様（以下「ご利用者」という。）と 株式会社 more （以下「事業者」という。）とは、訪問看護・介護予防訪問看護（以下、「訪問看護等サービス」）の利用に関して次のとおり契約を結びます。

2015 年 5 月 1 日施行

2024 年 6 月 1 日改訂

契 約 書 重要事項説明書

加算に関する同意書

個人情報の使用に係る同意書

（ 訪 問 看 護 ）

（介護予防訪問看護）

ホームナーシング モア 世田谷用賀

株式会社 ｍｏｒｅ

訪問看護・介護予防訪問看護 契約書

      様（以下「ご利用者」という。）と 株式会社 more （以下「事業者」という。）とは、訪問看護・介護予防訪問看護（以下、「訪問看護等サービス」）の利用に関して次のとおり契約を結びます。

第 1 条（目的）

事業者は、介護保険法又は、健康保険法、国民健康保険法その他の医療保険法又は「高齢者の医療の確保に関する法律」（以下「健康保険法等」）の関係法令及びこの契約書に従い、ご利用者がその有する能力に応じて可能な限り自立した日常生活を営むことができるよう訪問看護等サービスを提供し、ご利用者の療養生活を支援し、心身の機能の維持回復並びにご利用者のご家族の身体的、精神的負担の軽減を目指した訪問看護等サービスを提供しご利用者はこれを利用するものとします。

2 事業者は、訪問看護等サービス提供にあたっては、ご利用者の要介護状態区分及びご利用者の被保険者証に記載された認定審査会の意見に従います。

第 2 条（訪問看護等の意味）

訪問看護等とは、要介護状態又は要支援状態、疾病又は負傷により、居宅において継続して療養を受ける状態にあるご利用者（主治医が訪問看護等サービスの必要性を認めたものに限ります。）について、その居宅において、主治医の指示に基づき、第 3 条の看護師等が行う療養上の世話又は診療の補助をいいます。

第 3 条（訪問看護等の提供にあたる者）

事業者は看護師、准看護師、保健師、理学療法士、作業療法士、言語療法士（以下「看護師等」）に訪問看護等サービスを行わせます。

第 4 条（契約期間）

この契約書の契約期間は、介護保険法に基づくご利用者にあっては契約締結の日から、ご利用者の要介護認定又は要支援認定の有効期間満了日までとします。また、医療保険等に基づくご利用者にあっては、契約締結の日から、6 ヶ月後の末日までとします。但し、上記の契約期間の満了日前に、ご利用者が要介護状態区分の変更の認定を受け、要介護認定有効期間の満了日が更新された場合には、変更後の要介護認定有効期間の満了日までとします。

2 前項の契約期間の満了日の 7 日前までにご利用者から契約終了の意思表示がない場合は、この契約は同一の内容で自動更新されるものとし、その後もこれに準じて更新されるものとします。

3 本契約が自動更新された場合、更新後の契約期間は、更新前の契約期間の満了日の翌日から更新後の要介護認定有効期間の満了日までとします。

第 5 条（運営規程の概要）

事業者の運営規程の概要（事業の目的、職員の体制、訪問看護サービスの内容等）、従業者の勤務の体制等は、重要事項説明書に記載したとおりです。

第 6 条（訪問看護計画・介護予防訪問看護計画の作成・変更）

事業者は、第 3 条の看護師等（准看護師を除きます。）にご利用者の心身の状況、その置かれている環境及び希望を踏まえて、訪問看護計画又は介護予防訪問看護計画書（以下「訪問看護計画等」）（訪問看護等の目標、具体的なサービスの内容等を記載した書面をいいます。）を作成させます。

2 事業者は訪問看護計画等の内容をご利用者に対し説明及び当該計画を交付しその同意を得ます。

3 事業者は、次のいずれかに該当する場合には、第 1 条に規定する訪問看護等サービスの目的に従い、訪問看護計画等の変更を行います。

(1) ご利用者の心身の状況、その置かれている環境等の変化により、当該訪問看護計画                                                                                                   等を変更する必要がある場合

（2） ご利用者が訪問看護等サービスの内容や提供方法等の変更を希望する場合

4 前項の変更に際して、居宅サービス計画の変更が必要となる場合は、事業者は、速やかにご利用者の居宅介護支援事業者に連絡するなど必要な援助を行います。

5 事業者は、訪問看護計画等を作成し又は変更した際には、これをご利用者とその後見人又はそのご家族に対し説明し、その同意を得るものとします。

第 7 条（居宅介護支援事業者等との連携）

事業者は、ご利用者に対して訪問看護等サービスを提供するにあたり、ご利用者が依頼する居宅介護支援事業者又はその他保健・医療・福祉サービスを提供する者との密接な連携に努めます。

第 8 条（協力義務）

ご利用者、その後見人及びそのご家族は、事業者がご利用者のため訪問看護等サービスを提供するにあたり、可能な限り事業者に協力しなければなりません。

第 9 条（苦情対応）

事業者は、苦情対応の責任者及びその連絡先を明らかにし、事業者が提供した訪問看護等サービスについてご利用者、ご利用者の後見人又はご利用者のご家族から苦情の申立てがある場合は、迅速かつ誠実に必要な対応を行います。

第 10 条（虐待防止に関する事項）

事業者は、ご利用者の人権の擁護・虐待の防止のため次の措置を講ずるものとします。

（1） 虐待を防止するための従事者に対する研修の実施

（2） ご利用者及びそのご家族からの苦情処理体制の整備

（3） その他虐待防止のために必要な措置

2 事業者は、サービス提供中に、当該事業所従事者又は養護者（利用者のご家族等高齢者を現に養護する者）による虐待を受けたと思われるご利用者を発見した場合は、速やかに、これを市町村に通報します。

