作成日 2019 年月日工事名工事元請負名村本建設株式会社現場代理人（所長）発注者名（協力業者）会社名住所代表者名電話番号 F A X 番号契約工事（工種）工事施工期間自年月日～至年月日現場代理人（現場責任者）

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日

2019

年

月

日

工

事

名

工事

元請負名

村本建設株式会社

現場代理人（所長）

発注者名

（協力業者）

会

社

名

住

所

代表者名

電話番号

F A X 番号

契約工事（工種）

工事

x x 期間

自

年

月

日～至

年

月

日

現場代理人（現場責任者）

安全衛生

x xx衛生関係提出書類

係提出

書 xx建設株式会社

類

工事作業所

協力業者名

チェック欄
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

現場提出書類

1．労務及び安全衛生管理等に関する誓約書

2．建設業法・雇用改善法等に基づく届

3．安全衛生責任者・作業xx者選任届

4．作業員名簿（xx資格者名簿）届

5．免許及び技能講習修了証等の写し

6．健康診断実施証明書

7．持込機械等使用届

添付書類：ａ．検査証の写し

ｂ．特定自主検査の写しｃ．年次自主点検の写し

8．危険物・有害物持込使用届

9．火気使用申請書

10．工事用車両届

11．・店社安全衛生管理計画書

・作業所安全衛生管理計画書

12．・施工計画書（施工要領書）

・作業標準（手順）書

	確		認	印
所	x	x x		係

お取引業者様の個人情報取扱いに関するお知らせ

村本建設株式会社（以下「当社」といいます）は、個人情報（※１）の重要性を認識し、以下のとおり、お取引業者様の個人情報の保護に努めることをお知らせします。

※１：生存する個人に関する情報であって、当該情報に含まれる氏名、生年月日その他の記述等により特定の個人を識別することができるもの。「個人情報の保護に関する法律（平成十五年法律第五十七号）第二条第１項」具体的には、当社がお取引業者様から頂戴いたしましたご本人及び従業員様の氏名・住所・電話番号等の個人情報のことです。

■ 個人情報の取得

当社は、適性かつxxな手段によって、お取引業者様の個人情報を取得いたします。

■ 個人情報の利用目的

当社は、以下の利用目的の範囲内で、業務の遂行上必要な限りにおいてお取引業者様の個人情報を利用いたします。利用目的の範囲を超えて個人情報を利用する場合は、事前に同意を得ます。

【利用目的】

(1) お取引業者様との請負契約の履行のため

(2) 施工管理、安全管理、原価管理等、現場管理全般の業務遂行のため

(3) 建設協力事業、不動産流通事業の発展を図るため、協力会会則及び会員名簿を作成するため

(4) 工事現場における緊急措置対応（現場災害等）

(5) 保守点検業務（随時・定期）、アフターメンテナンス・アフターサービス

(6) 当社事業のＰＲおよびマーケティング（調査・アンケート）

(7) 時候のご挨拶、サービスの提供

■ 個人情報の管理

(1) 当社は、個人情報に関して適用される法令、規範を遵守致します。

(2) 当社は、お取引業者様の個人情報の取扱いにつきまして、適宜、改善しながら充実を図ります。

(3) 当社は、個人情報の取扱いについて規定を定め、組織体制を整備し、個人情報への外部からの不当なアクセス、個人情報の紛失・破壊・改ざん・漏えいなどの危険を防止するためのセキュリティー対策を実施し、個人情報を安全かつ適切に管理するよう努めております。

■ 個人情報の第三者提供

当社は、以下の場合を除き、個人情報を第三者に提供または開示する事はありません。

(1) あらかじめお取引業者様からご了解いただいている場合

(2) 当社との間で機密保持契約を締結している企業及び業務委託先等に業務を委託する場合

(3) 法令の規定等による場合

但し、現場管理に伴い、監督官庁、発注者及び監理者に対してお取引業者様の個人情報を提供する場合はあります。

■ 個人情報の開示等の請求

当社は、お取引業者様ご本人が個人情報の開示、訂正、追加、削除、利用又は第三者への提供の停止及び消去、その他個人情報の利用目的の照会、苦情のご相談等を希望された場合は、当社ホームページ上に「個人情報の開示等の請求書」を公開しておりますので、様式に必要事項をご記入していただき、必要な添付書類等（様式をご参照ください）を同封のうえ、下記受付窓口まで郵送にてご請求ください。

なお、個人情報の利用目的の通知及び開示に関しまして当社所定の手数料を頂戴します。また、指定様式は当社ホームページ（URL:xxxx://xxx.xxxxxxxx.xx.xx/）上に公開いたしております。

