H3359_LGL19_02(ch) 019 1403-18_C H3359 019
承保證書
增進福利計劃（管理式保健計劃)
Increased Benefits Plan (HMO)
紐約市與拿索郡
2019年1月1日至2019年12月31日
H3359_LGL19_02(ch) 019 1403-18_C H3359 019
2019年1月1日至12月00x
xxxx(Xxxxxxxx xx Xxxxxxxx)
xxxxxxxxxx(xxxxxxx)(Healthfirst Increased Benefits Plan (HMO))
會員的老★醫療保險醫療福利與服務及處方配藥承保
x手冊詳細說明2019年1月1日至12月31日期間您的老人醫療保險與醫療補助的醫療護理與處方配藥承保。手冊還說明如何使您所需要的醫療護理與處方藥物得到承保。本手冊是重要法律文件。請妥善保存。
本計劃﹐亦即第一保健增進福利計劃由以第一保健老人醫療保險計劃（Healthfrst Medicare Plan） 的名稱運營的第一保健健保計劃公司（Healthfrst Health Plan, Inc. ）提供。(在本「承保證書」(Evi- dence of Coverage)中如果提到「我們」﹑或「我們的」﹐指的就是第一保健健保計劃公司。如果提到「本計劃」﹑或「我們的計劃」指的就是第一保健增進福利計劃。)
以第一保健老人醫療保險計劃（Healthfrst Medicare Plan）的名稱運營的第一保健健保計劃公司
（Healthfrst Health Plan, Inc.）提供與聯邦政府簽有合約的管理式保健計劃。能否註冊參加第一保健老人醫療保險計劃取決於政府合約是否續延。
本文件有英文與西班牙文版本供免費索取。
如需更多資訊，請聯絡我們的會員服務部，電話號碼是0-000-000-0000。（聽力語言殘障服務用戶請致電TTY 1-888-542-3821）。服務時間每週七天，每天上午8時至晚上8時。
This document is available for free in English and Spanish.
Please contact our Member Services number at 0-000-000-0000 for additional information (TTY users should call 0-000-000-0000). Hours are 7 days a week from 8am-8pm.
Este documento está disponible de forma gratuita en español, y chino.
Por favor, comuníquese con nuestro número de Servicios a los Miembros al 0-000-000-0000 para información adicional. Los usuarios de TTY deben llamar al 0-000-000-0000. Horario de atención los 7 días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.
本資訊可以不同形式提供，包括盲文及大字印本。如果您需要以其他形式或語言提供計劃資料，請用上列電話號碼致電會員服務部。
福利﹑保費﹑自付扣除金，與／或定額手續費/共同保險2020年1月1日可能會更動。
處方藥一覽表、藥房網絡，與／或服務提供者網絡可能會隨時更動。必要時您會收到通知。
OMB Approval 0938-1051 (Pending OMB Approval) H3359_LGL19_02(ch) 019 1403-18_C
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告訴您參加老人醫療保險醫療計劃意味著甚麼以及如何使用本手冊。告訴您我們將要給您寄來的材料﹑您的保費﹑D部份延緩註冊罰款﹑您的計劃會員卡以及如何幫助我們隨時更新您的會員記錄。
告訴您如何與我們的計劃(第一保健增進福利計劃)及包括聯邦老人醫療保
險﹑州健康保險協助計劃﹑品質改進組織﹑社會安全局﹑醫療補助(州政府為低收入人士提供的醫療保險)﹑幫助人們支付處方配藥費用的計劃及鐵路工人退休委員會等在內的其他機構聯絡。
第三章 將本計劃的承保用於您的醫療護理與其他承保服務 39
說明作為我們計劃的會員您需要瞭解的有關如何接受醫療護理服務的事項。內容包括如何到本計劃網絡內的服務提供者處就診及遇到急診時如何接受護理等。
第四章 醫療福利圖表(獲得承保的服務與您需要支付的費用) 53
詳細說明作為本計劃的會員您哪些類別的醫療護理服務獲得承保，哪些不能獲得承保。告訴您作為您的分攤費用，您應該為您的承保醫療服務支付多少費用。
說明獲取您的D部份藥物時應該遵循的規則。告訴您如何使用本計劃的「承保藥物目錄」(List of Covered Drugs，又叫「處方藥一覽表」(Formulary)來瞭解哪些藥物獲得承保。告訴您哪些類別的藥物不予承保。說明適用於某些藥物承保的幾種限制。說明到何處獲取您的處方藥物。告訴您有關本計劃的藥物安全與用藥管理計劃。
告訴您有關藥物承保的四個(4)階段(自付扣除金階段﹑初始承保階段﹑承保缺口階段﹑災難承保階段)(Deductible Stage, Initial Coverage Stage, Cover- age Gap Stage, Catastrophic Coverage Stage)及這些階段如何影響您為藥物支付的費用。說明有關您的D部份藥物的五(5)個費用分攤層次，告訴您在每一個費用分攤層次您必須為一種藥物支付多少費用。告訴您有關延緩註冊罰款的問題。
第七章 要求我們支付您所收到的承保醫療服務或藥物賬單中我們應該分攤的費用 127
說明如果您想要求我們付還本計劃應該為您的承保服務或藥物分攤的費用，您應該在何時及如何將賬單寄給我們。
第八章 您的權利與責任 134
說明作為我們計劃會員您有哪些權利與責任如果您認為您的權利沒有得到尊重，您可以怎麼做。
第九章 如果您有問題或者需要投訴(承保決定﹑上訴﹑投訴)怎麼辦 146
逐步告訴您，作為我們計劃的會員，如果您有甚麼問題或疑慮應該怎麼辦。
• 說明如果您認為獲得我們計劃承保的醫療護理服務或處方藥物有困難，您應該如何要求作出承保決定及如何提出上訴。這包括要求我們對您的處方配藥承保規定與額外限制等作出例外處理及在您認為您的承保終止過早的情況下要求我們繼續承保醫院護理與某些類別的醫療服務。
• 說明如何就護理品質﹑等待時間﹑客戶服務及其他疑慮提出投訴。
第十章 終止您在本計劃的會員資格 197
說明何時及如何終止您在本計劃的會員資格。說明在何種情況下我們計劃按照規定必須終止您的會員資格。
第十一章 法律通知 206
包括應該監管法規及反對歧視的通知。
第十二章 重要用語界定 218
對本手冊中使用的關鍵用語作出解釋。
如何開始作一名會員
第1節 引言 4
第1.1小節 您目前註冊參加的是第一保健增進福利計劃，
是一項老人醫療保險管理式保健計劃 4
第1.2小節 這本「承保證書」講的是甚麼﹖ 4
第1.3小節 有關本「承保證書」的法律資訊 4
第2節 您怎麼才能符合資格成為一名計劃會員? 5
第2.1小節 您的資格規定. 5
第2.2小節 甚麼叫聯邦老人醫療保險A部份與B部份﹖ 5
第2.3小節 第一保健增進福利計劃的計劃服務地區 5
第2.4小節 美國公民或合法居留者 6
第3節 您其他還會收到我們給您寄來哪些材料﹖ 6
第3.1小節 您的計劃會員卡 - 用它來獲取所有的承保護理服務與處方藥物 6
第3.2小節 「醫生/藥房名冊」﹕本計劃網絡內所有服務提供者與藥房指南 7
第3.3小節 x計劃的承保藥物目錄(「處方藥一覽表」(Formulary)) 8
第3.4小節 「D部份福利解說」(Part D Explanation of Benefits，簡稱Part D EOB)：
為您的D部份處方藥物所支付費用的摘要報告 8
第4節 您的第一保健增進福利計劃月費 8
第4.1小節 您每月計劃保費是多少﹖ 8
第5節 您是否必須支付D部份延緩註冊罰款﹖ 9
第5.1小節 D部份延緩註冊罰款是甚麼﹖ 9
第5.2小節 D部份延緩註冊罰款是多少﹖ 10
第5.3小節 某些情況下﹐您可以推遲註冊而無需支付罰款 10
第5.4小節 如果您不同意您的延緩註冊罰款可以怎麼做? 11
第6節 您是否會因為您的收入而需要為D部份藥物支付額外費用﹖ 11
第6.1小節 甚麼人會因為收入而需要為D部份藥物支付額外費用﹖ 11
第6.2小節 D部份額外費用數額是多少﹖ 12
第6.3小節 如果您不同意您必須為D部份支付的額外費用數額可以怎麼做﹖ 12
第6.4小節 如果您不支付額外的D部份數額會怎樣? 12
第7節 有關您的每月保費的更多資訊 12
第7.1小節 您可以有多種方式支付您的計劃保費 13
第7.2小節 年度之內我們是否可以更動您的每月計劃保費？ 14
第8節 請隨時更新您的計劃會員記錄 14
第8.1小節 如何幫助確保我們有關於您的準確資訊 14
第9節 我們保護您的個★健康資料的隱私 15
第9.1小節 我們確保您的健康資訊得到保護 15
第10節 其他保險如何與本計劃一起使用 15
第10.1小節 如果您還有其他保險，誰應該先付款？ 15
第1節 引言
第1.1小節
您目前註冊參加的是第一保健增進福利計劃，
是一項老★醫療保險管理式保健計劃
您獲得聯邦老人醫療保險的承保，並且選擇透過我們的計劃 — 第一保健增進福利計劃獲取您的醫療護理服務與處方配藥承保。
老人醫療保險健保計劃有不同的類別。第一保健增進福利計劃是一家老人醫療保險Medicare Ad- vantage管理式保健機構(Health Maintenance Organization，簡稱HMO)的計劃。此項老人醫療保險管理式保健計劃已經得到聯邦老人醫療保險核准並由一家私營公司運營。
第1.2小節 這本「承保證書」講的是甚麼﹖
本「承保證書」說明如何透過我們的計劃獲得您的老人醫療保險醫療護理承保與處方藥物承保。本手冊說明您作為本計劃會員的權利與責任﹑甚麼獲得承保及您需要支付多少費用。
「承保」(coverage)與「承保服務」(covered services) 這兩個用語指的可以為作為第一保健增進福利計劃會員的您提供的醫療護理與服務及處方藥物。
重要的是您要瞭解本計劃有些甚麼規則以及您能夠得到那些服務。我們鼓勵您抽出一點時間將本
「承保證書」翻閱一遍。
如果您有甚麼弄不清楚或有甚麼顧慮，或者只是有甚麼疑問，請聯絡我們計劃的會員服務部（電話號碼可在本手冊的封底內頁找到)。
第1.3小節 有關本「承保證書」的法律資訊
合約在2019年1月1日至2019年12月31日之間您註冊參加第一保健增進福利計劃的月份有效。
聯邦老人醫療保險 (老人醫療保險與醫療補助服務中心，Centers for Medicare & Medicaid Ser- vices) 必須逐年核准第一保健增進福利計劃。只要我們選擇繼續提供本項計劃並且老人醫療保險再次核准本計劃，您就可以繼續作為我們計劃的會員獲得老人醫療保險的承保。
第2節 您怎麼才能符合資格成為一名計劃會員?
第2.1小節 您的資格規定
• 您享有老人醫療保險A部份與老人醫療保險B部份(第2.2小節會告訴您有關老人醫療保險A部份與老人醫療保險B部份的資訊)。
• -- 及 -- 您居住在我們所服務的地理區劃(下文第2.3小節對我們的服務地區有說明)
• -- 及 -- 您是美國公民或合法在美國居留者
• -- 及 -- 您沒有末期腎病(簡稱ESRD)，但是有個別例外，諸如染上ESRD時已經是我們提供的某項計劃的會員，或者是現在已經終止的其他計劃的會員。
第2.2小節 甚麼叫老★醫療保險A部份與B部份﹖
在您最初登記參加老人醫療保險的時候，您收到過資料，說明老人醫療保險A部份與老人醫療保險B部份承保哪些服務。請記住﹕
• 老人醫療保險A部份一般承保由醫院(住院服務)﹑專業護理設施或家庭健康護理機構一類機構服務提供者提供的服務。
• 老人醫療保險B部份則承保大部份其他醫療服務(諸如醫生服務及其他門診服務等)與某些項目(諸如長期使用的醫療器材與用品。)
第2.3小節 第一保健增進福利計劃的計劃服務地區
雖然聯邦老人醫療保險是一項聯邦計劃，第一保健增進福利計劃則只能為居住在我們計劃服務地區的個人提供。如要保留我們計劃的會員資格，您必須持續在本計劃的服務地區居住。服務地區說明如下﹕
我們的服務地區包括紐約州的這些郡區﹕xx士、布碌崙、拿索郡、曼哈頓、皇后區與xx頓島諸郡區。
同時，很重要的是如果您搬遷或更改您的通信地址，您要給社會安全局打電話。您可以在第二章第5節找到醫療補助的電話號碼與聯絡資訊。
第2.4小節 美國公民或合法居留者
第3節 您其他還會收到我們給您寄來哪些材料﹖
第3.1小節 您的計劃會員卡 - 用它來獲取所有的承保護理服務與處方藥物
在作為我們計劃的會員期間，如要獲取本計劃承保的任何服務與網絡藥房調劑處方，您都必須使用我們的會員卡。如果適用，您還應向您的服務提供者出示您的醫療補助白卡。 以下向您展示的是您的會員卡
樣本﹕
只要您是我們計劃的會員， 大多數情況下您都不應該使用您的老★醫療保險紅藍卡接受承保醫療服務(常規臨床試驗研究與善終護理服務除外)。如果您需要醫院服務，您可能被要求出示您的新的老人醫療保險紅藍卡。請保存好您的老人醫療保險紅藍卡以備以後需要時使用。
這一點之所以重要，是因為﹕在作為計劃的會員期間，如果您接受承保服務時使用老人醫療保險紅藍卡，而不是使用第一保健增進福利計劃的會員卡，您可能必須自行♛擔所有的費用。
如果您的計劃會員卡損壞、遺失或被盜，請立即致電會員服務部，我們會給您寄來新卡。(會員服務部的電話號碼印在本手冊的封底內頁。)
第3.2小節 「醫生/藥房名冊」﹕本計劃網絡內所有服務提供者與藥房指南
醫生/藥房名冊列出我們網絡內服務提供者與長期使用醫療器材的供應商。
「網絡內的服務提供者」指的是與我們簽有協議完全接受我們的付款與計劃的分攤費用的醫生與其他保健護理專家﹑醫療團體﹑長期使用到醫療器材供應商﹑醫院及其他保健護理設施。我們安排這些服務提供者為我們計劃的會員提供承保服務。最新的服務提供者與供應商名錄可以在我們的網站上找到，xxxxxx.xxxxxxxxxxx.xxx/xxxxxxxx。
如果您沒有「醫生/藥房名冊」，可致電會員服務部索取一本(電話號碼在本手冊封底內頁)。您亦可向會員服務部詢問有關我們計劃網絡服務提供者的其他資料，包括他們的資歷。您還可以到xxx.XXXxxXxxxxx.xxx網站查看。會員服務部與網站均可為您提供我們網絡內服務提供者資料更動的最新情況。
您可以用「服務提供者/藥房名錄」來搜尋您所想要使用的網絡藥房。明年我們的藥房網絡有所更動。最新的醫生/藥房名冊可在我們的網站xxx.XXXxxxxxxxXxxxxxxxx.xxx上找到。您亦可致電會員服務部詢問服務提供者的最新資訊或要求我們給您郵寄一份醫生/藥房名冊。請查看一下 2019年的醫生/藥房名冊﹐瞭解哪些藥房屬於我們的網絡。
如果您沒有「醫生/藥房名冊」，可致電會員服務部索取一本(電話號碼印在本手冊封底內頁) 。任何時候您都可以致電會員服務部獲取藥房網絡更動的最新資料。您亦可在我們的網站 xxx.XXXxxxxxxxXxxxxxxxx.xxx找到此項資訊。
第3.3小節 x計劃的承保藥物目錄(「處方藥一覽表」(Formulary))
我們會給您提供一份藥物目錄。如要獲取哪些藥物獲得承保的最新的完整資訊，可聯絡本計劃的網站xxx.XXXxxxxxxxXxxxxxxxx.xxx或致電會員服務部(電話號碼在本手冊封底內頁)。
第3.4小節
D部份處方藥物「福利解說」(The Part D Explanation of Benefits，
簡稱Part D EOB)：為您的D部份處方藥物所支付費用的摘要報告
該「D部份福利解說」告訴您該月份您或代表您的其他人總共支付了多少D部份處方配藥費
用，我們為您的每一種D部份處方藥物支付了多少費用。第六章(您應該為您的D部份處方藥物支付多少費用)提供了有關D部份處方藥物「福利解說」的詳細資料，告訴您它如何能夠幫助您追蹤自己的配藥承保。
另有D部份處方藥物「福利解說」摘要可供索取。如要索取一本，請致電會員服務部(電話號碼請見本手冊封底內頁)。
第4節 您的第一保健增進福利計劃月費
第4.1小節 您每月計劃保費是多少﹖
作為我們計劃的會員，您必須支付每月計劃保費。在2019年，第一保健增進福利計劃的月費是
$39.30。此外，您自己必須繼續支付聯邦老人醫療保險B部份的保費(除非您的B部份保費已經由醫療補助或任何第三方為您支付。)
如果您已經參加並獲得這些計劃中某一項計劃的補助，本「承保證書」中有關保費的資訊可能不一定適用於您。我們另外給您寄來一個插頁，稱作「有關獲得額外補助支付處方配藥費用人士的
『承保證書』附加條款」(Evidence of Coverage Rider for People Who Get Extra Help Paying for Prescription Drugs，亦稱「低收入補貼附加條款」或低收入附加條款)，告知有關您的配藥承保情況。如果您沒有該插頁，請給會員服務部來電索取「低收入附加條款」。(會員服務部的電話號碼印在本手冊的封底內頁。)
某些情況下您的計劃保費也可能會較高
某些情況下您的計劃保費也可能會高於上文第4.1小節所列的數額。這些情況下文有說明。
• 一些會員按規定必須支付D部份延緩註冊罰款，因為他們在最初符合資格時沒 有參加老人醫療保險的配藥計劃，或者因為他們有連續63天或以上沒有「可替代」處方配藥承保。(「可替代」指的是其配藥承保預期平均可支付至少相當於老人醫療保險的標準處方配藥承保。)對於這些會員來說，D部份延緩註冊罰款會加到計劃每月保費之上。他們的保費金額將是每月計劃保費加上他們的D部份延緩註冊罰款金額。
o 如果您必須支付D部份延緩註冊罰款，延緩註冊罰款的費用取決於您有多長時間沒有D部份或可替代處方配藥承保。第一章第5節對延緩註冊罰款有說明。
o 如果您必須支付D部份延緩註冊罰款﹐而您沒有支付﹐您可能會被從本計劃退保。
第5節 您是否必須支付D部份延緩註冊罰款﹖
第5.1小節 D部份延緩註冊罰款是甚麼﹖
請注意：如果您獲得聯邦老人醫療保險的「額外補助」用以支付您的處方配藥費用﹐您不用支付延緩註冊罰款。
延緩註冊罰款是增加到您的D部份保費之上的數額。如果在您的初始註冊期結束之後您有連續63天以上的時間段沒有D部份配藥承保或其他可替代處方配藥承保，您就可能要支付D部份延緩註冊罰款。「可替代處方配藥承保」符合聯邦老人醫療保險最低標準的承保﹐預期平均必須支付至少相當於老人醫療保險標準處方配藥承保。延緩註冊罰款的費用取決於您有多長時間沒有D部份或可替代處方配藥承保。只要您有D部份承保﹐您就必須支付這項罰款。
您的D部份延緩註冊罰款被視為您的計劃保費到一個部份。
第5.2小節 D部份延緩註冊罰款是多少﹖
聯邦老人醫療保險確定罰款的數額。其確定過程是﹕
• 首先算出符合資格註冊之後您延緩註冊參加老人醫療保險配藥計劃的整月數。或者如果承保的間斷超過63天﹐則計算出沒有可替代處方配藥承保的整月數。您沒有可替代承保的每一個月的罰款都是1%。舉我們的例子﹐比如說有14個月沒有承保﹐罰款就是14%。
• 然後聯邦老人醫療保險便確定前一年全美老人醫療保險配藥計劃的每月計劃保費平均數額。2019年這一平均保費金額為$33.19。
• 如要計算您的每月罰款數額﹐您可將罰款百分比乘以每月平均保費﹐然後在四捨五入到最近的10美分即可。在這裡的例證中應該是14%乘以$33.19﹐等於
$4.6466。然後四捨五入得到$4.60。 這一數額會被增加到需要支付延緩註冊罰款者的每月保費上。
有關這一每月D部份延緩註冊罰款有三個要點要注意﹕
• 首先﹐罰款可能每年更動﹐因為每月計劃保費平均值每年都會更動。如果全美的平均保費(由聯邦 老人醫療保險確定)上昇了﹐您的罰款也會提高。
• 其次﹐只要您註冊參加提供老人醫療保險D保費配藥福利的計劃﹐即使您更換計劃，您也要一直支付罰款。
• 第三﹐如果您尚未年滿65歲﹐目前正在享用老人醫療保險福利﹐延緩註冊罰款在您年滿65歲的時候會重新設定。年滿65歲之後﹐您的延緩註冊罰款將只會依據您在老人醫療保險初始註冊期之後沒有承保的月份數來確定。
第5.3小節 某些情況下﹐您可以推遲註冊而無需支付罰款
即使您在最初符合資格時延緩註冊參加提供老人醫療保險D保費承保的計劃﹐有的時候您也無需支付延緩註冊罰款。
如果您屬於任何以下情況您都無需支付延緩註冊保費罰款﹕
• 如果您已經有預期平均可支付至少相當於老人醫療保險標準處方配藥承保的處方配藥承保。聯邦老人醫療保險稱之為「可替代配藥承保」(creditable drug coverage)
。請注意﹕
o 可替代承保可以包括前僱主或工會﹑軍人保健計劃(TRICARE)或退伍軍人事務管理局(Department of Veterans Affairs)提供的配藥承保。您的承保商
或人力資源部每年會告訴您您的配藥承保是不是可替代承保。此項資訊可能會用信函寄給您﹐也可能會附在計劃的簡訊中。請保留該資訊﹐因為如果您稍後想要參加老人醫療保險計劃的話可能會需要它。
• 請注意﹕如果您在醫療承保終止時才收到「可替代承保證明」﹐則不一定意味著您的處方配藥承保屬於「可替代」。該通知必須明言您有「可替代」處方配藥承保﹐預期平均可支付至少相當於老人醫療保險標準處方配藥計劃所支付的承保。
o 以下例證不是「可替代」處方配藥承保﹕處方配藥折扣卡﹑免費診所及配藥折扣網站。
o 有關可替代承保的更多資訊請查閱您的2019年版「老人醫療保險與您」
(Medicare & You 2019)手冊或致電聯邦老人醫療保險﹐
電話號碼0-000-XXXXXXXX (0-000-000-0000)。聽力語言殘障服務用戶請致電 TTY 0-000-000-0000。您每週七天每天24小時均可撥打這些免費電話號碼。
• 如果您沒有可替代承保﹐但是您沒有該項承保的時間沒有超過連續63天。
• 如果您目前住在接受聯邦老人醫療保險的「額外補助」(Extra Help)。
第5.4小節 如果您不同意您的延緩註冊罰款可以怎麼做?
