Contract

特別養護老人ホーム「xxxxxの里」重要事項説明書

当施設は介護保険の指定を受けています。

（指定事業者番号

京都市 第２６７０１０００６０号）

当施設はご契約者に対して指定老人介護福祉施設サービスを提供します。施設の概要や提供されるサービスの内容、契約上ご注意いただきたいことを次の通り説明します。

◇◆ 目 次 ◆◇

１．	施設経営法人 ―――――Ｐ２	２．	ご利用施設 ―――――Ｐ２
３．	施設の目的と運営方針 －Ｐ２	４．	施設の概要 ―――――Ｐ２
５．	居室の概要 ――――――Ｐ３	６．	職員の配置状況 ―――Ｐ３
７．	当施設が提供するサービスと利用料金－Ｐ４	８．	施設を退所していただく場合 （契約終了について）－Ｐ７
９．	身元引受人 ―――――Ｐ９	１０．	空床利用 ―――――Ｐ９
１１．	苦情の受付について ――Ｐ１０	１２．	サービス提供中の事故発生時の
対応について ――――Ｐ１０ １３． 第三者評価の実施状況 －Ｐ１１

１．施設経営法人

法人名	社会福祉法人 xxx
法人所在地	京都市北区大xxxx町５－３６
電話番号	０７５－４６５－５０９５
代表者氏名	理事長 xx xxx
設立年月日	昭和61年6月14日

２．ご利用施設

施設の名称	特別養護老人ホーム xxこぶしの里
施設の所在地	京都市北区大xxxx町５－３６
施設の種類	介護老人福祉施設 （平成12年４月１日指定）
施設長氏名	介x x
電話番号	０７５－４６３－４８８８
ＦＡＸ番号	０７５－４６４－８４１５

３．施設の目的と運営方針

施設の目的	介護老人福祉施設は、介護保険法令に従い、ご契約者（利用 者）がその有する能力に応じ可能な限り自立した日常生活を営むことができるように支援することを目的として、ご契約者に日常生活を営むために必要な居室および共用施設等をご利用いただき、介護福祉施設サービスを提供します。 この施設は、身体上または精神上著しい障害があるために常時 の介護を必要とし、かつ居宅においてこれを受けることが困難な方がご利用いただけます。
運営の方針	その人らしく生きることへの援助をいたします。 ①人間としての尊厳を守り、一人一人の人格を尊重します。 ②自立した生活といつまでも発達することを援助します。 ③健康で快適にそして生き甲斐をもって暮らせるように援助します。 ④より豊かな生活を追求するため、利用者、家族、職員、地域の人々と一体となった運営をします。 ⑤利用者の豊かな生活の保障である職員の資質向上を目指します。

４．施設の概要

開設年月日	昭和61年6月14日
建物の構造	鉄筋コンクリート造 地上３階、地下１階建
建物の延床面積	2025.831㎡
利用定員	８０名

５．居室の概要

（１）居室等の概要

当施設では以下の居室・設備をご用意しています。入居される居室は、原則として４人部 屋ですが、個室など他の種類の居室への入居をご希望される場合は、その旨お申し出下さい。ご契約者から居室の変更希望の申し出があった場合は、居室の空き状況により施設でその

可否を決定します。また、ご契約者の心身の状況により居室を変更する場合があります。その際には、ご契約者やご家族等と協議のうえ決定するものとします。

（但し、ご契約者の心身の状況や居室の空き状況によりご希望に添えない場合もあります。）

居室･設備の種類	室	数	備	考
個室（１人部屋）	１０室		従来型個室１０室
２人部屋	６x		x床室
３人部屋	２x		x床室
４人部屋	１３x		x床室
合	計	３１室
食	堂	７室	食堂兼リビング
機能訓練室	１室		[主な設置機器]＝昇降台、平行棒、起立訓練板、 歩行訓練器、電気療法、温熱療法
浴	室	５室	個浴、一般浴､機械浴､特殊浴槽
医 務 室	１室		xxこぶしの里診療所(保険医療機関)

