茲就乙方（為申請新建住宅性能評估之無障礙環境第○級容積獎勵建築物之建築執照所載起造人）擬具之新北市○區○段○小段○地號等○筆土地(以下簡稱本案)，依「變更○○ 都市計畫（土地使用分區管制要點專案通盤檢討）」P.S.請依申請範圍之都市計畫完整案名修正，倘係依相關法規申請則改為法規名稱第○點規定，乙方保證通過住宅性能評估 實施辦法新建住宅性能評估之無障礙環境第○級。雙方同意訂立協議書（以下簡稱本協議書）條款如后，以茲遵守：

新北市○區○段○小段○地號等○筆土地

申請住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之無障礙環境「第○級」容積獎勵協議書

甲方立協議書人：新北市政府乙方立協議書人：

P.S.本協議書範本中，凡列有「P.S.」號或

內之文字，係為附加說明，閱讀後宜予刪除，

有外框

不宜列入正式之協議書內。

P.S.協議書及附件每頁(含正面、反面，並包括封面及封底)均應加蓋騎縫章(甲、乙兩方均須用                                                                                         印)，倘乙方無騎縫章，應以乙方印鑑章替代(公司法人為公司印鑑大小章)。

P.S.附件資料倘非正本者，均應加蓋與正本相符章及乙方印鑑章(公司法人為公司印鑑大小章)。

1

主管機關仍保留具體個案之協議書內容修正及審核權。

P.S.本住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之無障礙環境協議書範本僅供參考，

目 錄

協議書

附件一、申請基地基本資料

(1)申請新建住宅性能評估之無障礙環境基地之地號表

(2)申請新建住宅性能評估之無障礙環境基地之地籍圖謄本、土地登記謄本

(3)建造執照申請書影本

P.S.無需都市設計審議案件免附，並請刪除本項

附件二、新建住宅性能評估之無障礙環境設計說明附件三、都市設計審議核備函

P.S.例如地籍謄本

附件四、當期土地公告現值資料

附件五、公司(變更)登記表

P.S.倘為乙方自行申請無委託者免附，

附件六、建造執照及雜項執照建築師簽證表附件七、委託建築師事務所之委託書

並請刪除本項

附件八、會員證書或開業證書

新北市○區○段○小段○地號等○筆土地

申請住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之無障礙環境「第○級」容積獎勵協議書

立協議書人

新北市政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

茲就乙方（為申請新建住宅性能評估之無障礙環境第○級容積獎勵建築物之建築執照所載起造人）擬具之新北市○區○段○小段○地號等○筆土地(以下簡稱本案)，依「變更○○都市計畫（土地使用分區管制要點專案通盤檢討）」P.S.請依申請範圍之都市計畫完整案名修正，倘係依相關法規申請則改為法規名稱第○點規定，乙方保證通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之無障礙環境第○級。雙方同意訂立協議書（以下簡稱本協議書）條款如后，以茲遵守：

第1條	本案範圍包括新北市○區○段○小段○地號 P.S.請填寫本協議 書所有申請地號等○筆土地，面積○○平方公尺（詳附件）。
第2條	甲方核定本案因○○○所獎勵增加樓地板面積合計○平方公尺（佔法定容積之○％，計算至小數點以下二位後捨去）P.S.係為無條件捨去 P.S.請加註計算式。
第3條	乙方應於本案使用執照核准翌日起 2 年內，通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之無障礙環境「第○級」(即通過評估報告書)。 P.S.本協議書內之無障礙環境分級評估等級文字，均依乙方承諾取得之無障礙環境等級填入

