Contract

＿＿港海洋再生可能エネルギー発電設備等取扱埠頭賃貸借契約書（案）

注）黄色着色部分については、個別の契約ごとに記載内容が異なることを想定している。 また、（Ａ）又は（Ｂ）と記載している項及び号については、個別の契約ごとに（Ａ）

又は（Ｂ）を規定することを想定している。

目次

第１章 総則 1

（総則） 1

（貸付物件） 2

（契約の期間） 2

（引渡し期日） 2

（使用制限） 2

（権利義務の譲渡等の禁止） 2

第２章 貸付物件の貸付け 2

（設置期間、撤去期間等） 2

（独占排他的な使用の期間の重複時の扱い、調整等） 3

（貸付料の額の算定方法） 3

（貸付料の額） 5

（貸付料の額の変更） 5

（貸付料の支払時期） 5

（遅延利息） 5

（契約の保証） 5

（充当の順序） 6

（契約不適合責任等の免除） 6

第３章 貸付物件の管理等 6

（管理等の原則） 6

（前面泊地） 6

（協議会への参画） 6

（港湾調査への協力） 7

（貸付物件の維持管理等） 7

（異常等の報告） 7

（目的外使用） 7

（行為の制限） 7

（変更事項の通知） 7

（書類提出義務） 8

（災害） 8

（滅失等の原状回復） 8

（調査等への協力） 8

（便宜供与） 8

（緊急時の指示） 9

（管理状況の報告） 9

第４章 契約の解除等 9

（契約の解除） 9

（設置期間、撤去期間等終了時の原状回復） 10

（原状回復費用の確保） 10

（不法使用による損害金等） 11

（本契約終了時の返還） 11

（免責事項） 11

（必要費等の償還請求権の放棄） 11

第５章 雑則 11

（xxxxの義務） 11

（疑義への対処） 11

（著作権の帰属等） 11

（守秘義務） 11

（金融機関等との協議） 12

（契約締結費用の負担） 12

別表１ 14

別表２ 14

別表３ 14

別表４ 14

別表５ 15

別紙１ 16

別紙２ 17

別紙３ 18

様式第１号 使用申請書 19

様式第２号 係留施設使用届出書 20

様式第３号 管理状況報告書 22

＿＿港海洋再生可能エネルギー発電設備等取扱埠頭賃貸借契約書

港湾法（昭和２５年法律第２１８号）第２条の４第１項に規定する海洋再生可能エネルギー発電設備等（以下「海洋再生可能エネルギー発電設備等」という。）の設置及び維持管理を目的として、同法第

＿

＿

５５条の２第１項に定める許可事業者に対し、同条に基づく海洋再生可能エネルギー発電設備等取扱埠頭を構成する行政財産の貸付けを行うため、賃貸人 契約担当官国土交通省＿＿地方整備局副局長

＿（以下「甲」という。）及び賃貸人 ＿＿港港湾管理者 ＿＿（以下「乙」という。）と賃借人

＿＿＿＿（以下「丙」という。）との間において、次のとおり国有港湾施設及び＿＿xx港湾施設の賃貸借契約（以下「本契約」という。）を締結する。

第１章 総則

（総則）

第１条 丙は、本契約の期間内において、別表１種別の欄に掲げる係留施設、保管施設及びそれらの附帯施設（以下「貸付物件」という。）を海洋再生可能エネルギー発電設備等の設置並びに撤去及び契約の期間内に発生した緊急の大規模修繕等（以下「緊急工事等」という。）の維持管理（以下、設置並びに撤去及び緊急工事等の維持管理をあわせて「設置等」という。）のため、本契約に基づいて使用することができる。

２ 丙は、本契約の期間内において、本契約に基づき別表２に掲げる点検診断及び補修等、日常的な目視点検及び清掃並びにその他維持管理（以下「維持管理等」という。）を行わなければならない。貸付物件に甲及び乙がホームページ等で公表する他の賃貸借契約がある場合は当該賃貸借契約の賃借人（以下「他の賃借人」という。）と調整、協力して維持管理等を行わなければならない。

３ 本契約に定める申出、指示、請求、通知、申請、報告、承諾及び解除（以下「申出等」という。）は、相手方に対する書面をもって行われなければならない。なお、甲乙丙は、当該申出等のあて先をそれぞれ相手方に対して別途通知するものとする。

４ 前項で定める書面による申出等のうち、丙から甲及び乙への申出、請求、通知、申請及び報告は、甲及び乙それぞれに行うものとする。また、甲及び乙から丙への指示、請求、承諾及び解除は、甲及び乙の連名で行うものとする。

５ 本契約の履行に関して甲乙丙の間で用いる言語は、日本語とする。

６ 本契約に定める金銭の支払いに用いる通貨は、日本円とする。

７ 本契約の履行に関して甲乙丙の間で用いる計算単位は、本契約、海洋再生可能エネルギー発電設備等の整備に係る海域の利用の促進に関する法律（以下「再エネ海域利用法」という。）、＿

＿沖海洋再生可能エネルギー発電設備整備促進区域公募占用指針（以下「公募占用指針」という）又は再エネ海域利用法第１７条第１項若しくは第１８条第１項に基づく経済産業大臣及び国土交通大臣の認定を受けた公募占用計画（以下「公募占用計画」という。）に特別の定めがある場合を除き、計量法(平成４年法律第５１号)に定めるところによるものとする。

８ 本契約の履行に関する期間及び損害賠償の規定については、本契約、再エネ海域利用法、公募占用指針又は公募占用計画に特別の規定がある場合を除き、民法の定めるところによるものとする。

９ 本契約の締結以前において、甲、乙又は丙の間で取り交わされた別紙１に記載の文書は有効であるものとする。

10 本契約は、日本国の法令に準拠し、日本国の法令に従って解釈するものとする。

11 本契約に関する第xxの専属的合意管轄裁判所は、甲の所在地を管轄区域とする裁判所とする。ただし、乙及び丙の間でのみ生じる係争のときは、乙の所在地を管轄区域とする裁判所とする。

12 本契約は、日本語を正とするものとし、英訳が作成された場合であっても当該英訳は参考として取り扱うものとする。

（貸付物件）

第２条 甲及び乙は、貸付物件を現状有姿のまま、本契約書に記載された内容に従い、丙に賃貸し、かつ、丙はこれを賃借するものとし、貸付物件として通常有すべき性質や状態に欠けることがあっても、丙は、甲及び乙に対し、名目の如何を問わず一切の異議申し立て、請求等をしないものとする。

２ 貸付物件の性質・状態等に関し、丙と第三者との間に係争を生じた場合においては、甲及び乙は、法令等の制限内において当該係争の解決に向け情報提供等の協力を行うものとする。

