受付No. 保ー 振込No.
申 込 日
大阪府社会福祉協議会保育施設のための
社会福祉施設・事業者 総合補償制度 加入申込票（兼契約内容変更依頼票）
保険期間
2023年1月1日午後4時から2024年1月1日午後4時（
受付No. | 保ー | 振込No. |
制度 ④ は2023年1月1日午前0時から2023年12月31日午後12時制度③⑧は2022年12月31日午後4時から2023年12月31日午後4時
施設コード
施 設コ ー ド
）中途加入補償開始日
申込人（ 加入者）
施 設 所 在 地
※★
施 設 名
（フリガナ）シセツショザイチフリガナ
施設名
〒 000-0000
施設所在地
（フリガナ）シセツメイフリガナ
本メールアドレス宛にお役立ち情報の送付を希望 ははいいいいえ
しますか？記入がない場合は「はい」となります。
00-0000-0000
（フリガナ）ダイヒョウシャフリガナ
（フリガナ）
施設種類
保険契約の重要な事項に関する説明書類を受け取るとともに、申込内容が意向に沿ったものであることを確認し、個人情報の取扱いに同意のうえ加入を申し込みます。また、「ご加入内容確認事項」について確認しました。
法人名
施設長（法人代表者）印を押印してください。
0000 年 00 月 00 日
0000 年 00 月 00 日
★ 法人名
施設種類
T E L
ホウジンメイフリガナ
施設定員
①※
00
名
F A X
00-0000-0000
担当者
担当者
施設名
施設名
施設名
施設 名
加入申込施設に 併設施設を含める場合
（4施設以上ある場合は別紙を添えてご提出ください。）
記名してください。（個人の場合はフルネームでご署名ください。）
代表者 役職・氏名
印
★ 代 表 者 役 職・氏 名
②※
③※
④※
〒 000-0000
加入者証の送付先（所在地と異なる場合）
加入者証の送付先
（所在地と異なる場合）
名
00
名
00
名
00
施設定員
ご加入する制度に〇印をして、該当制度にご記入ください。補償内容はパンフレットをご覧ください。
補 償 制 度 名
基礎単位 加入タイプ・単位保険料 保険料算出の基礎
保 険 料
賠償責任
①保育施設賠償責任
②エレベーター賠償責任
③保育施設事故見舞x
x定員数台数
施設定員①～④の合計数
3,970円
口数（最大5口）
※★
（ ）名
※★
×（ ）台
年間平均在籍人数
※★被保険者数
円 1.申込書（付属書類を含みます。）には事実を正確にご回答（記入）ください。※印の項目は危険に関する重要な事項であり、ご回答内容が事実と相違する場合は、ご契約を解除し、保険金をお支払いできないことがありますので十分にご確認のうえご回答（記入）ください。
ご注意
円 2.この保険契約には、ご加入後にご連絡いただくべき事項（通知義務等）があり、保険契約の重要な事項に関する説明書類に記載しています。また、補償内容等の詳細は普通保険約款・特別約款・特約において定めていますのでご確認ください。
3.★印の項目は大切な項目です。訂正時には申込人（加入者）の訂正印（または訂正署名）をお願いします。
4.制度⑥⑦において、この保険契約では、事故発生の際に保険契約に関する事項等について、損害保険会社等の間で確認することがあります。
Ⅰ型 1,000円
×（ ）口
×（ ）名
5.制度⑧⑨において、保険契約に関する事項等について、一般社団法人 日本損害保険協会に登録され損害保険会社等の間で共用することがあ
★【加入プラン】 Ⅰ型 Ⅱ型
Ⅱ型 500円
×（ ）口
×（ ）名
円 るほか、事故発生の際に損害保険会社等の間で確認することがあります。
月 | 確認日 | 在籍人数 | 月 | 確認日 | 在籍人数 | 月 | 確認日 | 在籍人数 | 月 | 確認日 | 在籍人数 |
4月 | 4/1 | 名 | 7月 | 7/1 | 名 | 10月 | 10/1 | 名 | 1月 | 1/1 | 名 |
5月 | 5/1 | 名 | 8月 | 8/1 | 名 | 11月 | 11/1 | 名 | 2月 | 2/1 | 名 |
6月 | 6/1 | 名 | 9月 | 9/1 | 名 | 12月 | 12/1 | 名 | 3月 | 3/1 | 名 |
申告対象期間 2021年4月1日より2022年3月31日まで | 合計在籍人数 | 名 | 年間平均在籍人数 | 名 | |||||||