第4條	x協議書簽訂後，因建築執照變更設計致使新建住宅性能評估之無障礙環境協議書內容或起造人變更時，乙方應依下列規定辦理： 一、 變更設計內容導致新建住宅性能評估之無障礙環境容積獎勵面積、保證金或等級變更時，應於使用執照核准前，與甲方依前開變更後內容重新簽訂協議書。 二、變更設計僅涉起造人變更時，應依下列規定辦理: (一)乙方應檢具變更前及變更後相關權利人(包含權利義務承擔人或起造人等)共同協議同意且已完成公證程序之無障礙環境等級權利義務移轉內容書面文件，並於使用執照核准前經甲方同意後，得依該文件內容辦理保證金、維護費用繳納及退還事宜，免重新簽訂協議書。 (二) 前開書面文件應載明保證金及維護費用繳納人、保證金退還對象及無障礙環境等級相關權利義務承擔人。 (三)未於使用執照核准前完成前2目規定事項者，倘後續 依限取得無障礙環境等級，則保證金仍逕予退還乙方，且相關權利義務亦由乙方承擔。
第5條	乙方自願繳交保證金之金額、繳納時間及方式、退還時間及方式，說明如下： 一、保證金金額 P.S.倘先前乙方申請之容獎項目曾違反協議書內容未依限繳交保證金或未取得所申請之標章，則本次申請保證金金額應加倍計算：以申請建造執照時 P.S.係以所申請之建照法令適用日為準基地範圍內土地當期平均公告現值乘以新建住宅性能評估之無障礙環境獎勵容積樓地板面積之 0.45 倍計算（後續倘因變更設計導致建造執照法令適用日變更時，應以該執照最新法令適用日當時之土地平均公告現值計之），應繳納保證金合計新臺幣○億○ 萬○元整(計算至元為止小數點後進位) P.S.係為無條件

P.S.請加註計算式。

進位

P.S.倘為原已簽訂協議書者辦理重簽協議書，仍應

二、 保證金繳納時間及方式，應於協議書簽訂翌日起 6 個月內(即○年○月○日(含)以前)P.S.日期由甲方確認後填寫繳交予甲方

於原協議書簽訂翌日起 6 個月內繳交予甲方，惟若重簽時已超過

前開期限，則應於重簽協議書時併同繳交，得選擇下列任一種方式繳交，繳交後不得轉換：

(一)現金。

(二)設定質權之金融機構定期存款單。依其性質記載「新北市政府」為質權人或被保證人，且加註拋棄行使抵銷權及先訴抗辯權。金融機構，指經中央目的事業主管機關核准，在中華民國境內登記營業，得辦理本票、支票或定期存款單業務之銀行、信用合作社、農會信用部、漁會信用部或中華郵政股份有限公司。

(三)金融機構簽發之本票、支票、保付支票或郵政匯票。其本票、支票、保付支票或郵政匯票應為即期，並以「新北市住宅及都市更新基金」為受款人；未填寫受款人者，以執票之「新北市住宅及都市更新基金」為受款人。

(四)金融機構之書面保證，但以該金融機構營業執照登記有保證業務者為限。其保證期限應至使用執照核准翌日起加計 2 年 6 個月以上。

三、保證金退還時間及方式：

(一)乙方應於取得住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之無障礙環境「第○級」後，檢附使用執照、無障礙環境「第○級」核定相關文件、保證金及維護費用繳交證明、維護管理計畫、依第 10 條第 3 款