３ 本契約書に、貸付物件に関する図面目録及び図面を別添１として添付する。

（契約の期間）

第３条 本契約の期間は、令和＿年＿月＿日から令和＿年＿月＿日とする。

（引渡し期日）

第４条 貸付物件の丙への引渡し期日は、令和＿年＿月＿日とする。

（使用制限）

第５条 丙は、貸付物件を、公募占用計画に従って、＿＿沖における海洋再生可能エネルギー発電事業に用いる海洋再生可能エネルギー発電設備等の設置等のためにのみ使用することができる。

２ 丙は、別紙２に記載する貸付物件において海洋再生可能エネルギー発電設備等の設置等に必要となるタワースタンド等の工作物、仮設の倉庫及び仮設の事務所（以下「工作物等」という。）のほかは、貸付物件に施設、建物その他の構築物を設置又は建築してはならない。

３ 丙は、前項の工作物等に変更・改造を加えるときは、甲及び乙の事前の承諾を得なければならない。

４ 丙は、第２項の工作物等の登記を行ってはならない。

（権利義務の譲渡等の禁止）

第６x xは、貸付物件を第三者に転貸し、又は本契約から生ずる権利若しくは義務を第三者に譲渡し、継承させ、又は本契約に係る貸付物件に抵当権、質権その他の担保物権を設定することができない。ただし、丙の使用人若しくは設置等に必要な関係者（丙が設置等のために貸付物件の使用を認めた船舶の運航者、港湾運送事業者その他の運送事業者、工事請負人（その下請人を含む。）、一時使用者等をいう。以下同じ。）（以下あわせて「丙の関係者」という。）が貸付物件を前条の使用目的に従い使用することを妨げない。

２ 丙は、本契約に基づく貸付物件について賃借権の登記を行ってはならない。

３ 第１項の定めにかかわらず、丙は、再エネ海域利用法第２０条に基づく経済産業大臣及び国土交通大臣の承認を得た承継であって、かつ甲及び乙の承諾をあらかじめ得た場合には、本契約から生じる権利及び義務を第三者に譲渡し、承継させることができる。

４ 第２項及び第５条第４項の定めにかかわらず、丙が＿＿沖における海洋再生可能エネルギー発電事業の実施に要する資金を調達するために金融機関等から借入を行う場合であって、当該借入のために貸し付けられた港湾施設に自己の権原によって附属させた物に対して担保権を設定する場合、甲及び乙は、当該借入及び担保権設定に関する契約書の写しが甲及び乙それぞれに提出され、かつ第４４条に基づく協定書が甲及び乙と金融機関等の間で甲及び乙の合理的に満足する内容で締結されている場合に限り、承諾するものとする。

第２章 貸付物件の貸付け

（設置期間、撤去期間等）

第７条 丙は、次の期間については、貸付物件を独占排他的に使用することができる。

一 設置工事に係る期間（以下「設置期間」という。）は、令和＿年＿月＿日から令和＿年

＿月＿日までとする。

二 撤去工事に係る期間（以下「撤去期間」という。）は、令和＿年＿月＿日から令和＿年

＿月＿日までとする。

２ 丙は、契約の期間中に発生した緊急工事等に係る貸付物件の使用については、緊急工事等の必要が生じたときに甲及び乙それぞれに速やかに申し出、甲及び乙の承諾を得た場合は、当該緊急工事等のために独占排他的に使用する期間（以下「緊急工事等期間」という。）を定めることができる。

３ 丙は、第１項に定める設置期間及び撤去期間並びに第２項に定める緊急工事等期間を短縮又は延長（以下あわせて「期間の変更」という。）するときは甲及び乙それぞれに速やかに申し出、甲及び乙の承諾を得なければならない。

４ 第１項、第２項及び第３項で定める独占排他的な使用の開始日が、他の賃借人の責めに帰すべき事由により、当初の独占排他的な使用の開始予定日よりも遅延した場合、甲及び乙は当該遅延について一切の責任を負わないものとし、丙は甲及び乙に対し、債務不履行、不法行為等名目の如何を問わず、損害賠償請求その他一切の請求、異議申し立て等をすることができない。また、当該遅延により丙と他の賃借人の間で係争及び損害が生じたときは、丙及び他の賃借人の双方で協議して解決するものとし、甲及び乙には一切の迷惑をかけないものとする。

５ 丙は、第１項に定める設置期間及び撤去期間並びに第２項に定める緊急工事等期間の始まる 1か月前までに、第３５条第１項第一号から第五号に掲げるいずれかの保証を付したことを証する契約書等の写しを添付した様式第１号使用申請書（以下「使用申請書等」という。）を甲及び乙それぞれに提出し、甲及び乙の承諾を得なければならない。ただし、緊急工事等のために貸付物件を使用する場合で、第２項で定める緊急工事等期間が始まるまでの期間が、１か月未満のときは、できるだけ速やかに使用申請書等を甲及び乙それぞれに提出し、甲及び乙の承諾を得なければならない。

６ 第１項、第２項及び第３項の定めにかかわらず、当該条項に係る独占排他的な使用の申請の期間が、貸付物件にかかる先行する他の賃貸借契約に定める独占排他的な使用の期間と重複するときは、先行する契約が優先するものとする。

７ 甲及び乙は、本契約の契約書名、甲乙丙の名称、貸付物件の位置、契約の期間、設置期間、撤去期間及び緊急工事等期間について、契約締結後、第２項に基づく緊急工事等期間の確定後及び第３項に基づく期間の変更後、速やかに甲及び乙それぞれのホームページ等で公表するものとする。

（独占排他的な使用の期間の重複時の扱い、調整等）

第８条 前条第２項に基づき丙が申し出た緊急工事等期間が、他の賃借人の独占排他的な使用の期間と重複する場合は、甲及び乙は、丙と使用期間が重複する他の賃借人（以下あわせて「両賃借人」という。）との協議の場の提供及び協議の実施に協力し、両賃借人が合意したとき、かつ、丙による貸付物件の使用に特段の支障が無いときに限り、甲及び乙は、当該緊急工事等期間において貸付物件又はその一部の区画を丙に独占排他的に使用させることができる。

２ 前条第２項及び前項に基づき、丙が貸付物件又は貸付物件の一部の区画を使用する場合、丙の独占排他的な使用によって両賃借人の間に生じた係争及び損害について甲及び乙は一切の責任を負わないものとし、両賃借人は甲及び乙に対し、債務不履行、不法行為等名目の如何を問わず、損害賠償請求その他一切の請求、異議申し立て等をすることができない。また、両賃借人の間で係争及び損害が生じたときは、両賃借人の双方で協議して解決するものとし、甲及び乙には一切の迷惑をかけないものとする。