※上記は厚生労働省が定める基準により、介護老人福祉施設に必置が義務付けられている施設・設備です。

６．職員の配置状況

〈主な職員の配置状況〉※職員の配置については、指定基準を満たしています。

職 種	職員数	備考
１．施設長（管理者）	1 名	※ユニット型と兼務、併設ショートと兼務
２．介護職員	49.64 名	※併設ショートと合算
３．生活相談員	6 名	※ユニット型と兼務、併設ショートと兼務
４．看護職員	7.35 名	※併設ショートと合算
５．機能訓練指導員	1 名	※看護職員１名が兼務
６．介護支援専門員	2 名	※ユニット型と兼務
７．医師	1 名	※ユニット型と兼務、併設ショートと兼務
８．管理栄養士	1 名	※ユニット型と兼務、併設ショートと兼務

〈主な職種の勤務体制〉

職 x	x 務 体 制
１．医師	月・火・水・金 ： ８：００～１７：００
２．介護職員	早出 ： ７：００～１６：００・７：３０～１６：３０日勤 ： ９：００～１８：００・８：００～１７：００ ８：３０～１７：３０ 遅出 ： １０：００～１９：００・１０：３０～１９：３０ １１：００～２０：００・１２：００～２１：００ １３：００～２２：００ 夜勤 ： ２２：００～７：００
３．看護職員	日勤 ： ８：３０～１７：３０（９：００～１８：００）遅出 ： ９：３０～１８：３０
４．機能訓練指導員	日勤 ： ８：３０～１７：３０

７．当施設が提供するサービスと利用料金

（１）利用料金が介護保険から給付される場合

（２）利用料金の全額をご契約者に負担いただく場合

当施設では、ご契約者に対して以下のサービスを提供します。当施設が提供するサービスについて、

（１）当施設が提供する基準介護サービス

サービスの種別	x x
食事	食事時間： 朝食 ７：３０～ 昼食 １２：００～ 夕食 １８：００～ （尚、ご契約者のご希望や生活に合わせて、食事時間を変更することができます） ・当施設では、栄養士（管理栄養士）の立てる献立表により、栄養並びにご契約者の身体の状況および嗜好を考慮した食事を提供します。 ・ご契約者の自立支援のため可能な限り離床して食堂にて食事をとっていただくことを原則としています。食事の場所は、ご契約者 のご希望を尊重します。
入浴	・入浴または清拭を週２回以上行います。 ・身体状況に合わせ機械浴槽を使用して入浴することもできます

以下のサービスについては、居住費、食費を除き原則９割が介護保険から給付されます。介護サービス費の利用者負担は原則１割負担ですが、利用者により２割もしくは３割負担の方もおられます（負担割合証に表記されています）

排泄	・排泄の自立を促すため、ご契約者の身体能力を最大限活用した援助を行います。
機能訓練	・心身状況をふまえ、日常生活を送る上で必要な生活機能の改善または、維持またはその減退を防止するための訓練を行います。 ※機能訓練指導員の計画に基づく
健康管理	・医師や看護職員が、健康管理を行います。
その他自立への支援	・寝たきり防止のため、できる限り離床に配慮します。 ・生活のリズムを考え、毎朝夕の着替えを行うよう配慮します。 ・清潔で快適な生活が送れるよう、適切な整容が行われるよう援助します。

〈サービス利用料金〉

各利用料金は「重要事項説明書別表」に定めます。

☆介護保険からの給付額に変更があった場合、変更された額に合わせて、ご契約者の負担額を変更します。

（２）（１）以外のサービス

以下のサービスは、希望に応じて利用料金の全額がご契約者の負担となります。

〈サービスの概要と利用料金〉

サービスの種別	x x	利用料金
特別な食事	ご契約者のご希望に基づいて特別な食事を提供します。（酒を含みます）	実費をご負担頂きます
理髪・美容	月に１回、理美容師の出張による理美容サ ービス（散髪、顔そり、洗髪、パーマ等）をご利用いただけます。	実費をご負担いただきます。
金銭等の管理	ご契約者の希望により、金銭管理サービスを ご利用いただけます。詳細は別に定める管理委任契約書により行うものとします。	別途契約書の通り 費用をご負担いただきます。
レクリエーション・クラブ活動	ご契約者の希望によりレクリエーションやクラブ活動に参加していただくことができます。	材料費等の実費をいただきます。
行事	施設全体で行う行事およびレクリエーション があります。参加されるか否かは任意です。	別表の通りです。
日常生活品の購入	個人専用の日用品（歯ブラシ、歯磨き粉、化 粧品、クリーニング代等）や嗜好品（煙草、個人用お菓子、喫茶代等）の購入の代行をさ	実費をご負担いただきます。
	せていただきます。おむつ代は介護保険給付対象となっていますのでご負担の必要は ありません。

