同一式 份，具有同等法律效力；其中甲方执
份，乙方执 份。
（三）本合同包含如下附件：
1《.
医疗美容服务项目单》《知情同意书》以及类似告知文书。
2.服务项目进行过程中，双方签署或一方签署并经另一方认可的文件，如《医疗美容服务项目变更单》。
3. 。
甲方（签名）： 甲方监护人（签名）： 签订日期： 年 月 日 | 乙方（xx）： 乙方授权代表（签名）： 签订日期： 年 月 日 |
附件一
医疗美容服务项目单
项目单编号：
所属 科别 | 项目名称 | 科目 级别 | 单 位 | 单价 （元） | 数 量 | 项目收费总额（元） | |
备注 1：医师信息 | 备注 2：如本项目涉及肉毒毒素、玻尿酸、 | ||||||
项目一 | 医师姓名： 医师国籍： | 胶原蛋白及假体等填充材料及其他高净值药 械产品，请按照下列内容详细注明： | |||||
医师执业证号： | 药械品牌名称： | ||||||
其他： | 规格型号： | ||||||
厂商名称： | |||||||
所属 科别 | 项目名称 | 科目 级别 | 单 位 | 单价 （元） | 数 量 | 项目收费总额（元） | |
备注 1：医师信息 | 备注 2：如本项目涉及肉毒毒素、玻尿酸、 | ||||||
项目二 | 医师姓名： 医师国籍： | 胶原蛋白及假体等填充材料及其他高净值药 械产品，请按照下列内容详细注明： | |||||
医师执业证号： | 药械品牌名称： | ||||||
其他： | 规格型号： | ||||||
厂商名称： | |||||||
说明：
① 所属科别指：美容外科、美容皮肤科、美容中医科、美容口腔科。
② 科目级别指：依据《医疗美容项目分级管理目录》规定，如该项目为美容外科项目，请具体标明属于一级诊疗科目、二级诊疗科目、三级诊疗科目、四级诊疗项目的哪一级；如该项目为美容皮肤科、美容中医科、美容口腔科项目， 请填“无”。
③ 本项目单可多页。
附件 2
医疗美容服务项目变更单
变更单编号：
甲方（消费者）：
乙方（美容医疗机构）：
原医疗美容服务项目名称与项目单编号： 本次变更性质（可多选）：
□服务项目增加
□服务项目减少
□服务内容变更
变更说明：
因上述变更引起的全部费用调整：□增加 □减少 金额： 元
说明：
①请在变更说明中说明本次变更（增加、减少或变更）的具体内容，服务项目减少、变更时请说明原服务项目名称。
②本变更单未说明的，继续按原服务项目执行；如无特别说明，应在本变更单签署后支付（需增加费用时）或退费（需退费时）。
甲方（消费者）签字：
乙方（美容医疗机构方）签字：
日期： 年 月 日