Contract
契約書
重要事項説明書 個人情報使用同意書
社会福祉法人 東和福祉会ケアプランセンター 三愛
居宅介護支援 契約書
（以下、「利用者」といいます）と社会福祉法人東和福祉会の営むケアプランセンター三愛（以下、「事業者」といいます）は、事業者が利用者に対して行う居宅介護支援について、次のとおり契約します。
（契約の目的）
第１条 事業者は、利用者の委託を受けて、利用者に対し介護保険法令の趣旨にしたがって、居宅サービス計画の作成を支援し、指定居宅サービス等の提供が確保されるようサービス提供事業者との連絡調整その他の便宜を図ります。
（契約期間）
第２条 この契約の契約期間は平成 年 月 日から利用者の要介護認定の有効期間満了日までとします。
２ 契約満了日までに、利用者から事業者に対して、文章による契約終了の申し出がない場合、契約は自動更新されるものとします。
（介護支援専門員）
第３条 事業者は、介護保険法に定める介護支援専門員を利用者へのサービスの担当者として任命し、その選定または交代を行った場合は、利用者にその名前を文書で通知します。また、利用者又はその家族の希望を踏まえつつ、xx中立にケアマネジメントを行います。
（居宅サービス計画作成の支援）
第４条 事業者は、次の各号に定める事項を介護支援専門員に担当させ、居宅サービス計画の作成を支援します。
一 利用者の居宅を訪問し、利用者および家族に面接して情報を収集し、解決すべき課題を把握します。
二 当該地域における指定居宅サービス事業者等に関するサービスの内容、利用料
等の情報を適正に利用者およびその家族に提供し、利用者にサービスの選択を求めます。
三 提供されるサービスの目標、その達成時期、サービスを提供する上での留意点等を盛り込んだ居宅サービス計画の原案を作成します。
四 居宅サービス計画の原案に位置づけた指定居宅サービス等について、保険給付
の対象となるか否かを区分したうえで、その種類、内容、利用料等について利用者およびその家族に説明し、利用者から文書による同意を受けます。
五 その他、居宅サービス計画作成に関する必要な支援を行います。
（経過観察・再評価）
第５条 事業者は、居宅サービス計画作成後、次の各号に定める事項を介護支援専門員に担当させます。
一 利用者およびその家族と毎月連絡を取り、経過の把握に努めます。
二 居宅サービス計画の目標に沿ってサービスが提供されるよう指定居宅サービス事業者との連絡調整を行います。
三 利用者の状態について定期的に再評価を行い、状態の変化等に応じて居宅サー ビス計画変更の支援、要介護認定区分変更申請の支援等の必要な対応をします。
（施設入所への支援）
第６条 事業者は、利用者が介護保険施設への入院または入所を希望した場合、利用者に介護保険施設の紹介その他の支援をします。
（居宅サービス計画の変更）
第７条 利用者が居宅サービス計画の変更を希望した場合、または事業者が居宅サービス計画の変更が必要と判断した場合は、事業者と利用者双方の合意をもって居宅サービス計画を変更します。
（給付管理）
第８条 事業者は、居宅サービス計画作成後、その内容に基づき毎月給付管理を作成し、国民健康保険団体連合会に提出します。
（要介護認定等の申請に係る援助）
第９条 事業者は、利用者が要介護認定等の更新申請および状態の変化に伴う区分変更の申請を円滑に行えるよう利用者を援助します。
２ 事業者は、利用者が希望する場合は、要介護認定等の申請を利用者に代わって行います。
（サービスの提供の記録）
第１０条 事業者は、指定居宅介護支援の提供に関する記録を作成することとし、これをこの契約終了後 2 年間保管します。
２ 利用者は、事業者の営業時間内にその事業所にて、当該利用者に関する第１項のサービス実施記録を閲覧できます。
３ 利用者は、当該利用者に関する第１項のサービス実施記録の複写物の交付を受けることができます。
４ 第１２条１項から３項の規定により、利用者または事業者が解約を文書で通知し、かつ、利用者が希望した場合、事業者は、直近の居宅サービス計画およびその実施状況に関する書面を作成し、利用者に交付します。
（料金）
第１１条 重要事項説明書をご参照ください。
（契約の終了）
第１２条 利用者は、事業者に対して、文書で通知をすることにより、いつでもこの契約を解約することができます。プラン作成後、月途中での利用解約の場合につきましては、報酬の実費をお支払いいただきます。
２ 事業者は、やむを得ない事情がある場合、利用者に対して、1 ヶ月間の予告期間をおいて理由を示した文書で通知をすることにより、この契約を解約することができます。こ場合、事業者は当該地域の他の指定居宅介護支援事業者に関する情報を利用者に提供します。