第 1 目規定權利義務移轉交代等書面文件以及依第

	10 條第 3 款第 2 目規定交付維護管理計畫之證明文 件，向甲方申請無息退還保證金(倘為定存單所滋生利息應由出質人領取)。 (二)前目退還方式，以定期存款單繳納者，經甲方退還定期存款單後，由乙方向金融機構提出質權消滅通知；以書面連帶保證繳納者，經甲方退還書面連帶保證後，由乙方書面通知金融機構解除保證責任；以其他方式繳納者，由甲方以匯款方式退還至乙方 帳戶。
第6條	乙方自願繳交新建住宅性能評估之無障礙環境維護費用之金額、繳納時間及方式，說明如下： 一、維護費用金額：以該建築物依公寓大廈管理條例施行細 則第5條規定提列之公共基金50%計算之。計算至元為止小數點後無條件進位 二、維護費用繳交方式：乙方應繳交維護費用至本府公寓大廈公共基金專戶，並於申請退還保證金時繳交無障礙環境維護費用之公庫代收證明。 三、xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx，xxxxxxx公共基金專戶代收後，由該建築物之所有權人、使用人或依公寓大廈管理條例規定之管理委員會、管理負責人、管理服務人向甲方申請撥入公寓大廈公共 基金或其他管理專戶。
第7條	乙方應提列新建住宅性能評估之無障礙環境「第○級」維護管理計畫，並由建築師或相關專業技師製作、簽證，另涉及都市設計審議案件應納入都市設計審議報告書內載明；其內容應包含下列項目： 一、無障礙環境「第○級」建築維護費用金額。 二、無障礙環境「第○級」建築相關設施設備維護管理計畫： 應以建築物生命週期為基礎，訂定各階段必要之維護事項、更新標準。

	三、無障礙環境「第○級」申請延續認可程序及相關費用。 四、無障礙環境「第○級」相關設施設備及材料型錄、圖說、出廠證明、廠商保固年限。 五、無障礙環境「第○級」相關設施設備使用說明及維護事 項。
第8條	違反本協議書相關規定： 一、乙方倘未履行協議書第5條規定於協議書簽訂翌日起6個月內完成繳交保證金，甲方得廢止原容積獎勵，並另命乙方接續辦理建造執照變更設計，乙方不得提出異議。 二、乙方如未能於本案使用執照核准翌日起2年內取得新建住宅性能評估之無障礙環境「第○級」，同意所繳納之保證金全額由甲方沒入，並納入甲方設立之「新北市住宅及都市更新基金」，不得請求歸還，亦不得提出異議。 三、違反前2款者，甲方得將未依本協議書承諾事項之情形公布周知，乙方不得異議，且後續乙方重新申請本案容積獎勵或依都市計畫法新北市施行細則、都市計畫土管規定申請之各項容積獎勵時，應繳交之保證金金額加倍計 算，且應載明於協議書內，始得核准其獎勵。
第9條	不可歸責任何一方時之處理方式： 本協議書簽訂後，因不可歸責於任一方之事故，致影響本協議書進行者，應由雙方另行協議並以書面為之。
第10條	其他約定 一、本協議書為行政契約，其內容如有未盡事宜，適用行政程序法等相關法令之規定，並準用民法相關規定。另本契約內容如生疑義，由甲方依公平合理原則解釋之。 二、協議書修正：本協議書簽訂後之任何修正及補充，應由雙方協議同意並以書面為之。 三、權利、義務移轉注意事項： (一)乙方取得新建住宅性能評估之無障礙環境「第○級」後，產權移轉予第三人或買受人時，乙方應載明無障礙環境「第○級」維護費用及依第7條規定提列之

	建築物無障礙環境維護管理計畫內容告知第三人或 買受人應盡之維護管理責任，並保證取得住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之無障礙環境「第 ○級」，列入產權移轉交代，並經雙方書面同意權利義務移轉。如有涉不實或隱瞞之情形，則依公平交易法相關規定予以處理。如因該第三人或買受人未履行本協議書致甲方損失部分，乙方應負全部責任。 (二)乙方取得新建住宅性能評估之無障礙環境「第○級」後，應告知該建築物之所有權人、使用人或依公寓大廈管理條例規定之管理委員會、管理負責人、管理服務人等，並交付依第7條規定提列之建築物無障 礙環境維護管理計畫，確實進行後續維護管理事宜。
第11條	x協議書以中華民國法律為準據法。
第12條	x協議書正本 2 份、副本 6 份，由甲方及xxx執正本 1 份、 副本 3 份。

立協議書人：

甲 方：新北市政府代 表 人：xxx

地 址：xxxxxxxxxxx000x

x		x：
x	x x	x：
負	責	人：
地		址：

P.S.立協議書人(起造人)簽章(公司法人為公司印鑑大小章)

中 華 民 國 年 月 日