★〈申告内容〉保険契約締結時に把握可能な最近の会計年度の被保険者数（年間平均在籍人数）として次のとおり申告いたします。
制度 ⑤ 1枚目裏面の告知書にご記入ください。
該当する制度にご加入の場合のみご記入ください。
別表Ⅰ
制度 ⑥・⑦ 施設職員数申告書
政府労災加入の全従業員数 | 名 | 一部のみの除外は できません。 | うち特別加入者 | 含む | 名 |
見舞金等
④「民間保育園の子育て支援
年間延べ
口数（最大10口）
年間延べ参加人数 （1円単位）
※★被保険者数
【特別加入者明細】
事業」参加者傷害
参加人数
5円 ×（ ）口
×（ ）名 円
開催月 | 回数 | 参加人数 | 開催月 | 回数 | 参加人数 | 開催月 | 回数 | 参加人数 | 開催月 | 回数 | 参加人数 |
4月 | 回 | 名 | 7月 | 回 | 名 | 10月 | 回 | 名 | 1月 | 回 | 名 |
5月 | 回 | 名 | 8月 | 回 | 名 | 11月 | 回 | 名 | 2月 | 回 | 名 |
6月 | 回 | 名 | 9月 | 回 | 名 | 12月 | 回 | 名 | 3月 | 回 | 名 |
申告対象期間 2021年4月1日より2022年3月31日まで | 年間延べ回数 | 回 | 年間延べ参加人数 | 名 | |||||||
★〈申告内容〉保険契約締結時に把握可能な最近の会計年度の被保険者数（年間延べ参加人数）として次のとおり申告いたします。
別表Ⅱ
符号 | 氏 名 | フリガナ | 性 別 | 生年月日 | 職 務 |
1 | 男・女 | ||||
2 | 男・女 |
制度 ⑥・⑦ 総合リスク診断評価シート※★
パンフレットP12の質問事項を参照のうえ、“はい”に該当する場合、回答欄に○をつけてください。
⑤従業員の不誠実行為
★
別表Ⅰ
被保証人数 Ⅰ型
Ⅱ型 Ⅲ型
※★
質 問 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
回答欄 | |||||||||||
質 問 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | ⅩⅢ |
回答欄 |
別表Ⅲ | ||
対象者の職務 | 対象者数 | ★ 最高稼働人数 |
名 | 名 | |
×（ ）名 円
⑥施設職員労災上乗せ
別表 Ⅰ・Ⅱ
役職員災害補償
⑦使用者賠償責任
職員数
⑥のみ加入 2,360円
⑦のみ加入 1,220円
※★
×（ ）名 円
※★
×（ ）名 円
制度 ⑧ 最高稼働人数申告書
以下の通りに相違ありません。
別表Ⅲ 別表Ⅳ
⑥⑦セットの場合
⑥⑦セットの場合
2,750円
※★
別表Ⅳ
×（ ）名 円
符号 | 氏 名 | フリガナ | 性 別 | 生年月日 | 職 務 | 加入タイプ | 合計 |
1 | 男・女 | Ⅰ Ⅱ | 名 | ||||
2 | 男・女 | Ⅰ Ⅱ | |||||
3 | 男・女 | Ⅰ Ⅱ |
⑧非常勤職員災害
職員数
標準プラン 6,300円
※★
×（ ）名 円
制度 ⑨ 被保険者明細書
×（
スリムプラン 3,150円 ※★ ）名 円
※★
⑨理事長・施設長災害
Ⅰ型 40,000円
人数
×（ ）名 円
×（
Ⅱ型 45,000円 ※★ ）名 円
保険料振込 （予定）日 | 年 月 日 | 合計保険料 | 円 |
3枚目は加入者控となりますので、切り取って保管ください。 1枚目裏面も忘れずにご確認ください
HASG68-2209
※他の保険契約等のご確認 ⑤従業員の不誠実行為損害補償にご加入の方
ご加入いただく各制度において、他の保険契約等、保険金請求歴について、以下の内容にご回答ください。 （ご注意）★印の項目は、大切な項目です。訂正する場合は申込人（加入者）または被保険者の訂正印（または訂正署名）をお願いします。
身元信用保険 被保険者告知書
告知書には事実を正確にご記入ください。※印の項目は危険に関する重要な事項であり、告知内容が事実と相違する場合は、ご契約を解除し、保険金をお支払いできないことがありますので、十分にご確認のうえご記入ください。また、ご記入内容によってはお引受けをお断りする場合がありますので、あらかじめご了承ください。