３ 前条第３項に基づき丙が申し出た変更後の期間が、他の賃借人の独占排他的な使用の期間と重複する場合は、甲及び乙は、当該重複部分について独占排他的な使用の承諾を保留し、他の賃借人が独占排他的な使用の期間を変更し、短縮した場合に限り、当該重複部分のうち短縮された部分について丙に独占排他的に使用させることができる。

（貸付料の額の算定方法）

第９条 係留施設の貸付料の額は、第３条で定める契約の期間につき、次の各号に掲げる算定方法により算定した額とする。なお、次の第一号に示した金額は本契約締結時点での予算額であり、清算

完了後に契約変更を行い、金額を確定するものとする。

一 貸付料の額は、甲が貸付物件の整備のために投資した金額＿＿円と乙が貸付物件の整備のために投資した金額＿＿円の合計金額＿＿円（以下「投資金額」という。）に＿＿港海洋再生可能エネルギー発電設備等取扱埠頭賃貸借契約を締結している丙及び他の賃借人全てが貸付物件を利用して行う海洋再生可能エネルギー発電事業の出力（電気事業者による再生可能エネルギー電気の調達に関する特別措置法第９条第３項に基づく認定通知書に記載されている出力をいう。以下同じ。）の合計における丙の出力の割合を乗算することにより算出する。

二（Ａ） 前号の規定にかかわらず、貸付物件について初めて賃貸借契約を締結する賃借人の貸付料の額は、甲及び乙が他の賃借人との賃貸借契約を締結するまでの期間、投資金額の２分の１の額とする。ただし、第３項に定める貸付料を支払う期間の最終年度の前年度末までに甲及び乙と他の賃借人との契約が締結されなかったとき、又は第３３条に基づく契約の解除が行われ、かつ甲及び乙が他の賃借人との賃貸借契約を締結していないときは、貸付料の額を前号に定める投資金額に変更する。

注）（Ａ）は、甲及び乙に対する第３項に定める均等分割払いの期間が同じ場合に使用する。

二（Ｂ） 前号の規定にかかわらず、貸付物件について初めて賃貸借契約を締結する賃借人の貸付料の額は、甲及び乙が他の賃借人との賃貸借契約を締結するまでの期間、投資金額の２分の１の額とする。ただし、第３項に定める貸付料を支払う期間（以下、本条において「期間」という。）の最終年度（甲分は２０年度目、乙分は＿＿年度目）の前年度末までに甲及び乙と他の賃借人との契約が締結されなかったときは、甲及び乙それぞれの期間の最終年度に応じ、甲分及び乙分の貸付料の額を前号に定める甲及び乙が貸付物件の整備のために投資した金額にそれぞれ変更する。また、第３３条に基づく契約の解除が行われ、かつ甲及び乙が他の賃借人との賃貸借契約を締結していないときは、貸付料の額を前号に定める投資金額に変更する。

注）（Ｂ）は、甲及び乙に対する第３項に定める均等分割払いの期間が異なる場合に使用する。

２ 荷さばき施設及び保管施設の貸付料の額は、第３条で定める契約の期間につき、乙が（条例、要綱及び不動産鑑定等）により算定した金額及び次の各号に掲げる算定方法により算定した金額とする。

一 貸付料の額は、乙が（条例、要綱及び不動産鑑定等）により算定した金額＿＿円（以下

「＿＿金額」という。）に＿＿港海洋再生可能エネルギー発電設備等取扱埠頭賃貸借契約を締結している丙及び他の賃借人全てが貸付物件を利用して行う海洋再生可能エネルギー発電事業の出力の合計における丙の出力の割合を乗算することにより算出する。

二 前号の規定にかかわらず、貸付物件について初めて賃貸借契約を締結する賃借人の貸付料の額は、甲及び乙が他の賃借人との賃貸借契約を締結するまでの期間、＿＿金額の２分の１の額とする。ただし、第３項に定める貸付料を支払う期間の最終年度（＿＿年度目）の前年度末までに甲及び乙と他の賃借人との契約が締結されなかったとき、又は第

３３条に基づく契約の解除が行われ、かつ甲及び乙が他の賃借人との賃貸借契約を締結していないときは、貸付料の額を前号に定める＿＿金額に変更する。

３（Ａ） 前２項に基づき定めた貸付料は、本契約締結日の属する年度を含む２０年間での均等分割払いで支払う。ただし、前納することは妨げない。なお、第１項第二号及び前項第二号ただし書きに基づき貸付料の額がそれぞれ投資金額及び＿＿金額となった場合は、支払いの最終年度に当該投資金額及び＿＿金額から支払い済の貸付料を減じた残額すべてを支払うものとする。

注）（Ａ）は、甲及び乙に対する均等分割払いの期間が同じ場合に使用する。

３（Ｂ） 前２項に基づき定めた貸付料は、甲分については本契約締結日の属する年度を含む２０年間での均等分割払い、乙分については本契約締結日の属する年度を含む＿＿年間での均等分割払いで支払う。ただし、前納することは妨げない。なお、第１項第二号及び前項第二号ただし書きに基づき貸付料の額がそれぞれ貸付物件の整備のために投資した金額及び＿＿金額となった場合は、支払いの最終年度（甲分は２０年度目、乙分は＿＿年度目）に当該貸付物件の整備のために投資した金額及び＿＿金額から支払い済の貸付料を減じた残額すべてを支払うものとする。

注）（Ｂ）は、甲及び乙に対する均等分割払いの期間が異なる場合に使用する。

４ 本契約締結後、他の賃借人が生じ又は増加した場合は、第１項及び第２項に基づき算定された変更後の金額について、次の各号に掲げるいずれかの方法に従い、貸付料の額の変更を行う。なお、各号いずれの場合においても、丙はすでに支払い済みの貸付料に関し、債務不履行、不法行

為等名目の如何を問わず、返還請求、損害賠償請求その他一切の請求、異議申立て等をすることができない。

一 丙の貸付料の支払いが完了している場合は、貸付料の額の変更は行わない。

二 丙の貸付料の支払いが完了しておらず、かつ、支払済みの金額の総計が変更後の金額を下回る場合は、丙の貸付料の額を変更後の貸付料の額に変更する。

三 丙の貸付料の支払いが完了しておらず、かつ、支払済みの金額の総計が変更後の金額と一致又は上回る場合は、丙の貸付料の額を支払済みの貸付料の総計額に変更し、支払いが完了したものとみなす。

５ 本契約締結後、貸付料の額が減少した場合で、かつ貸付料の支払いが完了している場合において、丙はすでに支払い済みの貸付料に関し、債務不履行、不法行為等名目の如何を問わず、返還請求、損害賠償請求その他一切の請求、異議申立て等をすることができない。