第 11 条（身体的拘束等の禁止）

事業者は、サービス提供にあたり身体的拘束その他ご利用者の行動を制限する行為を行いません。ただし、生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合は、この限りではありません。

第 12 条（緊急時又は事故発生時等の措置）

事業者は、現に訪問看護等サービスの提供を行っているときにご利用者に容態の急変が生じ た場合又は訪問看護等サービスの提供によりご利用者に事故が発生した場合その他必要な場合は、速やかにご利用者のご家族、ご利用者の主治医、居宅介護支援事業所、介護予防支援事業所、地 域包括支援センター、市区町村等へ連絡を取るなど必要な措置を講じます。

第 13 条（利用料金と実費）

ご利用者は事業者に対し、サービスの対価として、重要事項説明書利用料金表に基づいて計算された訪問看護等サービスの利用料金を支払うものとします。

2 ご利用者は事業者に対し、重要事項説明書料金表記載の支払い方法にしたがって、利用料金を事業所の定める期日までに支払うものとします。

3 事業者は、提供する訪問看護等サービスのうち、介護保険の適用を受けないものがある場合には、特にそのサービスの内容及び利用料金を説明し、ご利用者の同意を得ます。

4 事業者は、重要事項説明書料金表に定める利用料金及びその他の費用の額を変更しようとする場合は、あらかじめ、ご利用者に対し説明し、その同意を得るものとします。

5 ご利用者は水道光熱費その他訪問看護等の提供に必要な実費を負担するものとします。

6 ご利用者はこの契約の終了後においても、契約期間内に発生した利用料金の未払いがある時は、事業所が指定する期日と方法により、直ちにこれを支払わなければならないものとします。

第 14 条（利用者負担額の滞納）

ご利用者が正当な理由なく利用者負担額を 2 ケ月以上滞納した場合は、事業者は、30 日以上の期間を定めて、利用者負担額を支払わない場合には、事業者は以下の処置をとることができるものとします。

1 滞納分が完済するまでの期間、ご利用者に通告のうえこの契約に係る訪問看護等の提供を中止すること。

2 この契約を解約すること。

第 15 条 （秘密保持）

事業者及びその従業員は、正当な理由がない限り、その業務上知り得たご利用者及びその後見人又はご家族の秘密を就業時及び退職後も漏らすことはありません。

第 16 条（ご利用者の解除権）

ご利用者は事業者に対して、契約終了を希望する日の 7 日前までに書面で通告することにより、いつでもこの契約を解除することができます。

第 17 条 （事業者の解除権）

事業者は、ご利用者が法令違反又はサービス提供を阻害する行為をなし、事業者の再三の申し入れにもかかわらず改善の見込みがなく、このサービス利用契約の目的を達することが困難になったときは、30 日間以上の予告期間をもって、この契約を解除することができます。

2 事業者は、前項によりこの契約を解除しようとする場合は、前もってご利用者の居宅サービス計画を作成した居宅介護支援事業者や公的機関等と協議し、必要な援助を行います。

3 ご利用者又はそのご家族が事業者や事業者のサービス担当者に対して、この契約を継続し難い程の背信行為を行った場合。

4 上記各項のほか、この契約を継続し難い重大な事情が認められる場合。

第 18 条（契約の終了）

次に掲げるいずれかの事由が発生した場合は、その日をもって、この契約は終了するものとします。

(1) ご利用者が、要介護認定を受けられなかったとき

(2) 第 4 条 2 項及び 3 項により、契約期間満了日の 7 日前までにご利用者から更新拒絶の申し出があり、かつ契約期間が満了したとき

(3) 第 16 条に基づき、ご利用者が契約を解除したとき

(4) 第 14 条又は第 17 条に基づき、事業者が契約を解除したとき

(5) ご利用者が、介護保険施設や医療施設等へ入所又は入院等をしたとき

(6) ご利用者が、死亡したとき

第 19 条（キャンセル）

ご利用者は、訪問看護計画等に記載されたサービス利用日の訪問看護等を中止（以下「キャンセル」）することができます。この場合において、ご利用者は、その利用日の前日の正午までに事業者にキャンセルを申し出るものとします。

2 ご利用者は、前項の期限後に訪問看護等の利用をキャンセルした場合は、事業者に対し、重要事項説明書利用料金表記載のキャンセル料を支払うものとします。ただし、緊急の入院等やむを得ない事由があった場合にはこの限りではありません。

第 20 条（損害賠償）

事業者は、訪問看護等サービスの提供にあたって、事故が発生した場合には、速やかにご利用者の後見人又はご家族に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。

2 事業者は、賠償すべき事故が発生した場合に備え、損害保険に加入し速やかにその対応を行います。ただし、事業者に故意、過失がない場合はこの限りではありません。

3 第 1 項の事故が発生した場合、内容によっては基準に基づき、保険者への報告を行います。

4 第 1 項の事故によって事業者に損害賠償義務が発生する場合において、当該事故発生につきご利用者に重過失がある場合は、損害賠償の額を減額することができます。

第 21 条（記録）

事業者は、訪問看護等の提供に関する記録を作成し、この契約終了から 2 年間保存します。

2 ご利用者は、事業者に対し、前項の記録の閲覧又は謄写を求めることができます。ただし、謄写に要する費用はご利用者の負担とします。

第 22 条（利用者代理人）

ご利用者は、代理人を選任してこの契約を締結させることができ、また、契約に定める権利の行使と義務の履行を代理して行わせることができます。

第 23 条（連帯保証人）

連帯保証人は、ご利用者と連帯して、この契約に基づいて生じるご利用者の一切の債務について責任を負うものとします。また、事業所と共同して、介護サービスの質の向上の務めるものとします。