複写物の交付	ご契約者は、サービス提供についての記録をいつでも閲覧できます。希望により複写物 を交付することもできます。	１枚につき１０円
外出	ご契約者の希望による外出を援助します。 別表に定める「xxxxxの里外出規定」に基づき対応いたします。	別表の通り実費をご負担いただきます。
会場の使用	「会場・備品等利用規程」に基づき、ご契約者およびご家族が、当施設運営に支障のない限り会場、備品を使用することができます。また、遠方等の理由により面会のご家族が宿 泊をすることも可能です。	別表に定める「会場 ・備品等利用規程及び利用料一覧」の通り実費をご負担いた だきます。
残置物の処分	退所時に、残置物の処分を事業者に依頼することができます。	別表の通り実費をご負担いただきます。

（３）利用料金のお支払い方法

前記（１）､（２）の料金･費用は､１ケ月ごとに計算し､ご請求しますので､翌月１０日までに以下のいずれかの方法でお支払い下さい｡1ケ月に満たない期間のサービスに関する利用料金は､利用日数に基づいて計算した金額とします｡

ア.窓口での現金支払

イ.下記指定口座への振り込み

京都銀行 金閣寺支店 普通預金 ４９７８８７

口座名義 預りx xxxxxの里 代表 xxxxxウ.金融機関口座からの自動引き落とし

エ.郵便振替

（４）入所中の医療の提供について

医療を必要とする場合は、xxこぶしの里診療所で受診できます。診療所以外で治療が必要となった場合は、ご契約者の希望により、下記協力医療機関において診療や入院治療を受けることができます。（但し、下記医療機関での優先的な診療・入院治療を保証するものではありません。また、下記医療機関での診療・入院治療を義務づけるものでもありません。）

尚、医療保険適用により別途自己負担が必要です。

①協力医療機関

医療機関の名称	京都保健会 上京診療所
所在地	xxxxxxxxxxxxxxxxx000xxの２４
電話番号	０７５－４３２－１２６１
診療科	内科、外科、整形外科他

②協力医療機関

医療機関の名称	京都民医連中央病院
所在地	京都市xx区太秦土本町２番1
電話番号	０７５－８６１－２２２０
診療科	内科、外科、整形外科他

③協力歯科医療機関

医療機関の名称	xxx立診療所歯科
所在地	xxxxxxxxxx00-0
電話番号	０７５－４１１－２８０１

（５）ターミナルケアについて

ご契約者が、最期まで尊厳を保ち、可能な限りxxで安らかな終末を迎えられるよう支援します。そのために、別途定める「看取りに関する指針」に基づき、ご契約者本人の意思、並びにご家族の意向を最大限に尊重してケアを行ないます。

８．施設を退所していただく場合（契約の終了について）

以下のような事由がない限り、当施設との契約では契約が終了する期日は特に定めません。

①要介護認定によりご契約者の心身の状況が自立又は要支援と判定された場合。

（但し、ご契約者が平成１２年４月１日以前からホームに入所している場合、本号は、平成１７年３月３１日まで適用されません。）

平成２７年４月１日施行の介護保険法により特別養護老人ホームの入所対象者は要介護

３、要介護４、要介護５の方に限定されました。

平成２７年４月１日以降の入所者で、入所以後の要介護認定が認定更新もしくは区分変更等により要介護１、要介護２と判定された場合は施設を退所していただくことになります。

尚、このような場合、介護保険法(平成27年4月1日施行)に基づく特例入所要件を満たすことを当施設が判断したときには、その特例入所要件を満たす限りにおいて入所の継続が可能ですが、特例入所要件を満たさないときには退所に向けた支援を行います。