受付窓口

個人情報に関する開示等のご請求、その他お問い合わせ等の受付窓口

x000-0000 xxxxxxx上汐４－５－２６

xx建設株式会社経営企画部電話：00-0000-0000

（月～金／8：30～17：30、土日、祭日除く）

安全誓約書

１．労務及び安全衛生管理等に関する誓約書

基建づ設く業届法

等に

２．建設業法・雇用改善法等に基づく届

者xx全選衛xx届責

任

３．安全衛生責任者選任届作業xx者選任届

４．作業員名簿届

名作簿業等員

（xx資格者名簿）

記入上の注意点

（１）実際に当社の作業所で就労する作業員について記入する。

（２）作業員が変わったときは、その都度追記削除する。

（３）名簿は各専門工事会社（一次、二次・・・）ごとに作成する。

（４）現住所、家族連絡先

イ．住所は必ず記入する。

ロ．家族連絡先は記入することが望ましいが、記入出来ない場合は会社で住所録を作成保管し、現場からの問い合わせに返答出来るようにしておく。

５．有資格者・免許・技能講習修了証・特別教育修了証等写し

免許等写し

記入上の注意点

（１）作業員名簿に記載された資格・免許等について、その写しを添付する。

（２）免許・各種修了証の写しは、氏名、住所、写真、証の番号のある面を

コピーして台帳に貼付する。

（３）写しの作成については、免許、技能講習、特別教育の種類が表紙にしかなく種類の判別ができないものは、余白に種類を記入する。

台帳は個人別とし、職長、免許、技能講習、特別教育の順に貼る。

６．健康診断実施証明書

記入上の注意点

（１）健康診断日を必ず記入し、会社の健康診断原簿と照合する。

xx証xx診書断

実

（２）特殊健康診断が必要な業務に従事する者については、特殊健康診断についても記載すること。

【特殊健康診断が必要な業務】

●特別な項目の健康診断（法６６、令２２、則４５）

① 高圧室内業務、潜水業務

② 特定化合物質の製造・取扱業務

③ 鉛業務

④ 四アルキル鉛等業務

⑤ 有機溶剤取扱業務

⑥ 振動業務

●じん肺健康診断（じん肺法―３、粉じん則別表―１）

① 鉱物を掘削する場所における作業

② 鉱物を積卸す場所における作業

③ 坑内の鉱物を破砕、ふるい分け積卸す場所における作業

④ 坑内において鉱物等を運搬する作業

⑤ 粉じんが付着し、又はたい積した機械設備又は電気設備を移設、撤去、点検、又は補修する作業

⑥ 岩石又は鉱物を裁断し、彫り又は仕上げする場所における作業

⑦ 研磨材の吹付けにより研磨し、又は研磨材を用いて動力により、岩石、鉱物、金属を研磨し若しくは裁断する場所における作業

⑧ セメント、フライアッシュ又は粉状の鉱石、炭素製品を乾燥し、袋詰め

し、積卸しする場所での作業

⑨ 粉状の鉱石又は炭素原料を材料とするものを製造又は加工する場所における作業

７．持込機械等使用届

１．移動式クレーン・車両系建設機械等

※添付ａ．検査証の写し（xxxx等）ｂ．特定自主検査の写し

ｃ．年次自主点検の写し

等持使込用機届械

２．電動工具・電気溶接機等

機器の持込時についての措置

（１）持込前の整備・点検

（２）込機械等使用届を当社の現場責任者へ提出

（３）現場責任者の確認を得、持込届出済証の交付を受け機械に貼付する

８．危険物・有害持込使用届

建設工事に関係する物の概略

１．危険物

①爆発性の物火薬類等

②発火性の物炭化カルシウム（カーバイト）等

③酸化性の物塩素酸塩類等

④引火性の物ガソリン・灯油・軽油等

⑤可燃性のガス水素・アセチレン・プロパン等

２．有害物

①有機溶剤又は有機溶剤含有物等塗料・防水剤・接着剤等

②特定化学物質等

物険持物込・使有用害届

石綿・コールタール・アンモニア・硝酸・硫酸等

機器の持込時についての措置

（１）関係法規に定められた事項を遵守するとともに盗難防止につとめること。

（２）商品名、特別含有成分等は材料に添付されているラベル成分xxから写

し、記入する。

９．火気使用申請書

申火請気書使

用

10．工事用車両届

（マイクロバス・通勤乗用車含む）

記入上の注意点

（１）この届出書は車両１台ごとに提出すること

（２）この届出書に「任意保険」の証書（写し）を添付すること

車工両事届用

11．店社安全衛生管理計画書

（自社の計画書をコピーして添付してもよい）

作業所安全衛生管理計画書

理xx全画衛書生

管

12．施工計画書（施工要領書）作業標準（手順）書

※様式は任意

作施業工標計準画書書

・

安全衛生関係提出書類事前確認書確認日年月日

作業所名

協力会社名確認者(協力会社)

協力会社は、工事着手前に下記の内容を確認後、作業所へ提出してください。（確認後□にチェックする）

	確認 x x	備考
1	安全誓約書 □ 日付が記入されているか □ 労務及び安全衛生管理等に関する誓約書は代表者の捺印が押してあるか
① ②
① ②
2	建設業法に基づく届 □ 施工体制台帳作成に関する通知を作成しているか □ 下請負人に関する事項を作成しているか □ 再下請負通知書を２次下請以降全て作成し、捺印をしているか □ 下請負業者編成表を２次下請以降全て作成し実線で明確にしているか
① ② ③ ④



3	安全衛生責任者等選任届 □ 現場に常駐できる安全衛生責任者を選任し、捺印しているか □ 上記の安全衛生責任者及び職長の教育証明書の写しを添付しているか □ ２次下請以降の上記の要領で選任及び写しを添付しているか □ 当現場に必要な作業xx者を選任しているか及び資格者証の写しを添付しているか
① ② ③ ④



4	作業員名簿等 □ 再下請負(２次、３次・・・)ごとに作成しているか □ 会社名記入及び社印が捺印しているか □ 健康診断日が記入しているか □ 健康診断期限切れはないか (受診日より１年超えてないか) □ 血圧が記入しているか □ 資格が記入しているか □ 新規入場者届と照合し、入場日が記入しているか
① ② ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦

		6-②と照合
		6-③と照合

		5-①と照合
		着手後確認
5	免許等の写し □ 個人別に、免許、技能講習、特別教育の順で写しを整理しているか □ 作業員名簿に記載の資格免許証写しがあるか
① ②
① ②		4-⑦
6	健康診断実施証明書 □ 再下請負ごとに作成し、捺印しているか □ 作業員名簿と照合しているか □ 健康診断期限切れはないか (受診日より１年超えてないか) □ 特殊健康診断の必要な作業はないか
① ② ③ ④
		4-③
		4-⑤

7	持込機械等使用届 □ 日付及び捺印が記入しているか □ 使用する機械が記入し、持込時の点検をしているか □ 点検表が添付されているか(年次点検xx)
① ② ③


8	危険物・有害物持込使用届 □ 軽油・灯油・ﾌﾟﾛﾊﾟﾝ・ｱｾﾁﾚﾝｶﾞｽの持込がある場合、届出を作成しているか □ 日付及び捺印が記入しているか □ 作業xx者名が記入し、資格の写しがあるか
① ② ③		□有 □無


9	火気使用申請書 □ 溶接・溶断等作業がある場合、申請書を作成しているか □ 日付及び捺印が記入されているか □ 火元責任者名及び火気使用責任者名が記入しているか
① ② ③		□有 □無


10	工事用車両届 □ 日付及び捺印が記入しているか □ 通勤車両を含む各車両ごとに届出しているか □ 任意保険の写しが添付しているか □ 運行経路図が添付しているか
① ② ③ ④



11	安全衛生管理計画書 □ 計画書を作成しているか
①	安全衛生管理計画書 □ 計画書を作成しているか
12	施工計画書(施工要領書)・作業標準(手順)書 □ 計画書を作成しているか (リスクアセスメント対応の手順書)
①	施工計画書(施工要領書)・作業標準(手順)書 □ 計画書を作成しているか (リスクアセスメント対応の手順書)
	その他 □ 送り出し教育は、実施済みか

労務及び安全衛生管理等に関する誓約書

村本建設株式会社殿

（協力業者）住所

2019年月日

会社名

代表者名印

電話

貴社の発注工事の下請施工に当たっては、貴社の工事請負契約約款による他労務及び安全衛生事項等について、労働基準法、労働安全衛生法等関係諸法令及び諸指針並びに貴社担当者の指示に従い貴社の安全協力会組織に加入すると共に下記事項を確認のうえこれをxxに遵守することを誓約致します。

記

Ⅰ 安全衛生関係

労働安全衛生法、労働安全衛生規則その他関係法令並びに貴社の作業所の所長xx及び関係職の安全衛生に関する命令指示等を厳守するとともに、特に次の事項を確実に守ります。

(1) 工事着手10日前までに安全衛生関係提出書類を調製し、提出いたします。尚内容変更の場合はその都度訂正いたします。また念のため最低月一回は内容の確認を行い、ファイルに捺印します。

(2) 工事着手迄に施工計画書（施工要領書）及び作業手順書（リスクアセスメント対応）を提出し承認を得て工事に着手いたします。

又日々の作業については、前記施工計画書等に基づき、現物の状況にあわせて作成した作業手順書を前日の工事打合せ時に提出し、承認を得てその手順通り施工いたします。

(3) 労働安全衛生法等にもとづいた各関係管理者、責任者、指揮者を選任し安全衛生管理体制を確立いたします。また、後次の全ての専門工事業者についても同様といたします。