（貸付料の額）

第 10 条 前条第１項及び第２項に基づき算定した貸付物件の貸付料の額は、＿＿円（甲分が＿＿円、乙分が＿＿円）とする。

２ 貸付料の各年の支払い額（以下「年間支払額」という。）は、次の各号に掲げる算定方法により算定した額の合計とする。

一 甲分の年間支払額＝貸付料のうち甲分＿＿円を２０年間で除した額二 乙分の年間支払額＝貸付料のうち乙分＿＿円を＿＿年間で除した額

３ 前項に基づき算定した貸付料の年間支払額は、別表４及び別表５に示すとおりとする。

（貸付料の額の変更）

第 11 条 甲及び乙は、第９条に定める貸付料の額の変更の他に、本契約の期間内において、次のいずれかに該当するときは、貸付料の額を変更することができる。

一 物価の上昇又は下落その他の経済事情の変動により、貸付料の額が不適当と認められるとき。

二 甲又は乙が、事前に丙の承諾を得た貸付物件の改良をしたとき。三 その他甲、乙及び丙が必要があると認めるとき。

２ 甲及び乙は、前項の規定により貸付料の額を変更しようとするときは、変更後の貸付料の額及びその実施期日を、丙に実施期日の９０日前までに通知しなければならない。

３ 前項の通知があったときは、変更後の貸付料の額は当該通知に係る実施期日から適用されるものとする。

（貸付料の支払時期）

第 12 条 丙は、前納する場合を除き毎年度末までに、甲及び乙それぞれに対して、甲及び乙が指定する方法により、貸付料を支払わなければならない。

（遅延利息）

第 13 条 丙は、貸付料の支払を怠ったときは、貸付料の支払期日の翌日から当該貸付料を完済した日までの日数に応じ、当該支払うべき額につき年１０．７５パーセントの割合により計算した額の遅延利息を、甲及び乙それぞれの指定する期日までに支払わなければならない。

（契約の保証）

第 14 x xは、この契約の締結と同時に、本契約から生ずる債務（第３４条に定める原状回復を除く。以下、本条において同じ。）の担保として、次の各号のいずれかに掲げる保証を付さなければならない。なお、第三号に定める保証及び第四号に定める保険を提供する金融機関等は、甲及び乙が確実と認める会社でなければならない。

一 契約保証金の納付

二 契約保証金に代わる担保となる有価証券等の提供

三 本契約から生ずる債務の不履行により生ずる損害金の支払いを保証する銀行又は金融機関等の保証

x x契約から生ずる債務の不履行により生ずる損害を保証する保険契約の締結

２ 前項の保証に係る額（第２項、第４項及び第５項において「保証の額」という。）は、第１０条第１項に記載する貸付料の額からすでに支払った年間支払額の合計の額を減じた額とする。ただし、貸付物件に係る初めての賃借人が丙で他の賃借人が無い場合に限り、第９条第１項第一号に定める投資金額及び同条第２項第一号に定める＿＿金額の合計額からすでに支払った年間支払額の合計の額を減じた額を保証の額とする。

３ 第 1 項の規定により、丙が同項第二号、第三号又は第四号に掲げる保証を付したときは、当該保証は契約保証金に代わる担保の提供として行われたものとし、契約保証金の納付を免除する。

４ 貸付料の額の変更があった場合には、保証の額が変更後の貸付料の額に達するまで、甲及び乙は、保証の額の増額を請求することができ、丙は、保証の額の減額を請求することができる。

５ 丙は、第１項第三号に基づく保証の有効期間又は第四号に基づく保険の有効期間（以下あわせてこの条において「有効期間」という。）の末日の３０日前までに、これが更新又は更改されないときは、有効期間の末日までに第２項に定める保証の額を支払わなければならない。

（充当の順序）

第 15 条 丙が、貸付料及び第１３条の遅延利息を支払うべき場合において、丙の支払った金額が貸付料及び遅延利息の合計の額に満たないときは、貸付料に先立って遅延利息を支払うものとする。

（契約不適合責任等の免除）

第 16 条 甲及び乙は丙に対し、第２条第１項に定めるほか、貸付物件の性質・状態等について、契約不適合責任を含め一切の責任を負わないものとし、丙は甲及び乙に対し、債務不履行、不法行為等名目の如何を問わず、損害賠償請求、契約解除その他一切の請求、異議申し立て等をすることができない。

第３章 貸付物件の管理等

（管理等の原則）

第 17 条 丙は、貸付物件を甲及び乙それぞれが策定した別添２の維持管理計画（以下「維持管理計画」という。）に基づき常に良好な状態に維持しなければならない。

２ 丙は、本契約の本旨に従い、善良な管理者としての注意をもって、貸付物件を管理し、使用しなければならない。

３ 丙は、貸付物件について、水害、火災、盗難、損壊その他当該貸付物件の使用上支障のある事故が発生したときは、直ちに必要な応急の措置を講じなければならない。

４ 丙は、貸付物件を公募占用計画並びに甲及び乙に承諾された第７条第５項の使用申請書に基づいて効率的に使用しなければならない。

５ 丙は、係留施設の使用に当たっては、甲に係留施設を使用する前日までに様式第２号係留施設使用届出書を提出しなければならない。

（前面泊地）

第 18 条 丙は、貸付物件の使用に当たってその前面泊地及びその海底面を使用する場合は、使用に先立ち海底面の現状把握を行ったうえで、係留施設の構造の安定が損なわれないよう、必要な措置を講じなければならない。

２ 丙は、設置等に係る工事の完了後に貸付物件の独占排他的な使用を終了するに当たっては、甲及び乙の指示に従い海底面の原状回復を行い、甲及び乙の検査を受けなければならない。

（協議会への参画）

第 19 x xは、本契約の締結後速やかに、別表３に記載の協議会に参画するものとする。

２ 甲及び乙は、当該協議会が貸付物件の運営に必要とされなくなった場合又は変更が必要となった場合には、丙と協議の上対応するものとする。

（港湾調査への協力）

第 20 条 丙は、貸付物件の使用期間において、統計法に基づく港湾調査規則により乙が実施する港湾調査に協力しなければならない。

２ 丙は、前項に基づき乙に提出した港湾調査の調査票の写しを甲に提出しなければならない。

（貸付物件の維持管理等）

第 21 条 丙は、本契約の期間中、貸付物件の安全かつ円滑な使用を確保するため、他の賃借人が貸付物件を独占排他的に使用する期間を除き、貸付物件の維持管理等を行う。