如果您不同意對您課罰的D部份延遲註冊罰款﹐您或您的代表可以要求對您的延緩註冊罰款裁決進行審查。一般來說﹐您必須在收到告訴您必須支付延緩註冊罰款的信函上註明的日期之後60天內提出審查要求。如果您在參加我們的計劃之前在支付罰款，您可能不再有機會要求對該延緩註冊罰款進行審查。您亦可致電會員服務部獲取有關如何進行的詳細資訊。(會員服務部的電話號碼印在本手冊的封底內頁。)
第6節 您是否會因為您的收入而需要為D部份藥物支付額外費用?
第6.1小節 甚麼★會因為收入而需要為D部份藥物支付額外費用?
大多數人都會支付標準的D部份每月計劃保費。但是﹐有些人可能由於年度收入較高而必須支付額外的金額。如果您的收入是單身(或結婚夫妻分開報稅)超過$85,000﹐或者結婚夫妻超過
$170,000﹐您必須為您的老人醫療保險D部份承保支付額外的金額。
如果您必須支付額外數額﹐社會安全局而不是您的老人醫療保險計劃會給您寄一封信告訴您額外數額是多少以及如何支付。無論您一般是以何種方式支付您的計劃保費﹐該額外數額都會從您的社會安全﹑鐵路退休委員會或聯邦人事管理署福利支票中留扣﹐除非您的每月福利不夠支付所欠的數額。如果您的福利支票不夠支付該額外數額﹐您會收到聯邦老人醫療保險的賬單。您必須向政府支付該項額外的數額。該數額不能與您的每月計劃保費一起支付。
如果您遞交國稅局的稅表上調整後總收入(MAGI)超過某一數額﹐除了您的每月計劃保費之外您還要支付額外的數額。有關根據您的收入情況您可能需要支付額外數額的更多資訊，請瀏覽 xxxxx://xxxxxxxx.xxx/xxxx-x/xxxxx/xxxxxxxx/xxxx-xxxx-xxxxxxxx.xxxx。
第6.3小節 如果您不同意您必須為D部份支付的額外費用數額可以怎麼做?
如果您不同意因為收入的原因支付額外數額﹐您可以要求社會安全局對該決定進行審查。如要瞭解如何提出此項要求﹐請聯絡社會安全局﹐電話號碼是0-000-000-0000(聽力語言殘障服務專線 TTY 0-000-000-0000)。
第6.4小節 如果您不支付額外的D部份數額會怎樣﹖
為您的老人醫療保險D部份承保支付的該額外數額必須直接支付給政府(而不是您的老人醫療保險計劃)。如果根據法律您必須支付額外數額﹐而您沒有支付﹐您將會被從本計劃退保並失去處方配藥承保。
第7節 有關您的每月保費的更多資訊
許多會員必須支付老★醫療保險其他保費
除了支付每月保費之外，許多會員均須支付老人醫療保險的其他保費。如上文第2節所說明﹐如要符合參加我們計劃的條件﹐您必須同時享有老人醫療保險A部份與B部份。由於這一原因﹐有些計劃會員(不符合免除保費的A部份)需要支付老人醫療保險A部份的保費。而大多數計劃會員必須支付聯邦老人醫療保險B部份的保費。您必須繼續支付老★醫療保險的保費才能繼續作為本計劃的會員。
有些人因為年度收入較高而必須為D部份承保支付額外的數額，這稱作「與收入相關的每月調整數額」(Income Related Monthly Adjustment Amounts﹐簡稱IRMAA)。 如果您的收入是單身(或結婚夫妻分開報稅)超過$85,000﹐或者結婚夫妻超過$170,000﹐您必須為您的老人醫療保險D部份承保直接向政府(而不是向老★醫療保險計劃)支付額外的金額。
• 如果您必須支付額外數額﹐而您沒有支付﹐您將會被從本計劃退保並失去處方配藥承保。
• 如果您必須支付額外數額﹐社會安全局而不是您的老★醫療保險計劃會給您寄一封信告訴您額外數額是多少。
• 有關根據個人收入確定D部份保費的詳細資訊﹐請到本手冊第一章第6節查閱。您亦可瀏覽網站xxxxx://xxx.xxxxxxxx.xxx或每週七天每天24小時隨時致電
1-800-MEDICARE (0-000-000-0000)。聽力語言殘障服務用戶請致電﹕
0-000-000-0000。您亦可致電社會安全局﹐電話號碼0-000-000-0000。聽力語言殘障服務用戶請致電0-000-000-0000。
您的2019年版「老人醫療保險與您」(Medicare & You 2019)在「2019年老人醫療保險的費用」部份告訴您有關老人醫療保險保費的資訊。其中說明收入不同的人老人醫療保險B部份與D部份保費有甚麼不同。每一個享有老人醫療保險的人每年秋天都會收到一本「老人醫療保險與您」 (Medicare & You) 。新參加老人醫療保險的人會在第一次登記之後一個月之內收到。您也可以在老人醫療保險的網站(xxxxx://xxx.xxxxxxxx.xxx)下載2019年版「老人醫療保險與您」 (Medicare & You 2019)。或者您可以每週七天每天24小時隨時致電1-800-MEDICARE
(0-000-000-0000)索取印刷版本。聽力語言殘障服務用戶請致電0-000-000-0000。
您可以有三種方式支付您的計劃保費我們每個月會給您寄一張賬單﹐說明您可以選擇哪種途徑來向我們支付保費。您亦可致電會員服務部要求更改支付月費的方式﹐或獲取更多資訊或幫助您更換其他付款選擇。
如果您決定更改支付保費的方式﹐您的新付費方式最多可能要三個月的時間才能生效。在我們處理您的新付費方式期間﹐您必須♛責保證及時支付您的計劃保費。
您的付款期限是收到賬單之後月份的第一天。您可以用支票支付，將其寄給我們，地址
是：Healthfirst Health Plan, Inc., X.X.Xxx 48243, Newark, NJ 07101-4843。您的支票抬頭請付給Healthfirst Health, Inc.﹐並請將您的賬號寫在支票上(您的賬號會印在賬單上)。不要將支票抬 頭寫成付給“Medicare”(聯邦老人醫療保險)﹑“CMS”(老人醫療保險與醫療補助服務中心)或“HHS” (聯邦衛生部)。
選擇二﹕您可以用您的支票/儲蓄賬戶或您的信用卡或扣賬卡在網上支付
您亦可上網到xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxx.xxx用您的支票賬戶或儲蓄賬戶、您的信用卡、扣賬卡進行一次性付款或開始自動反復付款(您的付款將會每一付款週期自動從您的賬戶或信用卡/扣賬卡提取)。如果您選擇自動付款﹐該金額會在您設定的第一次自動付款月份的同樣時間從您的賬戶中提取。如要瞭解詳情或需要幫助在網上支付您的賬單﹐請用本手冊封面的電話號碼聯絡會員服務部。
選擇三﹕您可以從您每個月的社會安全福利支票中直接扣繳您的計劃保費
您可以從您每個月的社會安全福利支票中直接扣繳您的計劃保費。如要瞭解如何以此種方式支付您的計劃保費﹐詳情請聯絡會員服務部。我們會很樂意幫助您設定這種方式。(會員服務部的電話號碼印在本手冊的封底內頁。)
如果您支付您的計劃保費有麻煩怎麼辦？
您的計劃保費必須在您收到賬單之後下一個月份的第一天之前交到我們的辦公室。
如果您按時交納保費有困難﹐請與會員服務部聯絡﹐瞭解我們是否能指引您參加甚麼計劃來幫助您支付計劃保費。(會員服務部的電話號碼印在本手冊的封底內頁。)
第7.2小節 年度之內我們是否可以更動您的每月計劃保費？
不可以。年度之內我們按規定不能更改計劃每月保費的收費金額。如果每月計劃保費下一年要更動﹐我們會在九月份告訴您﹐更動則會在1月1日開始生效。
不過﹐在某些情況下保費中您應該支付的部份在年度之內則可能會更動。如果年度之內您符合資格獲得額外補助計劃或者失去額外補助計劃的資格﹐這種情況便會發生。如果一名會員符合資格獲得額外補助計劃支付其處方配藥承保費用﹐額外補助將會為該會員支付部份每月計劃保費。年度之內失去資格的會員將會開始支付全部的每月保費。您可以在第二章第7節找到有關額外補助計劃的詳細資訊。
第8節 請隨時更新您的計劃會員記錄
第8.1小節 如何幫助確保我們有關於您的準確資訊
您的會員記錄資料來自您的申請表格，包括您的地址與電話號碼。會員記錄顯示您的具體計劃承保，包括您的主治醫生/醫療團體/獨立醫生協會。
本計劃網絡內的醫生﹑醫院﹑藥房及其他服務提供者需要有關於您的正確資訊。這些網絡服務提供者用您的會員記錄來瞭解您哪些服務與藥物獲得承保以及您的分攤費用數額是多少。由於這一原因，幫助我們隨時更新您的會員記錄十分重要。
如有這些變動，請告訴我們﹕
• 您更改了姓名、地址、或電話號碼
• 您所有的任何其他醫療保險承保(諸如您的僱主﹑您配偶的僱主﹑工傷補償或醫療補助等)的變動
• 如果您有諸如汽車事故索償等任何責任索償
• 如果您住進安養院
• 如果您在計劃服務地區之外或網絡之外的醫院或急診室接受護理
• 如果您的指定責任人(諸如您提供照顧的人士)發生變化
• 如果您參加臨床試驗研究
如要此項資訊有變，請致電會員服務部讓我們知道(電話號碼請見本手冊封底內頁)。
同時，很重要的是如果您搬遷或更改您的通信地址，您應該與社會安全局聯絡。您可以在第二章第5節找到社會安全局的電話號碼與聯絡資訊。
請閱讀我們寄給您的有關其他保險承保的資訊
聯邦醫療保險規定我們必須彙集您所有其他任何醫療保險或配藥保險承保的資訊。這是因為我們必須將您所有的任何其他承保與您在本計劃下的福利進行協調。（如要瞭解在您有其他保險的情況下我們的承保如何運作，請見本章第10節。）
每年一次我們會寄給您一封信列出我們所知您的其他任何醫療保險或配藥保險承保。請仔細閱讀此項資訊。如果準確無誤，您無需採取任何行動。如果資訊有誤，或者如果您有其他承保沒有列出，請致電會員服務部(電話號碼印在本手冊封底內頁)。
第9節 我們必須保護您的個★健康資料的隱私權
第9.1小節 我們確保您的健康資訊得到保護。
聯邦與州均有法律保護您的醫療記錄與個人健康資料的隱私權。我們根據這些法律規定保護您的個人健康資料。
有關我們如何保護您的個人健康資料的詳細資訊，請到本手冊第八章第1.4小節。
第10節 其他保險如何與本計劃一起使用
第10.1小節 如果您還有其他保險，誰應該先付款？
如果您有其他保險(比如僱主團體健康承保)，聯邦老人醫療保險訂有規則來確定是我們計劃還是您的其他保險應該先付款。首先付款的保險稱作「主要付款方」(primary payer)，直至達到其承保限額。 第二位付款的稱作「次要付款方」(secondary payer)，只需支付主要付款方留下不予承保的費用。次要付款方不一定會支付遺留下來沒有獲得承保的所有費用。
• 如果您有退休承保，由聯邦老人醫療保險首先付款。
• 如果您的團體保健計劃承保是來自於您或家人目前的工作，則誰先付款取決於您的年齡﹑您的僱主所僱用的人數﹑以及您能享有老人醫療保險是因為年齡還是傷殘或患有末期腎病(ESRD):
o 如果您年齡未滿65歲但身有殘障，而您或您的家人仍然工作，如果僱主有 100名或100名以上僱員或者多僱主計劃中有至少一個僱主有100名以上僱員，則您的團體計劃先付。
o 如果您已經年滿65歲，而您或您的配偶仍然工作，如果僱主有20名或20名以上僱員或者多僱主計劃中有至少一個僱主有20名以上僱員，則您的團體計劃先付。
• 如果您是因為患有末期腎病才享有老人醫療保險，在您開始符合老人醫療保險的資格後最初30個月應由您的團體保健計劃先付。
• 無過失保險(包括汽車保險)
• 責任險(包括汽車保險)
• 礦工黑肺福利
• 工傷賠償
醫療補助與軍人健康保險(TRICARE)永遠不會先付。它們只能在聯邦老人醫療保險﹑僱主團體保健計劃與/或Medigap 老人醫療保險補缺計劃付款之後才付。
重要電話號碼與資源
第1節 第一保健增進福利計劃聯絡資訊(如何與我們聯絡﹑
包括如何聯絡本計劃的會員服務部) 19
第2節 聯邦老★醫療保險(如何直接向聯邦老★醫療保險計劃求助與索取資訊) 28
第3節 州健康保險協助計劃(免費幫助﹑資訊與聯邦老★醫療保險問題解答) 29
第4節 品質改進組織(由聯邦老★醫療保險支付費用，
負責檢查為享有老★醫療保險★士提供的護理的品質) 30
第5節 社會安全局 31
第6節 醫療補助(聯邦與州的聯合計劃，旨在幫助某些收入與
經濟來源有限的★士解決醫療費用問題) 32
第7節 幫助★們支付處方配藥費用的計劃資訊 34
第8節 如何聯絡鐵路退休管理委員會 38
第9節 您是否有「團體保險」或僱主提供的其他醫療保險? 38
(如何與我們聯絡﹑包括如何聯絡本計劃的會員服務部)
如需協助申報費用﹑賬單或有關於會員卡的問題，請致電或寫信給第一保健增進福利計劃會員服務部。我們會很樂意幫助您。
致電此電話號碼免費。 每週七天，每天上午8時至晚上8時。 會員服務部還可為不能講英語的人士提供免費口譯服務。 | |
此電話號碼需要使用特殊的電訊設備，只供有聽力或語言困難的人士使用。 撥打此電話號碼免費。 每週七天，每天上午8時至晚上8時。 | |
Healthfirst Medicare Plan Member Services P.O. Box 5165 New York, NY 10274-5165 | |
承保決定是我們就有關您的福利與承保或我們有關為您的醫療服務支付多少費用作出的決定。有關要求對您的醫療護理作出承保裁決的詳細資訊，請見第九章(如果您有問題或者需要投訴(承保裁決﹑上訴﹑投訴)怎麼辦)。
撥打此電話號碼免費。 週一至週五上午8時30分至下午5時30分。 | |
聽力語言殘障服務專線(TTY) | 此電話號碼需要使用特殊的電訊設備，只供有聽力或語言困難的人士使用。 撥打此電話號碼免費。 每週七天，每天上午8時至晚上8時。 |
Utilization Management Department P.O. Box 5166 New York, NY 10274-5166 | |
上訴是要求我們對我們作出的決定進行審查並作出更改的正式途徑。有關要求就您的醫療護理提出上訴的詳細資訊，請見第九章(如果您有問題或者需要投訴(承保裁決﹑上訴﹑投訴)怎麼辦)。
每週七天，每天上午8時至晚上8時。 加快(快速)上訴﹕0-000-000-0000 週一至週五每天上午8時30分至下午5時30分 撥打這些電話號碼免費。 | |
此電話號碼需要使用特殊的電訊設備，只供有聽力或語言困難的人士使用。 撥打此電話號碼免費。 每週七天，每天上午8時至晚上8時。 | |
Healthfirst Medicare Plan Appeals and Grievances Unit P.O. Xxx 0000 Xxx Xxxx, XX 00000-0006 | |
每週七天，每天上午8時至晚上8時。 加快(快速)投訴﹕0-000-000-0000 週一至週五每天上午8時30分至下午5時30分 撥打此電話號碼免費。 | |
此電話號碼需要使用特殊的電訊設備，只供有聽力或語言困難的人士使用。 撥打此電話號碼免費。 每週七天，每天上午8時至晚上8時。 | |
Healthfirst Medicare Plan Appeals and Grievances Unit P.O. Xxx 0000 Xxx Xxxx, XX 00000-0006 | |
您可以直接向聯邦老人醫療保險遞交對第一保健增進福利計劃的投訴。 如要在網上向聯邦老人醫療保險投訴，請到: xxxxx://xxx.xxxxxxxx.xxx/XxxxxxxxXxxxxxxxxXxxx/xxxx.xxxx。 |
D部份處方配藥的承保裁決 — 聯絡資訊 | |