(4) 毎月行われる安全衛生協議会に必ず参加し、決定事項については関係者にxxxxを図ります。

(5) 毎日行われる工事打合せに出席いたします。又危険予知活動（リスクアセスメントを取り入れたもの）は必ず行います。

(6) 健康診断（雇入れ時、定期、特殊）を実施すると共に日々の健康管理を怠らず実施します

(7) 整理整頓の励行、一作業一整理を実行いたします。

(8) 免許、技能講習等の資格を必要とする業務には、必ずその有資格者を就かせます、と共に法定職務は勿論定められた職務を誠実に行わせます。

(9) 法定の作業指揮者を必要とする業務には、十分な経験を有する熟練者を指名し、指揮させます。

(10) 安全衛生教育を自主的に実施します。

① 雇入れ時教育 ② 作業内容変更時教育（配置転換したときも含む）

③ 特別教育 ④ 職長教育 ⑤送り出し教育

特に新規入場者については、「現場のルール」並びに「安全遵守事項」を十分教育いたします。

(11) 当社持込機械、器具、車両は、法令で定められた構造規格を保持し、安全を確認したうえで使用します。また、持ち込み時には必ず点検表により点検を行い、持込機械届出済証を受領するとともに日常および定期の点検整備を実施いたします。

(12) 持込電動機器は、感電防止上完全な物を使用し、分電盤への接続は貴社の規定又は担当職員の指示にしたがって、接続し使用中の配線、接地は完全に行います。

(13) 工事現場内の火気使用に当たっては予め貴社の認可を受けたうえ責任者を定めて十分な後始末を行います。

(14) 現場の巡視、安全パトロール等により指摘された要改善事項は直ちに改め、改善結果を巡視実施後３日以内に貴社担当者に報告します。

(15) 貴社の現場で行われる安全教育、打ち合わせ等に積極的に参加する他、会社の自主的な教育打ち合わせを行い安全対策の向上を図ります。

(16) 火薬持ち込みで発破作業等を行う場合は、貴社より委任使用の許可を受け火薬類取締諸法規を遵守し関係諸届出許可等を受けるとともにその管理を適切に行い特に盗難防止に完全を期します。

(17) 使用労働者について保護帽、安全帯その他所要の保護具を完全に着用させます、又使用させます。

(18) 作業は安全措置先行で行います。

Ⅱ 労災保険関係

(1) 当社の後次の協力業者で、現場内で働く者のうち、労災保険の適用を受けないもの(一人親方及び中小事業主等)については、労災保険による特別加入制度を利用した労災保険に加入させるよう要請し結果を確認します。

Ⅲ 損害補償関係

(1) 災害補償

労働災害(事故・第三者災害を含む)が発生した場合は、当方は、貴社と協力してその処理解決にあたリます。

(2) 民事賠償等

労働災害等が発生した場合、被災者から逸失利益、慰謝料、休業損害等の損害賠償請求があった時は、貴社の指示がある場合はその指示に従い、当社の責任で一切処理・解決いたします。

(3) 補償等の負担

前2項の場合に於いて、労災保険、自賠法、その他損害保険による補償等以外に支出を伴った場合で、当社及び後次の協力業者に過失ある場合は当社でその支出額を負担いたします。万一貴社に於いて立替払をされた時は、当社支払代金より相殺されても異議ありません。

(4) 第三者災害の補償

当社及び後次の協力業者において第三者損害を与えた場合は当社の責任において補償し、貴社に対し絶対にご迷惑をかけません。民事賠償の処理並びに補償費の負担についても前記の2－(2)、(3)を準用した処理解決いたします。

Ⅳ 賃 x x 係

(1) 賃金の支払

①労基法第24～28条の規定にしたがい、直接使用労働者の賃金は正しく計算し、確実に支払います。

②不必要な重層下請は、極力しないようにいたします。万一、下請させた場合も、使用した下請及び直接使用した労働者の労働賃金支払について、遅延、不払等が生じた時は、当社において処理解決し、貴社にご迷惑をおかけしません。

③万一、当社が支払停止、手形・小切手について不渡り処分を受けることなどの事由により労働賃金支払について遅延、不払等が生じ、各労働者が直接、貴社に請求した場合は、貴社の当社に対する工事残代金が、当該不払労働賃金額等を控除してお支払下さい。また貴社が立替払をされた時は、貴社の当社に対する工事残代金と相殺されても異議ありません。

(2) 賃金台帳及び労働者名簿の調製

受注した下請工事に従事した労働者の賃金台帳は、労働基準法第108条の規定にしたがい適正に作成・保管し貴社から必要に応じ、原本又は写の提出を求められた場合にはいつでもこれを提出いたします。

労働者名簿についても労働基準法第107条の規定に従い、適正に作成、保管し、貴社から必要に応じ、原本又は写の提出を求められた場合には、いつでもこれを提出いたします。

当社の後次の協力業者の賃金台帳、労働者名簿の調製についても、充分指導監督し、貴社から要求があった場合はとりまとめて、提出いたします。

Ⅴ 宿舎関係

貴社より宿舎を借用する場合は、労務宿舎賃貸借契約を締結し、これを遵守します。

Ⅵ 就業関係

(1) 備付種類

次の書類を必ず作成し事務所に備え付けておきます。尚、監督署に届出の必要ある書類は届出の済んだものを備え付けます。

(ｲ)	就業規則届	(ﾛ)	労働契約書（雇入通知書）
(ﾊ)	労働者名簿	(ﾆ)	x x 表
(ﾎ)	賃金台帳	(ﾍ)	賃金の一部控除に関する協定書

(ﾄ) 年令証明書（18歳未満の労働者について）

(2) 貴社の許可無く次の事は致しません。

(ｲ) 工事現場内に建物施設を設置すること。

(ﾛ) 工事現場内の仮設建物足場等工事用施設物品を無断で使用、移転改修又は撤去すること。

(ﾊ) 工事現場内で集会、文書の配布及び政治活動をすること。

(3) 次のような労働者を就業させません。若し該当する者がいた場合は直ちに退去させるなり矯正する等貴社の指示にしたがいます。

(ｲ) 指示命令にしたがわず勝手な行動をとる者。

(ﾛ) 保護具の着用を忌避し、又は安全上の指示にしたがわない者。

(ﾊ) 酒気を帯びた者、もしくは風紀を乱し又は他人に乱暴等迷惑を及ぼすおそれのある者 (ﾆ) 事故頻発者。

(ﾎ) 心身に欠陥があり、作業に従事する事が不適当と思われる者。 (ﾍ) 貴社に対し、暴力行為、威圧的態度をとった者。

(ﾄ) 外国人労働者については、出入国管理法等による在留資格により不法就労となる者。 (ﾁ) その他特に作業の遂行に支障ある者で貴社より指示された者。

(4) 雇用管理者の選任等

雇用改善法にもとづき雇用管理責任者を選任し、氏名を明示します。

選任された雇用管理責任者は、建設労働者の募集、雇入れ、配置、技能の向上、環境の整備に関すること等、労働者の福祉の向上のため雇用改善をはかります。使用労働者に対しては、雇入通知書を交付し、雇用条件を明確にします。

Ⅶ その他

当社が、直接使用いたしました労働者及び後次の協力業者につきましては、上記の労働安全衛生等に関する約定事項を遵守いたしますことはもちろんのこと、工事施工についても貴社との請負契約、現場説明事項、仕様書、図面、現場xxの指示に従って行わせます。又、再下請させる場合には、再下請通知書を貴社へ提出するものとします。（数次にわたる場合にはxx上位請負者を経由）