２ 丙は、維持管理等（日常的な目視点検及び清掃を除く。）を行ったときは遅滞なく甲及び乙それぞれに通知する。

３ 丙が行う維持管理等により新たに設置された物の所有権は、甲又は乙に帰属する。

４ 第１項の維持管理等に要する経費について、丙は、他の賃借人がいない場合は丙単独で、他の賃借人がいる場合は他の賃借人と連帯して負担する。

５ 丙は、第１項の維持管理等を実施し、前項の経費を負担するに当たって、他の賃借人がいる場合は、当該他の賃借人と調整、協力し、貸付物件の維持管理等を行い、経費を負担しなければならない。甲及び乙は、他の賃借人がいる場合は、丙と他の賃借人との調整の場の提供及び調整の実施に協力するものとする。

６ 第１項の規定にかかわらず、甲及び乙は、必要があると認めるときは、丙又は他の賃借人に代わって、貸付物件の維持管理等を行うことができ、これに要した費用を丙に請求することができる。この場合において、丙は、他の賃借人がいない場合は丙単独で、他の賃借人がいる場合は他の賃借人と連帯して、請求された費用を甲及び乙それぞれの指定する期日までに支払わなければならない。

７ 丙又は他の賃借人が、前項の規定により請求された費用を甲及び乙の指定した期日までに支払わなかった場合については、第１３条の規定を準用する。

（異常等の報告）

第 22 条 丙は、貸付物件が次のいずれかの場合に該当するときは、直ちにその旨を甲及び乙それぞれに報告しなければならない。

一 破損若しくは滅失したとき、又はこれらのおそれがあるとき。二 修繕の必要があるとき。

三 その他異常があるとき。

（目的外使用）

第 23 条 丙は、貸付物件の全部又は一部を第５条に規定する目的以外の用途に使用しようとするときは、あらかじめ、目的外使用の理由及び計画を甲及び乙それぞれに申請し、甲及び乙の承諾を得なければならない。

（行為の制限）

第 24 x xは、次のいずれかの行為をしようとするときは、あらかじめ、その理由並びに設計図書及び 工程計画を含む実施計画を甲及び乙それぞれに申請し、甲及び乙の承諾を得なければならない。

一 貸付物件への構築物（工作物等を含む）の設置二 貸付物件への標識、看板等の設置

三 その他貸付物件の原状変更

２ 丙は、前項の規定により貸付物件に設置した構築物、標識、看板等（以下「構築物等」という。）に関し、第５条第４項の規定にかかわらずこれを担保に供しようとするときは、第６条第４項に基づき、あらかじめ、甲及び乙の承諾を得なければならない。

（変更事項の通知）

第 25 x xは、次のいずれかの場合には、遅滞なく、その旨を甲及び乙それぞれに通知しなければならない。

一 名称、代表者又は主たる事務所の所在地を変更したとき。二 合併、分割又は解散しようとするとき。

三 公募占用計画を変更したとき。

（書類提出義務）

第 26 x xは、本契約締結の際、前条の通知の際その他甲及び乙の必要に応じ甲及び乙が求めた際には、次の書類を甲及び乙に提出しなければならない。

一 登記簿謄本又は登記事項証明書、会社経歴書、印鑑証明書、直近事業年度の法人税納税証明書、貸借対照表、損益計算書、キャッシュフロー計算書、及び事業報告書

二 その他甲及び乙の合理的な理由に基づいて必要とする書類

（災害）

第 27 条 暴風雨、高潮、地震、津波、洪水、地すべり、火災、騒乱、暴動、テロ行為その他の災害（以下「災害」という。）の発生により貸付物件に被害が生じたときは、甲及び乙はその復旧を行うことができる。

２ 前項の規定にかかわらず、他の賃借人が独占排他的に使用する期間を除く期間において丙が災害の発生による被害の防止のために必要な措置を講じることを怠った場合は、甲及び乙は、丙に対し、他の賃借人がいない場合は丙単独で又は他の賃借人がいる場合は他の賃借人と連帯して貸付物件の復旧に要した費用を支払うことを請求することができる。

３ 本契約の期間中に災害が発生し、公益上特別の必要がある場合において、甲及び乙が貸付物件を丙以外の者の利用に供すべきことを丙に指示したときは、丙は、その利用又は利用制限を受忍しなければならない。

４ 第１３条の規定は、丙が第２項の規定により請求された費用の支払を怠った場合について準用する。

（滅失等の原状回復）

第 28 x xの責めに帰すべき事由（第６条第１項に規定する丙の関係者の責めに帰すべき事由を含む。以下、同じ。）により、貸付物件を滅失し、又はき損したときは、丙は、速やかにその旨を甲及び乙に報告し、甲及び乙の指示に従い、原状回復を行わなければならない。

２ 丙は、前項の規定により原状回復が完了したときは、速やかにその旨を甲及び乙に報告しなければならない。

３ 丙が第１項の指示に従わないときは、甲及び乙は、丙に代わって原状回復を行うことができる。この場合において、甲及び乙が原状回復に要した費用は丙が負担しなければならない。また、丙は、貸付物件に存する構築物等並びに＿＿沖における海洋再生可能エネルギー発電事業に係る一切の資機材についての所有権を放棄し、原状回復に当たって甲及び乙がこれを処分することに異議を述べることができない。さらに、丙は、丙の関係者をして、甲及び乙が行う原状回復に協力するため、丙の負担と責任において丙の関係者が所有する構築物等及び一切の資機材の移動その他の処分をさせるものとする。

４ 第１項の指示は、指示の通知を発した時点でその効力を生じるものとし、当該通知において甲及び乙が相当の期間を定めてその履行の催告をし、その期間内に履行がないときは、前項を適用することができる。

５ 第１項の規定による原状回復により貸付物件の価値が増加した場合であっても、丙は、その価値の増加額の返還を請求することができない。

６ 第１３条の規定は、丙が、第３項の規定による費用の支払いを怠った場合について準用する。

（調査等への協力）

第 29 条 丙は、甲又は乙が貸付物件について必要な調査、試験又は測量（以下「調査等」という。）を実施するときは、当該調査等の実施に協力しなければならない。

２ 前項の調整等に要した費用は、甲及び乙が負担するものとする。

（便宜供与）

第 30 条 丙は、甲及び乙が次のいずれかの工事等をする場合は、当該工事等の実施に必要な便宜を供与しなければならない。

一 第２１条第６項の規定による維持管理

二 第２７条第１項の規定による復旧の工事

三 第２８条第３項の規定による原状回復の工事四 第３４条第２項の規定による原状回復の工事

２ 前項各号の工事等の実施により貸付物件の使用が妨げられたときであっても、丙は、甲及び乙に損害の補償を請求することができない。

（緊急時の指示）

第 31 条 異常な滞船の解消を図る必要がある場合、港湾施設における感染症の発生の予防又はそのまん延の防止を図る必要がある場合その他公益上特別の必要がある場合において、甲及び乙が貸付物件を丙以外の者の利用に供すべきこと又は特定の者の利用に供してはならないことを丙に指示したときは、丙は、その利用又は利用制限を受忍しなければならない。