３ 事業者は、利用者またはその家族が事業者や介護支援専門員に対して、この契約を継続し難いほどの背任行為を行った場合、文書で通知することにより、直ちにこの契約を解約することができます。
４ 次の事由に該当した場合は、この契約は自動的に終了します。一 利用者が介護保険施設等に入居した場合
二 利用者の要介護認定区分が、非該当（自立）又は要支援と認定された場合、 要支援と認定され、当事業所のご利用をお考えの方は、お住まい地域の地域包
括支援センターより、ケアプラン作成委託依頼を受けることで対応が可能です。三 利用者が死亡した場合
（秘密保持）
第１３条 事業者、介護支援専門員および事業者の使用する者は、サービス提供をする上で知り得た利用者およびその家族に関する秘密を正当な理由なく第三者に漏らしません。この守秘義務は契約終了後も同様です。
２ 事業者は、利用者の有する問題や解決すべき課題等についてのサービス担当者会議
において、情報を共有するために個人情報をサービス担当者会議で用いることを、本契約をもって同意とみなします。
（賠償責任）
第１４条 事業者は、サービスの提供にともなって、事業者の責めに帰すべき事由により利用者の生命・身体・財産に損害を及ぼした場合には、その損害を賠償します。
（身分証携行義務）
第１５条 介護支援専門員は、常に身分証を携行し、初回訪問時および利用者や利用者家族から提示を求められた時は、いつでも身分証を提示します。
（相談・苦情対応）
第１６条 事業者は、利用者からの相談、苦情等に対応する窓口を設置し、自ら提供した居宅介護支援または居宅サービス計画に位置づけた指定居宅サービス等に関する利用者の要望、苦情等に対し、迅速に対応します。
（善管注意義務）
第１７条 事業者は、利用者より委託された業務を行うにあたっては、法令を遵守し、良なる管理者の注意をもってその業務を遂行します。
（本契約に定めない事項）
第１８条 利用者と事業者は、xxxxをもって本契約を履行するものとします。
２ 本契約に定めのない事項については、介護保険法令その他諸法令の定めるところを尊重し、双方が誠意を持って協議のうえ定めます。
（裁判管轄）
第１９条 利用者と事業者は、本契約に関してやむを得ず訴訟となる場合は、利用者の住所地を管轄する裁判所を第xx管轄裁判所とすることを予め合意します。
上記の契約を証するため、本書２通を作成し、利用者、事業者が署名押印の上、1 通ずつ保有するものとします。
契約締結日 平成 年 月 日
【利 用 者】
住 所
氏 名 印
（代理人）
住 所
氏 名 印
（利用者との関係 ）
【事 業 者】
住 | 所 | xx県xx市xx５丁目１５番９号 |
社会福祉法人 東和福祉会 | ||
ケアプランセンター 三愛 | ||
代表者 | 理事長 xx xx 印 |
居宅介護支援事業 重要事項説明書
[平成 30 年 9 月 1 日現在]
１ 担当する介護支援専門員
担当者
連絡先：０４７９－８２－３９１１（月～土曜日、12/30～1/3 を除く）ご不明な点は、何でもおたずねください。
２ 居宅介護支援事業所の概要
一 居宅介護支援事業所者の指定番号およびサービス提供地域
事業所名 | ケアプランセンター 三愛 |
所在地 | xxxxxxxxxxxx 0000 |
事業所の指定番号 | 居宅介護支援事業 （ xx県 第 1279100166 号） |
サービスを提供する実施地域※ | 山武郡横芝光町・山武郡九十九里町・山武郡xx町・山武市・xx市 |
職種 | 職務 | 人員数 |
管理者 | 事務所管理全般及び介護支援業務の兼務 | １名 |
介護支援専門員 | 介護支援（ケアプラン作成） | １名 |
※上記地域以外の方でもご希望の方はご相談ください。二 事業所の職員体制
三 営業時間
月～土曜日 午前 9 時から午後 6 時まで
（日・12 月 30 日～1 月 3 日は休業）
３ 当事業所の法人概要
法人名・代表者 | 東和福祉会 理事長 xxxx |
所在地 | x000-0000 xxxxxxxx 0-00-0 |
法人種別 | 社会福祉法人 |
４ 利用料金
一 利用料（ケアプラン作成料）
要介護または要支援認定を受けられた方は、介護保険から全額給付されるので自己負担はありません。ただし、保険料の滞納により法定代理受領ができなくなった場合、
１ヶ月につき要介護度に応じて下記の金額をいただき、当事業所からサービス提供証明書を発行いたします。このサービス提供証明書を後日保険者の窓口に提出しますと、全額払戻を受けられます。
なお、プラン作成後に月途中での契約解除の申し出がある場合につきましては、介護報酬を全額自己負担していただきます。