下請負人となった皆様へ

【元請→一次下請用】

2019年月日

施工体制台帳作成に関する通知

今回、下請負人として貴社に施工を分担して頂く建設工事については、建設業法（昭和２４年法律第１００号）第２４条の７第１項に基づき、施工体制台帳を作成しなければなりません。

つきましては、自社の建設業登録やxx技術者等の選任状況をお知らせ下さい。また、同法第２４条の７第２項に基づき、貴社が請け負ったこの建設工事を再下請負契約する場合は、下記の内容に従い当社に通知して下さい。

① 下請負人に関する事項

施工体制台帳の右側の≪下請負人に関する事項≫に一次下請業者に関して必要事項を記載してください。左側は元請(xx建設)が記載する事項なので、記載不要

＜再下請(２次下請)がいる場合＞

② 建設業法・雇用改善法に基づく届出書(再下請負通知書)

この建設工事の下請負人(貴社)は、その請け負った建設工事を他の建設業を営む者(建設業の許可を受けていない者を含みます)に請け負わせたときは、再下請負通知書を当社あての下記の工事事務所に提出して下さい。

これは建設業法・雇用改善法に基づく届出書(再下請負通知書)を使って、左側は記入し、再下請負業者に関する内容を右側の《再下請負関係》部分を記載して提出してください。これは下請負契約したすべての業者の書類が必要です。

また、一度通知した内容に変更が生じた場合も、遅滞なく、変更の年月日を付記して同様の通知書を提出しなければなりません。

＜再々下請(３次下請以下)がいる場合＞

③ 再々下請負業者がいる場合の通知

下請負契約した業者が更に再下請負契約する場合も、その関係(２次→３次)を記載した建設業法・雇用改善法に基づく届出書(再下請負通知書)が必要になります。それらもまとめて提出して下さい。また、再下請負業者には別紙再下請負契約に関する通知及び再下請負通知書(１次→２次の関係)の貴社分(左側が記入されたもの)と２次業者に再下請がいる場合に必要となる建設業法・雇用改善法に基づく届出書(再下請負通知書)の白紙の用紙(２次→３次の関係を表す)をつけて依頼して下さい。

なお、当工事の概要は次の通りですが、不明の点は下記の担当者に照会ください。

元請名	村本建設株式会社	現場代理人名
発注者名
工事名称
※監督員名		権限及び意見x x 方法	※工事請負基本契約書記載のとおり文書による

※貴社を監督する者を別に指名した場合は通知します。それ以外は現場代理人とします。

提出先及び担当者

＊上記記入欄が記載されたものをxx建設株式会社より受けとって下さい。それに基づいて建設業法・雇用改善法に基づく届出書(再下請負通知書)を作成して下さい。

xx統一様式第３号

x x 体制台帳

会

社名

代表者名

住所

電話番号

〒

（TEL

）

工事名称及び

工事内容

工

期

自

至

年

月

日

契

約

日

年

月

日

[会社名] xx建設株式会社

工事名称及び

工事内容

発注者名及び

住所

〒

工

期

自

至

年

月

日

契

約

日

年

月

日

施工に必要な許可業種

許

可

番

号

許可(更新)年月日

建設業の許可

工事業

大臣知事

特定一般

第

号

年

月

日

工事業

大臣知事

特定一般

第

号

年

月

日

契約

営業所

区分

名称

住所

元請契約

下請契約

[事業所名]

年月日

《下請負人に関する事項》

許

可

業

種

許

可

番

号

許可(更新) 年月日

建設業の許可

土木・建築・大工・とび・土工・

石・屋根・電気・管・ﾀｲﾙ・れんが・ﾌﾞﾛｯｸ・鋼構造物・舗装・しゅんせつ・内装仕上・造園・水道施設の工事業

工事業

○大臣

知事

○特定

一般

第

3925

号

年

月

25 日

工事業

大臣知事

特定一般

第

号

年

月

日

	保険加入の	健康保険			厚生年金		雇用保険
健康保険	有無	加入	未加入	適用除外	加入	未加入適用除外	加入	未加入	適用除外
		営業所の名称			健康保険		厚生年金保険	雇用保険
等の加入状況	事業所整理記号等

		健康保険		厚生年金		雇用保険
健康保険等の加入状況	保険加入の有無	加入未加入適用○除外		加○入未加入適用除外		加○入未加入適用除外
	事業所整理記号等	区分	営業所の名称	健康保険	厚生年金保険	雇用保険
		元請契約		全国土木建築国民健康保険組合71-7519	07-M-00007	29-3-02-003828-000
		下請契約		同上	同上	同上

（記入要領）

1 この様式は元請が作成し、一次下請負業者を通じて報告される再下請負通知書（様式第１号－甲）を添付することにより、一次下請負業者別の施工体制台帳として利用する。

2 発注者及び下請負人との契約書面の写しを添付(公共工事は請負代金額の記載のあるもの)。上記の記載事項が発注者との請負契約書や下請負契約書に記載がある場合は、その写しを添付することにより記載を省略することができる。

3 監理技術者の配置状況について「専任・非専任｣のいずれかに○印を付けること。

4 専門技術者には、土木・建築一式工事を施工する場合等でその工事に含まれる専門工事を施工するために必要なxx技術者を記載する。（監理技術者が専門技術者としての資格を有する場合は専門技術者を兼ねることができる。）

5 監理技術者および専門技術者について次のものを添付すること。

①資格を証するものの写し ②自社従業員である証明書類の写し（従業員証、健康保険証など） 6 一号特定技能外国人の従事の状況について

一号特定技能外国人（出入国管理及び難民認定法（昭和二十六年政令第三百十九号）別表第一の二の表の特定技能一号の在

留資格を決定された者。）が当該建設工事に従事する場合は「有」、従事する予定がない場合は「無」を○で囲むこと。

7 外国人建設就労者の従事の状況について

※登録基幹技能者名・種類

現場代 x x 名
	権限及び意見申出方法
※ x x 技術者名		専任非専 x
	x x x x

x x 衛生責任者名
x x 衛生推進者名
雇用 x x 責任者名
※ 専門技術者名
	資 x x x
	担当工事内容

発注者の監督員名

権限及び意見 x x 方法

監督員名			権限及び意見申出方法
現場代理人名			権限及び意見 x x 方法
監理技術者名		専任非専	資格内容
専門技術者名			専門技術者名
	資格内容			資格内容
	担当工事内容			担当工事内容

一号特定技能外国人の従事の状況（有無）

有

○無

外国人建設就労者の

従事の状況(有無)

有

○無

外国人技能実習生の

従事の状況(有無)

有

○無

一号特定技能外国人の従事の状況（有無）

有

○無

外国人建設就労者の

従事の状況(有無)

有

○無

外国人技能実習生の

従事の状況(有無)

有

○無

出入国管理及び難民認定法（昭和二十六年政令第三百十九号）別表第一の五の表の上欄の在留資格を決定された者であって、国土交通大臣が定めるもの（以下「外国人建設就労者」という。）が建設工事に従事する場合は「有」、従事する予定がない場合は「無」に○

8 外国人技能実習生の従事の状況について

出入国管理及び難民認定法（昭和二十六年政令第三百十九号）別表第一の二の表の技能実習の在留資格を決定された者（以下「外国人技能実習生」という。）が当該建設工事に従事する場合は「有」、従事する予定がない場合は「無」に○印を付けること。