第 24 条（合意管轄）

この契約に起因する紛争に関して訴訟の必要が生じたときは、東京地方裁判所を第一審管轄裁判所とすることに合意します。

第 25 条（協議事項）

この契約に定めのない事項については、介護保険法令、その他の関係法令を遵守し、ご利用者事業者の協議により定めます。

訪問看護・介護予防訪問看護 重要事項説明書

＜2024 年 6 月 1 日現在＞

1 通所介護事業者（法人）の概要

名称・法人種別	株式会社 more・ 営利法人
代表者名	倉田 広志
所在地・連絡先	（住所） 東京都世田谷区瀬田 2-5-8 （電話） 03-6411-7474 （FAX） 03-6411-7475

2 事業所の概要

(1) 事業所名称等及び事業所番号

事業所名	ホームナーシング モア世田谷用賀
所在地・連絡先	（住所） 東京都世田谷区玉川台 2-17-2 （電話） 03-6805-7138 （FAX） 03-6805-7145
事業所番号	1361290453
管理者の氏名	大隅 エリ
通常の事業の実施地域	世田谷区 ※上記以外の方もご相談ください。
損害賠償責任保険加入先	一般社団法人 全国訪問看護事業協会

(2) 事業所の職員体制

		人数 （人）	区分
			常勤(人)	非常勤(人)
看護師等	管理者	1	1	0
	看護師	5	2（管理者含む）	3
	准看護師	0	0	0
	保健師	0	0	0
	助産師	0	0	0
	理学療法士	3	2	1
	作業療法士	1	1	0
事務職員		1	0	1

(3)職種ごとの職務内容

職種	職務内容
管理者	① 事業所の看護師等の管理、訪問看護の利用の申込に係る調整、業務の実施状況の把握その他の管理を一元的に行います。 ② 事業所の看護師等に対し、法令などにおいて規定されている訪問看護の実施に関する規定を遵守させるために必要な指揮命令及び相談、指導を行います。 ③ 訪問看護指示書に基づいた訪問看護が行われるよう、主治医と密接かつ適切な連携を図ります。 ④ 看護師等に対し、具体的な援助目標及び援助内容を指示するとともに、ご利用者の状況について情報を伝達します。 ⑤ 事業所の看護師等に対し、各サービスの担当者やご利用者及びご家族と、サービス内容について意見を交換する機会であるサービス担当者会議への出席を指示 し、又は自ら出席し、居宅介護支援事業所との連携を行います。
看護師 准看護師保健師 助産師	① ご利用者の状態の変化やサービスに関する意向を定期的に把握します。 ② サービス担当者会議へ出席し、居宅介護支援事業所などとの連携を行います。 ③ 訪問看護計画及び主治医に対する訪問看護報告書を作成します。（准看護師を除きます。） ④ 訪問看護の提供にあたります。
理学療法士作業療法士 言語聴覚士	心身機能の維持や向上を目的とした、リハビリテーションを行います。

(4) 営業日

営業日	営業時間
月曜日～日曜日 （年末年始 12/30～1/3 を除く）	午前 9 時 ～ 午後 6 時

サービス受付	サービス受付時間
月曜日～日曜日 （年末年始 12/30～1/3 を除く）	午前 9 時 ～ 午後 6 時
※緊急を要する場合などには、上記の営業日、営業時間に限らずご相談ください。

3 サービスの内容

種 類	内 容
看護師・准看護師が行う 主な業務	① 病状・障害の観察 ② 医療的処置の実施及び指導（吸引、酸素吸入、カテーテル管理、褥瘡の処置、内服管理等） ③ 看護・介護技術の実施と相談、指導（洗髪、清拭、入浴、排泄、体位交換等） ④ 栄養、食事に関する相談、指導等 ⑤ リハビリテーションの実施と相談、指導 ⑥ 認知症ケア ⑦ ターミナルケア ⑧ 生活環境の調整と指導 ⑨ 主治医への連絡調整及び報告 ⑩ 行政機関や在宅サービス、施設サービス利用に関する情報提供や調整 ⑪ その他、医師の指示による処置と看護・介護に関する相談
理学療法士等が行う主な業務	① 病状・障害の観察 ② 看護・介護技術の実施と相談、指導（洗髪、清拭、入浴、排泄、体位交換等） ③ 栄養、食事に関する相談、指導等 ④ リハビリテーションの実施と相談、指導 ⑤ 認知症ケア ⑥ 生活環境の調整と指導 ⑦ 主治医への連絡調整及び報告 ⑧ 行政機関や在宅サービス、施設サービス利用に関する情報提供や調整 ⑨ その他、医師の指示による処置と看護・介護に関する相談

4 利用料金 1割負担者用 令和6年6月1日改定

介護保険の適用がある場合は、原則として「介護保険負担割合証」に基づいた利用者負担額となります。下記の金額は1回あたりの目安の金額となります。

訪問看護費 料金表(指定訪問看護ステーション・1級地)

		(単位数)	費用額（10割分）		利用者負担額 （1日につき）
保健師又は正看護師による訪問	20分未満	314	3,579	円	358	円
	30分未満	471	5,369	円	537	円
	30分以上1時間未満	823	9,382	円	939	円
	1時間以上1時間30分未満	1,128	12,859	円	1,286	円
	20分以上	294	3,351	円	336	円
	40分以上	588	6,703	円	671	円
理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士	60分以上	795	9,063	円	907	円
による訪問	80分以上	1,060	12,084	円	1,209	円
	100分以上	1,325	15,105	円	1,511	円
	120分以上	1,590	18,126	円	1,813	円

介護予防訪問看護費 料金表(指定訪問看護ステーション・1級地)