２ 前項の甲及び乙の指示により丙が損害を受けたときであっても、丙は、甲及び乙に損害の補償を請求することができない。

（管理状況の報告）

第 32 条 丙は、貸付物件について、様式第３号管理状況報告書により、毎年度の管理の状況を翌年度の

４月３０日までに甲及び乙それぞれに報告しなければならない。

２ 甲及び乙は、必要があると認めるときは、貸付物件の管理の状況に関し、丙から報告を求め、その職員に実地の監査を行わせ、及び丙に必要な指示をすることができる。

第４章 契約の解除等

（契約の解除）

第 33 条 甲及び乙は、丙が港湾法第５５条の２に定める許可事業者の地位を失ったときは、何らの通知を要せずに本契約を解除することができる。

２ 甲及び乙は、丙が次のいずれかに該当する場合には、本契約を解除することができる。

一 本契約に違反し、甲及び乙が相当の期間を定めてその履行の催告をし、その期間内に履行がないとき。

二 貸付料を３月以上の期間滞納したとき又は３回以上貸付料の支払いを遅延したとき。 三 丙の役員等（役員その他経営に実質的に関与している者をいう。以下同じ。）が、暴力

団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）又は暴力団員（同法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）であるとき。

四 役員等が、自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的、又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用するなどしているとき。

五 役員等が、暴力団又は暴力団員に対して、資金等を供給し、又は便宜を供与するなど直接的あるいは積極的に暴力団の維持、運営に協力し、若しくは関与しているとき。

六 役員等が暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれを不当に利用するなどしているとき。

七 役員等が、暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有しているとき。

３ 前項の規定による本契約の解除は、解除の通知を発した時点でその効力を生じるものとする。

４ 甲及び乙は、第１項及び第２項の規定により本契約を解除した場合は、これにより丙に生じた損害について、何らの補償を要しない。

５ 丙は、甲及び乙が第１項及び第２項の規定により本契約を解除する場合において、丙が第１

０条第１項に定める貸付料の支払いを完了していないときは、丙は、貸付料の未払い額を本契約が終了する３０日前までに一括して支払わなければならない。また、当該解除により甲及び乙に損害が生じたときは、丙は、その損害を賠償するものとする。

６ 甲乙丙は、合意により本契約を終了させることができる。この場合において、丙が第１０条第１項に定める貸付料の支払いを完了していないときは、丙は、貸付料の未払い額を本契約が終了する３０日前までに一括して支払わなければならない。その他の解除の効果については甲乙丙の合意により決定する。

（設置期間、撤去期間等終了時の原状回復）

第 34 条 丙は、設置期間、撤去期間及び緊急工事等期間（以下「設置期間等」という。）の各満了の日までに、独占排他的な使用を終了するものとし、かつ、あらかじめ、甲及び乙の指示に従って原状回復を行い、甲及び乙の検査を受けておかなければならない。ただし、甲及び乙が原状回復を行うことを要しないと認めたときは、この限りでない。

２ 丙が、前項の指示に従わないときは、甲及び乙は、丙の独占排他的な使用をやめさせ、丙に代わって原状回復を行うことができる。この場合において、甲及び乙が原状回復に要した費用は丙が負担しなければならない。また、丙は、貸付物件に存する構築物等並びに＿＿沖における海洋再生可能エネルギー発電事業に係る一切の資機材についての所有権を放棄し、原状回復に当たって甲及び乙がこれを処分することに異議を述べることができない。さらに、丙は、丙の関係者をして、甲及び乙が行う原状回復に協力するため、丙の負担と責任において丙の関係者が所有する構築物等及び一切の資機材の移動その他の処分をさせるものとする。

３ 第１項に係る指示は、指示の通知を発した時点でその効力を生じるものとし、当該通知において甲及び乙が相当の期間を定めてその履行の催告をし、その期間内に履行がないときは、前項を適用することができる。

４ 第１３条の規定は、丙が、第２項の規定による費用の支払を怠った場合について準用する。

（原状回復費用の確保）

第 35 条 丙は、設置、撤去又は緊急工事等に係る原状回復費用の担保として、第７条第５項に定める使用申請書等を提出するまでに、次の各号のいずれかに掲げる保証を付さなければならない。なお、第三号に定める保証、第四号に定める口座及び第五号に定める保険を提供する金融機関等は、甲及び乙が確実と認める会社でなければならない。

一 原状回復費用相当の現金の納付

二 現金の納付に代わる担保となる有価証券等の提供

三 原状回復の不履行により生ずる損害金の支払いを保証する銀行又は金融機関等の保証 四 倒産時にも隔離可能であり、また、原状回復以外の目的での預金の利用を制限する口座

における原状回復費用の積立てを証する書類

五 原状回復の不履行により生ずる損害を保証する保険契約の締結

２ 前項の保証に係る額は、丙が原状回復に要する額を算出し、甲及び乙の承諾を得た額とする。

３ 甲及び乙は、丙が第３４条に定める義務の履行をしたときは、丙の請求により遅滞なく第１項第一号から第五号に定める現金若しくは有価証券等を丙に還付又は保証、積立若しくは保険契約に係る書類を丙に返還する。

４ 丙は、原状回復に要する額を変更しようとする場合、甲及び乙の承諾を得た上で第２項で規定する額を変更するものとする。

５ 第 1 項の規定により、丙が同項第二号、第三号、第四号又は第五号に掲げる保証を付したときは、当該保証は第一号の現金の納付に代わる担保の提供として行われたものとし、第一号の現金の納付を免除する。

６ 丙は、第１項第三号に基づく保証の有効期間又は第五号に基づく保険の有効期間（以下あわせてこの条において「有効期間」という。）の末日の３０日前までに、これが更新又は更改されないときは、当該有効期間の末日までに第２項で定める保証の額を支払わなければならない。

７ 丙は、第７条第５項に定める使用申請書等を提出するまでに、第２７条に定める災害及び第２

８条に定める滅失等に係る原状回復について、別紙３に定める種類及び金額の保険をxxしなければならない。なお、甲及び乙が、第２７条第１項に定める復旧又は第２８条第３項に定める原状回復を行うときは、丙は、丙がxxした保険契約に係る保険金を甲及び乙が受領することができるよう必要な措置を取らなければならない。