撥打此電話號碼免費。 每週七天，每天24小時。 | |
此電話號碼需要使用特殊的電訊設備，只供有聽力或語言困難的人士使用。 撥打此電話號碼免費。 每週七天，每天24小時。 | |
CVS Caremark Part D Services MC109 P.O. Box 52000 Phoenix, AZ 85072-2000 | |
上訴是要求我們對我們作出的決定進行審查並作出更改的正式途徑。有關要求就您的D部份處方配藥提出上訴的詳細資訊，請見第九章(如果您有問題或者需要投訴(承保裁決﹑上訴﹑投訴)怎麼辦)。
D部份處方配藥上訴 — 聯絡資訊 | |
撥打此電話號碼免費。 每週七天，每天24小時。 | |
此電話號碼需要使用特殊的電訊設備，只供有聽力或語言困難的人士使用。 撥打此電話號碼免費。 每週七天，每天24小時。 | |
CVS Caremark Part D Services MC109 P.O. Box 52000 Phoenix, AZ 85072-2000 | |
D部份處方配藥投訴 — 聯絡資訊 | |
撥打此電話號碼免費。 每週七天，每天24小時。 | |
此電話號碼需要使用特殊的電訊設備，只供有聽力或語言困難的人士使用。 撥打此電話號碼免費。 每週七天，每天24小時。 | |
CVS Caremark Medicare Part D Grievance Department PO Box 30016 Pittsburgh, PA 15222-0330 | |
您可以直接向聯邦老人醫療保險遞交對第一保健增進福利計劃的投訴。如要在網上向聯邦老人醫療保險投訴，請到: xxxxx://xxx.xxxxxxxx.xxx/XxxxxxxxXxxxxxxxxXxxx/xxxx.xxxx。 |
要求我們支付醫療護理或您已經購買的藥物費用中我們的分攤份額時，應該將要求寄到哪裡
有關您可能需要要求我們付還費用或支付您收到的服務提供者賬單，詳情請見第七章(要求我們支付您所收到的承保醫療服務或藥物賬單中我們應該分攤的份額)。
請注意﹕如果您給我們寄來付款要求而我們拒絕您的要求的任何部份，您可對我們的裁定提出上訴。詳情請見第九章(如果您有問題或者需要投訴(承保決定﹑上訴﹑投訴)怎麼辦)。
撥打此電話號碼免費。 每週七天，每天上午8時至晚上8時。 | |
此電話號碼需要使用特殊的電訊設備，只供有聽力或語言困難的人士使用。 撥打此電話號碼免費。 每週七天，每天上午8時至晚上8時。 | |
Healthfirst Medicare Plan Claims Department P.X. Xxx 0000 Xxx Xxxx, XX 00000-0165 | |
撥打此電話號碼免費。 每週七天，每天24小時。 | |
此電話號碼需要使用特殊的電訊設備，只供有聽力或語言困難的人士使用。 撥打此電話號碼免費。 每週七天，每天24小時。 | |
Paper Claims Department – RxClaim P.O. Box 52066 Phoenix, AZ 85072-2066 | |
第2節 聯邦老★醫療保險(如何直接向聯邦老★醫療保險計劃求助與索取資訊)
老人醫療保險是專為65歲以上的老人、年齡未滿65歲但身有殘障的人士以及患有末期腎病 (永久腎臟衰竭，需要腎臟透析或移植) 的人士提供的聯邦健康保險計劃。
1-800-MEDICARE, 或0-000-000-0000 撥打此電話號碼免費。 每週七天，每天24小時。 | |
此電話號碼需要使用特殊的電訊設備，只供有聽力或語言困難的人士使用。撥打此電話號碼免費。 | |
這是為聯邦老人醫療保險設置的政府官方網站。該網站為您提供有關聯邦老人醫療保險及當前聯邦老人醫療保險其他問題的最新資訊。網站上還有有關醫 院﹑安養院﹑醫生﹑家庭健康機構與透析設施的資訊。網站上有各種小冊子可以直接從您的電腦上打印。您亦可找到您所在州的聯邦老人醫療保險聯絡方式。 聯邦老人醫療保險的網站還提供了有關您的老人醫療保險資格與註冊選擇的詳細資訊以及下列工具﹕ • Medicare Eligibility Tool(老★醫療保險資格確認工具)﹔提供有關老人醫療保險資格狀況的資訊。 • Medicare Plan Finder(老★醫療保險計劃搜尋工具)﹕根據個人具體情況提供有關您所在地區所提供的老人醫療保險處方配藥計劃﹑老人醫療保險健保計劃及老人醫療保險補缺計劃(Medigap，又稱老人醫療保險輔助保險(Medicare Supplement Insurance)等方面的資訊。這些工具為您提供不同的老人醫療保險計劃自付費用等方面的估計。 您亦可使用網站告訴聯邦老人醫療保險您對第一保健增進福利計劃的任何投訴。 • 告知聯邦老★醫療保險有關您的投訴﹕您可以直接向聯邦老人醫療保險遞交對第一保健增進福利計劃的投訴。如要在網上向聯邦老人醫療保險遞交投訴，請到xxxxx://xxx.xxxxxxxx.xxx/XxxxxxxxXxxxxxxxxXxxx/xxxx.xxxx。聯邦老人醫療保險對您的投訴十分重視，會利用該資訊來幫助改進老人醫療保險計劃的品質。 如果您沒有電腦，當地的圖書館或老人中心也許能夠幫助您使用其電腦瀏覽這一網站。或者，您亦可致電聯邦老人醫療保險，告訴他們您需要甚麼資訊。他們會在網上找到該資訊，打印出來寄給您。您可每週七天每天24小時隨時致電聯邦老人醫療保險計劃，電話號碼是0-000-XXXXXXXX(0-000-000-0000)。聽力語言殘障人士請致電0-000-000-0000。 |
第3節 州健康保險協助計劃(免費幫助﹑ 資訊與聯邦老★醫療保險問題解答)
州健康保險協助計劃(簡稱SHIP)是每一個州的政府計劃，配備訓練有素的專業諮詢人員。在紐約州，州健康保險協助計劃的名稱是紐約州醫療保險紐約州保險資訊﹑諮詢與協助計劃
(The New York State Health Insurance Information, Counseling and Assistance Program)，或者叫HIICAP。
HIICAP是一家獨立機構(與任何保險公司或保健計劃均無關聯)。它是從聯邦政府取得報酬，專門為享有聯邦老人醫療保險福利的人士免費提供當地健康保險諮詢的州政府計劃。
SHIP) — 聯絡資訊 | |
致電此電話號碼免費。 紐約市﹕311, 或0-000-000-0000拿索郡﹕0-000-000-0000 撥打這些電話號碼免費。 週一至週五每天上午8時至下午5時 | |
New York City Department for the Aging Office of Public Affairs 2 Xxxxxxxxx Xxxxxx Xxx Xxxx, XX 00000 xxx.xxx.xxx/xxxx/xxxx/xxxx/xxxx/xxxx.xxxxx 拿索郡﹕ Nassau County Department of Senior Citizen Affairs 60 Chxxxxx Xxxxxxxxx Xxxxxxxxx, Xxxxx #000 Xxxxxxxxx, XX 01553-3691 | |
第4節 品質改進組織(由聯邦老★醫療保險支付費用，負責檢查為享有老
★醫療 保險★士提供的護理的品質)
每一個州都有一家指定專為老人醫療保險受益人服務的品質改進組織。在紐約州，品質改進組織的名稱是Livanta。
• 您要對所接受護理的品質提出投訴。
• 您認為您的醫院住院承保終止太早。
• 您認為您的家庭保健護理、專業護理設施護理或綜合門診康復設施（CORF）服務的承保終止太早。
Livanta（紐約州「品質改進組織」）— 聯絡資訊 | |
週一至週五每天上午8時至下午5時， 週六、週日與節假日上午11時至下午3時 撥打此電話號碼免費。 | |
此電話號碼需要使用特殊的電訊設備，只供有聽力或語言困難的人士使用。 撥打此電話號碼並非免費。 | |
BFCC-QIO Program 9090 Junction Drive, Suite 10 Annapolis Junction, MD 20701 上訴專用傳真號碼：0-000-000-0000 所有其他審查傳真號碼：0-000-000-0000 | |
第5節 社會安全局
如果您搬遷或更改您的通信地址，您應該與社會安全局聯絡讓他們知道，這很重要。
撥打此電話號碼免費。 服務時間週一至週五上午7時至晚上7時。 您可以每天24 小時使用社會安全局的自動電話服務獲取錄音資訊與辦理某些業務。 | |
此電話號碼需要使用特殊的電訊設備，只供有聽力或語言困難的人士使用。 撥打此電話號碼免費。 服務時間週一至週五上午7時至晚上7時。 | |
第6節 醫療補助(聯邦與州的聯合計劃，旨在幫助某些收入與經濟來源有限的★士解決醫療費用問題)
醫療補助是聯邦與州政府的聯合計劃，旨在幫助某些收入與經濟來源有限的人士解決醫療費用問題。某些享有老人醫療保險的人士也同時符合資格享用醫療補助。
除此之外，還有很多計劃經由醫療補助提供，幫助享有老人醫療保險的人們支付老人醫療保險的費用，諸如他們的老人醫療保險保費等。這些「老人醫療保險保費減免計劃」(Medicare Savings Programs)每年幫助收入與經濟有限的老人醫療保險會員省錢。
• 符合資格的老★醫療保險受益★計劃(Qualified Medicare Beneficiary，簡稱 QMB)：幫助您支付老人醫療保險A部份與B部份保費與其他分攤費用(自付扣除
x﹑共同保險與定額手續費)。(某些享有QMB的人士也同時符合資格享用全額醫療補助福利(QMB+))
• 特殊低收入老★醫療保險受益★計劃(Specified Low-Income Medicare Benefi- ciary，簡稱SLMB)：幫助支付B部份保費(某些享有SLMB的人士也同時符合資格享用全額醫療補助福利(SLMB+))。
• 符合資格的★士計劃(Qualifying Individual，簡稱QI)：幫助支付B部份保費
• 符合條件的殘障工作★士計劃(Qualified Disabled and Working Individual，簡稱 QDWI)：幫助支付A部份保費
如需瞭解醫療補助及其計劃的詳情，請聯絡紐約州衛生廳醫療補助計劃。
紐約醫療補助選擇(New York Medicaid CHOICE)求助專線﹕ 0-000-000-0000， 聽力語言殘障服務專線 TTY: 0-000-000-0000 週一至週五每天上午8:30至晚上8:30，週六上午10時至下午6時 紐約州衛生廳(投訴)﹕ 0-000-000-0000 紐約州老人局(The State Office for the Aging，簡稱SOFA): 1-800- 000-0000 撥打這些電話號碼免費。 | |
New York State Department of Health Corning Tower, Empire State Plaza Albany, NY 12237 | |
州老人局(State Office for the Aging，簡稱SOFA)幫助註冊參加醫療補助的人們處理有關服務與賬單方面的問題。他們可以幫助您向我們的計劃提出申訴或上訴。
紐約州老★局(The State Office for the Aging，簡稱SOFA) — 聯絡資訊 | |
New York State Office for the Aging 2 Empire State Plaza Albany, New York 12223-1251 | |
第7節 幫助★們支付處方配藥費用的計劃資訊
聯邦老★醫療保險的「額外補助」(Extra Help)計劃
聯邦老人醫療保險為收入與經濟來源有限的人士提供支付處方配藥費用的「額外補助」(Extra Help)。經濟來源包括您的儲蓄與證券等，但不包括您的住房與汽車。如果您符合資格，您將得到補助支付任何老人醫療保險配藥計劃的月費、年度自付扣除金與處方配藥定額手續費。額外補助亦計入您的配藥自付費用。
收入與經濟來源有限的人士也許可能符合資格得到額外補助。某些人會自動符合資格獲得額外補助，無需提出申請。老人醫療保險會給自動符合資格獲得額外補助的人士寄出通知。
您也許能夠得到額外補助，幫助您支付處方配藥保費與配藥費用。如果瞭解您是否符合資格獲得額外補助，請致電﹕
• 1-800-MEDICARE (0-000-000-0000)。聽力語言殘障人士請致電
TTY 0-000-000-0000，服務時間每週七天，每天24小時。
• 社會安全局辦公室，電話號碼是0-000-000-0000, 服務時間週一至週五上午7時至晚上7時。 聽力語言殘障人士請致電TTY 0-000-000-0000 (申請); 或者
• 您所在州的醫療補助辦公室 (申請)。(聯絡資訊請見本章第6節)
如果您認為自己符合資格得到額外補助並且認為您在藥房購買處方藥物時所支付的分攤費用數額不對，我們的計劃制訂了一項程序，容許您提出要求幫助獲取證據證明您的適當定額手續費層 級，或者如果您手頭已經有證據，則可向我們提供該證據。
• 您應該用本書封底內頁所列的電話號碼致電會員服務部，向我們提供最佳證據證明您的正確定額手續費層級。此類文件包括但不限於醫療補助承保證明或社會安全局核准信函等。您的文件可透過0-000-000-0000傳真給我們，或郵寄到下列地址﹕
Healthfirst Member Services
P.X. Xxx 0000
Xxx Xxxx, XX 00000-0165
• 收到顯示您的定額手續費層級的證據之後，我們會更新我們的系統，讓您下一次到藥房配藥時能夠支付正確的定額手續費。如果您多付了定額手續費，我們會付還給您。我們或者給您寄一張您多付數額的支票，或者用來充抵以後的定額手續費。如果藥房沒有向您收取定額手續費，而是將您的定額手續費記為您的欠帳，我們則可能會直接向藥房付款。如果哪一個州代您付了款，我們則可能直接向該州付款。如果您有甚麼問題，請聯絡會員服務部。(電話號碼請見本手冊封底內頁。)
老★醫療保險承保缺口折扣計劃(Medicare Coverage Gap Discount Program)
如果您想瞭解自己現在使用的藥物是否有折扣或者有關於老人醫療保險承保缺口折扣計劃的一般問題，請聯絡會員服務部(電話號碼可在封底內頁上找到)。
如果您從州政府配藥補助計劃(State Pharmacy Assistance Program，簡稱SPAP)
獲得承保怎麼辦﹖
如果您從愛滋病用藥補助計劃(AIDS Drug Assistance Program，簡稱ADAP)獲得承保怎麼辦﹖愛滋病用藥補助計劃(ADAP)是甚麼樣的計劃？
（HIV Uninsured Care Programs），電話號碼0-000-000-0000，聽力語言殘障服務專線TTY 0-000-000-0000，週一至週五上午8時至下午5時。
如要瞭解資格條件的標準、承保藥物或如何註冊參加該項計劃，請致電愛滋病用藥補助計劃 (ADAP)的HIV無保險護理計劃（HIV Uninsured Care Programs），電話號碼是
0-000-000-0000。
如果您獲得老★醫療保險的額外補助幫助支付您的處方配藥費用怎麼辦﹖您還能得到折扣嗎?