		(単位数)	費用額（10割分）		利用者負担額 （1月につき）
保健師又は正看護師による訪問	20分未満	303	3,454	円	346	円
	30分未満	451	5,141	円	515	円
	30分以上1時間未満	794	9,051	円	906	円
	1時間以上時間30分未満	1,090	12,426	円	1,243	円
	20分以上	284	3,237	円	324	円
	40分以上	568	6,475	円	648	円
理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士	60分以上	426	4,856	円	486	円
による訪問	80分以上	568	6,475	円	648	円
	100分以上	710	8,094	円	810	円
	120分以上	852	9,712	円	972	円

＊ 夜間（18:00～21:59）又は早朝（6:00～7:59）の場合 上記単位数の25％増

＊ 深夜（22:00～5:59）の場合 上記単位数の50％増

【加算】

		(単位数)	費用額（10割分）	利用者負担額
初回加算(Ⅰ)	1月につき	350	3,990 円	399	円
初回加算(Ⅱ)	1月につき	300	3,420 円	342	円
複数名訪問看護加算(Ⅰ)	1月につき	254	2,895 円	290	円
複数名訪問看護加算(Ⅰ)	1月につき	402	4,582 円	459	円
複数名訪問看護加算(Ⅱ)	1月につき	201	2,291 円	230	円
複数名訪問看護加算(Ⅱ)	1月につき	317	3,613 円	362	円
1時間30分以上の訪問看護を行う場合	1月につき	300	3,420 円	342	円
緊急時訪問看護・緊急時予防訪問看護加算	1月につき	600	6,840 円	684	円
特別管理加算(Ⅰ)	1月につき	500	5,700 円	570	円
特別管理加算(Ⅱ)	1月につき	250	2,850 円	285	円
ターミナルケア加算	死亡日及び死亡日前14日以内に2日以上ターミナルケアを行った場合	2,500	28,500 円	2,850	円
退院時共同指導加算	1回につき	600	6,840 円	684	円
看護・介護職員連携強化加算	1月につき	250	2,850 円	285	円
サービス体制強化加算(Ⅰ)	1回につき	6	68 円	7	円
サービス体制強化加算(Ⅱ)	1回につき	3	34 円	4	円
中山間地域等に居住する者へのサービス提供加算		所定単位数	の	5.0% 増	左の単位数×1単位の単価

【同一建物の利用者にサービスを行う場合の減算】

	費用額（10割分）			利用者負担額
事業所と同一建物の利用者又はこれ以外の同一建物の利用者20人以上にサービスを行う場合	所定単位数	×	90.0%	左の単位数×1単位の単価
事業所と同一建物の利用者50人以上にサービスを行う場合	所定単位数	×	85.0%	左の単位数×1単位の単価

※ 利用者負担額（１割）の計算方法は 【10割分の額－（10割分の額×0.9（1円未満切捨て）】 となる。

※ 本料金表は第199回社会保障審議会-介護給付費分科会資料を算出根拠としています。令和3年4月1日以降に国が指定する介護報酬単価の変更があれば改めて書面にて通知致します。

4 利用料金 2割負担者用 令和6年6月1日改定

介護保険の適用がある場合は、原則として「介護保険負担割合証」に基づいた利用者負担額となります。下記の金額は1回あたりの目安の金額となります。

訪問看護費 料金表(指定訪問看護ステーション・1級地)

		(単位数)	費用額（10割分）		利用者負担額 （1日につき）
保健師又は正看護師による訪問	20分未満	314	3,579	円	716	円
	30分未満	471	5,369	円	1,074	円
	30分以上1時間未満	823	9,382	円	1,877	円
	1時間以上1時間30分未満	1,128	12,859	円	2,572	円
	20分以上	294	3,351	円	671	円
	40分以上	588	6,703	円	1,341	円
理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士	60分以上	795	9,063	円	1,813	円
による訪問	80分以上	1,060	12,084	円	2,417	円
	100分以上	1,325	15,105	円	3,021	円
	120分以上	1,590	18,126	円	3,626	円

介護予防訪問看護費 料金表(指定訪問看護ステーション・1級地)

		(単位数)	費用額（10割分）		利用者負担額 （1月につき）
保健師又は正看護師による訪問	20分未満	303	3,454	円	691	円
	30分未満	451	5,141	円	1,029	円
	30分以上1時間未満	794	9,051	円	1,811	円
	1時間以上時間30分未満	1,090	12,426	円	2,486	円
	20分以上	284	3,237	円	648	円
	40分以上	568	6,475	円	1,295	円
理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士	60分以上	426	4,856	円	972	円
による訪問	80分以上	568	6,475	円	1,295	円
	100分以上	710	8,094	円	1,619	円
	120分以上	852	9,712	円	1,943	円

＊ 夜間（18:00～21:59）又は早朝（6:00～7:59）の場合 上記単位数の25％増

＊ 深夜（22:00～5:59）の場合 上記単位数の50％増

【加算】

		(単位数)	費用額（10割分）	利用者負担額
初回加算(Ⅰ)	1月につき	350	3,990 円	798	円
初回加算(Ⅱ)	1月につき	300	3,420 円	684	円
複数名訪問看護加算(Ⅰ)	1月につき	254	2,895 円	579	円
複数名訪問看護加算(Ⅰ)	1月につき	402	4,582 円	917	円
複数名訪問看護加算(Ⅱ)	1月につき	201	2,291 円	459	円
複数名訪問看護加算(Ⅱ)	1月につき	317	3,613 円	723	円
1時間30分以上の訪問看護を行う場合	1月につき	300	3,420 円	684	円
緊急時訪問看護・緊急時予防訪問看護加算	1月につき	600	6,840 円	1,368	円
特別管理加算(Ⅰ)	1月につき	500	5,700 円	1,140	円
特別管理加算(Ⅱ)	1月につき	250	2,850 円	570	円
ターミナルケア加算	死亡日及び死亡日前14日以内に2日以上ターミナルケアを行った場合	2,500	28,500 円	5,700	円
退院時共同指導加算	1回につき	600	6,840 円	1,368	円
看護・介護職員連携強化加算	1月につき	250	2,850 円	570	円
サービス体制強化加算(Ⅰ)	1回につき	6	68 円	14	円
サービス体制強化加算(Ⅱ)	1回につき	3	34 円	7	円
中山間地域等に居住する者へのサービス提供加算		所定単位数	の	5.0% 増	左の単位数×1単位の単価