この保険契約の普通保険約款およびセットされる特約の規定に基づき、以下のとおり告知します。
※★
業種
※★ 従業員
全社員数 平均勤続 5年
10年
10年
（申込日時点）
※★
金銭等の出納事務について
※★
被保証人
・
権限のある ・部署・役職 ・
・
被保証人の範囲
全従業員
名 年数 以下 以下
・
・
金額の範囲
・
・
合計人数
超
円まで円まで円まで円まで
名
※★
金銭・商品有価
証券の取扱
被保証人の1人、1日当りの最大取扱金額
被保証人の手元に円 滞留する期間
1日 5日 5日
以内 超
※★
社内検査
（検査要員、検査頻度、検査方法、日常の入出金についてのチェック方法等をご記入下さい）
※★
従業員に身元保証人＊を立てることを求めていますか
＊身元保証に関する法律に基づき、従業員が事業者に対して債務を♛った場合に、その債務を保証する第三者のことを指します。
□はい □いいえ
※★
過去5年間の役員または従業員の不誠実行為
（窃盗・強盗・横領・詐欺・背任行為）
□あり（ありの場合は、ご加入いただけません。）
□なし
※★
合計 | 傷害死亡・後遺障害保険金額 | 傷害入院保険金日額 | 傷害通院保険金日額 |
万円 | 円 | 円 |
過去の保険契約
1．過去において身元信用保険の引受を拒絶されたことが □あり □なし
2．過去３ヶ月間に身元信用保険金を受領したことが □あり □なし
3．身元信用保険の前年度契約が □あり □なし
（ありの場合は、以下ご記入下さい）
保険会社
賠償責任 | ①保育施設賠償責任 （賠償責任保険） ②エレベーター賠償責任 （昇降機賠償責任保険） | この保険契約で保険金のお支払対象となる損害を補償する他の 保険契約等がある。 あり （ありの場合は下欄に記入。記入がない場合は「なし」となります。） | |||
会社名 | 保 険 金 額 支払限度額 | 万円 | |||
保険種類 | 過去3年間にお ける事 故 | ありの場合 あり 回 | |||
見舞金 | ③保育施設事故見舞金 （学校契約団体傷害保険） ④「民間保育園の子育て支援事業」参加者傷害 （行事（レクリエーション）参加者傷害保険） | この保険契約で保険金のお支払対象となる損害を補償する他の 保険契約等がある。 あり （ありの場合は下欄に記入。記入がない場合は「なし」となります。） | |||
会社名 | 保 険 種 類 | ||||
満期日 | 令和 年 月 日 | 保 険 金 額 | 万円 | ||
身元信用 | ⑤従業員等の不誠実行為 （身元信用保険） | この保険契約で保険金のお支払対象となる損害を補償する他の 保険契約等がある。 あり （ありの場合は下欄に記入。記入がない場合は「なし」となります。） | |||
会 社 名 | |||||
保 険 種 類 | 支払限度額 | 万円 | |||
労働災害 | ⑥施設職員労災上乗せ （労働災害総合保険） ⑦使用者賠償責任 （労働災害総合保険） | この保険契約で保険金のお支払対象となる損害を補償する他の 保険契約等がある。 あり （ありの場合は下欄に記入。記入がない場合は「なし」となります。） | |||
会社名 | 保 険 種 類 | ||||
満期日 | 令和 年 月 日 | 支払限度額 | 万円 | ||
傷害 | ⑧非常勤職員災害 （団体総合生活補償保険（標準型 ） ⑨理事長・施設長災害 （団体総合生活補償保険（MS&AD型 ） | 同種の危険を補償する他の保険契約等（保険契約者がこの契約の申込人（加 入者）と同一で、かつ被保険者がこの契約の被保険者と全員重複する、もしく あり はこの契約の被保険者の全員が含まれる、団体総合生活補償保険、普通傷害 保険等の身体のケガに対して保険金が支払われる他の保険契約等をいい、積立保険を含みます｡）がありますか｡「あり」の場合は必ずご記入ください。 （ご記入のない場合は「なし」と回答したことになります。） なし （注）他の保険会社等における契約、生命保険契約、共済契約等を含みます。 | |||
保険金請求歴 | 過去3年以内にケガで保険金（合計して5万円 以上）を請求または受領 あり したことがありますか。 （注：他の保険会社等への保険金請求を含みます。） | 会社名 | |||
回数 回 | 合計金額 円 | ||||