不可以。如果您獲得額外補助，在承保缺口階段您的處方配藥費用已經得到承保。
州配藥補助計劃(State Pharmaceutical Assistance Programs)
在紐約州，州健康保險協助計劃是紐約州耆老配藥保險計劃(New York State’s Elderly Pharma- ceutical Insurance Coverage Program)，也可稱作EPIC。
耆老配藥保險(Elderly Pharmaceutical Insurance Coverage，簡稱EPIC)(紐約州配藥補助計劃) — 聯絡資訊 | |
週一至週五上午8:30至下午5時撥打此電話號碼免費。 | |
此電話號碼需要使用特殊的電訊設備，只供有聽力或語言困難的人士使用。 撥打此電話號碼免費。 | |
P.X. Xxx 00000 Xxxxxx, XX 00000-0018 | |
第8節 如何聯絡鐵路退休管理委員會
鐵路退休委員會(Railroad Retirement Board)是獨立的聯邦機構，♛責管理全美國鐵路工人及其家屬的全面福利計劃。如果您對鐵路退休委員會提供的福利有甚麼問題，請與該機構聯絡。
如果您透過鐵路退休委員會獲取您的老人醫療保險福利，如果您搬遷或更改您的通信地址，您應該讓他們知道，這很重要。
撥打此電話號碼免費。 服務時間週一、週二、週四與週五上午9:30至下午3:30;週三上午9:00至中午12:00; 聯邦假日休息。 如果您有按鍵式電話﹐每天24小時可隨時獲取錄音資訊與自動電話服務﹐包括週末與假日。 | |
聽力語言殘障服務專線(TTY) | 此電話號碼需要使用特殊的電訊設備﹐只供有聽力或語言困難的人士使用。 撥打此電話號碼並非免費。 |
第9節 您是否有「團體保險」或僱主提供的其他醫療保險?
1-800-MEDICARE (0-000-000-0000; 聽力語言殘障服務專線TTY 0-000-000-0000)有關您在本
計劃中的老人醫療保險承保的問題。
如果您有您的(或您配偶的)僱主或退休團體提供的其他處方配藥承保，請聯絡該團體的福利主管。福利主管能夠幫助您確定您目前的處方配藥承保如何與我們的計劃協調。
將本計劃的承保用於您的醫療護理服務
第1節 作為我們計劃的會員有關醫療護理服務如何才能得到承保您需要瞭解的事項 42
第1.1小節 甚麼叫「網絡內服務提供者」與「承保服務」？ 42
第1.2小節 醫療護理得到本計劃承保應該遵循的基本規則 42
第2節 到本計劃網絡內的服務提供者處接受醫療護理 43
第2.1小節 您必須選擇一名主治醫生(PCP)為您提供與監管醫療護理 43
第2.2小節 哪些類別的醫療護理可以無需獲得您的主治醫生事前核准? 44
第2.3小節 如何到專科醫生與其他網絡服務提供者處接受護理 45
第2.4小節 如何到網絡外的服務提供者處接受護理 46
第3節 遇到急診或需要緊急護理或者遇到災難時如何獲得承保服務 46
第3.1小節 遇到醫療急診狀況時如何接受護理 46
第3.2小節 在需要緊急護理服務的情況下接受護理 47
第3.3小節 遇到災難時接受護理. 48
第4節 如果您直接收到承保服務全額費用的賬單怎麼辦﹖ 48
第4.1小節 您可以要求本計劃支付我們應該為您的承保服務分攤的費用 48
第4.2小節 如果服務不能獲得我們計劃的承保, 您必須支付全額費用 48
第5節 如果您參加「臨床試驗研究」，您的醫療服務如何承保? 49
第5.1小節 甚麼叫「臨床試驗研究」？ 49
第5.2小節 如果您參加「臨床試驗研究」，誰支付甚麼? 49
第6節 接受宗教性非醫療健康護理機構的護理必須遵循的規則 50
第6.1小節 甚麼叫宗教性非醫療健康護理機構 50
第6.2小節 宗教性非醫療健康護理機構提供的哪些護理獲得本計劃承保﹖ 51
第7節 關於長期使用的醫療器材歸自己所有的規定 51
第7.1小節 在我們的計劃中如果您支付了一定的款項之後您長期使用的醫療器材
是否能歸您自己所有? 51
第1節 作為我們計劃的會員有關醫療護理服務如何才能得到承保您需要瞭解的事項
本章告訴您使用本計劃獲取您的醫療護理承保應該瞭解的事項。本章對一些用語作出了界定，並對您在獲取本計劃承保的醫療診治﹑服務及其他醫療護理時必須遵循的規則作了說明。
如要瞭解哪些醫療護理獲得本計劃承保以及在接受這些護理時您應該支付多少數額，詳情請閱讀下一章，及第四章醫療福利圖表(獲得承保的服務與您需要支付的費用)。
第1.1小節 甚麼叫「網絡內服務提供者」與「承保服務」？
此處是一些用語界定，可幫助您瞭解您如何接受作為我們計劃會員獲得承保的護理與服務。
• 「服務提供者」(Providers)指的是州政府頒發執照容許提供醫療服務與護理的醫生及其他保健護理專家。「服務提供者」這一用語也包括醫院與其他保健護理設施。
• 「網絡內的服務提供者」(Network providers)指的是與我們簽有協議完全接受我們的付款與您的費用分攤的醫生與其他保健護理專家﹑醫療團體﹑醫院及其他保健護理設施。 我們安排這些服務提供者為我們計劃的會員提供承保服務。 我們網絡內的服務提供者一般都會將他們為您所提供服務的賬單直接寄給我們。如果您前往網絡內的服務提供者處就診，您一般只需支付服務收費中您應該♛責的分攤費用。
• 「承保服務」(Covered services)包括我們計劃承保的所有醫療護理、保健護理服務、用品與器械。您的醫療護理承保服務列在第四章的福利圖表中。
第1.2小節 醫療護理得到本計劃承保應該遵循的基本規則
作為一項老人醫療保險計劃，第一保健增進福利計劃必須承保傳統老人醫療保險承保的所有服務，並且必須遵循傳統老人醫療保險對這些服務的承保規定。
第一保健增進福利計劃一般都會承保您的醫療護理，只要﹕
• 您所接受的護理服務包括在本計劃的醫療福利圖表(該圖表列在本書第四章)中。
• 您所接受的護理服務被視為醫療上所必需。「醫療上所必需」意思是服務、用品或藥物是預防、診斷或治療您的病況所需要並符合人們所普遍接受的行醫標準。
• 您有一名主治醫生(PCP)負責提供與監管您的護理。作為我們計劃的會員，您必須選擇一名主治醫生(有關這方面的詳情請見本章第2.1小節)。
o 急診與緊急護理無需您的主治醫生轉介。其他還有一些護理服務無需您的主治醫生事前核准(有關這方面的詳情請見本章第2.1小節)。
• 您必須到網絡內的服務提供者處接受護理(有關這方面的詳情請見本章第2節)。大多數情況下，您在網絡外服務提供者(不屬於我們計劃網絡的服務提供者)處接受的護理服務不予承保。此處列舉三種例外情況﹕
o 本計劃承保在網絡外服務提供者處接受的急診與緊急護理。如要瞭解這方面的詳情及弄清急診或緊急護理是甚麼意思，請見本章第3節。
o 如果您需要聯邦老人醫療保險規定我們的計劃必須承保的醫療護理服務，而我們的網絡不能提供此項護理服務，您可以到網絡外的服務提供者處接受此項服務。在到網絡外接受任何服務之前請先致電會員服務部確認該服務能夠得到承保。在這種情況下，您只需支付網絡內服務提供者處接受服務同樣的費用。有關如何才能得到核准到網絡外的醫生處就診，詳情請見本章第2.4小節。
o 本計劃承保您暫時離開本計劃的服務地區期間到聯邦老人醫療保險認證合格的腎臟透析設施接受的腎臟透析服務。
第2節 到本計劃網絡內的服務提供者處接受醫療護理
第2.1小節 您必須選擇一名主治醫生(PCP)為您提供與安排醫療護理
甚麼叫主治醫生(PCP)，主治醫生為您做甚麼?
成為我們計劃的會員之後，您必須選擇一位網絡內的服務提供者作為您的主治醫生。您主治醫生的姓名與診所電話號碼印在您的會員卡上。您的主治醫生可以是醫生、護理師或符合州政府資格要求並接受過訓練為您提供基本醫療護理服務的其他健康護理專業人士。如下文所說明，您會從您的主治醫生處接受大多數例行或基本護理服務。您的主治醫生還將♛責協調您作為計劃會員所接受的其他承保服務。這包括，但不限於：
• X光
• 化驗室測試
• 各種治療
• 專科醫生的護理
• 醫院住院
• 跟進護理
「協調」您的服務包括向其他計劃服務提供者瞭解與諮詢有關您的護理情況，瞭解護理進程等。如果您需要某些種類的承保服務或用品，您必須事前獲得主治醫生的核准。某些情況下，您的主
如何選擇主治醫生？
如要選擇主治醫生，您可以使用第一保健增進福利計劃的「醫生/藥房名冊」或聯絡會員服務 部。 會員服務部電話號碼0-000-000-0000(聽力語言殘障服務專線TTY 1-888-542-3821)，服
務時間每週七天，每天上午8時至晚上8時。會員服務部的代表會很樂意幫助您選擇一名新的主治醫生，並且可以回答您可能有的任何問題。
更換您的主治醫生
您隨時可以出於任何原因更換您的主治醫生。同時，您的主治醫生也很可能會離開我們計劃的服務提供者網絡，因此您只能另外找一名新的主治醫生。如果您要更換您的主治醫生，請記得，您可能受限只能前往主治醫生轉介的某些專科醫生或醫院。此事項亦在下列2.3小節中提及。
如要更換您的主治醫生，請致電會員服務部(聯絡資訊如上所列，亦可在本手冊的封底內頁找 到。)會員服務部會進行核實，確保您要轉換過去的醫生仍然接受新病人。他們會更改您的會員
記錄以顯示您的新主治醫生姓名，並告知您更換主治醫生何時開始。他們還會給您寄來新的會員卡，上面有您的新主治醫生姓名與電話號碼。除非會員服務部另作說明，否則您的主治醫生更換將在您給會員服務部打電話的日期開始生效。
如果您正在一名即將離開我們網絡的服務提供者處進行特別的療程，我們會授權從服務提供者離開第一保健的日期起最多90天的過渡期，以確保您的護理的連續性，防止您的治療計劃出現間斷。 此外，如果您處於懷孕的第二個季度(懷孕超過三個月)而您的服務提供者離開我們的網絡，我們會授權最多60天的產後(嬰兒出生之後)護理，以確保護理的連續性。您必須致電第一保健會員服務部安排過渡期間的護理。
第2.2小節 哪些類別的醫療護理可以無需獲得您的主治醫生事前核准?
您可以無需獲得您的主治醫生事前核准直接接受以下所列的服務。
• 例行婦女保健護理，包括乳房檢查﹑乳房造影篩檢(乳房X光檢查)﹑宮頸測試與盆腔檢查等，只要您是從網絡內的服務提供者處接受即可。
• 流感疫苗、 乙型（B型）肝炎疫苗與肺炎疫苗注射，只要您是從網絡內的服務提供者處接受即可。
• 在網絡內或網絡外服務提供者處接受的急診服務。
• 網絡內的服務提供者所提供，或者網絡內的服務提供者暫時無法找到或者不能提供，例如，您暫時離開本計劃服務地區等情況下從網絡外服務提供者處接受的緊急護理服務。
• 您在暫時離開計劃的服務地區期間在聯邦醫療保險認證合格的透析設施接受的腎臟透析服務。(如有可能，請在離開服務地區之前給會員服務部來電，以便我們能夠在您處於服務地區之外期間幫助安排讓您能夠得到維持性的腎臟透析。會員服務部的電話號碼印在本手冊的封底內頁。)
第2.3小節 如何到專科醫生與其他網絡服務提供者處接受護理
專科醫生是為專科疾病或身體某些部位疾病提供健康護理服務的醫生。專科醫生有很多類別。以下略舉數例：
• 癌症專科醫生，專門為患有癌症的病人提供醫療護理。
• 心臟專科醫生，專為患有心臟病況的病人提供醫療護理。
• 整形外科醫生，專門為患有某些骨骼﹑關節或肌肉狀況的病人提供醫療護理。
對於某些服務(例如，家庭保健護理服務或長期使用的醫療器材)，您的主治醫生或專科醫生將必須得到我們的「事前授權」(prior authorization)才能提供這些服務。
如果一名專科醫生或其他網絡內的服務提供者離開我們的計劃怎麼辦﹖
• 儘管年度之內我們的醫療護理服務提供者網絡可能會變動，但是聯邦老人醫療保險規定我們必須有符合資質的醫生與專科醫生不間斷地為您提供服務。
• 我們會盡力提前至少30天通知您您的醫療護理服務提供者即將離開我們的計劃，讓您能有足夠的時間選擇新的醫療護理服務提供者。
• 我們會協助您現在一名新的符合資質的醫療護理服務提供者繼續管理您的保健護理需求。
• 如果您仍然在接受治療，您有權要求，而我們則會與您協力確保，您正在接受的醫療上必需的治療不會中斷。
• 如果您認為我們沒有為您提供符合資質的醫療護理服務提供者來取代您先前的醫療護理服務提供者，或者如果您的醫療護理沒有得到適當的管理，您有權對我們的決定提出上訴。
• 如果您瞭解到您的醫生或專科醫生即將離開您的計劃，請與我們聯絡，以便我們能夠協助您找到新的醫療護理服務提供者來管理您的醫療護理。
如果您想瞭解更多資訊﹐請聯絡會員服務部(電話號碼可在封底內頁上找到)。
第2.4小節 如何到網絡外的服務提供者處接受護理
一般來說，您必須到網絡內的服務提供者處求醫。但是有一些例外，諸如您在網絡內沒有服務提供者的情況下需要急診護理或緊急護理(一般是當您身處服務地區之外)及服務地區之外的腎臟透析(洗腎)服務等情形。在這些情況下，您無需獲得事前授權到網絡外求醫。
不過，如果您需要我們網絡內不能提供的特別服務，請與本計劃聯絡獲取網絡外服務的事前授 權。如果本計劃授權網絡外服務，您的網絡外服務分攤費用就像是您從網絡內的服務提供者處接受服務一樣。
第3節 遇到急診或需要緊急護理或者遇到災難時如何獲得承保服務
第3.1小節 遇到醫療急診狀況時如何接受護理
甚麼叫「醫療急診狀況」(medical emergency)﹖如遇醫療急診狀況您應該怎麼辦？
「醫療急診」(medical emergency) 所指情況的是，您或其他對醫療與保健只有一般知識的任何審慎的外行人相信您有症狀必須立即就醫以防止失去生命﹑失去肢體或失去肢體的功能。症狀可以是生病﹑受傷﹑劇痛或者急劇惡化的病情。
如果您有醫療急診狀況﹕
• 儘快取得幫助。致電911求助或前往最近的急診室或醫院。如果需要，叫一部救護車。您無需主治醫生核准或轉介。
• 儘快，要確保我們的計劃得到告知有關您的急診情況。我們需要對您的急診護理進行跟進治療。您或其他甚麼人應該致電告訴我們有關您的急診的情況，一般應該在48小時之內。電話號碼0-000-000-0000(聽力語言殘障服務專線TTY
1-888-542-3821)，服務時間每週七天，每天上午8時至晚上8時。您可以用第一保健增進福利計劃會員卡背面或本手冊封底內頁的電話號碼致電會員服務部。
無論何時只要您需要，無論在美國及其領地的任何地方，您均可獲得承保急診服務。如果採用其他交通手段前往急診室可能危及您的健康，我們的計劃會承保救護車服務。詳情請見本手冊第四章的醫療福利圖表。
您亦可獲得全世界範圍內的急診護理承保。更多資訊請參見第四章。
如果您有急診狀況，我們會與♛責您的急診護理的醫生通話，幫助管理與跟進您的護理。為您提供急診服務的醫生會決定您的醫療急診狀況何時結束。
不過，在醫生說過不是急診之後，我們一般不會承保額外的醫療護理，除非您以下列兩種方式之一接受額外護理﹕
• 您到網絡內的服務提供者處接受額外的護理。
• – 或者 – 您所接受的額外護理被視為「緊急護理服務」，並且您按照規定接受此項緊急護理服務(詳情請見下文第3.2小節)。
第3.2小節 在需要緊急護理的情況下接受護理
甚麼是「緊急護理」(urgently needed care)﹖
「緊急護理」(urgently needed care)是不屬於急診﹑沒有預見到的病症﹑傷痛或狀況，需要立即進行醫療護理。緊急護理可以是由網絡內的服務提供者提供，而在計劃的網絡服務提供者暫時不能提供服務或無法聯絡的情況下也可以由網絡外的服務提供者提供。例如，沒有預見到的狀況可能是您的一種已知症狀在沒有預見到的情況下突然發作。
如需緊急護理服務，請聯絡您的主治醫生或就近前往緊急護理中心。
如果您在需要緊急護理時★在本計劃的服務地區之外怎麼辦?
如果您人在服務地區之外不能到網絡內的服務提供者處就診，我們的計劃會承保您在任何服務提供者處接受的緊急護理。
第3.3小節 遇到災難時接受護理
如果您所在州的州長﹑美國聯邦衛生與人類服務署長或者美國總統宣佈您的地理區域處於災難或緊急狀態﹐您仍然有權接受您的計劃提供的護理。
請瀏覽下列網站﹕xxx.xxxxxxxxxxx.xxx/xxxxxxxx瞭解有關災難來臨時如何獲取需要的護理的資訊。
第4節 如果您收到承保服務全額費用的賬單怎麼辦﹖
第4.1小節 您可以要求我們支付我們應該為承保服務分攤的費用
如果您為承保服務支付的費用超過了您的分攤數額，或者如果您收到承保醫療服務的全額賬單，請到第七章(要求我們支付您所收到的承保醫療服務或藥物賬單中本計劃應該分攤的費用)瞭解應該怎麼辦。
第4.2小節 如果服務不能獲得我們計劃的承保您應該怎麼辦, 您必須支付全額費用
第5節 如果您參加「臨床試驗研究」，您的醫療服務如何承保?