【同一建物の利用者にサービスを行う場合の減算】

	費用額（10割分）			利用者負担額
事業所と同一建物の利用者又はこれ以外の同一建物の利用者20人以上にサービスを行う場合	所定単位数	×	90.0%	左の単位数×1単位の単価
事業所と同一建物の利用者50人以上にサービスを行う場合	所定単位数	×	85.0%	左の単位数×1単位の単価

※ 利用者負担額（１割）の計算方法は 【10割分の額－（10割分の額×0.9（1円未満切捨て）】 となる。

※ 本料金表は第199回社会保障審議会-介護給付費分科会資料を算出根拠としています。令和3年4月1日以降に国が指定する介護報酬単価の変更があれば改めて書面にて通知致します。

4 利用料金 3割負担者用 令和6年6月1日改定

介護保険の適用がある場合は、原則として「介護保険負担割合証」に基づいた利用者負担額となります。下記の金額は1回あたりの目安の金額となります。

訪問看護費 料金表(指定訪問看護ステーション・1級地)

		(単位数)	費用額（10割分）		利用者負担額 （1日につき）
保健師又は正看護師による訪問	20分未満	314	3,579	円	1,074	円
	30分未満	471	5,369	円	1,611	円
	30分以上1時間未満	823	9,382	円	2,815	円
	1時間以上1時間30分未満	1,128	12,859	円	3,858	円
	20分以上	294	3,351	円	1,006	円
	40分以上	588	6,703	円	2,011	円
理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士	60分以上	795	9,063	円	2,719	円
による訪問	80分以上	1,060	12,084	円	3,626	円
	100分以上	1,325	15,105	円	4,532	円
	120分以上	1,590	18,126	円	5,438	円

介護予防訪問看護費 料金表(指定訪問看護ステーション・1級地)

		(単位数)	費用額（10割分）		利用者負担額 （1月につき）
保健師又は正看護師による訪問	20分未満	303	3,454	円	1,037	円
	30分未満	451	5,141	円	1,543	円
	30分以上1時間未満	794	9,051	円	2,716	円
	1時間以上時間30分未満	1,090	12,426	円	3,728	円
	20分以上	284	3,237	円	972	円
	40分以上	568	6,475	円	1,943	円
理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士	60分以上	426	4,856	円	1,457	円
による訪問	80分以上	568	6,475	円	1,943	円
	100分以上	710	8,094	円	2,429	円
	120分以上	852	9,712	円	2,914	円

＊ 夜間（18:00～21:59）又は早朝（6:00～7:59）の場合 上記単位数の25％増

＊ 深夜（22:00～5:59）の場合 上記単位数の50％増

【加算】

		(単位数)	費用額（10割分）	利用者負担額
初回加算(Ⅰ)	1月につき	350	3,990 円	1,197	円
初回加算(Ⅱ)	1月につき	300	3,420 円	1,026	円
複数名訪問看護加算(Ⅰ)	1月につき	254	2,895 円	869	円
複数名訪問看護加算(Ⅰ)	1月につき	402	4,582 円	1,375	円
複数名訪問看護加算(Ⅱ)	1月につき	201	2,291 円	688	円
複数名訪問看護加算(Ⅱ)	1月につき	317	3,613 円	1,084	円
1時間30分以上の訪問看護を行う場合	1月につき	300	3,420 円	1,026	円
緊急時訪問看護・緊急時予防訪問看護加算	1月につき	600	6,840 円	2,052	円
特別管理加算(Ⅰ)	1月につき	500	5,700 円	1,710	円
特別管理加算(Ⅱ)	1月につき	250	2,850 円	855	円
ターミナルケア加算	死亡日及び死亡日前14日以内に2日以上ターミナルケアを行った場合	2,500	28,500 円	8,550	円
退院時共同指導加算	1回につき	600	6,840 円	2,052	円
看護・介護職員連携強化加算	1月につき	250	2,850 円	855	円
サービス体制強化加算(Ⅰ)	1回につき	6	68 円	21	円
サービス体制強化加算(Ⅱ)	1回につき	3	34 円	11	円
中山間地域等に居住する者へのサービス提供加算		所定単位数	の	5.0% 増	左の単位数×1単位の単価

【同一建物の利用者にサービスを行う場合の減算】

	費用額（10割分）			利用者負担額
事業所と同一建物の利用者又はこれ以外の同一建物の利用者20人以上にサービスを行う場合	所定単位数	×	90.0%	左の単位数×1単位の単価
事業所と同一建物の利用者50人以上にサービスを行う場合	所定単位数	×	85.0%	左の単位数×1単位の単価

※ 利用者負担額（１割）の計算方法は 【10割分の額－（10割分の額×0.9（1円未満切捨て）】 となる。

※ 本料金表は第199回社会保障審議会-介護給付費分科会資料を算出根拠としています。令和3年4月1日以降に国が指定する介護報酬単価の変更があれば改めて書面にて通知致します。