9 健康保険等の加入状況の保険加入の有無欄には、各保険の適用を受ける営業所について届出を行っている場合は「加入」を、行っていない場合（適用を受ける営業所が複数あり、そのうち一部について行っていない場合を含む）は「未加入」を、従業員規模等により各保険の適用が除外される場合は「適用除外」を○で囲む。事業所整理記号等の営業所の名称欄には、この様式左側の営業所の名称欄には元請契約に係る営業所の名称及び下請契約に係る営業所の名称を、右側の一次下請負人に関する事項は請負契約に係る営業所の名称を、健康保険欄には、事業所整理記号及び事業所番号（健康保険組合にあっては組合名）を、一括適用の承認に係る営業所の場合は、本店の整理記号及び事業所番号を、厚生年金保険欄には、事業所整理記号及び事業所番号を、一括適用の承認に係る営業所の場合は、本店の整理記号及び事業所番号を、雇用保険欄には、労働保険番号を、継続事業の一括の認可に係る営業所の場合は、本店の労働保険番号をそれぞれ記載する。

なお、この様式左側について、元請契約に係る営業所で下請契約を行う場合は下請契約の欄に「同上」と記載する。右側の一次下請負人に関する事項については、請負契約に係る営業所以外の営業所で再下請負契約を行う場合には欄を追加して記載する。

※[xx技術者、専門技術者、登録基幹技能者の記入要領]

1 xx技術者の配属状況について[専任･非専任]いずれかに○印を付すこと。

2 専門技術者には、土木・建築一式工事を施工する場合等でその工事に含まれる専門工事を施工するために必要なxx技術者を記載する。（一式工事のxx技術者が専門工事のxx技術者としての資格を有する場合は専門技術者を兼ねることができる。）

複数の専門工事を施工するために複数の専門技術者を要する場合は適宜欄を設けて全員を記載する。

3 登録基幹技能者が複数いる場合は、適宜欄を設けて全員を記載する。

4 xx技術者の資格内容（該当するものを選んで記載する。)

①経験年数による場合 ②資格等による場合

1) 建設業法｢技術検定｣ 5) 電気事業法｢電気xx技術者国家試験等｣

2) 建築士法｢建築士試験｣ 6) 消防法｢消防設備士試験｣

3) 技術士法｢技術士試験｣ 7) 職業能力開発促進法｢技能検定｣

4) 電気工事士法｢電気工事士試験｣

下請負人となった皆様へ

再下請負通知書作成に関する通知

① 再下請負通知書

建設業法・雇用改善

法に基づく届出書

(再下請負通知書)

《再下請負関係》

Ａ３用紙の左側は、当社で記入してあります。右側の部分《再下請負関係》を記入して下さい。

また、更に再下請負契約する場合は、次の手続き②が必要です。

② 再々下請負業者に対する通知

当社から請け負った建設工事を下請負契約する場合は、その下請負業者を通知してください。右用紙の左側

部分(再下請負通知書)を貴社で記載し、右側部分《再下請負関係》を記入したものを提出してください。この書類は下請けの数だけ必要です。

また、４次業者以降についても同様の書類を作成します。

③ 書類作成の概要

【一次以降→層次用】

2019年月日

(１次業者) (２次業者) (３次業者)

《再下請負関係》

建設業法・雇用改善法に基づく届出書 (再下請負通知書)

２次業者までの場合

《再下請負関係》

建設業法・雇用改善法に基づく届出書 (再下請負通知書)

《再下請負関係》

建設業法・雇用改善法に基づく届出書 (再下請負通知書)

３次業者までの場合

記入区分

xx統一様式第1号－甲

再下請負通知書（変更届）

2019年月日

《再下請負関係》

再下請負業者及び再下請負契約関係について次の通り報告いたします。

直 x x 位の注文者名

会

社

名

代表者名

住所

電話番号

〒

（ＴＥＬ

）

工事名称及び

工事内容

工

期

自

至

年

月

日

契約日

年

月

日

【報告下請負業者】

〒

現場代理人名

（所長名）

殿住所

ＴＥＬ

xx建設株式会社

元請名称

ＦＡＸ

工事名称及び

工事内容

工

期

自

至

年

月

日

注文者との契約日

年

月

日

建設業の許可

施工に必要な許可業種

許

可

番

号

許可（更新）年月日

工事業

大臣知事

特定一般

第

号

年

月

日

工事業

大臣

知事

特定

一般

第

号

年

月

日

現場代理人名
	権限及び意見申出方法
※xx技術者名		専任非専任
	資 x x x

安全衛生責任者名
安全衛生推進者名
雇用管理責任者名
※専門技術者名
	資 x x x
	担当工事内容

	施工に必要な許可業種			許	可番	号		許可（更新）年月日
建設業の許可	工事業	大臣知事	特定一般			第	号	年月日
建設業の許可	工事業	大臣知事	特定一般			第	号	年月日

《自社に関する事項》

会社名

印

代表者名

※登録基幹技能者名・種類

監督員名
	権限及び意見申出方法
現場代理人名
	権限及び意見申出方法
※xx技術者名		専任非専任
	資 x x x

xxxx責任者名
xx衛生推進者名
雇用管理責任者名
※専門技術者名
	資 x x x
	担当工事 x x

x号特定技能外国人の従事の状況（有

無）

有

○無

外国人建設就労者の

従事の状況(有

有

○無

外国人技能実習生の

従事の状況(有

有

○無

健康保険等の加入状況	保険加入の有無	健康保険		厚生年金	雇用保険
	保険加入の有無	加入未加入適用除外		加入未加入適用除外	加入未加入適用除外
	事業所整理記号等	営業所の名称	健康保険	厚生年金保険	雇用保険
	事業所整理記号等

一号特定技能外国人の従事の状況（有無）

有

○無

外国人建設就労者の

従事の状況(有無)

有

○無

外国人技能実習生の有

従事の状況(有無)

有

○無

## 外国人技能実習生の従事の状況について

出入国管理及び難民認定法（昭和二十六年政令第三百十九号）別表第一の二の表の技能実習の在留資格を決定された者

健康保険等の加入状況	保険加入の有無	健康保険		厚生年金	雇用保険
	保険加入の有無	加入未加入適用除外		加入未加入適用除外	加入未加入適用除外
	事業所整理記号等	営業所の名称	健康保険	厚生年金保険	雇用保険
	事業所整理記号等

（以下「外国人技能実習生」という。）が当該建設工事に従事する場合は「有」、従事する予定がない場合は「無」に○印を付けること。

（記入要領） 1 報告下請負業者は直近上位の注文者に提出すること。

8 健康保険等の加入状況の保険加入の有無欄には、各保険の適用を受ける営業所について届出を行っている場合は「加

入」を、行っていない場合（適用を受ける営業所が複数あり、そのうち一部について行っていない場合を含む）は「未加入」を、従業員規模等により各保険の適用が除外される場合は「適用除外」を○で囲む。事業所整理記号等の営業所の名称欄には、請負契約に係る営業所の名称を、健康保険欄には、事業所整理記号及び事業所番号（健康保険組合にあっては組合名）を、一括適用の承認に係る営業所の場合は、本店の整理記号及び事業所番号を、厚生年金保険欄には、事業所整理記号及び事業所番号を、一括適用の承認に係る営業所の場合は、本店の整理記号及び事業所番号を、雇用保険欄には、労働保険番号を、継続事業の一括の認可に係る営業所の場合は、本店の労働保険番号をそれぞれ記載する。