（平成２７年３月３１日までに入所された方は適用されません。）

②ご契約者から退所の申し出があった場合。（詳細は以下をご参照下さい。）

③事業者から退所の申し出を行った場合。（詳細は以下をご参照下さい。）

（１）ご契約者からの退所の申し出（契約解除）

契約の有効期間であっても、ご契約者からの退所を申し出ることができます。その場合には、退所を希望する日の７日前までに解約届出書をご提出下さい。

ただし、以下の場合には、即時に契約を解約・解除し、施設を退所することができます。

①介護保険給付対象外サービスの利用料金の変更に同意できない場合。

②施設の運営規程の変更に同意できない場合。

③ご契約者が入院された場合。

④事業者もしくはサービス従事者が正当な理由なく本契約に定める介護福祉施設サービスを実施しない場合。

⑤事業者もしくはサービス従事者が守秘義務に違反した場合。

⑥事業者もしくはサービス従事者が故意又は過失によりご契約者の身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為、その他本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合。

⑦他の利用者がご契約者の身体・財物・信用等を傷つけた場合もしくは傷つける恐れがあ

る場合において、事業者が適切な対応をとらない場合。

（２）事業者からの申し出により退所していただく場合(契約解除)

以下の事項に該当する場合には、当施設から退所していただくことがあります。

①ご契約者が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行い、その結果本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合。

②ご契約者のサービス利用料金の支払いが正当な理由なく６カ月以上遅延し、料金を支払うよう催告したにもかかわらず３０日間以内に支払われない場合。

③ご契約者が、故意又は重大な過失により事業者またはサービス従事者もしくは他の利用

者等の生命・身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為を行うことなどによって、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合。

④ご契約者が連続して３ヶ月を越えて病院又は診療所に入院すると見込まれる場合もしく

は入院した場合｡

（３）契約者が病院などに入院された場合の対応について

当施設に入所中に、医療機関への入院の必要が生じた場合の対応は、以下の通りです。

①検査入院等、短期入院の場合

１ヶ月につき６日間以内（連続して６泊、複数の月にまたがる場合は１２泊）の短期入院の場合は、退院後再び施設に入所することができます。

但し、入院期間中であっても、所定の利用料金をご負担いただきます。

②上記期間を超えて３ケ月以内の入院の場

契約者が病院又は診療所に入院した場合、３ヶ月以内に退院すれば、退院後 も再びホームに入所できるものとします。但し、入院時に予定された退院日よ り早く退院した場合等、退院時にホームの受け入れ準備が整っていない時には、

同法人の老人短期入所施設をご利用いただく場合があります。

③３ケ月以内の退院が見込まれない場合

３ケ月以内の退院が見込まれない場合には、契約を解除する場合があります。ただし、契約が解除された後であっても状態が改善し再び当施設に入所が可能となった場合には、別に定める「xxxxxの里優先入所の基準」に基づき再

入所を検討するものとします。

＜入院期間中の利用料金＞

上記、入院期間中の利用料金については、介護保険から給付される費用の一部をご負担いただくものです。

なお、ご契約者が外泊、入院されても、ご契約者のために居室を確保している場合には所定の居住費をご負担いただきます。

（４）円滑な退所のための援助

ご契約者が当施設を退所する場合には、ご契約者の希望により、事業者はご契約者の心身の状況、おかれている環境等を勘案し、円滑な退所のために必要な以下の援助をご契約者に対して速やかに行います。

○適切な病院もしくは診療所又は介護老人保健施設などの紹介

○居宅介護支援事業者の紹介

○その他保健医療サービス又は福祉サービスの提供者の紹介

９．身元引受人

契約締結にあたり、身元引受人を求めることがあります。

入所契約が終了した後、当施設に残されたご契約者の所持品（残置物）をご契約者自身が引き取れない場合には身元引受人を「残置物引取人」として対処をしていただきます。

事業者は、「残置物引取人」に連絡のうえ、残置物を引き取っていただきます。

また引渡しにかかる費用については、ご契約者または残置物引取人にご負担いただきます。

※入所契約締結時に残置物引取人が定められない場合であっても、入所契約を締結することは可能です。

１０．空床利用

施設の利用定員は８０名です。ただし、災害その他のやむを得ない事情がある場合はこの

限りではありません。居室に入院等の短期間の空床がある場合は、その居室を指定短期入所生活介護事業及び指定介護予防短期入所生活介護事業に利用しますが、当該利用者等に説明し文書にて同意を得ることができた場合に限り利用します。