第5.1小節 甚麼叫「臨床試驗研究」？
並非所有臨床試驗研究都向我們進行的會員開放。聯邦老人醫療保險首先必須核准該試驗研究。如果您參與聯邦老人醫療保險尚未核准的研究，您將必須♛責支付自己參與研究的參與費用。
如果您希望參加聯邦老人醫療保險核准的臨床試驗研究，您無需得到我們計劃或您的主治醫生的核准。作為臨床試驗研究的組成部份而提供護理的服務提供者無需屬於我們計劃的醫生網絡。
雖然您參與臨床試驗研究無需得到我們計劃的許可﹐但是在開始參加臨床試驗研究之前您還是需要告訴我們。
如果您參加臨床試驗研究﹐請與會員服務部聯絡(電話號碼請見本手冊封底內頁)，讓他們知道您即將參加一項臨床試驗，具體詳細瞭解您的計劃將會支付哪些項目。
第5.2小節 如果您參加「臨床試驗研究」，誰支付甚麼?
一旦您參加聯邦老人醫療保險核准的臨床試驗研究，您所接受的作為該試驗研究組成部份的常規項目與服務獲得承保，包括﹕
• 即使您不參加研究聯邦老人醫療保險本來也會支付的住院期間病房與膳食費用。
• 作為試驗研究組成部份的一次手術或其他醫療程序。
• 新式護理造成副作用與併發症的治療。
您所接受作為研究組成部份的承保服務費用大部份會由傳統老人醫療保險支付。在聯邦老人醫療保險為這些服務的費用支付其分攤數額之後，我們的計劃也會支付該費用的部份。我們會支付傳統老人醫療保險的分攤費用與您作為我們計劃會員的分攤費用之間的差額。這就是說，您就像從我們的計劃接受這些服務一樣，為您作為研究的部份所接受的服務支付同樣的數額。
此處舉例說明費用分攤如何運作:比如說作為研究試驗的組成部份，您做了一項化驗測試，費用是$100。再比如說在傳統老人醫療保險您為此項測試的分攤費用是$20，而根據我們計劃的福利，分攤費用只要$10。在這種情況下，傳統老人醫療保險會為該項測試支付$80，我們則會另外支付$10。這就是說您只須支付
$10，與在我們計劃的福利之下支付的數額一樣。
在您參加臨時試驗研究期間，聯邦老★醫療保險或本計劃將不會支付下列任何費用﹕
• 一般說來，聯邦老人醫療保險不會支付試驗研究所測試的新項目或新服務的費用，除非屬於即使不參與研究聯邦老人醫療保險也會承保的項目與服務。
• 試驗研究所免費為您或任何參加者提供的項目與服務。
• 僅僅出於收集數據而提供，並非直接用於您的健康護理的項目與服務。例如，如果您的醫療狀況一般只需一次聯邦老人醫療保險數控斷層掃描(CT Scan)，聯邦老人醫療保險便不會支付作為研究的組成部份而進行的每月一次數控斷層掃描。
您亦可到聯邦老人醫療保險的網站(xxxxx://xxx.xxxxxxxx.xxx)閱讀出版物「老人醫療保險與臨床試驗研究」(Medicare and Clinical Research Studies)，瞭解應該參加臨床試驗研究的詳細資訊。您亦可致電1-800-MEDICARE (0-000-000-0000)。服務時間每週七天每天24小時。聽力語言殘障人士請致電TTY 0-000-000-0000。
第6節 接受宗教性非醫療健康護理機構的護理必須遵循的規則
第6.1小節 甚麼叫宗教性非醫療健康護理機構
第6.2小節 宗教性非醫療健康護理機構提供的哪些護理獲得本計劃承保﹖
如要接受宗教性非醫療健康護理機構所提供的護理服務，您必須簽署一份法律文件說明您意識清晰地反對接受「非強制性」治療。
• 「非強制性」(non-excepted)治療指的是自願性﹑並非聯邦、州或地方法律強制規定必須提供的任何醫療護理或治療。
• 「強制性」(excepted)治療指的是您不得不接受或依據聯邦、州或地方法律必須提供的醫療護理或治療。
如要獲得本計劃承保，您所接受的宗教性非醫療健康護理機構護理必須符合下列條件﹕
• 提供護理的設施必須得到聯邦老人醫療保險的認證。
• 我們進行對您所接受服務的承保只限於護理的非宗教方面。
• 如果您從該機構接受的服務是在一家設施為您提供，則下列條件適用﹕
o 您必須有允許您在醫院接受住院治療或專業護理設施的護理的醫療狀況。
o – 及 – 在住進護理設施之前您必須事前獲得我們計劃的核准，否則您的住院將不予承保。
您獲得核准後住院的費用將與醫院住院相同(詳情請見第四章的福利圖表)。
第7節 關於長期使用的醫療器材歸自己所有的規定
第7.1小節
在我們的計劃中如果您支付了一定的款項之後您長期使用的醫療器材是否能歸您自己所有?
長期使用的醫療器材（Durable medical equipment，簡稱DME）包括例如氧氣設備和用品、輪椅、助行器、電動床墊系統、拐杖、糖尿病用品、語音輸出裝置、靜脈輸注泵、噴霧器與由服務提供者醫囑在居家使用的醫院床等用品。會員會永遠擁有某些用品，例如義具。在本章節我們要討論的是您必須租賃的其他類別長期使用的醫療器材。
在傳統老人醫療保險，租用某些類別的長期使用的醫療器材的人士為該器材支付了13個月的定額手續費之後便可擁有該器材。不過，在作為我們增進福利計劃會員期間，無論您為該器材支付了多少次定額手續費，您一般也不會獲得所租借的長期使用的醫療器材的所有權。在某些有限的情況下，我們會將長期使用的醫療器材的所有權轉讓給您。請致電會員服務部（電話號碼可在本手冊封底內頁找到）瞭解必須達到哪些規定條件以及您必須提供哪些文件。
如果您轉回傳統老★醫療保險﹐您為長期使用的醫療器材所支付的費用怎麼辦?
如果您在我們計劃期間沒有得到長期使用醫療器材的所有權﹐轉到傳統老人醫療保險之後您必須重新連續支付13個月的付款才能得到該物件的所有權。您原來在我們計劃所支付的費用不能計入新的連續13個月付款。
醫療福利圖表 (獲得承保的服務與您需要支付的費用)
第1節 瞭解您應該為承保服務支付的自付費用 55
第1.1小節 您可能要為承保服務支付哪一類的自付費用 55
第1.2小節 您最多要為老人醫療保險A部份與B部份承保醫療服務支付多少費用﹖ 55
第1.3小節 我們的計劃不容許服務提供者給您開具「差額賬單」(balance bill) 55
第2節 用此處的醫療福利圖表瞭解哪些服務獲得承保以及您需要支付多少費用 56
第2.1小節 您作為我們計劃會員的醫療福利與費用 56
第3節 哪些福利不能獲得本計劃的承保? 89
第3.1小節 我們不予承保的福利(排除在外的福利) 89
第1節 瞭解您應該為承保服務支付的自付費用
x章節著重說明您的承保服務及您需要為您的醫療福利支付多少費用。其中包括一個醫療福利圖表，為您列出了您作為第一保健增進福利計劃會員的承保服務，告訴您每項承保服務您必須支付多少費 用。本章稍後您可以找到有關不予承保的醫療服務的資料。本章還會告訴您有關某些服務的限制。
第1.1小節 您可能要為承保服務支付哪一類的自付費用?
如要瞭解我們在本章節提供給您的付款資訊，您需要首先瞭解有關您可能為您的承保服務支付的自付費用類別。
• 「定額手續費」(copayment)是您每次接受某些醫療服務時支付固定的數額。您在接受醫療服務時要支付一份定額手續費。(第2節的醫療福利圖表告訴您有關定額手續費的詳細資訊。)
• 「共同保險」(coinsurance)是您按照醫療服務費用總額的百分比支付費用。您在接受醫療服務時支付共同保險。(第2節的醫療福利圖表告訴您有關共同保險的詳細資訊。)
符合資格申請醫療補助或符合資格的老人醫療保險受益人（Qualified Medicare Beneficiary，簡稱QMB）計劃的大多數人都永遠不應該支付自付扣除金定額手續費或共同保險。適用的情況下請務必向您的服務提供者出示您的醫療補助或QMB資格證據。如果您認為您被不適當地要求付款，請與會員服務部聯絡。
第1.2小節 您最多要為老★醫療保險A部份與B部份承保醫療服務支付多少費用﹖
因為您參加的是老人醫療保險Medicare Advantage計劃，所以您每年要為網絡內的老人醫療保險A部份與B部份承保的醫療服務支付多少自付費用有限制(請參見下文第2節的醫療福利圖表)。此項限制稱作醫療服務自付費用最高限額。
作為第一保健增進福利計劃的會員，2019年您需要為網絡內A部份與B部份承保服務支付的自付費用最高額度是$6,700。您為承保服務所支付的網絡內定額手續費與共同保險均計入您的自付費用最高限額。(您為計劃保費與D部份處方配藥支付的數額則不能計入您的自付費用最高限額。)如果您達到了$6,700的自付費用最高限額，在年度剩餘時間內您無需再為網絡內A部份與B部份承保服務支付任何自付費用。不過，您自己必須繼續支付您的計劃保費與聯邦老人醫療保險B部份的保費 (除非醫療補助或任何第三方為您支付B部份保費。)
第1.3小節 我們的計劃不容許服務提供者給您開具「差額賬單」(balance bill)
作為第一保健增進福利計劃的會員，對您的一項重要保護是，在接受我們的計劃所承保的服務時您只需支付本計劃規定的分攤費用金額。我們不容許服務提供者例外增加額外的收費，諸如「差
以下說明此項保護如何發揮功用。
• 如果您的費用分攤是定額手續費(例如是有關固定的金額$15.00)，那麼您為網絡內服務提供者所提供的任何承保服務都只支付該金額。
• 如果您的費用分攤是共同保險(總收費的一個百分比)，那麼您永遠不應支付超過該百分比。不過，您的費用多少取決於您所看的服務提供者是哪一類﹕
o 如果您從網絡內的服務提供者處接受承保服務，您支付共同保險的百分比乘以本計劃的費用償還比率(服務提供者與本計劃所簽訂的合約中有規定)
。
o 如果您從網絡外參與聯邦老人醫療保險的服務提供者處接受承保服務，您支付共同保險的百分比乘以聯邦老人醫療保險給予參與聯邦老人醫療保險計劃的服務提供者的付款比率。(請記住，只有在諸如獲得轉介等某些情況下，本計劃才會承保網絡外服務提供者提供的服務。)
o 如果您從網絡外沒有參與聯邦老人醫療保險的服務提供者處接受承保服 務，那麼您支付共同保險的百分比乘以聯邦老人醫療保險給予沒有參與聯
邦老人醫療保險計劃的服務提供者的付款比率。(請記住，只有在諸如獲得轉介等某些情況下，本計劃才會承保網絡外服務提供者提供的服務。)
• 如果您認為服務提供者給您寄了「超額帳單」(balance bill)﹐請給會員服務部打電話(電話號碼印在本手冊的封底內頁)。
第2節 用此處的醫療福利圖表瞭解哪些服務獲得承保以及您需要支付多少費用
第2.1小節 您作為我們計劃會員的醫療福利與費用
以下各頁的醫療福利圖表列出了第一保健增進福利計劃承保的服務及您為每項服務支付多少自付費用。本章醫療福利圖表中列出的服務只有在下列承保規定全部符合的情況下方可獲得承保：
• 您的老人醫療保險承保服務必須依照聯邦老人醫療保險計劃所制定的老人醫療保險承保原則提供。
• 您的服務(包括醫療護理、服務、用品與器械)必須為醫療上所必需。醫療上所必需(Medically Necessary)指的是為預防﹑診斷或治療您的病症所必需並符合醫學實踐公認標準的服務﹑用品或藥物。
• 您到網絡內的服務提供者處接受護理。大多數情況下您從網絡之外的服務提供者處接受的護理都不予承保。第三章提供使用網絡內服務提供者的規定及何種情況下我們會承保網絡外服務提供者提供的服務等詳細資訊。
• 您有一名主治醫生(PCP)♛責提供與照管您的護理。
• 醫療福利圖表中列出的某些服務必須在您的醫生或其他網絡內服務提供者事前獲得我們「核准」(有時稱作「事前授權」) 的情況下方可獲得承保。需要事前核准的承保服務在醫療福利圖表右邊一欄標出。
有關我們的承保的其他重要事項：
• 像所有老人醫療保險健保計劃一樣，凡是傳統老人醫療保險承保的，我們均予承保。你在我們計劃為某些福利所支付的費用要比在傳統老人醫療保險多。其他一些福利您支付的則較少。(如果您想要瞭解傳統老人醫療保險的承保與費用的更多資訊請查閱您的2019年版老人醫療保險與您(Medicare & You 2019)手冊。您亦可上網查看該手冊，網址是xxxxx://xxx.xxxxxxxx.xxx或每週七天每天24小時隨時致電1-800-MEDICARE (0-000-000-0000)索取。聽力語言殘障人士請致電﹕ TTY 0-000-000-0000。)
• 對於傳統老人醫療保險承保的所有免費預防服務，我們也會承保這些服務，不收任何費用。不過，如果您在接受預防服務門診的同時還治療或監測某一現有的病況，治療現有病況所接受的服務則需支付定額手續費。
• 有時候聯邦老人醫療保險會在年度期間將在傳統老人醫療保險計劃下增加對新服務的承保。如果聯邦老人醫療保險在2019年期間增加對任何服務的承保，則聯邦老人醫療保險或我們的計劃會承保這些服務。
您會在醫療福利圖表中的預防服務旁看到這個蘋果標記。
有患病風險的人士進行一次性的超聲波篩檢。只有在您有某些風險因素並且您從您的醫生﹑醫生助理﹑護理師或臨床專科護理師處獲得轉介﹐本計劃才會承保此項篩檢。 | 符合條件接受此項預防篩檢的會員無需支付共同保險﹑定額手續費或自付扣除金。 | |
承保福利包括每年最多十五(15)次針灸治療﹐必須由持有證書的網絡內服務提供者提供。 | ||
• 承保服務包括固定翼﹑旋轉翼救護飛機與地面救護車服務﹐載送至能夠提供護理的最近的適當設施﹐只有在會員的醫療狀況不能用其他交通手段(如若使用可能危及病人的健康)的情況下或在本計劃的授權之下提供。會員的狀況本身必須有救護車運送的需要﹐所提供的服務的層級必須使開具賬單的服務被視為醫療上所必需。 • 如有文件顯示會員的狀況不能用其他交通手段(如若使用可能危及病人的健康)﹐從醫療角度來看需要用救護車載 送﹐在這種情況下非急診救護車交通服務方視為適當。 | 空中救護服務與非急診救護車服務需第一保健福利使用管理部的事前授權。 | |
如果您擁有B部份的時間超過12個月﹐您可以得到一次年度身心健康門診來根據您目前的健康狀況與風險因素制定或更新您的個人的預防計劃。此項門診每12個月承保一次。 請注意：您的第一次身心健康門診不能安排在您的「歡迎參加老人醫療保險」預防門診的12個月之內。但是﹐您如果參加B部份已經有12個月﹐您無需先接受「歡迎參加老人醫療保險」預防門診即可獲得年度身心健康門診的承保。 | 年度身心健康門診無需支付共同保險﹑定額手續費或自付扣除金。 | |
為符合資格的人士提供(一般來說，此處指的是有骨質流失或骨質疏鬆風險的人士)。下列服務每24個月承保一次，如果為醫療上所必需，時間間隔可縮短：鑒定骨質、檢測骨質流失或鑒定骨骼品質的程序，包括醫生對檢測結果的解讀。 | 聯邦老人醫療保險承保的骨質測量無需支付共同保險﹑定額手續費或自付扣除金。 | |
承保服務包括﹕ • 35歲至39歲之間一次基本乳房X光造影檢查。 • 年滿40歲或以上每12個月一次乳房X光造影檢查。 • 每24個月一次臨床乳房檢查。 | 獲得承保的乳房X光造影無需支付共同保險﹑定額手續費或自付扣除金。 | |
會員如果符合某些條件並有醫生的醫囑﹐本計劃為其承保包括鍛煉﹑教育與諮詢在內的綜合復健安排。本計劃還承保通常遠較心臟復健激烈或密集的強化心臟復健安排。 | 需第一保健福利使用管理部的事前授權。 | |
我們每年承保一次主治醫生門診以幫助降低您的心血管疾病風險。在此項門診期間﹐年度醫生可能會跟您討論使用阿斯匹林的問題(如果適當的話)﹑檢查您的血壓並告訴您一些訣竅﹐確保您能吃得健康。 | 強化行為治療心血管疾病預防福利無需支付共同保險﹑定額手續費或自付扣除金。 | |
透過驗血檢測心血管疾病(或與心血管疾病風險昇高相關的異常現象)每五年(60個月)承保一次。 | 每五年承保一次心血管疾病測試無需支付共同保險﹑定額手續費或自付扣除金。 | |
承保服務包括﹕ • 對於所有婦女﹕每年承保一次宮頸塗片與盆腔檢查。 | 聯邦老人醫療保險承保的宮頸塗片與盆腔檢查無需支付共同保 險﹑定額手續費或自付扣除金。 | |
承保服務包括﹕ • 我們只承保人工按摩脊椎以矯正半脫位 | ||
為年滿50歲或以上的人士承保下列服務： • 每48個月作一次乙狀結腸鏡檢查(或以鋇劑灌腸檢查替代)每12個月一次下列服務： • 愈創木樹脂試紙糞便隱血測試（gFOBT） • 糞便免疫化學測試(FIT)每3年一次糞便DNA腸癌篩檢 對結腸直腸癌患病高風險人士﹐我們承保： • 每24個月作一次結腸鏡檢查(或以鋇劑灌腸檢查替代) 對沒有結腸直腸癌患病高風險人士﹐我們承保： • 每10年（120個月）作一次結腸鏡檢查，但不得在進行乙狀結腸鏡檢查後48個月之內進行。 | 聯邦老人醫療保險腸癌篩檢無需支付共同保險﹑定額手續費或自付扣除金。 | |