なお、この様式左側について、直近上位の注文者との請負契約に係る営業所以外の営業所で再下請業者との請負契約を行う場合には欄をそれぞれ追加する。

2 再下請負契約がある場合は、《再下請負関係》欄（当用紙の右部分）を記入するとともに、次の契約書類（金額記載）の写し全ての階層について提出する。なお、再下請がある場合は、《再下請負関係》欄をコピーして使用する。

※[xx技術者、専門技術者、登録基幹技能者の記入要領]

1 xx技術者の配属状況について［専任・非専任］のいずれかに○印を付すこと。

①請負契約書、〈注文書・請書等〉 ②請負契約約款 2 専門技術者には、土木・建築一式工事を施工する場合等でその工事に含まれる専門工事を施工するために必要なxx技術

3 一次下請負業者は、二次下請負業者以下の業者から提出された書類とともに様式第１号－乙に準じ下請負業者編成表を作成の上、元請に届け出ること。

者を記載する。（一式工事のxx技術者が専門工事のxx技術者としての資格を有する場合は専門者術者を兼ねることができる。）複数の専門工事を施工するために複数の専門技術者を要する場合は適宜欄を設けて全員を記載する。

4 この届出事項に変更があった場合は直ちに再提出すること。 3 登録基幹技能者が複数いる場合は、適宣欄を設けて全員を記載する。

5 一号特定技能外国人の従事の状況について 4 xx技術者の資格内容（該当するものを選んで記入する。）

一号特定技能外国人（出入国管理及び難民認定法（昭和二十六年政令第三百十九号）別表第一の二の表の特定技能一号の在留資格を決定された者。）が当該建設工事に従事する場合は「有」、従事する予定がない場合は「無」を○で囲む

①経験年数による場合 ②資格等による場合

1）大学卒［指定学科］ 3年以上の実務経験 1）建設業法「技術検定」 5）電気事業法「電気xx技術者国家試験等」

6 外国人建設就労者の従事の状況について（短大・高専卒業者を含む。） 2）建築士法「建築士試験」 6）消防法「消防設備士試験」

出入国管理及び難民認定法（昭和二十六年政令第三百十九号）別表第一の五の表の上欄の在留資格を決定された者であって、国土交通大臣が定めるもの（以下「外国人建設就労者」という。）が建設工事に従事する場合は「有」、従事する予定がない場合は「無」に○印を付けること。

2）高校卒［指定学科］ 5年以上の実務経験 3）技術士法「技術士試験」 7）職業能力開発促進法「技能検定」

3）その他 10年以上の実務経験 4）電気工事士法「電気工事士試験」

外国人建設就労者現場入場届出書

殿

外国人建設就労者の建設現場について下記のとおり届出ます。

記

年月日

（受入建設企業の名称）

（責任者の職・氏名）

１建設工事に関する事項

建設工事の名称
施工場所

２建設現場への入場を届け出る外国人建設就労者に関する事項

※ ４名以上の入場を申請する場合、必要に応じて欄の追加や別紙とする等対応すること。

	外国人建設就労者１	外国人建設就労者２	外国人建設就労者３
氏名
生年月日
性別
国籍
従事させる業務
現場入場の期間
在留期間満了日

３受入建設企業・適正監理計画に関する事項

適正監理計画認定番号
受入建設企業の所在地
元受企業との関係（直近上位の企業名その他）
責任者	役職氏名
管理指導員	役職氏名
就労場所
従事させる業務の内容
従事させる期間（計画期間）

○添付書類

提出にあたっては下記に該当するものの写し各１部を添付すること

１適正監理計画認定証

２パスポート（国籍、氏名等と在留許可のある部分）

３在留カード又は外国人登録証明書

４受入建設企業と外国人建設就労者との間の雇用契約書及び雇用条件書（労働条件通知書）

下請負業者編成表

（一次下請業者＝作成下請負業者）

2019年月日

※ 一次下請負業者は	会		社		名
二次以下の会社名	x	x 衛	生	責任	者
等を記入し、契約	x	x	技	術	者

の流れを実線で明

確に示す。

専門技術者

工

事担当工事 x x

工期年月日～年月日

（二次下請負業者）

会社名

xxxx責任者

x x 技術者

専門技術者

工

事担当工事内容

専門技術者

工

事担当工事内容

専門技術者

工

事担当工事内容

工期年月日～年月日

（三次下請負業者）

会社名

xxxx責任者

x x 技術者

専門技術者

工

事担当工事内容

専門技術者

工

事担当工事内容

専門技術者

工

事担当工事内容

工期年月日～年月日

（四次下請負業者）

会社名

xxxx責任者

x x 技術者

専門技術者

工

事担当工事内容

専門技術者

工

事担当工事内容

専門技術者

工

事担当工事内容

工期年月日～年月日

（五次下請負業者）

会社名

安全衛生責任者

xxxx責任者

x x 技術者

専門技術者

工

事担当工事内容

専門技術者

工

事担当工事内容

専門技術者

工

事担当工事内容

工期年月日～年月日

（次業者用）

2019年月日

＊２次以降の業者については、コピーして使用のこと。

x x x 生責任者選任届

村本建設株式会社殿

工事名

契約工事（工種）

所在地

会社名

代表者名印

氏

名

現場での役職 x

x x 月日

年

月

日

選 x

x 月日

年

月

日

経験年数

年

月

x x 期間

自平成年月日

至平成年月日

職

種

x x 範囲

（詳しく）

請負関係一次二次三次四次

発注者		xx建設

◎安全衛生責任者は、統括安全衛生責任者との連絡、その他労働安全衛生規則第１９条で定める事項をいう。

（次業者用）

2019年月日

＊２次以降の業者については、コピーして使用のこと。

作業 x x 者選任届

参照：建設業で作業xx者の選任が必要な主な作業

ｺﾝｸﾘｰﾄ破砕機・地山掘削・ずい道掘削・ずい道覆工・土止め支保工の組立解体・酸欠危険

型枠支保工の組立解体・足場の組立解体・鉄骨の組立解体・ｺﾝｸﾘｰﾄ造工作物の解体・ｺﾝｸﾘｰﾄ橋架設・鋼橋架設・有機溶剤・はい作業等(以上技能講習)・高圧室内作業（免許）

xx建設株式会社殿

工事名

契約工事（工種）

所在地

会社名

代表者名印

氏

名

免 x x 号・技能講習修了番号

生年月日

年

月

日

選 x x 月日

年

月

日

経験年数

年

月

x x 期間

自

至

年

月

日

職

種

x x 範囲

（詳しく）

請負関係

一次二次

三次四次

発注者		xx建設

◎ 事業者は労働安全衛生法第１４条、労働安全衛生規則第１６条・１８条に基づき、当該作業の区分に応じて作業xx者を選任し、労働者の指揮その他労働省令で定める事項を行わせると共に、選任した作業xx者の氏名並びにその職務を作業場の見やすい箇所に掲示する等により関係労働者に周知しなければならない。

遅滞なく本報告書を提出し、腕章・胸章等で労働者が確認できるようにすること。

xx建設株式会社殿

工事名

契約工事 (工種)

