Contract
家 族 割 引 申 込 書
令和
年
月
日
日本放送協会 宛
日本放送協会が定める家族割引規程に基づき、家族割引の適用を申し込みます。また、届出内容に変更が生じた場合は、直ちに、その旨を届けます。
太枠で囲まれている部分に、ご記入・押印をお願いします。
①割引を受ける受信契約者 | フリガナ | 印 | |||||||||||||||||
お名前 | |||||||||||||||||||
ご住所( 〒 | ー | 区市郡 | ) | ||||||||||||||||
お | 客 | 様 | 番 | 号 |
② 親元 /自宅等の受信契約 者 | ご住所( 〒 ー ) x x府 県 | |||||||||||
フリガナ | お客様番号 | 親元/自宅等のお客様番号をご記入ください。不明の場合は未記入でも結構です。 | ||||||||||
お名前 | ||||||||||||
1 該当の家族割引区分をご確認のうえ、下記の「家族割引区分欄」で、該当区分に○をつけてください。
1. 学
生
3. 別荘・別宅
2. 単身赴任
8. その他
家族割引の区分(該当に○をつけてください) 家族割引区分が「1.学生」の方は必ずご記入ください
学校名
年生
年生
現在
学年
4月から新
年制
修業年限
家族割引の区分
学生の方の場合 ・「学生」 単身赴任の方の場合 ・「単身赴任」
別荘・別宅等の方の場合 ・「別荘・別宅」上記以外の方の場合 ・「その他」
2 家族割引のお申し込みに際して、適用要件を満たしていることを確認できる書類をご提出ください。下記の「同一生計の確認方法欄」で、ご提出される該当書類に□をつけ、家族割引申込書と一緒にご提出ください。
.□
.□
.□
.□
同一生計の確認方法(該当に□をつけてください)
1 親元/自宅等と同一の口座振替でのお支払い
2 親元/自宅等と同一のクレジットカードでのお支払い
3 学生証(学生の方に限ります。)
(学生証番号 )
4 健康保険証または社員証(単身赴任の方に限ります。)
(お勤め先(会社名)
(単身赴任先の勤務地住所
)
)
5 その他同一生計が確認できる書類
※上記3~5をお選びの方へ
(同意される場合は にチェックをつけてください)
割引を受ける受信契約者の受信料のお支払方法について、親元/自宅等へ口座振替、クレジットカード継続払によるお支払をご案内することに同意します。
必要書類同封
必要書類同封
必要書類同封
①親元/自宅等が受信料支払いに利用している口座と同じ口座振替利用申込書
②親元/自宅等が受信料支払いに利用しているクレジットと同じクレジットカード継続支払利用申込書
③学生証(学生の方に限ります。)
④健康保険証・社員証(単身赴任の方に限ります。)
⑤その他、同一生計が確認できる書類
【学生の方、単身赴任の方など同一生計で、離れて暮らすご家族などの場合】
・仕送りに利用している通帳/振込利用明細(払込者と振込先がわかる部分)
・源泉徴収票(扶養家族の氏名が確認できるものに限ります。) など
【別荘・別宅等の場合】
・登記簿謄本、賃貸契約書、固定資産税納税証明証 など
※③~⑤をお選びの場合は、書類のコピーを同封して郵送してください。
※コピーは、次の項目をマスキング(黒塗り)してください。(その他の項目は塗らないでください。)
処理日
取扱者
健康保険証…保険者番号および被保険者記号・番号・二次元コード社員証…社員番号
NHK 使用欄
、□
.□
異動区分
締結年月
学校 学年
同一生計 同意識別
08 家族割引
1K 学生 2K 単身赴任
3K 別荘等 8K その他
1 非同意
2 同 意
※記載していただいた個人情報は、放送受信料の契約・収納(家族割引の適用確認を含みます)のほか、免除基準の適用、受信に関する相談業務、放送やイベントのお知らせ、放送に関する調査へのご協力のお願いのために利用します。
記入例
太枠で囲まれている部分に、ご記入・押印をお願いします。 ●お届け日をご記入ください。
●受信契約者欄には、割引を受ける契約者のお名前・ご住所をご記入ください。
●家族割引区分で「1.学生」を選ばれた方は、学校名、修業年限、学年をご記入ください。
家 族 割 引 申 込 書 令和
年 月 日
日本放送協会 宛
日本放送協会が定める家族割引規程に基づき、家族割引の適用を申し込みます。また、届出内容に変更が生じた場合は、直ちに、その旨を届けます。
太枠で囲まれている部分に、ご記入・押印をお願いします。
①割引を受ける受信契約者
フリガナ
お名前 印
ご住所( 〒
ー
)
お 客 様 番 号
区市郡
●該当の家族割引区分に○をつけてください。
自宅等の受信契約者
/
②
親元
ー