８ 丙は、前項の規定によりxxした保険に係る保険金請求権について、金融機関等との間で当該保険金請求権についての担保設定に係る契約を締結する場合、甲及び乙が第２７条第１項に定める復旧又は第２８条第３項に定める原状回復を行うときは、当該担保設定にもかかわらず保険会社が直接保険金を甲及び乙それぞれに支払うことにつき、金融機関等から同意を得ることを当該担保設定契約の条件とするものとする。

（不法使用による損害金等）

第 36 条 丙は、第３４条第１項の規定に従って独占排他的使用を終了しないときは、第７条第１項、同条第２項又は同条第３項に定める期間満了の日から独占排他的使用を終了した日までの日数に応じ、日割計算により算出した貸付料の額に１．５を乗じた額の損害金を甲及び乙それぞれに支払わなければならない。

２ 丙は、前項に定めるほか、本契約に定める義務を履行しないことにより甲及び乙に損害を与 えたときは、その損害を賠償しなければならない。ただし、その債務の不履行が本契約及び取 引上の社会通念に照らして債務者の責めに帰することができない事由によるものであるときは、この限りでない。

３ 第１３条の規定は、丙が、第１項又は前項の損害金の支払を怠った場合について準用する。

（本契約終了時の返還）

第 37 条 丙は、本契約の期間満了の日までに、甲及び乙それぞれに貸付物件を返還しなければならない。

（免責事項）

第 38 条 甲及び乙は、本契約の期間中において、貸付物件に関連して生じた丙、他の賃借人又は第三者の損害の責任を負わない。

（必要費等の償還請求権の放棄）

第 39 条 丙は、甲及び乙に貸付物件のために支出した必要費の償還を請求することができない。

２ 丙は、貸付物件のために支出した有益費による価格の増加が現存するときであっても、甲及び乙にその償還を請求することができない。

第５章 雑則

（xxxxの義務）

第 40 条 甲乙丙は、xxを重んじ、誠実に本契約を履行しなければならない。

（疑義への対処）

第 41 条 本契約に定めのない事項及び本契約に関して疑義が生じた場合における措置については、甲乙丙が協議して定める。

（著作権の帰属等）

第 42 条 甲及び乙が、＿＿沖における海洋再生可能エネルギー発電事業の公募段階又は本契約に基づき、丙に対して提供した情報、書類及び図面等(甲及び乙が著作権を有しないものを除く。)の著作xxは、甲又は乙に帰属する。

（守秘義務）

第 43 条 xxxは、相手方当事者の事前の承諾がない限り、本契約の履行に関して知り得た相手方の秘密を第三者に漏らし、又は本契約の履行以外の目的に使用してはならない。

２ 前項の規定にかかわらず、甲乙丙は、以下の場合に限り、本契約に関する情報を開示することができる。ただし、開示の方法について甲及び乙が指示した場合には、当該指示に従い開示する。

一 第７条第７項に基づき情報を開示する場合

二 当該情報を知る必要のある甲乙丙の従業員等(甲、乙、国土交通省港湾局、財務省、会計検査院及びその他の国の関係機関の職員並びに丙の役員を含む。) 又は甲乙丙の弁護士、公認会計士、税理士等の専門家に対して、xxxと同一の秘密保持義務を負うことを条件として開示する場合

三 当該情報を知る必要のある丙の親会社、子会社、関連会社その他関係会社としてあらかじめ甲及び乙との間で合意された会社等、それらの従業員等又はそれら会社等の弁護士、公認会計士、税理士等の専門家に対して、甲乙丙と同一の秘密保持義務を負うことを条件として開示する場合

四 本条の規定に違反することなく第三者に既に知られている情報を、当該第三者に対して

開示する場合

五 既に公知の事実となっている情報を、第三者に対して開示する場合 六 法令等又は裁判所の命令により開示を求められた情報を開示する場合

３ 前二項の規定は、甲乙丙による本契約の完全な履行又は本契約の終了にかかわらず、有効に存続する。

（金融機関等との協議）

第 44 条 甲及び乙は、必要と認めた場合には、本契約に関して、丙に融資等を行う金融機関等との間で協定書を締結する。甲及び乙がかかる協定書を締結する場合には、次の各号に掲げる事項を定める。

一 甲及び乙が本契約に関して丙に損害賠償を請求し、又は本契約を終了させる際の金融機関等への事前通知及び金融機関等との協議に関する事項。

二 金融機関等が丙への融資について期限の利益を喪失させ、又は担保権を実行するに際しての甲及び乙との間で行う事前協議並びに甲及び乙に対する通知に関する事項。

三 甲及び乙による本契約の解除に伴う措置に関する事項。

（契約締結費用の負担）

第 45 条 本契約の締結に要する費用は、丙の負担とする。

本契約締結の証として、本書３通を作成し、xxxは、記名押印の上、それぞれ１通を保管する。

令和＿＿年＿＿月＿＿日

賃貸人（甲）住 所 ＿＿

氏 名 契約担当官国土交通省＿＿地方整備局副局長 ＿＿

賃貸人（乙）住 所 ＿＿

氏 名 ＿＿港港湾管理者 ＿＿

賃借人（丙）住 所 ＿＿

氏 名 ＿＿＿＿＿＿

別表１

賃貸人		種 別
国土交通省＿＿地方整備局		係留施設（＿＿岸壁、延長＿＿ｍ、水深－＿＿ｍ）及びその附帯施設 ＊係留施設については岸壁前面のマウンド及び砕石置換部分を含 む
＿＿	港港湾管理者	荷さばき施設（荷さばき地＿＿ha）、保管施設（野積場＿＿ha）

別表２

	区分	項 目	経費の負担区分
１	点検診断及び補修等	別添２の維持管理計画に基づく点検診断及び補修等	丙の負担
２	日常的な目視点検及び清掃	日常的な目視点検及び清掃	丙の負担
３	その他維持管理	上記１及び２を除くすべての維持管理（破損等の修繕、重機等の利用により発生する轍・陥没の復旧、附属施設の塗装、照明施設の保 守、船舶の接岸及び離岸時の立会点検等）	丙の負担
４	災害時の復旧		甲、乙又は丙（保険の限度額内に限る。）の負担

別表３

区分	項 目
協議会	＿＿	港港湾機能継続協議会

別表４

年度			甲分の年間支払額
令和	＿＿	年度	＿＿	円
令和	＿＿	年度	＿＿	円
令和	＿＿	年度	＿＿	円
令和	＿＿	年度	＿＿	円
令和	＿＿	年度	＿＿	円
令和	＿＿	年度	＿＿	円
令和	＿＿	年度	＿＿	円
令和	＿＿	年度	＿＿	円
令和	＿＿	年度	＿＿	円
令和	＿＿	年度	＿＿	円
令和	＿＿	年度	＿＿	円
令和	＿＿	年度	＿＿	円
令和	＿＿	年度	＿＿	円
令和	＿＿	年度	＿＿	円
令和	＿＿	年度	＿＿	円
令和	＿＿	年度	＿＿	円
令和	＿＿	年度	＿＿	円
令和	＿＿	年度	＿＿	円
令和	＿＿	年度	＿＿	円
令和	＿＿	年度	＿＿	円
合 計			＿＿	円

