3 移送費 （病院受診、入退院以外での送迎など基本的に町田市内） 施設から目的地までの距離を計算し設定しております。（概ね 500円/5km）
２０２１．４．１ 版
清風園 短期入所生活介護利用契約書 第6条別紙
1 | 利用料等 |
※ 利用者が支払う基本料金は介護保険負担割合に応じて介護給付費の１割から3割とします。 | |
※ 基本料金の計算方法は１ヶ月のサービス利用の合計単位数に地域区分2級地の10.88円を | |
掛けますので合計金額では１日分の料金計算とは若干の誤差が生じることがあります。 | |
※ サービス提供体制加算ⅠイもしくはⅠロいずれかの算定とし、夜勤条件基準型とします。 |
（1）基本料金 ※新型コロナウィルス感染症に対応するための特例的な評価として、令和3年4月1日より9月30日まで基本料金に0.1％を上乗せする
１．介護福祉施設サービス費Ⅰ | ||||||||
《従来型個室》 | ||||||||
要介護度 | １日の単位 | １割負担額の目安 | ２割負担額の目安 | ３割負担額の目安 | ||||
要支援１ | 446 | 単位 | 486 | 円 | 971 | 円 | 1,456 | 円 |
要支援２ | 555 | 単位 | 604 | 円 | 1,208 | 円 | 1,812 | 円 |
要介護１ | 596 | 単位 | 649 | 円 | 1,297 | 円 | 1,946 | 円 |
要介護２ | 665 | 単位 | 724 | 円 | 1,447 | 円 | 2,171 | 円 |
要介護３ | 737 | 単位 | 802 | 円 | 1,604 | 円 | 2,406 | 円 |
要介護４ | 806 | 単位 | 877 | 円 | 1,754 | 円 | 2,631 | 円 |
要介護５ | 874 | 単位 | 951 | 円 | 1,902 | 円 | 2,853 | 円 |
2．介護福祉施設サービス費Ⅱ | ||||||||
《多床室》 | ||||||||
要介護度 | １日の単位 | １割負担額の目安 | ２割負担額の目安 | ３割負担額の目安 | ||||
要支援１ | 446 | 単位 | 486 | 円 | 971 | 円 | 1,456 | 円 |
要支援２ | 555 | 単位 | 604 | 円 | 1,208 | 円 | 1,812 | 円 |
要介護１ | 596 | 単位 | 649 | 円 | 1,297 | 円 | 1,946 | 円 |
要介護２ | 665 | 単位 | 724 | 円 | 1,447 | 円 | 2,171 | 円 |
要介護３ | 737 | 単位 | 802 | 円 | 1,604 | 円 | 2,406 | 円 |
要介護４ | 806 | 単位 | 877 | 円 | 1,754 | 円 | 2,631 | 円 |
要介護５ | 874 | 単位 | 951 | 円 | 1,902 | 円 | 2,853 | 円 |
（2）加算料金等（利用状況や職員配置により変動があります）
1日の単位数 | １割負担額の目安 | ２割負担額の目安 | ３割負担額の目安 | |||||
送迎加算（片道） | 184 | 単位 | 201 | 円 | 401 | 円 | 601 | 円 |
機能訓練体制加算 | 12 | 単位 | 13 | 円 | 26 | 円 | 39 | 円 |
個別機能訓練加算 | 56 | 単位 | 61 | 円 | 122 | 円 | 183 | 円 |
看護体制加算Ⅰ | 4 | 単位 | 5 | 円 | 9 | 円 | 13 | 円 |
看護体制加算Ⅱ | 8 | 単位 | 9 | 円 | 18 | 円 | 27 | 円 |
看護体制加算Ⅲ（ロ） | 6 | 単位 | 7 | 円 | 13 | 円 | 20 | 円 |
看護体制加算Ⅳ（ロ） | 13 | 単位 | 15 | 円 | 29 | 円 | 43 | 円 |
1日の単位数 | １割負担額の目安 | ２割負担額の目安 | ３割負担額の目安 | |||||
夜勤職員配置加算Ⅰ | 13 | 単位 | 15 | 円 | 29 | 円 | 43 | 円 |
夜勤職員配置加算Ⅲ | 15 | 単位 | 17 | 円 | 33 | 円 | 49 | 円 |
認知症ケア専門加算Ⅰ | 3 | 単位 | 4 | 円 | 7 | 円 | 10 | 円 |
認知症ケア専門加算Ⅱ | 4 | 単位 | 5 | 円 | 9 | 円 | 13 | 円 |
認知症行動・心理症状緊急対応加算(入所日から7日を限度) | 200 | 単位 | 218 | 円 | 436 | 円 | 653 | 円 |
在宅中重度者受入加算 | 413 | 単位 | 450 | 円 | 899 | 円 | 1,348 | 円 |