x x府 県
※下の家族割引区分を参考にしてください。
ご住所( 〒
)
●「同一生計の確認方法」は家族割引の適用要件の確認のために提出される書類について、該当するものに□㾎をつけてください。
・学生証を選ばれた場合は、「学生証番号」をご記入ください。
・健康保険証・社員証を選ばれた場合は、
「お勤め先(会社名)」と「単身赴任先の勤務地住所」をご記入ください。
お名前
親元/自宅等のお客様番号をご記入ください。不明の場合は未記入でも結構です。
お客様番号
フリガナ
1 該当の家族割引区分をご確認のうえ、下記の「家族割引区分欄」で、該当区分に○をつけてください。
家族割引の区分(該当に○をつけてく さい) 家族割引区分が「1.学生」の方は必ずご記入く さい
1. 学 生 2. 単身赴任
●確認書類について、「学生証」、「健康保険証・社員証」、「その他同一生計が確認できる書類」をお選びの方で、受信料のお支払方法について、親元/自宅等へ口座振替、クレジットカード継続払によるお支
3. 別荘・別宅 8. その他
家族割引の区分
学生の方の場合 ・「学生」 単身赴任の方の場合 ・「単身赴任」
別荘・別宅等の方の場合 ・「別荘・別宅」上記以外の方の場合 ・「その他」
学校名
修業年限
年制
現在
学年
4月から新
年生
年生
払いをご案内することに同意される場合は、□にチェックしてください。
2 家族割引のお申し込みに際して、適用要件を満たしていることを確認できる書類をご提出ください。下記の「同一生計の確認方法欄」で、ご提出される該当書類に□をつけ、家族割引申込書と一緒にご提出ください。
同一生計の確認方法(該当に□をつけてく さい)
【お申し込みにあたっての注意事項】
●A4の印刷用紙をご利用ください。
1 親元/自宅等と同一の口座振替でのお支払い
.□
.□
.□
必要書類同封
2 親元/自宅等と同一のクレジットカードでのお支払い
3 学生証(学生の方に限ります。)
①親元/自宅等が受信料支払いに利用している口座と同じ口座振替利用申込書
②親元/自宅等が受信料支払いに利用しているクレジットと同じクレジットカード継続支払利用申込書
●用紙の表裏に不必要な文字や汚れがある
(学生証番号
) ③学生証(学生の方に限ります。)
.□
用紙を利用しないようにご注意ください。
4 健康保険証または社員証(単身赴任の方に限ります。)
④健康保険証・社員証(単身赴任の方に限ります。)
⑤その他、同一生計が確認できる書類
※サイズが異なっていたり、印字内容等が不鮮明な場合、また用紙が感熱紙など保存に適さないと判断した場合は受付できない場合があります。
※お申し出いただいた内容を確認させて
(お勤め先(会社名)
.□
(単身赴任先の勤務地住所
5 その他同一生計が確認できる書類
、□
※上記3~5をお選びの方へ
【学生の方、単身赴任の方など同一生計で、離れて暮らすご家族などの場合】
必要書類同封
)
)
・仕送りに利用している通帳/振込利用明細(払込者と振込先がわかる部分)
・源泉徴収票(扶養家族の氏名が確認できるものに限ります。) など
必要書類同封
【別荘・別宅等の場合】
・登記簿謄本、賃貸契約書、固定資産税納税証明証 など
※③~⑤をお選びの場合は、書類のコピーを同封して郵送してください。
いただくため、ご連絡をさしあげることがあります。
(同意される場合は にチェックをつけてくさい)
割引を受ける受信契約者の受信料のお支払方法について、親元/自宅等へ口座振替、クレジットカード継続払によるお支払をご案内することに同意します。
※コピーは、次の項目をマスキング(黒塗り)してください。(その他の項目は塗らないでください。)
健康保険証…保険者番号および被保険者記号・番号・二次元コード社員証…社員番号
成 城 局 承認
4075
料金受取人払郵便
(キリトリ線)
この 用 紙 の 使 い 方
① ②
1枚目の【家族割引申込書】に 【受信契約者】欄に
必要事項をご記入ください。 はっきりと押印してください。
印刷した A4サイズ用紙
③
2枚目の【記入例】 【家族割引申込書】と【学生証または保険証などのコピー】をから【宛先】部分を お手持ちの封筒に入れます。
切り離します。
入れる
記入例
貼る
市販の 定型封筒
➃
表にしっかりとのり付け
してください。(切手は不要です)
③
の【宛先】を封筒の
⑤
投函して ください。
NHK-BS
キャラクター
学生証 保険証などの
コピー
←
1 5 7 8 7 9 0
定形郵便物
差出有効期間 2024年12月31日
まで
(切手は不要です)
(キ
ト
〈受取人〉 リ
線
xxxxxxxx0-00-00 リ
宛先
)
宛先
東京事務センター 行