・20 分未満の訪問看護は、週 1 回以上、20 分以上を行った場合に算定することができます。

・20 分未満の訪問看護は、訪問看護事業所が 24 時間訪問看護を行える体制の場合に算定することができます。

・准看護師が訪問看護を行った場合は、上記の「保健師・看護師は行った場合」の金額の 90%の額が利用料金となります。

・理学療法士による訪問看護はその訪問が看護業務の一環としてのリハビリテーションを中心としたものである場合に、看護職員の代わりに行なう訪問になります。

・区分支給限度基準額の範囲を超えたサービス利用料は全額自己負担となります。

（2）加算・減算項目 （利用者負担額は介護保険負担割合証に応じた金額となります。）

・「1 時間 30 分以上の訪問看護を行う場合」とは、特別管理加算の対象者に対して、1 回の所要時

間が 1 時間 30 分を超える訪問看護を行った場合、訪問看護の所定サービス費（1 時間以上 30 分未満）に加算することができます。

・「緊急時訪問看護加算」とは、当事業所が厚生労働大臣の定める下記の基準に適合し、都道府県知事等に届出をした場合には、その基準で規定されている区分に従い、上記の利用料金に加算することができます。

◇「ご利用者又はそのご家族に対して 24 時間の連絡体制をとり、ご利用者の同意をいただいた計画外の緊急時訪問を必要に応じて行う体制をとっている」

・「特別管理加算」とは、当事業所が厚生労働大臣の定める下記の基準に適合し、都道府県知事等に届出をした場合には、その基準で規定されている区分従い、上記の利用料金に加算することができます。

◇以下に該当する状態にあるご利用者に対して計画的な管理を行った場合

Ⅰを算定する場合

在宅悪性腫瘍患者指導管理若しくは在宅気管切開患者指導管理を受けている状態又は気管カニューレ若しくは留置カテーテルを使用している状態。

Ⅱを算定する場合

① 在宅自己腹膜灌流指導管理、在宅血液透析指導管理、在宅酸素療法指導管理、在宅中心静脈栄養法指導管理、在宅成分栄養経管栄養法指導管理、在宅自己導尿指導管理、在宅持続腸圧呼吸療法指導管理、在宅自己疼痛管理指導管理、在宅肺高血圧症患者指導管理を受けている状態。

② 人工肛門又は人口膀胱を設置している状態。

③ 真皮を超える褥瘡の状態。

④ 点滴注射を週 3 日以上行う必要があると認められる状態。

・複数名看護師等とは、同時に複数の看護師等により訪問看護を行うことについて、ご利用者やそのご家族等の同意を得ており、且つ、以下のいずれかに該当する場合に加算することができます。

① ご利用者の身体的理由により 1 人の看護師等による訪問看護が困難と認められる場合

② 暴力行為、著しい迷惑行為、器物破損行為等が認められる場合

③ その他ご利用者の状況から判断して①又は②に準ずると認められる場合

・Ⅰを算定する場合：2 人の看護師等が同時に訪問看護を行う場合。

・Ⅱを算定する場合：看護師等と看護補助者が同時に訪問看護を行う場合

・「ターミナルケア加算」とは、当事業所が厚生労働大臣の定める下記の基準に適合し、都道府県知事等に届出をした場合には、その基準で規定されている区分に従い、上記の利用料金に加算することができます。

◇以下に該当する場合において、ターミナルケア加算を算定することができます。

① 死亡日及び死亡日前 14 日以内に 2 日以上のターミナルケアを実施していること。

② 主治医と連携の下に、訪問看護におけるターミナルケアに係る計画及び支援体制についてご利用者及びそのご家族等に対して説明を行い、同意を得てターミナルケアを実施していること。

③ 「人生の最終段階における医療の決定プロセスにおけるガイドライン」等の内容を踏まえ、ご利用者本人と話し合いを行い、ご利用者本人の意思決定を基本に、他の医療及び介護関係者との連携を踏まえ、対応すること。

④ ターミナルの実施にあたっては居宅介護支援事業所と十分な連携を図るよう努めこと。

・「初回加算」とは、新規に訪問看護計画を作成したご利用者に対して、初回若しくは初回のサービ スを行った日の属する月にサービスを行った場合において、初回加算を算定することができます。病院、診療所等から退院した日に訪問看護事業所の看護師が初回の訪問看護を行った場合は初

回加算（Ⅰ）、２日目以降の訪問は初回加算（Ⅱ）となります。

・「退院時共同連携加算」とは、病院、診療所又は介護老人保険施設に入院中又は入所中のご利用者が退院又は退所するにあたり、訪問看護事業所の看護師等（准看護師を除く）が、退院時共同指導を行った後に、ご利用者が退院又は退所され、サービスを行った場合に加算することができます。特別な管理を必要とするご利用者については 2 回算定する場合があります。

・「看護・介護職員連携強化加算」とは、訪問介護事業所と連携し、当該事業所の訪問介護員等が当該事業所のご利用者に対し、特定行為業務を円滑に行うための支援を行った場合に加算することができます。

・「中山間地域等に居住する者へのサービス提供加算」とは、運営規定で定められている通常の事業実施地域を超えて中山間地域等に居住するご利用者に訪問看護を提供した場合に加算することができます。

・理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士による訪問看護について、次に揚げるイ、ロの基準に該当した場合は下記減算を行う。

イ 当該訪問看護事業所における前年度の理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士による訪問回数が、看護職員の訪問回数を超えていること。

ロ 緊急時訪問看護加算、特別管理加算及び看護体制加算をいずれも算定していないこと。

① （介護保険） 1 回 8 単位の減算

② （介護予防）1 回 8 単位の減算

③ （介護予防）12 月を超えて行う場合②の減算をしている場合 1 回 15 単位の減算。②の減算をしていない場合 1 回 5 単位の減算

・同一建物等居住者にサービス提供する場合の減算

減算内容	①事業所と同一敷地内又は隣接する敷地内に所在する建物に居住 する者（②に該当する場合を除く）	10％減算
	②事業所と同一敷地内又は隣接する敷地内に所在する建物のう ち、当該建物する利用者の人数が一月あたり 50 人以上の場合	15％減算
	③上記①以外の範囲に所在する建物に居住する者 （当該建物に居住する利用者の人数が一月あたり 20 人以上 の場合）	10％減算