作業員名簿（xx資格者名簿）

住所会社名代表者名

2019年月日

印

番

号

職種

ふりがな

雇用年月日

生年月日

現住所（ＴＥＬ）

機械名

1. クレーン

2. 移動式クレーン

3. デリック

4. エレベーター

5. 建設用リフト

7. ゴンドラ

8. ブルドーザー

（

9. モーター・グレーダー

ッ

ー

このたび、下記機械等を右の点検表により、点検整備のうえ持込・使用しますのでお届けします。

）

尚、使用に際しては、関係法令に定められた事項を遵守します。

10. トラクターショベル

11. ずり積機

12. スクレーパー

13. スクレープ・ドーザー

14. パワーショベル

15. ドラグショベル

（油圧ショベル）

16. ドラグライン

17. クラムシェル

18. バケット掘削機 D 19. トレンチャー

20. くい打機

21. くい抜機

E 22. アースドリル

23. リバース・

F サーキュレーション・ドリル

24. せん孔機

G 25. アース・オーガ

26. ペーパー･ドレイン･マシン

27. 地下連続壁施工機械

28. ローラー

29. クローラドリル

30. ドリルジャンボ

31. ロードヘッダー等

32. コンクリート破砕機

33. アスファルトフィニッシャー

34. スタビライザー

35. ロードブレーナー

36. ロードカッター

37. コンクリート吹付機

38. ボーリングマシン

40. ダンプトラック

B 41. ドラックミキサー

42. 散水車

D 44. コンクリートポンプ車 E

45. その他

置

（

）

名称

メーカー

性能（能力）

製造年

機

械

年

持込年月日

年

月

日

使用場所

使用期 x

月

日

～

年

月日

運転者

（取扱者）

氏名

資格種別

氏名

資格種別

自有主効検期査限

定期

（年次）

年月日

移動式クレーン等の性能検査有効期限

年

月

日

自動車検査証有効期限

年月日

特定

年月日

任意保険

加入額

対人

千円

搭乗者

千円

有効期限

対物

千円

その他

千円

年月日

機械の特性・その他その使用上の注意すべき事項

元請確認欄

持込届出済証受領

担当

者

年月日

・・

上記の持込機械等使用届を受理します。

受理年月日年月日

注：１．持込機械の届出は、当該機械を持込む会社（貸与を受けた会社が下請の場合はその会社）の代表者が届け出ること。

２．点検表の点検欄には、該当する箇所へＶ印を記入のこと。

３．機械名1から6まではＡ・Ｂ欄を7はＣ欄を8から38まではＤ・Ｅ・Ｆ・Ｇ欄を、39から43までは、Ｂ欄を、44はＢ･Ｄ･Ｅ欄を使用して点検すること。

４．定期自主検査の記録表を添付すること。

コピーして使用してください

2019年月日

持込時の点検

点検年月日

家電工具

等

電気溶接機

持込機械等

村本建設株式会社殿

工事名

使用届

持込会社名代表者印電話

機械名

① 電動xxx

② 電動ドリル

③ 電動丸のこ

④ グラインダー等

⑤ アーク溶接機

このたび、下記機械等を右の点検表により、点検整備のうえ持込・使用しますのでお届けします。尚、使用に際しては、関係法令に定められた事項を遵守します。

番号	機械名	規格・性能	点検者	持込年月日	使用期間	取扱者
1.				・・	・・～・・
2.				・・	・・～・・
3.				・・	・・～・・
4.				・・	・・～・・
5.				・・	・・～・・
6.				・・	・・～・・
7.				・・	・・～・・
8.				・・	・・～・・
機械等の性能・その他その使用上の注意すべき事項

上記の持込機械等使用届を受理します。

番号	1	2	3	4
受理Ｎｏ
届出済証交付欄
番号	5	6	7	8
受理Ｎｏ
届出済証交付欄

元請確認欄

持込届出済証受領

担当者

年月日

・・

⑥ ウインチ

電動

工

具

・

電

気

溶

接

機等

番号

点検事項

アース線

接地クランプ

キャプタイヤ

コネクタ

接 x x 子の締結

x 電部の絶縁

自動電撃防止装置

絶縁ホルダー

溶接保護 x

x 作スイッチ

絶縁抵抗測定値

各種ブレーキの作動

手摺り・囲い

フックのはずれ止め

ワイヤロープ・チェーン

滑車

回転部の囲い等

危険表示

そ

の

他

⑦ 発電機

⑧ トランス

⑨ コンプレッサー

⑩ 送風機

⑪ ポンプ類

⑩ 送風機

⑪ ポンプ類

⑫ ミキサー類

⑬ コンベヤー

⑭ 吹付機

⑮ ボーリングマシン

⑯ 振動コンパクター

➃ バイブレーター

⑱ 鉄筋加工機

➃ バイブレーター

⑱ 鉄筋加工機

⑲ 電動チェーンブロック

⑳ ガス溶断機

21 その他

注：１．持込機械の届出は、当該機械を持ち込む会社（貸与を受けた会社が下請の場合はその会社）の代表者が届け出ること。

２．点検表の点検結果欄には、該当する箇所へＶ印を記入すること。

３．絶縁抵抗測定値については、実測値（ＭΩ）を記入すること。

元請確認欄

危険物・有害物持込届

2019年月日

村本建設株式会社殿

工事名

会社名

現場代理人

（現場責任者）印

このたび、下記の危険物・有害物を持込使用しますのでお届けします。尚、使用に際しては、関係法令に定められた事項を遵守するとともに盗難防止に努めます。

使用材料

商

品

名

メーカー名

搬入量

種

別

含有成分

工事名及び

使用場所

(災害又は健康障害の発生しやすい場合は必ず記入する)

保管場所

使用機械又は工具

使用期 x

月

日

～

年

月

日（予定）

作業 x x 者

危険物取扱責任者

（主なものを記入する、詳細は、別に計画書を作成する）

換気方法・種類

備

考

（防毒マスクなどの使用又は他の職種に関係ある事項などを記入）

注：１．商品名、種別、含有成分等は材料に添付されているラベル成分xxから写し記入してください。 2．危険物とは、軽油、灯油、プロパン、アセチレンガスなどをいう。

３．有害物とは、塗装、防水などに使用する有機溶剤、特定化学物質。

元請確認欄

火気使用申請書

2019年月日

村本建設株式会社殿

工事名

会社名

現場代理人

(現場責任者) 印

このたび、下記の要領で火気使用いたしたくご許可願います。尚、火気使用終了時には、必ずその旨ご報告いたします。

使	用	場		所
使用目的		工	事	溶接・溶断・圧接、防水、乾燥	使用日時	月日時分～時分
使用目的		日	常	xx、湯沸、炊事、その他（）	使用期 x	x 日～月日
火気の種類				電気、ガス、灯油、重油、木炭、薪、その他（	）
x	x	方		法	消火器、防火用水、消火砂、防炎シート、受皿、標識、監視、取扱上の注意（）
火元責任者（後始末巡回者）
火気使用責任者