別表５

年度			乙分の年間支払額
令和	＿＿	年度	＿＿	円
令和	＿＿	年度	＿＿	円
令和	＿＿	年度	＿＿	円
令和	＿＿	年度	＿＿	円
令和	＿＿	年度	＿＿	円
・ ・ ・ ・ ・ ・ ・			・ ・ ・ ・ ・ ・ ・
合 計			＿＿	円

①（名称）＿＿＿＿＿＿＿＿

②（名称）＿＿＿＿＿＿＿＿

別紙１

相手方 ＿＿＿＿＿＿＿＿

相手方 ＿＿＿＿＿＿＿＿

別紙２

（貸付物件平面図）

別紙３

本契約第３５条第７項に基づき、丙の責任と費用負担により付する保険の種類及び金額は以下のとおりとする。なお、以下に列挙する保険は、最小限度加入すべき保険であり、丙の判断に基づきその他の保険契約を締結することを妨げるものではない。また、貸付物件に存する構築物等及び海洋再生可能エネルギー発電事業に係る資機材（以下、別紙２において「構築物等及び資機材」という。）が損壊した場合に、当該構築物等及び資機材を撤去する費用は、丙が海洋再生可能エネルギー発電設備等の建設に当たってxxする保険で担保されるものとする。

１．貸付物件についてxxすることを義務づける保険

・暴風雨、高潮、洪水、地震、津波、地すべり、火災その他の災害または丙の責めに帰すべき事由

（本契約第６条第１項に規定する丙の関係者の責めに帰すべき事由を含む。以下、同じ。）によって、貸付物件が損壊した場合に、貸付物件を復旧する費用を担保する保険

支払限度額：５億円／１事故につき

様式第１号 使用申請書

年 月 日

宛

申請者 住所

氏名

貸付物件の独占排他的な使用について（申請）

次のとおり貸付物件の独占排他的な使用（以下「使用」という。）をしたいので、＿＿港海洋再生可能エネルギー発電設備等取扱埠頭賃貸借契約書（以下契約書という。）第７条第５項の規定により申請します。

貸付物件名

使用の位置

使用の目的

使用の面積

使用の期間

使用の方法

設置する工作物等の名称

設置する工作物等の構造

備考

注：この申請書の提出に当っては、上記使用の内容を記載した利用計画を添付すること。

様式第２号 係留施設使用届出書

国土交通省＿＿地方整備局＿＿港湾事務所長

船長氏名

申請者の氏名又は名称

（法人の場合は、名称・代表者の氏名）申請者の住所又は所在地

担当者の氏名・連絡先係留施設の使用について（届出）

年 月 日

次のとおり係留施設の使用（以下「使用」という。）をしたいので、＿＿港海洋再生可能エネルギー発電設備等取扱埠頭賃貸借契約書（以下契約書という。）第１７条第５項の規定により提出します

（表）

【 xx ・ xx 】

申請者コード
船舶基本情報	船名			IMO 番号
	船種 【 SEP 船 ・ 起重機船 ・ 貨物船 ・ CTV ・ その他（ ） 】
	国籍		船籍港
	総トン数	国際総トン	重量トン数	全長
	連絡 呼出符号（信号符字） 方法		船舶電話番号、インマルサット電話番号、FAX 番号その他連絡方法
船主等情報	船主名（所有者名）・住所・電話番号又は FAX 番号 （コード）
	（名前）
	（住所）
	（電話番号又は FAX 番号）
	運航者名・住所・電話番号又はFAX 番号（運航者と船舶賃借人が異なる場合は、船舶賃借人名・住所・電話番号又はFAX 番号を併記すること）
	（名前） （コード）
	（住所）
	（電話番号又は FAX 番号）
	代理人（店）名・住所・電話番号又は FAX 番号 （コード）
	（名前）
	（住所）
	（電話番号又は FAX 番号）
入港情報	入港予定港名		入港予定日時 月 日 時 分
	停泊目的		希望びょう泊場所	びょう泊予定期間 月 日 時 分から月 日 時 分まで
	係留施設（希望船席）名称・場所		（コード）
	着岸（予定）日時 月 日 時 分		離岸（予定）日時 月 日 時 分
	移動前停泊場所		移動後停泊場所
	移動理由		移動予定日時 月 日 時 分	移動後停泊予定期間 月 日 時 分から 月 日 時 分まで
	運航区分 【入港・移動】	着岸舷側 【左舷・右舷】	（被）接舷船名	最大喫水（入港から出港まで） （ｍ）
航海情報	航路名
	仕出港	前x	x港	仕向港
	特定海域の入域の位置及び入域の予定時刻 （入域位置） 【東京湾 ・ 伊勢湾 ・ 紀伊水道 ・ 豊後水道 ・ 関門海峡 】 （予定日時） 月 日 時 分

（裏）

船名					IMO 番号
貨物情報	本邦内での陸揚貨物の種類（積荷地）・数量			入港予定港における船積貨物の種類・数量
	入 港予定 港	（種類）	（数量）	（種類）	（数量）
	その他本邦の港（入港予定港が本邦での最初の寄港地で、かつ、その他本邦の港でも陸揚貨物がある場合に記載）
危険物情報		品名（積荷地）・等級・国連番号・容器等級・引火点（密閉式によるx x）			こん包の数・正味重量	船舶内の積付け位置
	入港時
	出港時
危険物荷役情報	危険物荷役業者名・電話番号
	危険物荷役期間 月 日 時 分から 月 日 時 分まで
保障契約情報	保障契約締結の有無 【 有 ・ 無 】	保障契約証明書等の番号（保障契約証明書等を有している場合）
	①保険者等の氏名又は名称 保障契約証明書等を有 ②保障契約の証書の番号していない場合の記入 ③保障契約の有効期間
	事項 ④燃料油濁損害及び船体撤去の費用を担保・填補する契約となっているか 【なっている ・ なっていない】
	⑤保障限度額
	過去１年間の本邦内の港への入港実績の有無 【 有 ・ 無 】
備考

（注意） 貨物情報欄の(数量)には、貨物の容積（容積トン（M/T)）及び重量（重量トン(K/T)）をそれぞれ記載してください。

様式第３号 管理状況報告書

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