（3）実費について

実施項目	通常の事業の実施地域を超えて行う交通費（自動車・自動二輪車使用）	1Km につき 20 円（税 込）
	通常の事業の実施地域を超えて行う交通費（公共交通機関使用）	実費
	実施記録の複写物交付（A4,A3）	1 枚につき 10 円（税 込）
	死後の処置料	20,000 円（税別）

・従業者が訪問看護を提供するため、ご利用者宅を訪問する際に係る交通費は、重要事項説明書の 2【事業所の概要】に記載のある通常の事業の実施地域内にお住まいのご利用者又は、中山間地域等に居住する者へのサービス提供加算に該当するご利用者につきましては無料となります。

・重要事項説明書の 2【事業所の概要】に記載する通常の事業の実施地域外にお住まいのご利用者につきましては、当事業所に対して前項に定める交通費の実費を支払うものとします。その場合の実費は、通常の事業の実施地域を超えた地点から目的地までの区間における往復の公共交通機関利用実費又は自動車使用時の経費[20 円/Km]（消費税込）等となります。

・サービス実施記録の再公布をご希望される場合は、コピー代金として、A3、A4 用紙一枚につき

10 円（税込）をお支払いいただきます。

・ご遺族のご希望により、死後の処置を行った場合には、死後の処置料をお支払いただきます。

（4）その他の留意事項

・訪問看護を提供する際に使用する、水道光熱費、ティッシュ、タオルなどの日常生活費はご利用者の負担とさせていただきます。

・法定代理受領の場合は、前項 4(1)の介護報酬告示上「介護保険負担割合証」に乗じた額（但し、経過措置、利用者負担の減免、公費負担がある場合などは、その負担金額による）が自己負担金となります。

・介護保険適用分の自己負担額の計算方法は以下のとおりです。例：介護保険負担割合証が 1 割の場合

1 ヶ月に利用したサービスの合計単位数 × 11.40 円（1 級地）

＝①（1 円未満切捨）・・介護報酬

① × 0.9 ＝ ② （1 円未満切捨）・・保険給付

① － ② ＝ 利用者自己負担額

・訪問看護の利用について、介護保険給付対象の場合には、非課税となります。

・ご利用者が保険料の滞納等により給付制限を受け、当事業所が法定代理受領することができない場合又は、ご利用者が要介護認定を受けていない場合、居宅サービス計画が作成されていない場合には、利用料金全額をお支払いただきます。この場合には、ご利用者は後日サービス提供証明書及び領収書をご利用者の住所のある市区町村の窓口に提示すると、訪問看護の利用料金全額又は自己負担額が払い戻しされる場合があります。（償還払い）

・契約の有効期間中、介護保険法その他の関係法令の改正により、訪問看護の利用料金又は利用者負担額の改定が必要となった場合には、当事業所は法令改正後速やかにご利用者に対し、改定の施行時期及び改定後の金額を通知致します。

（5）支払方法及びキャンセル料

・利用料金は銀行又は郵便局の口座からの自動引落にてお支払いただきます。

※手続きの関係上、初回の引落しが申込み後、2 ヶ月程度かかる場合がございます。その場合には

ご請求書の発行をいたしますので、その月の末日までに指定口座へお振込みいただきます。

・ご利用予定のサービスをキャンセルする場合には、できるだけ速やかに事業所までご連絡ください。サービス利用日の前日正午を過ぎてキャンセルされる場合は、予定されていたサービスの介護報酬額の 1 割（税別）が、キャンセル料としてかかりますので、ご注意ください。

※しかし、緊急な入院など、特段の事情がある場合には、キャンセル料はいただきません。

5 守秘義務・個人情報の保護

① 事業所は、訪問看護を実施する上で知り得た、ご利用者又はご家族などに関する事項については、ご利用者又は第三者の生命、身体などに危険がある場合など、正当な理由がある場合を除いて第三者に提供しません。

② 事業所は、その業務に携わる看護師等に対して、その業務に従事する際には、正当な理由がなく業務上知り得たご利用者又はご家族などの情報を第三者に提供してはならない旨の書面を取り交わすなど、必要な措置を講じます。

③ 事業所は、従業者であった者に、業務上知り得たご利用者又はご家族などの秘密を保持させるため、従事者でなくなった後においても、これらの秘密を保持すべき旨の書面を取り交わすなど、必要な措置を講じます。

④ 事業所は、サービス担当者会議や介護支援専門員及び他の居宅サービス事業所などとの連絡調整において、個人情報を関係者へ提供することが必要である場合は、あらかじめご利用者及びご家族等に対して、情報提供の目的と、情報を提供する関係者に関する事項を説明し、書面にて同意を得ます。

6 緊急時・事故発生時における対応方法及び損害賠償責任

事業所は、訪問看護の提供にあたって、病状の急変等の緊急事態や事故が発生した場合には、速やかにご利用者の後見人又はご家族に連絡を行うとともに、ご利用者に対して応急措置、医療機関への搬送等必要な措置を講じます。

発生した事故は、内容によっては基準に基づき、保険者、居宅介護支援事業所への報告を行います。

また、賠償すべき事故が発生した場合に備え、損害保険に加入し速やかにその対応を行います。ただし、事業所に故意、過失がない場合はこの限りではありません。当該事故発生につきご利用者に過失がある場合は、損害賠償の額を減額されることがあります。