＊使用目的、火気の種類、管理方法は当該事項を○で囲んでください。

元	許可第号	（許可年月日）	年	月	日
請記入	火気使用許可	防火管理者	印
		担当係員	印
	許可条件

元請確認欄

2019年月日

工事用車両届

( 通勤車輌を含む )

xx建設株式会社殿

工事名

会社名

現場代理人

(現場責任者) 印

貴社の上記工事を施工するにあたり、下記の通り車輌を運行しますので、お届けいたします。

使

用

期

間

自

年

月

日～至

年

月

日

所有者氏名

安全運転管理者氏名

車

輌

型

式

車

両番

号

車

検期

間

自

年

月

日～至

年

月

日

運

転手

氏

名

生

年月

日

年

月

日

住

所

免許所の種類

免

x x

号

自賠責

保険会社名

証

券番

号

第

号

保

険期

間

自

年

月

日～至

年

月

日

任意保険

保険会社名

証

券番

号

第

号

対

人

万円

対物

万円

搭乗者

万円

保

険期

間

自

年

月

日～至

年

月

日

運

行

経

路

注：１．この届出書は車輌１台ごとに提出すること。

２．この届出書に「任意保険」の証書（写）を添付し提出すること。

３．マイクロバス等通勤車輌について記載すること。

４．通勤車輌については、別途経路図を添付すること。

５．運転者が変わった場合はその都度届出ること。

xx建設株式会社殿

年度（年月～年月）安全衛生管理計画書

基本方針

元請確認欄

工事名契約工事（工種）

2019年月日

安全衛生管理体制			役	職	名	氏	名
	担	当役	員
	雇	用 x x	者
	総	括 x x 衛生 x x	者
	x	x x x	者
	x	生 x x	者
	x	x 衛生推進者	等
	工	事担当責任	者

常時使用する労働者		→１００人以上の場合 →５０人以上の場合 →１０人以上５０人未満		→ 総括安全衛生管理者を → 安全管理者、衛生管理者、産業医を → 安全衛生推進者を選任する

住所会社名代表者名

重

点

施

策

実

施

項

目

標

担

当

年間（

年度）

スケジュール

実 x x の留意点

元請指導欄

元請確認欄

作業所安全衛生管理計画書

村本建設株式会社殿

工事名契約工事（工種）

2019年月日

た

(

４安全衛生教育の計画	Ｎｏ	教育 x x	実施時期	備考
４安全衛生教育の計画
５健康診断の計画	Ｎｏ	健康診断の x x	実施時期	備考
５健康診断の計画
６重点的に実施しようとする活動	Ｎｏ	実施 x x と活動予定		備考
６重点的に実施しようとする活動

工事名称

住所会社名代表者名印

)

３作業手順書リスクを取り入れた	作	業	手	順	書	の	名	称	提出（作成予定）年月日
	x x 済								年	月	日
	（提出済）								年	月	日
	x x x 定								年	月	日
									年	月	日
									年	月	日

１イ．

工ロ．事

概ハ．

要ニ．

工種

工事 x x工期

主な持込機械・設備等

自年月日～至年月日

店社による安全パトロール実施予定有（月回）・予定なし

氏名

２安全衛生担当役員

工事担当役員

役職

氏名

役職

（

安店

安全衛生担当責任者

）

役職

氏名

役職

氏名

社

全

安全衛生担当者

役職

氏名

役職

氏名

衛

生

氏名

現場代 x x

（

管

氏名

作 x x x 生責任者理業

所 [ 次下請] [ 次下請]

）

氏名

作業員数名

氏名

作業員数名

体 [職長]

制

工事担当役員

工事担当者

的

[ 次下請]

氏名

作業員数名

協力業者月例照合欄

毎月一回以上現況と照合し、加筆・削除等訂正を行うこと。

照合月日
㊞（サイン可）
照合月日
㊞（サイン可）

監督員名			権限及び意見申出方法
現場代理人名			権限及び意見 x x 方法
監理技術者名		専任非専	資格内容
専門技術者名			専門技術者名
	資格内容			資格内容
	担当工事内容			担当工事内容

Document Metadata

Table of Contents

作成日 2019 年月日工事名工事元請負名村本建設株式会社現場代理人（所長）発注者名（協力業者）会社名住所代表者名電話番号 F A X 番号契約工事（工種）工事施工期間自年月日～至年月日現場代理人（現場責任者）

Document Metadata

	氏	名	一般健康診断実施日		実施機関(病院)名	特殊健康診断実施日			実施機関(病院)名
1		年	月	日		年	月	日
2		年	月	日		年	月	日
3		年	月	日		年	月	日
4		年	月	日		年	月	日
5		年	月	日		年	月	日
6		年	月	日		年	月	日
7		年	月	日		年	月	日
8		年	月	日		年	月	日
9		年	月	日		年	月	日
10		年	月	日		年	月	日
11		年	月	日		年	月	日
12		年	月	日		年	月	日

移動式クレーン等						車輌系建設機械等
	点検項目				点検結果		点検項目		点検結果
Ａクレン部上部旋回体	安全装置	過	巻防止装	置		Ｄ安全装置	ロク	旋回
		過	負荷防止装	置				バケット
		フックのはずれ止め						ブーム・アーム
		起	伏制御装	置
		旋	回警報装	置
	制動装置・作業装置	主	巻・補	巻			警	報装置
		起	伏・旋	回			ア	ウトリガー
		ク	ラッ	チ			ヘ	ッドガード
		ブ	レーキ・ロッ	ク			照	明
		ジ		ブ		Ｅ作業装置	操	作装置
		滑		車			バ	ケット・ブレード
		フ	ック・バケッ	ト			ブ	ーム・アーム
		ワイヤロープ・チェーン					ジ	ブ
		玉	掛用	具			リ	ーダ
	その他	操	作装	置			ハンマ・オーガ・バイブロ
		性	能表	示			油	圧駆動装置
		照		明			ワイヤロープ・チェーン
Ｂ車輌部下部走行体	走行部	ブ	レー	キ			つ	り具等
		ク	ラッ	チ			滑	車
		ハ	ンド	ル		Ｆ走行部	ブ	レーキ
		タ	イ	ヤ			駐	車ブレーキ
		ク	ロー	ラ			ブ	レーキ・ロック
	安全装置等	警	報装	置			ク	ラッチ
		各	種ミラ	ー			操	縦装置
		方	向指示	器			タ	イヤ・鉄輪
		前	後照	灯			ク	ローラ
		左	折プロテクタ	ー		Ｇ電気装置	配	電盤
		ア	ウトリガ	ー			配	線
		x	降装	置			絶	縁
		ベ	ッセ	ル			ア	ース
		後	方監視装	置
Ｃゴンドラ		突	リョ	ウ		Ｈその他
		作	業	床
		x	降装	置
		電	気装	置
		ワイヤ・ライフライン

安全誓約書

基建づ設く業届法

等に

者xx全選衛xx届責

任

名作簿業等員

記入上の注意点

免許等写し

記入上の注意点

記入上の注意点

xx証xx診書断

実

【特殊健康診断が必要な業務】

等持使込用機届械

機器の持込時についての措置

物険持物込・使有用害届

機器の持込時についての措置

申火請気書使

用

記入上の注意点

車工両事届用

理xx全画衛書生

管

作施業工標計準画書書

・

記

Ⅰ 安全衛生関係

Ⅱ 労災保険関係

Ⅲ 損害補償関係

Ⅳ 賃 x x 係

Ⅴ 宿 舎 関 係

Ⅵ 就 業 関 係

Ⅶ そ の 他

【元請→一次下請用】

① 再下請負通知書

② 再々下請負業者に対する通知

③ 書類作成の概要

【一次以降→層次用】

機 械 名

Document Metadata

Ⅴ 宿舎関係

Ⅵ 就業関係

Ⅶ その他

機械名