一般來說﹐傳統老人醫療保險不承保牙科預防服務(諸如洗 牙﹑例行牙科檢查與牙科X光檢查等)。但是第一保健增進福利計劃會員獲得傳統老人醫療保險不予承保的這些額外牙科福利。這些額外福利包括診斷與預防服務、牙齒修補服務、口腔手術、根管手術、牙週病治療(義齒/牙冠) 、及假牙調適與修理等。某些個別服務可能需要第一保健的合約牙科網絡服務提供者DentaQuest事前授權。 福利限制及不予承保的項目： • 口腔檢查、X光咬翼片、預防(洗牙)、刮牙及塗氟治療不得多於6個月一次。 • 牙周刮治與根管種植只能每24個月承保一次（同日服務只能申報兩個1/4口腔）。 • 全口腔與全景X光片不得多於每36個月一次。 • 同一牙齒/牙面填補每12個月限一次。 • 牙髓治療與拔牙每一個牙齒終身限一次。 | 最多每六(6)個月一(1)次口腔檢查$0定額手續費 最多每六(6)個月一(1)次洗牙 $0定額手續費 最多每六( 6 )個月一( 1 )次牙科X光檢查$0定額手續費 您必須透過與第一保健老人醫療保險計劃簽有合約的牙科網絡服務提供者接受所有的牙科護理治療。 | |
接受這些承保服務時您需支付多少 | ||
福利限制及不予承保的項目 (接前頁)： • 牙冠、牙橋、假牙與齒根膜治療每一牙齒不得多於每五年一次。假牙限每五年一套。 o 配置不足五年的假牙遺失、失竊或損壞後補配不符合新配假牙的授權標準。 o 替換一(1)顆上門齒或兩(2)顆相鄰下門齒的牙橋(不包括第三顆臼齒)得到承保，但是後面不能有牙齒缺失。 • 某些程序可能有年齡限制。此類服務的目錄可供索取。 • 不是由牙醫提供的服務，除非是由持有執照的口腔衛生專家在牙醫的監督下提供或者按牙醫醫囑要求提供的X光檢查。 • 全身麻醉、止痛及在醫院場合提供的任何服務。 • 主要出於美容目的或治療先天或發育畸形而進行的任何牙科程序。 • 如果使用其他手段或材料能夠達到可接受效果的補牙、牙冠、或固定義齒。如果決定選擇費用較高的治療計 劃，第一保健增進福利計劃將只能容許費用最低的治療手段，病人必須♛擔牙醫收取的所有額外費用。 • 所有需要審查的程序均須進行長期預後與治療必要性的評估。此項評估包括但不限於骨基支持狀況﹑涉及的根杈﹑牙周狀況與頜下骨質敗壞狀況等。 • 樹脂牙基非全口假牙(包括任何常規卡環﹑支托與牙齒)。 • 逆行填補、臨時假牙、彈性義齒、牙冠延長、嵌體與牙核建構不是承保服務。 • 植牙不屬承保服務。 • 牙齒護套與夜間護套不予承保。 • 儘管全身痲醉不是一項會員承保福利，但是局部痲醉則視為可以與某些服務一起報銷，服務比如，但不限於填補、拔牙與根管治療等。 • 橋體牙冠只為服務提供者診所參考手冊中所界定的某些牙齒承保。ORM(醫療服務持續付費責任)所承保的橋體牙冠只為第6-11及第22-27齒承保。 • 烤瓷牙冠只為服務提供者診所參考手冊中所界定的某些牙齒承保。ORM(醫療服務持續付費責任)所承保的橋體烤瓷牙冠只為第5-12及第22-27齒承保。 | 個別牙科程序可能需要第一保健的合約牙科網絡服務提供者DentaQuest事前 授權。 | |
接受這些承保服務時您需支付多少 | ||
福利限制及不予承保的項目 (接前頁)： • 某些診斷放射服務牙科福利不予承保。如要瞭解承保服務的完整目錄﹐請聯絡會員服務部。 • 其他不予承保事項：牙周維持程序、修復樹脂牙基、修復熔鑄金屬架、修復或替換已損壞的卡環、替換損壞的牙齒－－每顆牙、為現有局部假牙增添牙齒、為現有局部假牙增添卡環、替換熔鑄金屬架的所有牙齒與樹酯 （上頜）、替換熔鑄金屬架的所有牙齒與樹酯（下頜） • 牙根截斷手術不予承保 假牙福利限制： 1. 如果原來做過義體，則必須至少等到滿5年並且無法再行修整方可符合條件更換。 2. 在假牙安裝之後6個月之內，調適、修理與重襯包括在假牙費用之中。該時段過去之後： 🔾 調適可以按照每一受體每年一次賠付。 🔾 修理每副假牙每年2次賠付，每5年假牙修理總次數5次。 🔾 重襯每副假牙每36個月一次。 3. 新的義具在現有義具24個月之內不能得到重襯或修理的賠付。 4. 配置不足5年的假牙遺失或損壞後補配不屬承保福利。 5. 已經裝好牙齒的預製假牙(亦即在最初打模的時候已經將假牙裝在樹脂牙基)不是承保福利。 6. 全口與部份假牙的費用包括安裝之後的跟進護理，包括調適、修理與重襯。 7. 所有義體均須置入口腔並作好調適之後才能遞交費用申報表格。 8. 在位部份與全口假牙開具帳單時，牙醫必須列出作為服務日期的最後打模日期。接受者在最後打模的日期必須符合資格，假牙服務才有可能得到承保。 牙科程序全身痲醉與靜脈注射鎮靜劑的標準： • 一次約診在超過一個四分之一口腔簡單拔除與/或手術拔除五(5)顆或以上牙齒 • 阻生智齒 • 從上頜竇手術恢復牙根 • 手術顯露阻生智齒或埋伏尖齒 • 根除超過1.25釐米的病灶 | ||
接受這些承保服務時您需支付多少 | ||
初次口腔檢查定期口腔檢查 放射檢查 完整口腔系列、根尖週X光片與咬翼片口腔內根尖週X光片 每增加一張(根尖週X光片與咬翼片)咬合面X光片 側顎X光(每張) 一至四張X光咬翼片 頭部與顎部前後X光照片 每三(3)年一次全景檢查(包括咬翼片) 預防 口腔病預防(洗牙)(成年人與兒童)牙科急診治療(症狀緩解治療) 手術(修復) 服務 恆齒銀汞補牙 (一面)恆齒銀汞補牙 (兩面)恆齒銀汞補牙 (三面) 恆齒銀汞補牙 (四面或以上)合成材料填補(一面) 合成材料填補(兩面)合成材料填補(三面) 合成材料填補(四面或以上)牙釘固位(每顆牙齒) 牙周病治療 刮牙(全口) 牙齦矯形(以口腔四分之一為單位計算)咬合面調整 骨手術(以口腔四分之一為單位計算) 牙髓治療(包括放射造影) 單根管填補雙根管填補 三根以上根管填補 x尖手術(每一根尖) | $0定額手續費 $0定額手續費 $0定額手續費 $0定額手續費 $0定額手續費 $0定額手續費 $0定額手續費 $0定額手續費 $0定額手續費 $0定額手續費 $0定額手續費 $0定額手續費 $0定額手續費 $0定額手續費 $0定額手續費 $0定額手續費 $0定額手續費 $0定額手續費 $0定額手續費 $0定額手續費 $0定額手續費 $0定額手續費 $0定額手續費 $0定額手續費 $0定額手續費 $0定額手續費 $0定額手續費 $0定額手續費 $0定額手續費 | |
接受這些承保服務時您需支付多少 | ||
簡單拔牙(包括局部麻醉) 單顆牙齒 | $0定額手續費 | |
每增加一顆牙齒 | $0定額手續費 | |
口腔手術拔牙(包括局部麻醉) 手術拔牙 | $0定額手續費 | |
拔牙(阻生牙軟組織) | $0定額手續費 | |
拔牙(部份骨化阻生牙) | $0定額手續費 | |
拔牙(完全骨化阻生牙) | $0定額手續費 | |
牙槽修整(以口腔四分之一為單位計算) | $0定額手續費 | |
義齒 — 假牙 | ||
(包括安裝之後六個月期間調整與重襯) | ||
全上頜假牙(包括調適) | $0定額手續費 | |
全下頜假牙(包括調適) | $0定額手續費 | |
部份上頜假牙(鉻熔鑄牙托) | $0定額手續費 | |
部份下頜假牙(鉻熔鑄牙托) | $0定額手續費 | |
全口或局部假牙損壞修復 | $0定額手續費 | |
義齒 — 牙冠 | ||
丙烯樹酯金屬牙冠 | $0定額手續費 | |
烤瓷牙冠 | $0定額手續費 | |
烤瓷金屬牙冠 | $0定額手續費 | |
完全熔鑄牙冠 | $0定額手續費 | |
不鏽鋼牙冠 | $0定額手續費 | |
牙腳 | $0定額手續費 | |
重新黏固(每一牙冠) | $0定額手續費 | |
義齒 — 固定牙橋 | ||
丙烯樹酯金屬牙橋(牙冠或牙套) | $0定額手續費 | |
烤瓷聯橋(牙冠或牙套) | $0定額手續費 | |
完全熔鑄牙腳 | $0定額手續費 | |
丙烯樹酯/金屬牙腳 | $0定額手續費 | |
烤瓷金屬牙腳 | $0定額手續費 | |
重新黏固(牙橋) | $0定額手續費 | |
齒列矯正 | 沒有承保 | |
我們每年承保一次憂鬱症篩檢。該項篩檢必須在能夠提供跟進治療與轉介的主治醫生診所進行。 | 年度憂鬱症篩檢門診無需支付共同保險﹑定額手續費或自付扣除金。 | |
如果您有下列任何風險因素﹐我們會承保此項篩檢(包括空腹血糖測試)﹕高血壓﹑曾經有過膽固醇與甘油三酯水準異常(血脂異常)﹑肥胖或過往有過高血糖。如果您符合其他規定條件﹐例如體重過高或家族有糖尿病史﹐測試或許亦可得到承保。 根據這些測試的結果﹐您或許能符合條件每12個月進行最多兩次糖尿病篩檢。 | 聯邦老人醫療保險承保的糖尿病篩檢門診無需支付共同保 險﹑定額手續費或自付扣除 x。 | |
為患有糖尿病的人士(使用胰島素或不使用胰島素的人士均可)提供。承保服務包括﹕ • 用來監測您的血糖的用品﹕血糖監測儀﹑血糖試紙﹑刺血裝置或刺血針﹑用來檢查試紙與監測儀準確性的糖份控制液等。 • 為患有嚴重糖尿病足疾的人士提供﹕每日曆年度可獲得一雙定制的治療用鞋(包括與這些治療用鞋一起提供的鞋墊)與兩副額外鞋墊﹐或者一雙高幫鞋與三副鞋墊 (不包括與用鞋一起提供的非定制的活動鞋墊)。承保包括適配。 • 糖尿病自我管理培訓在某些條件下獲得承保。 • 血糖持續監測系統不予承保。 • 為有患糖尿病風險的人士提供﹕空腹血漿糖份測試。只要屬於醫療上所必需﹐這些測試均可獲得承保 – 詳情請聯絡會員服務部。 | 糖尿病用品只限於第一保健獨家優先廠商Bayer/Ascensia的產品。 | |
(「長期使用的醫療器材」界定請見本手冊第十二章) | ||
獲得承保的用品包括但不限於：輪椅、拐杖、電動床墊系 | 支付費用的20%。 | |
統、糖尿病用品、由服務提供者醫囑在居家使用的醫院床、 | ||
靜脈輸注泵、語音輸出裝置、氧氣裝置、噴霧器與助行器。 | 需第一保健福利使用管理部的 | |
一般來說，第一保健增進福利計劃會承保本目錄上得到傳統 | 事前授權。 | |
老人醫療保險承保的任何品牌與廠商生產的長期使用醫療器 | ||
材。除非您的醫生或其他服務提供者告訴我們只有某品牌才 | 糖尿病用品只限於第一保健獨 | |
切合您的醫療需要，否則我們不會承保其他品牌與廠家的產 品。不過，如果您是新參加第一保健增進福利計劃，並且您 | 家優先廠商Bayer/Ascensia的產品。 | |
所使用的長期使用醫療器材不在我們的目錄上，我們會繼續 | ||
為您承保該品牌最多90天。在此期間，您應該與您的醫生討論決定在這90天時期過後，哪一種品牌對您來說在醫療上最 適當。(如果您不同意醫生的意見，您可以要求醫生轉介您獲 | ||
取第二者意見。) | ||
如果您(或您的醫療護理服務提供者)不同意本計劃的承保裁 | ||
決，您或您的醫療護理服務提供者可以提出上訴。如果您不 | ||
同意您的醫療護理服務提供者有關甚麼產品或品牌最切合您 | ||
的醫療狀況的決定，您亦可提出上訴。(有關上訴的詳細資 | ||
訊，請見第九章(如果您有問題或者需要投訴(承保決定﹑上 | ||
訴﹑投訴)怎麼辦)。) | ||
急診護理指的是這樣的一些服務﹕ • 由符合資格提供急診護理的服務提供者提供﹐並且 • 為評估或穩定急診狀況所必需。 「醫療急診」(medical emergency)所指情況的是﹐您或其他對醫療與藥物只有一般知識的任何審慎的外行人相信您有症狀必須立即就醫以防止失去生命﹑失去肢體或失去肢體的功能。症狀可以是生病﹑受傷﹑劇痛或者急劇惡化的病情。 網絡外提供的必要急診服務分攤費用與網絡內此類服務相同。 全世界範圍承保只限於急診與緊急服務或急診交通。在其他國家提供的急診護理或緊急服務如要獲得第一保健的報銷，您需要向第一保健會員服務代表提供逐項列出的付款證據與所接受護理的醫療記錄。第一保健增進福利計劃不會承保您在其他國家接受急診或緊急護理門診時作為其組成部份獲取的D部份處方藥物的費用。 | 全世界範圍急診護理$90全世界範圍急診交通$225 美國以外的急診與緊急護理最高承保限額是每年$100,000。 只限於（美國國內）急診護 理，如果您在24小時之內由於同一狀況住進醫院則無需支付該定額手續費。 如果您在計劃網絡之外的醫院接受急診護理﹐急診狀況穩定之後需要在計劃網絡之外的醫院住院護理﹐您必須取得本計劃對計劃網絡之外醫院住院護理的授權﹐而您的費用則是您在計劃網絡醫院應該支付的最高分攤費用。 | |
為被診斷患有性別不安症的人士承保與過渡期相關的護理及服務。 | 需第一保健福利使用管理部的事前授權。 | |
如要瞭解第一保健增進福利計劃保健與健身教育計劃的更多資訊﹐請聯絡會員服務部。 此項計劃包括專注於健康教育與營養教育的諮詢與材料。此項計劃將由持有執照的保健教育者或其他符合資質的保健專家提供。 | $0定額手續費。 | |
第一保健護士協助專線是一項免費的電話服務，您每週七天每天24小時隨時可以撥打尋求一般健康相關問題的解答及要求幫助解決接受服務所遇到的困難。 護士協助專線的電話號碼是0-000-000-0000(NURSE33)。 | 第一保健護士協助專線無需支付共同保險﹑定額手續費或自付扣除金。 | |
為確定您是否需要醫療而由您的醫療服務提供者施行的聽覺診斷與xx能力評估﹐如果由醫生﹑聽力檢查師或其他符合資質的服務提供者施行﹐可作為門診護理予以承保。 承保服務包括老人醫療保險承保的聽覺檢查﹑例行聽覺檢查與助聽器。 | 每年最多一(1)次例行聽覺檢查 $40定額手續費。 每副助聽器$0定額手續費。 每三(3)年$2,000供購買助聽器及助聽器適配。 | |
對於要求進行愛滋病毒測試或愛滋病毒感染風險增高的人士﹐我們承保﹕ • 每12個月一次篩檢對於孕婦﹐我們承保﹕ • 懷孕期間最多三(3)次篩檢 | 符合條件接受聯邦老人醫療保險承保的預防性HIV愛滋病毒篩檢的會員無需支付共同保險﹑定額手續費或自付扣除金。 | |
在接受家庭健康護理機構的護理之前﹐必須由一名醫生證明您需要家庭健康護理服務並開具由家庭健康護理機構提供家庭護理服務的醫囑。您必須是困居家中﹐就是說離開家必須要興師動眾。 承保服務包括﹕ • 「非全日制」或「間斷性」專業護士護理服務與家庭護理員服務(由家庭健康護理福利承保﹐您的專業護士護理服務與家庭護理員服務合計必須少於每天8小時，少於每週35小時。) • 物理治療、職能治療與語言治療 • 醫療與社工服務 • 醫療器材與用品 | 需第一保健福利使用管理部的事前授權。 | |
您可以在聯邦老人醫療保險認證合格的任何善終護理計劃接受護理。 如果您的醫生與善終護理醫療主任為您作出末期病症預後診斷﹐證明您的疾病已經到了末期﹐如果病況發展正常您只有六個月或更短預期生命﹐您便符合資格享用善終福利。您的善終護理醫生既可以是計劃網絡內的服務提供者，也可以是計劃網絡外的服務提供者。 承保服務包括﹕ • 控制症狀與減緩疼痛的藥物 • 短期暫托護理 • 居家護理 | 如果您註冊參加聯邦老人醫療保險認證合格的善終護理計 劃，為您的善終護理服務及與您的末期病況相關的任何A部份與B部份服務付款的是傳統聯邦老人醫療保險﹐而不是第一保健增進福利計劃。 一次性善終諮詢服務$0定額手續費。 | |
接受這些承保服務時您需支付多少 | ||
善終護理 (接前頁) 為善終護理服務及傳統聯邦老人醫療保險A部份或B部份所承保與您的末期預後相關的服務﹕傳統老人醫療保險(而不是我們的計劃)會為您的末期病況預後相關的善終服務費用。在您接受善終護理服務期間﹐您的善終護理服務提供者會將傳統 老人醫療保險所支付的服務費用賬單寄給傳統老人醫療保險。 為傳統聯邦老人醫療保險A部份或B部份不予承保並且與您的末期病況預後無關的服務﹕如果您需要老人醫療保險A部份或 B部份承保的與您的末期病況預後無關的非急診﹑非緊急服 務﹐您這些服務的費用多少取決於您是否是使用我們計劃網絡內的服務提供者。 • 如果您在網絡內的服務提供者處接受該承保服務﹐您只須支付本計劃網絡內服務的分攤數額。 • 如果您從網絡外的服務提供者處接受該承保服務﹐您支付按服務收費老人醫療保險(傳統老人醫療保險)的分攤費用。 獲得第一保健增進福利計劃承保但老人醫療保險A部份或B部份不予承保的服務﹕無論是否與您的末期病況預後相關﹐A部份或B部份不予承保的服務﹐第一保健增進福利計劃將繼續予以承保。這些服務您支付您的計劃分攤費用數額。 有關可能獲得本計劃D部份福利承保的藥物：藥物永遠不得由善終護理福利與本計劃同時承保。詳情請參見第五章第9.4小節（如果您住在聯邦老人醫療保險認證合格的善終護理設施會怎樣）。 請注意：如果您需要與善終護理無關的護理服務(與您的末期症狀預後沒有關聯的護理)﹐您應該與我們聯絡以便安排服 務。透過我們的網絡服務提供者接受與善終護理無關的護理服務會降低您為該項服務支付的分攤費用。 我們的計劃承保為沒有選擇善終福利的末期病人提供的善終諮詢服務(僅限一次)。 | ||