・加入損害保険会社名：一般社団法人 全国訪問看護事業協会

・加入損害保険名：訪問看護事業者賠償責任保険

7 虐待防止の為の措置

① 事業所はご利用者の人権の擁護、虐待等の防止の為、次の措置を講ずるものとします。

（1） 虐待を防止する為の看護師等に対する研修の実施

（2） ご利用者及びそのご家族からの苦情処理体制の整備

（3） 成年後見制度の利用支援

（4） 虐待防止に関する責任者として管理者を選定

（5） その虐待防止のために必要な措置

② 事業所は、ご利用者の人格を尊重する視点に立ったサービスに努め、虐待を受けている恐れがある場合にはただちに防止策を講じ市区町村へ報告するものとします。

8 ご協力いただきたい事項

ご利用者及びご家族は、以下の事項についてご理解していただき、当事業所が行う訪問看護の提供にご協力ください。

① ご利用者の疾患及び心身の状態などの事項は訪問看護計画を作成する上で、重要な情報です。詳細にお知らせいただき、看護師等が行う状況把握にご協力ください。

② ご利用者の急激な体調の変化などの事項は訪問看護を行う上で、重要な情報です。速やかに、且つ、詳細にお知らせください。

③ ご利用者のお宅の鍵をお預かりする際には、鍵の預かり証を取り交わします。

④ 物品等の破損が、自然又は老朽化により発生した場合には、その損害に関する損害賠償責任は負いません。

⑤ 看護師等の個人の電話番号や住所はお知らせできませんので、あらかじめご了承ください。看護師等への仕事中の茶菓子、お礼は固くお断りしております。ご理解いただけますようお願申し上げます。

⑥ サービス内容の変更に関しては、事業所の管理者にご相談ください。

9 従業員教育・研修体制

従業員研修 ・採用時研修 採用後 1 ヶ月以内 ・事業所内研修 年 12 回

10 サービス内容に関する苦情等相談窓口

当事業所お客様相談窓口 窓口責任者 大隅 エリ ご利用時間 9：00～18：00 ご利用方法 電話 03-6805-7138 面接（当事業所相談室）

保険者相談窓口		担当窓口	玉川総合支所保健福祉課
		住所	東京都世田谷区玉川 1-20-21
		電話	03-3702-1894
		ご利用時間	9：00～17：00（土日祝日を除く）
		担当窓口住所 電話 ご利用時間	砧総合支所保健福祉課 東京都世田谷区成城 6-2-1 03-3482-8193 9：00～17：00（土日祝日を除く）
		担当窓口	世田谷支所保健福祉課
		住所	東京都世田谷区世田谷 4-22-33
		電話	03-5432-2850
		ご利用時間	9：00～17：00（土日祝日を除く）

国保連相談窓口 担当窓口 東京都国民健康保険団体連合会苦情相談窓口専用住所 東京都千代田区飯田橋 3-5-1 東京区政会館 11 階電話 03-6238-0177（直通） ご利用時間 9：00～17：00（土日祝日を除く）

加算に関する同意書

【介護保険】

□ 緊急時介護予防訪問看護加算

□ 緊急時訪問看護加算

□ 複数名訪問看護加算

個人情報の使用に係る同意書

ご利用者、連帯保証人及びご家族の個人情報を以下の利用目的の必要最低限の範囲内で使用、提供、収集を行うことがあります。

1．利用期間 介護・看護サービス提供期間及び契約期間

2．利用目的

(1)介護・看護計画書作成にあたり、ケアカンファレンス、職員会議の実施のため。 (2)居宅介護支援事業者、医療機関、介護サービス事業者、福祉事業者等との連携

（サービス担当者会議）、照会への回答のため。

(3)利用の有無、利用時の様子に関するご家族等への心身状況説明のため。 (4)介護事故、緊急時等の報告のため。

(5)介護保険事務（請求処理、会計処理等）

(6)損害賠償保険などに係る保険会社等への相談又は届出等 (7)行政等外部監査機関、評価機関等への情報提供

(8)上記各号にかかわらず、緊急を要する時の連絡等の場合

個人情報の提供は必要最低限とし、サービス提供に関わる目的以外で使用いたしません。

また、ご利用者とのサービス利用に関わる契約の締結からサービス終了後においても第三者に漏らすことはございません。個人情報に関する基本方針に基づき取扱いを行います。

訪問看護・介護予防訪問看護サービスを提供するにあたり、この契約を締結します。

この契約を証するため、本書 2 通を作成し、ご利用者及びご家族（連帯保証人）は署名捺印、事業

者は記名捺印の上、ご利用者及び事業者が各 1 通ずつ保有するものとします。

契約締結日 西暦 年 月 日

訪問看護・介護予防訪問看護サービスの開始にあたり、ご利用者に対して以下の書類に基づいて説明・交付しました。

□ 訪問看護・介護予防訪問看護 契約書

□ 訪問看護・介護予防訪問看護 重要事項説明書

□ 加算に関する同意書

□ 個人情報の使用に係る同意書

事業者 住 所 東京都世田谷区瀬田 2-5-8

事業者名 株式会社 more

代表者名 倉田 広志 ㊞

説明者 住 所 東京都世田谷区玉川台 2-17-2

事業所名 ホームナーシング モア世田谷用賀指定事業所番号 1361290453

担当者名 ㊞

私は、事業者から訪問看護・介護予防訪問看護サービスについて以下の書類に基づいて説明を受け同意しました。

□ 訪問看護・介護予防訪問看護 契約書

□ 訪問看護・介護予防訪問看護 重要事項説明書

□ 加算に関する同意書

□ 個人情報の使用に係る同意書ご利用者 住所

氏名 ㊞

ご家族（連帯保証人） 住所

氏名 ㊞

（続柄 ）

代筆者（代理人） 住所

氏名 ㊞

（続柄 ）