要介護１・２ | 1,053 単位（10,530 円）/１カ月 |
要介護３・４・５ | 1,368 単位（13,680 円）/１カ月 |
二 その他の加算内容
初回加算 | 300 単位（3,000 円）/月 |
入院時情報連携加算Ⅰ | 200 単位（2,000 円）/月 |
入院時情報連携加算Ⅱ | 100 単位（1,000 円）/月 |
退院・退所加算 | 600 単位（6,000 円）/回 |
緊急時等 居宅カンファレンス加算 | 200 単位（2,000 円）/回 |
三 交通費
サービス提供地域にお住まいの方は無料です。
対象地域の方は、介護支援専門員がお訪ねするための交通費の実費が必要です。居宅介護支援契約書をご確認ください。
四 解約料
お客様はいつでも契約を解約することができます。
月途中以外での解約に対しては、一切ご負担はありません。
１ | 連絡先氏名： 電話番号： |
２ | 連絡先氏名： 電話番号： |
５ サービス提供時の緊急時等対応方法一 緊急時における確認事項
二 かかりつけ医
医療機関名 | |
主治医名 |
６ サービス内容に関する苦情 一 当事業所の相談・苦情窓口
当事業所の居宅介護支援に関するご相談・苦情および居宅サービス計画に 基づいて提供している各サービスについてのご相談・苦情を承ります。担当介護支援専門員または管理者までお申し出ください。また、担当介護支援専門員の変更を希望される方はお申し出ください。
苦情担当者名 | 管理者 xx x |
連絡先 | 電 話：０４７９－８２－３９１１ ＦＡＸ：０４７９－８２－３１１２ |
受付時間 | 午前９時～午後６時 |
二 その他の窓口
当事業所以外に区市町村の窓口等に苦情を伝えることができます。
担当部署名 | 住所 電話・ＦＡＸ | ||||
○ | xx県国民健康保険団体連合会介護保険課 苦情処理係 | 〒２６３－００１６ xx市xx区天台６丁目４番３号 電 話：０４３－２５４－７４２８ ＦＡＸ：０４３－２５４－７４０１ | |||
○ | 第三者委員 | xx | xx | xx | xxx |
横芝光町 | 福祉課 | 〒２８９－１７９３ 山武郡横芝光町xx１１９０２番地電 話：０４７９－８４－１２５７ ＦＡＸ：０４７９－８０－１２６２ | |||
xx町 | 福祉保健課 | 〒２８９－１６９２ 山武郡xx町xx９９２番地 電 話：０４７９－８４－１２５７ ＦＡＸ：０４７９－７７－０８７１ | |||
九十九里町 | 健康福祉課 | 〒２８３－０１９５ 山武郡九十九里町xx４０９９番地電 話：０４７５－７０－３１８４ ＦＡＸ：０４７５－７６－７５４１ | |||
山武市 | 高齢者福祉課介護保険係 | 〒２８９－１３６２ 山武市殿台２９６番地 電 話：０４７５－８０－２６４１ ＦＡＸ：０４７５－８２－２１０７ | |||
xx市 | 高齢者支援課 | 〒２８９－２１９８ xx市xxx場ハ７９３番地２ 電 話：０４７９－７３－００３３ ＦＡＸ：０４７９－７２－１１１６ | |||
平成 年 月 日
居宅介護支援の提供開始にあたり、利用者に対して本書面に基づいて重要な事項を説明しました。
【事 業 者】
所在地 xxxxxxxxxx0000xx名 称 社会福祉法人 東和福祉会
ケアプランセンター 三愛
説明者 印
私は、本書面により事業者から居宅介護支援についての重要な事項の説明を受けました。
【利 用 者】
住 | 所 | |
氏 | 名 | 印 |
（代理人） 住 | 所 | |
氏 | 名 | 印 |
（本人との関係 ）
居宅介護支援契約における個人情報使用同意書
私およびその家族の個人情報については、次の記載するところにより必要最小限の範囲内で使用することに同意します。
記
１ 使用する目的
事業所が、介護保険法に関する法令に従い、私の居宅サービス計画に基づき、指定居宅サービス等を円滑に実施するために行うサービス担当者会議等において必要な場合。
２ 使用にあたっての条件
一 情報の提供は、１に記載する目的の範囲内で必要最小限に留め、情報提供の際には関係者以外には決して漏れることのないように細心の注意を払うこと。
二 事業者は、個人情報を使用した会議、相手方、内容等について記録しておくこと。
個人情報の内容（例示）
一 氏名、住所、健康状態、病歴、家族状況その他の一切の利用者や家族個人に関する情報。
二 認定調査票（７４項目および特記事項）、主治医意見書、介護定審査会における判定結果の意見（認定結果通知書）
三 その他の情報
３ 使用する期間
契約締結日から契約終了日までの間とする。
以 上
平成 年 月 日
【利用者】 住 所
氏 名 印
代理人 住 所
氏 名 印
（本人との関係 ）