老人醫療保險承保的B部份服務包括﹕ • 肺炎疫苗 • 流感預防針秋冬每一流感季節一次，如屬醫療上所必需則可額外增加次數 • 如果您有患乙型(B型)肝炎的高風險或中等風險：乙型(B型)肝炎疫苗 • 如果您有患病風險並且符合老人醫療保險B部份的承保規定﹐可承保其他疫苗 我們還在我們的D部份處方配藥福利項下承保一些其他的疫苗。 | 肺炎、流感與B型（乙型）肝炎疫苗無需支付共同保險﹑定額手續費或自付扣除金。 | |
包括住院重症護理、住院復建服務、長期護理醫院及其他類別的醫院住院服務。醫院住院護理從您被按照醫囑正式收進醫院的日期開始起算。您出院日期的前一天是您住院的最後一天。 承保服務包括但不限於﹕ • 半私人病房(或在醫療上必需情況下的私人病房) • 膳食﹐包括特別膳食 • 專業護理服務 • 特別護理組費用(諸如重症特護組或冠心病特護組) • 藥物與用藥 • 化驗室測試 • X光及其他放射服務 • 必要的手術與醫療用品 • 器械的使用(諸如輪椅等) • 手術室與康復病房費用 • 物理治療、職能治療與語言治療 • 住院濫用藥物矯治服務 | 第1至第5天﹕ 每天$372第6天及其後﹕每天$0 如為醫療上所必需，住院天數沒有限制。 專業服務不會向您收取額外的分攤費用。 只有自行選擇住院需第一保健福利使用管理部事前授權﹐急診住院無需授權。 不過﹐我們鼓勵收住入院的醫生/醫院在急診住院之後儘快與第一保健聯絡以確保適當的病情穩定後護理與出院規劃。 | |
接受這些承保服務時您需支付多少 | ||
• 某些情況下下列各類移植可獲承保：角膜、腎臟、腎 如果您的急診症狀穩定之後在臟-胰臟、心臟、肝臟、肺、心/肺、骨髓、幹細胞與 網絡外的醫院接受得到授權的腸/多內臟。如果您需要器官移植﹐我們會安排由聯邦 住院護理﹐您的費用分攤為您 老人醫療保險核准的器官移植中心對您的情況進行審 在網絡醫院應該支付的最高數 查以確定您是否確實需要移植。器官移植服務提供者 可以來自當地﹐亦可來自服務地區之外。如果我們網 額。 絡內的器官移植服務超出社區護理模式﹐只要當地的 作為精神病患入住綜合重症護器官移植服務提供者願意接受傳統老人醫療保險的費 理醫院適用醫院住院費用分 率﹐您可選擇在當地接受器官移植服務或者到本計劃 攤。住院精神健康費用分攤只所提供的較遠地點接受服務。如果第一保健增福利健 有在獨立精神病院住院時才適 計劃提供超出社區護理模式的器官移植服務﹐而您自 用。 己選擇到此一較遠地點接受移植﹐我們會為您與一名 陪護人員安排或支付適當的住宿與交通費用。 • 血液 — 包括貯存與管理。所有血液成份的承保從第一品脫開始。 • 醫生服務 請注意：如要住院﹐您的服務提供者必須開具醫囑讓您正式住院。即使您在醫院過夜﹐您可能還是會被看作是「門診病人」。如果您不能確定您是否住院病人﹐您應該向醫院職員詢問。 您亦可在名稱為「您是醫院住院病人還是門診病人﹖如果您有老人醫療保險 — 請詢問!」(Are You a Hospital Inpatient or Outpatient? If You Have Medicare – Ask!)的老人醫療保險說明書中找到詳細資訊。此說明書可上網下載﹐網址是 xxxxx://xxx.xxxxxxxx.xxx/xxxxx/xxxxxxx/xxxxx/0000-00/00000- Are-You-an-Inpatient-or-Outpatient.pdf﹐亦可打電話索取﹕ 0-000-XXXXXXXX (0-000-000-0000)。聽力語言殘障人士請致 電TTY 0-000-000-0000。您每週七天 ﹐每天24小時均可撥打 這些免費電話號碼。 | ||
接受這些承保服務時您需支付多少 | ||
• 承保服務包括需要住院的精神病診療護理服務。額外住院天數根據是否為醫療上所必需承保。 • *在獨立的精神病醫院住院您終身只能獲得最多190天的承保(此終身限制不適用於綜合醫院精神病專科提供的精神病診療服務)。 | 只有自行選擇住院需第一保健福利使用管理部事前授權。急診住院無需事前授權，但是♛責治療的設施或醫生必須儘快聯絡第一保健，以確保病情穩定後的適當護理與出院規劃。 | |
接受這些承保服務時您需支付多少 | ||
如本福利圖表所說明﹐如屬醫療上所必需﹐本計劃承保的醫院住院護理天數沒有限制﹐而專業護理設施護理(SNF)則每福利期最多承保100天。 如果您用完您的住院福利﹐或者如果醫院住院不合理且沒有必要﹐我們不會承保您的醫院住院。不過﹐某些情況下﹐我們會承保您在醫院或專業護理設施護理(SNF)住院期間所接受的某些服務。承保服務包括但不限於： • 醫生服務 • 診斷測試(例如化驗室測試) • X光、鐳放射治療及同位素治療，包括技師﹑材料與服務 • 手術敷料 • 夾板、石膏及其他用於減輕骨折症狀與脫位的裝置 • 取代身體內部器官全部或部份(包括鄰近組織) 、或取代永久失去功能或不能正常發揮功能的身體內部器官全部或部份功能的義具與矯形裝置(牙科除外) ，包括此類裝置的更換與修理 • 腿部、手臂、背部及頸部固定支架、疝帶與假腿、義臂及假眼，包括因破損、磨損、遺失或病人身體狀況的改變而導致的必需的調試、維修與更換 • 物理治療、語言治療與職能治療 | 每次專科門診$40定額手續費。化驗室服務$0定額手續費。 20%。 醫療與手術用品(諸如敷料、夾板、石膏及其他用於減輕骨折症狀與脫位的裝置等)支付費用的20%。 物理治療﹑語言治療與職能治療門診$40定額手續費。需第一保健的肌肉骨骼指定服務商的事前授權。 $40定額手續費。 | |
這些藥物由傳統老人醫療保險的B部份醫療福利承保。我們計劃的會員透過我們的計劃獲得這些藥物的承保。承保藥物包括﹕ • 通常不是由病人自行施用而是在接受醫生服務﹑醫院門診﹑或門診手術中心服務時注射或滴注的藥物 • 經本計劃授權借助長期使用的醫療器材(諸如噴霧器等)給藥的藥物 • 如果您有血友病，您自行注射用的凝血因子 • 如果您在器官移植時註冊參加老人醫療保險A部份﹐可獲承保抗免疫排斥藥物 • 可注射骨質疏鬆症藥物，如果您困居家中，經醫生認定是因停經后骨質疏鬆導致骨折，無法自我給藥 • 抗原 • 某些口服抗癌藥物與抗嘔吐藥物 • 居家透析用的某些藥物，包括肝磷脂、醫療上必需的肝磷脂解藥、表面麻醉劑、紅細胞生成素刺激因子 • 居家治療原發性免疫缺陷疾病的靜脈注射免疫球蛋白。 第五章說明D部份處方配藥福利，包括獲得處方配藥承保必須遵循的規則。有關您透過我們的計劃獲取D部份處方配藥應該支付多少費用的問題在第六章說明。 | B部份承保的化療藥物及B部份承保的其他藥物您支付費用的 20%。 需第一保健福利使用管理部的事前授權。 | |
如果您的體重指數超過30﹐我們會承保強化諮詢來幫助您減輕體重。如果您在能夠將其與您的全面預防計劃進行協調的主治醫生診所接受此項諮詢﹐則會得到承保。問一問您的主治醫生或其他醫生﹐瞭解更多資訊。 | 預防性肥胖症篩檢與治療無需支付共同保險﹑定額手續費或自付扣除金。 | |
接受這些承保服務時您需支付多少 | ||
承保服務包括但不限於： • X光 • 放射(鐳及同位素)治療，包括技師﹑材料與用品 • 手術用品，諸如敷料等 • 夾板、石膏及其他用于減輕骨折症狀與脫位的裝置 • 化驗室測試 • 血液(包括貯存與管理)。所有血液成份的承保從您所需要的第一品脫開始。 • 放射診斷(例如核磁共振成像(MRI)﹑ 正電子激射斷層掃描(PET Scan)等) • 其他門診診斷測試(例如胃腸道內診鏡﹑肺活量測試等) | 定額手續費。 放射診斷$50 定額手續費。治療放射服務您支付費用的 20%。 某些放射服務可能也需要授權(出具醫囑的醫生應與放射服務商聯絡瞭解詳情)。 診斷測試與程序、診斷放射與治療放射服務需另外支付門診定額手續費。 | |
接受這些承保服務時您需支付多少 | ||
我們承保您在醫院門診部為診斷與治療疾病或傷痛而接受的 | ||
醫療上必需的服務。 | 的20%。 | |
承保服務包括但不限於： | ||
• 急診部或門診部的服務﹐包括當天回家的手術 | 需第一保健福利使用管理部 | |
• 醫院開具賬單的化驗與診斷測試 | 的事前授權。 | |
• 精神健康護理﹐包括在日間住院計劃的護理﹐如果醫 | ||
生證明如果沒有日間住院則必須住院治療。 | ||
• 醫院開具賬單的X光及其他放射服務 | ||
• 諸如夾板與石膏等醫療用品 | ||
• 您不能自行給藥的某些藥物與生物製品 | ||
請注意：除非服務提供者書面醫囑讓您住進醫院﹐您就是 | ||
門診病人﹐應支付醫院門診服務的分攤費用數額。即使您 | ||
在醫院過夜﹐您可能還是會被看作是「門診病人」。如果 | ||
您不能確定您是否門診病人﹐您應該向醫院職員詢問。 | ||
您亦可在名稱為「您是醫院住院病人還是門診病人﹖如果您 | ||
有老人醫療保險 – 請詢問!」(Are You a Hospital Inpatient | ||
or Outpatient? If You Have Medicare – Ask!)的老人醫療保 | ||
險說明書中找到詳細資訊。此說明書可上網下載﹐網址是 | ||
Outpatient.pdf﹐亦可打電話索取﹕0-000-XXXXXXXX | ||
(0-000-000-0000)。聽力語言殘障人士請致電 TTY | ||
0-000-000-0000。您每週七天每天24小時均可撥打這些免 | ||
費電話號碼。 | ||
承保服務包括﹕ 在適用州法容許的情況下﹐由持有州政府頒發執照的精神病專家或醫生﹑臨床心理醫生﹑臨床社工﹑臨床護理專家﹑護理師﹑醫生助理﹑和其他得到聯邦老人醫療保險認證合格的精神病護理專家提供的精神病診療服務。 | 事前授權只適用於電休克治療 （Electroconvulsive Therapy，簡稱ECT）、心理測試（Psychological testing）、認知能力測試 （Cognitive skills testing）、綜合精神科急診服務 （Comprehensive Psychiatric Emergency Program，簡稱 CPEP）以及神經心理測試 （neuropsychological testing）。 | |
承保服務包括﹕物理治療、職能治療與語言治療。 門診復健服務可在各種門診場合提供﹐諸如醫院門診部﹑獨立治療室及綜合門診復健設施( CORFs) 等。 | ||
為濫用藥物的診斷、治療與諮詢提供的門診精神健康護理服務。 | 個人或團體治療門診每次$40定額手續費。事前授權只適用於電休克治療 （Electroconvulsive Therapy，簡稱ECT）、心理測試（Psychological testing）、認知能力測試 （Cognitive skills testing）、綜合精神科急診服務 （Comprehensive Psychiatric Emergency Program，簡稱 CPEP）以及神經心理測試 （neuropsychological testing）。 | |
請注意：如果您在醫院做手術﹐您應該向您的服務提供者核實您是住院病人還是門診病人。除非服務提供者書面醫囑讓您住進醫院﹐您就是門診病人﹐應支付醫院門診手術的分攤費用數額。即使您在醫院過夜﹐您可能還是會被看作是「門診病人」。 | 需第一保健福利使用管理部的事前授權。 | |
「日間住院」是一種精心安排的積極精神治療計劃，作為醫院門診服務提供或由社區精神健康中心提供﹐強度比在您的醫生診所或治療師診所接受的護理要高，是醫院住院的一種替代。 不提供與住院場合的醫療與護理服務強度相同﹑有醫學監督的精神病治療的日間治療與連續日間治療計劃不予承保。 | 需第一保健福利使用管理部的事前授權。 | |
承保服務包括﹕ • 在醫生診所﹑認證合格的門診手術中心﹑醫院門診部或任何其他地點施行的醫療上必需的醫療或手術服務 • 專科醫生諮詢、診斷與治療 • 由您的醫生施行的基本聽覺與xx測試，如果您的醫生醫囑要求進行此項檢查看看是否需要進行治療。 • 手術之前由另外一名網絡內服務提供者提供第二者意見 • 非例行牙科護理(承保服務僅限於顎部或關聯結構的手術、顎骨或面骨重整、拔除牙齒準備作顎部惡性腫瘤的放射治療或由醫生提供方可獲得承保的服務)。 | 專科醫生診所門診 每次$40定額手續費。 | |
承保服務包括﹕ • 足部傷害與疾病(諸如錘狀趾和跟刺等)的治療。 • 某些影響下肢的醫療狀況的會員例行足部護理。 | $25定額手續費 涉及無需住院手術設施或門診醫院場合進行手術的腳科服 務，所適用的分攤費用不同。詳情請參見這些章節。 計劃每年承保12次常規門診。 | |
如果有服務提供者建議，病人住院結束之後立即開始，每日曆年度承保最多一次。 福利指導原則： - 從醫院出院後最多14天期間承保最多42餐飯食送到您的府上。 | 需第一保健福利使用管理部的事前授權。 | |
對年滿50歲及以上人士，承保服務包括下列各項 — 每12個月承保一次： • 肛門指檢 • 前列腺抗原(PSA)測試 | 年度前列腺抗原(PSA)測試無需支付共同保險﹑定額手續費或自付扣除金。 | |
用以取代身體的部份與功能(牙齒除外)。其中這些裝置包括但不限於：結腸造口囊袋及與結腸造口服務直接相關的用品、心臟起搏器、支架、假肢用鞋、假肢、人造乳房(包括乳房切除後的乳罩) 等。包括某些與義具相關的用品及義具的維修與/或更換。也包括摘除白內障或白內障手術之後的一些承保。 詳情請參見本章節下文「視覺護理」。 作為符合雙重資格的會員，您也許可以獲得醫療補助承保的額外義具、矯形器材與矯形治療用鞋。 | 摘除白內障之後獲得聯邦老人醫療保險承保的眼鏡$0定額手續費。 義具裝置需第一保健福利使用管理部的事前授權。 | |
會員如有中度至極度嚴重慢性障礙性肺病(COPD)並有♛責治療其慢性呼吸道疾病的醫生醫囑進行肺部復健治療﹐本計劃為其承保綜合復健安排。 | 需第一保健福利使用管理部的事前授權。 | |
我們會安排得到核准前往服務提供者服務地點的專車服務。 您至少必須在就診前兩個業務日提前致電第一保健增進福利計劃﹐第一保健增進福利計劃會安排得到核准的電召車服務公司予以接送。若無第一保健增進福利計劃的事前授權﹐除公共交通之外﹐其他交通的費用不能報銷。 到網絡外服務提供者處就診的交通﹐除非是醫療上所必需並得到第一保健增進福利計劃的事前授權﹐否則不予承保(例如如果網絡內沒有服務提供者或沒有網絡內的服務提供者能夠提供必要的同一層級或類別的護理)。 | 前往得到核准的服務提供者服務地點的每年四十(40)次單程交通服務$0定額手續費。 您必須至少提前兩個業務日致電第一保健增進福利計劃會員服務部獲得授權。 | |
我們為享有老人醫療保險﹐有酒精錯誤使用情況但並非酗酒成癮的成年人(包括孕婦)承保一次酒精錯誤使用篩檢。 如果您酒精錯誤使用篩檢為陽性﹐你每年可以得到最多四次由符合資質的主治醫生或其他醫生在主治醫生診所的場合提供的簡短面對面諮詢(如果您在諮詢期間神志清楚﹐能夠集中注意力)。 | 聯邦老人醫療保險承保、為降低酒精錯誤使用而進行的篩檢與諮詢的預防福利無需支付共同保險﹑定額手續費或自付扣除金。 | |
對於符合資格的人士，LDCT每12個月承保一次。 符合資格的會員為: 年齡55至77歲沒有肺癌症狀或徵兆，但是有至少多年每年30包吸煙史以及目前仍然抽煙或最近15年內才戒菸，在肺癌篩檢諮詢期間收到書面醫囑進行低劑量數控掃描並按照聯邦老人醫療保險的規定進行醫療決策諮詢會診，並且由一名醫生或符合資質的非醫生類醫療從業人員施行。 初始低劑量數控掃描篩檢之後的低劑量數控掃描肺癌篩檢：會員必須收到進行低劑量數控掃描肺癌篩檢的書面醫囑，該篩檢可以在任何適當的醫生或符合資質的非醫生類醫療從業人員門診期間施行。如果醫生或符合資質的非醫生類醫療從業人員選擇提供一次肺癌篩檢諮詢並為後續低劑量數控掃描肺癌篩檢提供醫療決策諮詢會診，該會診必須符合聯邦老人醫療保險有關此類門診的標準。 | 聯邦老人醫療保險承保的諮詢與醫療決策諮詢會診或低劑量數控掃描沒有共同保險、定額手續費或自付扣除金。 | |