000 | 000 | 000 | 1,388 | |||||
医療連携強化加算 | 58 | 単位 | 64 | 円 | 127 | 円 | 190 | 円 |
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） | 22 | 単位 | 24 | 円 | 48 | 円 | 72 | 円 |
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） | 18 | 単位 | 20 | 円 | 39 | 円 | 59 | 円 |
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） | 6 | 単位 | 7 | 円 | 13 | 円 | 20 | 円 |
療養食加算 | 8 | 単位 | 9 | 円 | 18 | 円 | 27 | 円 |
若年性認知症入所者受入加算 | 120 | 単位 | 131 | 円 | 261 | 円 | 392 | 円 |
緊急短期入所受入加算 | 90 | 単位 | 98 | 円 | 196 | 円 | 294 | 円 |
(利用開始から7日もしくは14日を限度) | ||||||||
生活機能向上連携加算(Ⅰ) | 100 | 単位 | 109 | 円 | 218 | 円 | 327 | 円 |
生活機能向上連携加算(Ⅱ) | 200 | 単位 | 218 | 円 | 436 | 円 | 653 | 円 |
長期利用者に対する短期入所生活介護 | △ 30 | 単位 | △ 33 | 円 | △ 66 | 円 | △ 98 | 円 |
(30日超による利用の場合) | ||||||||
（3）その他の加算 |
介護職員処遇改善加算（Ⅰ） |
介護職員処遇改善加算（Ⅱ） |
介護職員処遇改善加算（Ⅲ） |
介護職員等特定処遇改善加算（Ⅰ） |
介護職員等特定処遇改善加算（Ⅱ） |
※上記5つのいずれかを算定 |
上記（1）（2）で算定した単位数の総数×0.08 |
上記（1）（2）で算定した単位数の総数×0.06 |
上記（1）（2）で算定した単位数の総数×0.03 |
上記（1）（2）で算定した単位数の総数×0.02 |
上記（1）（2）で算定した単位数の総数×0.02 |
（4）その他の料金（介護保険外料金)
1 食費および居住費
（１日にかかる費用）
食費 | 従来型個室 | 多床室 | |
基準費用額 （利用者負担第4段階） | 1,650円 | 1,171円 | 855円 |
負担限度額 （利用者負担第3段階） | 650円 | 820円 | 370円 |
負担限度額 （利用者負担第2段階） | 390円 | 420円 | 370円 |
負担限度額 （利用者負担第1段階） | 300円 | 320円 | 0円 |
※ただし負担限度額認定を受けている場合には、認定証に記載されている負担限度額とします。
2 1日の食費の内訳 ※1
1日の食費内訳 | 朝食 | 昼食 | 夕食 |
金額 | 350円 | 700円 | 600円 |
※1 入退所日等は、1日の食費負担でなく、実際に提供した食事単価
（例、午後に退所された場合は、朝食・昼食）のご負担になります。
3 | 移送費 （病院受診、入退院以外での送迎など基本的にxx市内） |
施設から目的地までの距離を計算し設定しております。（概ね 500円/5km） |
4 | その他 |
ティッシュ、歯ブラシ、歯磨き粉、義歯洗浄薬、髭剃りの替刃等、クラブ活動材料費、 | |
生活必要用品、各種予防接種、活動費等については実費負担とします。 |
※居住又は食事の提供に要する費用以外は全て課税対象となり、表示価格は税込みとなります。
5 | キャンセル料 |
利用者が利用開始予定日の前日17時までに通知することなく、サービスの中止をした場合、 | |
1日分の基本料金の1割と1日分の食費及び居住費をお支払い頂きます。 | |
但し、サービス利用直前に利用者の体調不良等のやむを得ない理由によるサービス中止の | |
場合、キャンセル料の発生は致しません。 |
確 認 書
２０ 年 月 日
清風園 短期入所生活介護利用契約書 第６条別紙について説明しました。
所在地 |
施設名 |
代表者名 |
xxxxx市xx７－１７－１３ |
社会福祉法人 賛育会 清風x |
xxx x x x x |
【事業者】
印
説明者 介護課 ショートステイ担当
氏名 x x x x x
私は、清風園 短期入所生活介護利用契約書 第６条別紙について説明を受け同意しました。
【利用者】 住所
氏名 印
代筆者
氏名 印
（利用者本人との関係 ）
家族代表者 |
住 所 |
氏 名 |
（続柄 ） |
印