我們承保衣原體﹑淋病﹑梅毒與B型(乙型)肝炎等性傳輸感染 (STI)篩檢。這些篩檢為孕婦與某些感染性傳輸疾病風險增高的人士承保﹐但測試須由醫生提出。這些測試我們每12個月或者在懷孕期間的某些時候承保一次。 我們還為性傳輸感染(STIs)風險增高的性活躍成年人承保最多兩次20至30分鐘的個人面對面行為深入諮詢。我們只能將這些諮詢作為預防服務予以承保﹐這些服務只能由主治醫生提供並且在諸如主治醫生診所等主治場合提供。 | 聯邦老人醫療保險承保的性傳輸感染(STIs)與預防性傳輸感染 (STIs)而進行的諮詢等預防福利無需支付共同保險﹑定額手續費或自付扣除金。 | |
接受這些承保服務時您需支付多少 | ||
承保服務包括﹕ • 腎病教育宣導服務進行腎臟護理方面的宣導﹐幫助會員在作出有關自己護理的決定時能夠胸有成竹。為患有第四期慢性腎病的會員提供﹐須由醫生介紹﹐我們承保終身最多六(6)次腎病教育宣導服務。 • 門診透析治療(包括第三章說明的暫時離開服務地區期間的透析治療)。 • 住院透析治療(如果您被收進醫院進行特別護理) 。 • 自行透析培訓(包括對您及協助您在家中進行透析治療的人士的培訓)。 • 居家透析設備與用品 • 某些家庭支持服務(諸如在必要情況下由經過培訓的透析人員家訪檢查您的居家透析情況、幫助處理緊急情況、以及檢查您的透析設備與供水)。 某些透析藥物老人醫療保險B部份配藥福利會予承保。有關B部份藥物的承保資訊請看下一節「老人醫療保險B部份處方配藥」。 | 末期腎病(ESRD)營養治療$0定額手續費。 腎臟透析服務需第一保健福利使用管理部事前授權。 | |
接受這些承保服務時您需支付多少 | ||
專業護理設施護理(SNF) (有關「專業護理設施護理」(skilled nursing facility care)的界定﹐請見本手冊的第十二章。專業護理設施有時候也稱作 「SNF」。) 入住無需在醫院住院留醫三天。 每一福利期您獲得承保100天。承保服務包括但不限於﹕ • 半私人病房(或在醫療上必需情況下的私人病房) • 膳食﹐包括特殊膳食 • 專業護理服務 • 物理治療、職能治療與語言治療 • 作為您的護理計劃組成部份為您提供的藥物(包括天然存在於人體的藥物﹐諸如凝血因子等) • 血液 — 包括貯存與管理。所有血液成份承保均自使用的第一品脫開始 • 一般由專業護理設施提供的醫療與手術用品 • 一般由專業護理設施提供的化驗室測試 • 一般由專業護理設施提供的X光及其他放射服務 • 一般由專業護理設施提供的器械的使用(諸如輪椅等) • 醫生/護理師服務 一般說來，您必須到計劃網絡的設施接受專業護理設施的護理。但是，在下文所列的某些條件下，如果專業護理設施接受我們計劃的付款數額﹐您也可到計劃網絡外的專業護理設施接受護理。 • 您到醫院去之前所住的安養院或持續護理退休之家 （只要該設施提供專業護理設施服務）。 • 您離開醫院時您的配偶所住的專業護理設施。 | 第1至第20天﹕每天$0。 第21至第100天﹕每天$172。 專業服務不會向您收取額外的分攤費用。 需第一保健福利使用管理部的事前授權。 | |
如果您使用煙草﹐我們每年承保最多八(8)次面對面的戒煙諮詢門診。 | 聯邦老人醫療保險承保的戒菸與煙草使用戒除預防福利無需支付共同保險﹑定額手續費或自付扣除金。 | |
看護照顧下的鍛煉治療(Supervised Exercise Therapy，簡稱SET) 看護照顧下的鍛煉治療(SET)專為有xx動脈疾病(peripheral artery disease，簡稱PAD)症狀，持有♛責治療xx動脈疾病的醫生有關xx動脈疾病治療轉介的會員承保。 在12個星期的時段承保最多36次鍛煉，但是必須滿足SET計劃的規定。 SET計劃必須是： • 每次鍛煉持續30到60分鐘，為腿腳不便的會員針對xx動脈疾病(PAD)提供的治療型鍛煉-培訓的計劃 • 在醫院門診場合或在醫生診所進行 • 由符合資質、能夠確保利大於弊並經過xx動脈疾病鍛煉方面培訓的輔助人員提供 • 在醫生、醫生助理或護理師/必須受過基本與高級生命支持技術培訓的臨床專科護理師的直接督導之下 | 需第一保健福利使用管理部的事前授權。 | |
緊急護理服務(Urgently needed services)在遇有不屬於急診﹑沒有預見到的病症﹑傷痛或受傷需要立即提供醫療護理的情況下提供。緊急護理服務應由網絡服務提供者提供﹐但在網絡內的服務提供者暫時無法找到或者無法前往的情況 下﹐可由網絡外的服務提供者提供。 網絡外提供的必需緊急服務的分攤費用與網絡內相同。 全世界範圍承保只限於急診或緊急服務以及急診交通。在其他國家提供的急診護理或緊急服務如要獲得第一保健的報 銷，您需要向第一保健會員服務代表提供逐項列出的付款證據與所接受護理的醫療記錄。第一保健增進福利計劃不會承保您在其他國家接受急診或緊急護理門診時作為其組成部份獲取的D部份處方藥物的費用。 | 全世界範圍緊急護理服務門診 $40定額手續費。 美國以外的急診與緊急護理門診最高計劃福利承保限額是每年$100,000。 | |
承保服務包括﹕ • 為進行眼睛疾病與受傷的診斷與治療而提供的門診醫生服務﹐包括因年齡導致的眼瞼肌肉退化的治療。傳統老人醫療保險不承保為配置眼鏡/隱形眼鏡而進行的常規眼睛檢查(眼睛屈光度檢查)。但是﹐我們的計劃承保年度常規視覺檢查﹐包括青光眼篩檢。 • 對於青光眼高風險人士，我們承保每年一次青光眼篩 檢。青光眼高風險人士包括：有青光眼家族病史的人 士、患有糖尿病的人士、50歲以上的非洲裔美國人與65歲以上的西裔美國人。 • 為患有糖尿病的人士每年承保一次糖尿病視網膜病變篩檢。 • 每次白內障手術之後承保一副眼鏡或隱形眼鏡﹐包括眼內鏡片的植入。(如果您分開兩次進行白內障手術﹐您不可將第一次手術後的福利保留到第二次手術後一次購買兩副眼鏡。) | 老人醫療保險承保的眼睛檢 查﹐包括眼睛疾病與狀況的診斷與治療﹐您支付$40定額手續費。 每年一(1)次例行眼睛檢查(包括年度青光眼篩檢)$0定額手續費。 摘除白內障之後需要的矯正鏡片/鏡架$0定額手續費。 每年從「時尚眼鏡架」系列選擇一(1)副眼鏡(標準鏡片)或隱形眼鏡﹐$0定額手續費。 增進福利眼鏡架選擇﹕設計師系列(Designer Collection)眼鏡架$20定額手 續費。 特級系列(Premier Collection)眼鏡架$45定額手續費。 | |
• 服務提供者專有選擇眼鏡架中的鏡架(加標準鏡片)或隱形眼鏡分為三(3)個層次： - 時尚系列眼鏡架(Fashion Frames)﹕ $0定額手續費 - 設計師系列眼鏡架(Designer Frames)﹕ $20定額手續費 - 特級系列眼鏡架(Premier Frames)﹕ $45定額手續費 • 如果從服務提供者自己的供應商品中選擇並在本計劃專有眼鏡架系列之外非計劃眼鏡架或隱形眼鏡則有 $100承保最高限制。 • 標準鏡片承保限於下列各項﹕塑膠或玻璃單光﹑雙光或三光鏡片(任何度數均可)﹑灰色#3處方鏡片﹑超大鏡片﹑白內障術後鏡片﹑太陽眼鏡片或漸進塗色塑膠鏡片﹑Photogrey Extra(光敏)眼鏡鏡片﹑及聚酯鏡片 (為單眼病人及眼睛屈光度+/-6.00以上人士提供)。 • 您為眼鏡昇級所支付的分攤費用不能計入您的自付費用最高限額 。 | 標準漸進光鏡片$55定額手續費特級漸進光鏡片$95定額手續費 超級(或數碼)漸進光鏡片$140定額手續費 聚酯鏡片$35定額手續費 標準防反光塗層鏡片$40定額手續費 特級防反光塗層鏡片$53定額手續費 超級防反光塗層鏡片$65定額手續費 過渡視力鏡片$35定額手續費偏光鏡片$80定額手續費。塑膠光敏鏡片$70定額手續費 混融無界線雙光鏡片$25定額手續費 高指數鏡片$60定額手續費。抗刮痕塗層鏡片$25定額手續費 抗紫外線塗層鏡片$17定額手續費 醫療上必需的隱形眼鏡、超出保修期遺失/失竊眼鏡的補配或者會員視力有五個屈光度變化情況下重配眼鏡等必須獲得事前授權。 | |
作為第一保健增進福利計劃的會員，您每週七天每天24小時隨時經由電話、在您個人電腦上或平板電腦等移動裝置上透過安全視頻與醫生通話，諮詢非急診問題。醫生能夠對症狀進行診斷、開具處方藥物並將處方送到您所選擇的藥房。此項計劃的設計是為了處理非急診醫療問題，在遇到急診狀況時不應該使用。雖然此項計劃並非是要取代年度主治醫生來診治常見病或慢性病，但是在年度醫生診所或者緊急醫療中心下班或關門的時候虛擬醫生的約診有時候則是另外一個選項。您必須到您的主治醫生處對此項服務所提供的治療進行後續跟進。您並不一定要使用此項服務，您可以聯絡您的主治醫生要求預約。您可以每週七天每天24小時隨時致電遠程醫生Teladoc瞭解您的福利，電話號碼0-000-XXXXXXX (0-000-000-0000)，聽力語言殘障服務專線TTY 0-000-000-0000。 | 服務由第一保健簽約服務提供者Teladoc提供。 | |
本計劃承保一次性「歡迎參加老人醫療保險」預防門診。該項門診包括對您的健康狀況的核查﹑以及為您所需要的預防服務(包括某些篩檢與注射)提供的教育與諮詢及為您所需要的其他護理服務提供轉介。 重要聲明﹕我們承保「歡迎參加老人醫療保險」預防門診只能在您參加老人醫療保險B部份之後12個月內提供。在預約的時候﹐請讓您的醫生診所知道﹐您是想要安排「歡迎參加老人醫療保險」預防門診。 | 「歡迎參加老人醫療保險」預防門診無需支付共同保險﹑定額手續費或自付扣除金。 | |
第3節 哪些服務不能獲得本計劃的承保?
第3.1小節 我們不予承保的服務(排除在外的服務)
本小節告訴您哪些服務「排除」在老人醫療保險承保範圍之外﹐因此不能得到本計劃的承保。如果一項服務被「排除在外」﹐就意味著本計劃不承保該項服務。
以下列出的各項說明在任何情況下我們的計劃均不予承保的某些服務與用品及只能在某些具體情況下被計劃排除在外的某些服務與用品。
所有不予承保的服務或對於服務的限制在福利圖表或下文圖表中均有說明。
即使您是在急診設施接受這些服務﹐排除在外的服務仍然不能予以承保﹐我們的計劃不會為這些服務付款。
實驗性程序與項目是我們的計劃與傳統老人醫療保險認定為一般不為醫療界所接受的項目和程序 | 可能作為老人醫療保險核准的臨床試驗研究得到傳統老人醫療保險或我們的計劃的承保 。 (有關臨床試驗研究的詳細資訊請見第三章第五節。) | |
只在醫療上必需的情況下予以承保 | ||
*起居照顧護理(Custodial care)是在您無需專業醫療護理或專業護士護理的情況下在安養院﹑善終護理設施或其他設施場合提供的照顧護理 | ||
• 如果是因為意外受傷或為改善身體某一殘障部份的功能而進行可予承保。 • 乳房切除手術後進行的乳房重建手 術，以及為了達到對稱效果對未受影響的一側進行手術重建的所有階段均獲得承保。 | ||
對脊椎進行人工矯治以矯正半脫位獲得承保。 | ||
如果有醫療護理服務提供者認為是醫療上所必需並且是臨時需求，則從出院之後起立即予以承保。 | ||
如果有醫療護理服務提供者認為是醫療上所必需並且是臨時需求，則從出院之後起立即予以承保。 | ||
糖尿病足疾患者的矯形或治療用鞋。 | ||
* 起居照顧護理是無需受過專業訓練的醫務人員或緊急醫療人員持續關注的個人護理服務﹐諸如幫助您沐浴穿衣等日常活動的照顧護理。
將本計劃的承保用於您的D部份處方藥物
第1節 引言 95
第1.1小節 x章節說明您的D部份藥物承保 95
第1.2小節 x計劃D部份藥物承保遵循的基本規則 96
第2節 到網絡藥房或透過計劃的郵購配藥服務配藥 96
第2.1小節 如要使您的處方藥物得到承保，您必須使用網絡藥房 96
第2.2小節 搜尋網絡藥房. 96
第2.3小節 使用本計劃的郵購服務 97
第2.4小節 如何獲取藥物的長期用量? 98
第2.5小節 您甚麼時候可以使用不在本計劃網絡內的藥房? 99
第3節 您的藥物必須列入本計劃的「藥物目錄」 99
第3.1小節 「藥物目錄」告訴您哪些D部份藥物獲得承保 99
第3.2小節 您如何弄清楚具體的一種藥物是否列在「藥物目錄」上? 100
第4節 某些藥物有承保限制 101
第4.1小節 為甚麼有些藥物有限制? 101
第4.2小節 甚麼樣的限制? 101
第4.3小節 這些限制中有沒有哪一種適用於您的藥物? 102
第5節 如果您的一種藥物沒有獲得您所希望的承保怎麼辦? 102
第5.1小節 如果您的藥物沒有獲得您所希望的承保您可以採取有些措施 102
第5.2小節 如果您的藥物不在「藥物目錄」上或者有某些限制您應該怎麼辦? 103
第6節 如果您一種藥物的承保更動了怎麼辦? 105
第6.1小節 「藥物目錄」在年度之內可能會更動 105
第6.2小節 如果您所服用的一種藥物承保更動了怎麼辦? 105
第7節 哪些類別的藥物不能獲得本計劃的承保? 107
第7.1小節 我們不予承保的藥物類別 107
第8節 購買處方藥物時出示您的計劃會員卡 108
第8.1小節 出示您的會員卡. 108
第8.2小節 如果您沒有攜帶會員卡怎麼辦? 108
第9節 特殊情況下D部份藥物的承保 109
第9.1小節 如果您獲得本計劃的承保在醫院或專業護理設施住院怎麼辦? 109
第9.2小節 如果您居住在長期護理設施怎麼辦? 109
第9.3小節 如果您同時獲得僱主或退休團體計劃的配藥承保怎麼辦? 109
第9.4小節 如果您住在聯邦老人醫療保險認證合格的善終護理設施會怎樣? 110
第10節 藥物安全計劃與用藥管理 110
第10.1小節 幫助會員安全用藥的計劃 110
第10.2小節 幫助會員安全使用其鴉片類藥物的藥物管理計劃(DMP) 111
第10.3小節 幫助會員進行用藥管理的治療用藥管理
(Medication Therapy Management，簡稱MTM)計劃 111
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有一些計劃能夠幫助經濟來源有限的人士支付處方配藥費用。這些計劃包括「額外補助」(Extra Help) 與州配藥補助計劃 (State Phar- maceutical Assistance Programs)。詳細情況請見第二章第7節。
您目前是否得到補助支付您的配藥費用?
如果您已經參加某項計劃幫助您支付配藥費用，本「承保證書」 中的有關D部份處方配藥費用的某些資訊可能不一定適用於您。我們另外給您寄來一個插頁，稱作「有關獲得額外補助支付配藥費用人士的『承保證書』附加條款」(Evidence of Coverage Rider for People Who Get Extra Help Paying for Prescription Drugs)(亦稱
「低收入補貼附加條款」或低收入附加條款(LIS Rider))，告知有關您的配藥承保情況。如果您沒有該插頁，請給會員服務部來電索取
「低收入附加條款」。(會員服務部電話號碼請見本手冊封底內頁。)
第1節 引言
第1.1小節 x章節說明您的D部份藥物承保
x章節說明將您的承保用於D部份藥物應遵循的規則。下一章則會告訴您應該為D部份藥物支付多少費用(第六章 您應該為您的D部份處方藥物支付多少費用)。
除了您的D部份藥物承保之外，第一保健增進福利計劃的醫療福利也承保一些藥物：我們的計劃一般透過其老人醫療保險A部份福利的承保來承保您在醫院或專業護理設施住院期間給您的藥物。我們的計劃一般透過其老人醫療保險B部份福利的承保來承保包括某些化療藥物、門診期間施用的某些注射藥物及在腎臟透析設施給您的藥物在內的藥物。第四章(醫療福利圖表，獲得承保的服務與您需要支付的費用)告訴您獲得承保在醫院或專業護理設施住院期間的配藥福利與費用以及您的B部份藥物福利與費用。
如果您住在老人醫療保險認證的善終設施﹐您的藥物有可能會得到傳統老人醫療保險承保。我們的計劃只承保與您的末期病況預後及關聯狀況不相關﹐因而老人醫療保險善終護理福利不予承保的老人醫療保險A部份﹑B部份與D部份服務與藥物。詳情請見第9.4小節(如果您住在聯邦老人醫療保險認證的善終設施怎麼辦)有關善終承保的詳細資訊﹐請見第四章(福利圖表(獲得承保的服務與您需要支付的費用)有關善終護理部份。
以下章節討論根據本計劃D部份福利規定承保您的藥物的情況。第9節, 特殊情況下D部份藥物的承保有關於您的D部份承保與傳統老人醫療保險的更多資訊。