１１．苦情の受付について

（１）当施設における苦情の受付

当施設における苦情やご相談は以下の専用窓口で受け付けます。

受付日時・時間は特に定めませんが、ご面会の時や電話等でご相談下さい。不在時は、担当者よりご連絡いたします。また、ご意見箱での受付もいたしておりますのでご利用ください。

○苦情受付窓口 （担当者） xx xx

〔職名〕 部長

○苦情解決責任者 （担当者） xx x

〔職名〕 施設長

○電話番号 （０７５）４６３－４８８８

（２）運営法人における苦情処理第三者委員による苦情の受付第三者委員

○xx xx（元立命館大学教授）

○xx xx（佛教大学教授） 電話 ０７５－４９１－２１４１（佛教大学）

○xx xx（認知症の人と家族の会京都支部世話人）電話 ８１１－８３９９

（３） その他、当事業所以外に各区役所・京都府国民健康保険団体連合会の相談・苦情窓口で苦情を受け付けています。

○京都市北区役所保健福祉センター健康福祉部健康長寿推進課 高齢介護保険担当 電話 000-000-0000

○京都市上京区役所保健福祉センター健康福祉部健康長寿推進課 高齢介護保険担当 電話 000-000-0000

○京都市左京区役所保健福祉センター健康福祉部健康長寿推進課 高齢介護保険担当 電話 000-000-0000

○京都市中京区役所保健福祉センター健康福祉部健康長寿推進課 高齢介護保険担当 電話 000-000-0000

○京都市xx区役所保健福祉センター健康福祉部健康長寿推進課 高齢介護保険担当 電話 000-000-0000

○国民健康保険団体連合会 電話 000-000-0000

１２．サービス提供中の事故発生時の対応について

○ サービス提供中に事故等が発生した場合には、別途の「緊急時及び事故対応マニュアル」に沿って対応いたします。その際に、利用者およびご家族の安全と権利を守るよう努力すると共に、可能な限り事前に利用者およびご家族の納得、ご了解が得られるようにいたします。

○ 事業所は、本契約に基づくサービスの実施にともなって、自己の責に帰すべき事由により契約者に生じた損害について賠償する責任を負います。

○ サービス提供中に事故等が発生した場合には、速やかに京都市へ報告いたします。

１３．第三者評価の実施状況 有

実施した直近の年月日 平成３０年１月３１日

評価機関 特定非営利活動法人 きょうと福祉ネットワーク一期一会

令和 年 月 日指定介護福祉施設サービスの提供の開始に際し、本書面に基づき重要事項の説明を行い、

交付しました。

特別養護老人xxx xxxxxの里説明者 職名

氏名 印

私は、本書面に基づいて事業者から重要事項の説明を受け、指定介護福祉施設サービスの提供開始および利用料徴収について同意し、受領しました。また、サービス担当者会議等において利用者および家族の必要な情報提供、緊急の医療上の必要性がある場合には医療機関等に情報を提供することについても同意します。

契約者	住所
	氏名	印
署名代行者	住所
	氏名 契約者との関係	印
家族	住所
	氏名 契約者との関係
家族	住所
	氏名 契約者との関係

＜重要事項説明書付属文書＞

１．契約締結からサービス提供までの流れ

ご契約者に対する具体的なサービス内容やサービス提供方針については、入所後作成する。「施設サービス計画（ケアプラン）」に定めます。

「施設サービス計画（ケアプラン）の作成及びその変更は次の通り行います。

①当施設の介護支援専門員（ケアマネジャー）に施設サービス計画の原案作成やそのために必要な調査等の業務を担当させます。

↓

②その担当者は施設サービス計画の原案について、ご契約者及びその家族等に対して説明し、同意を得たうえで決定します。

↓

③施設サービス計画は、６ケ月に１回、または要介護認定の更新や要介護状態区分の変更の認定を受けた場合、もしくはご契約者及びその家族等の要請に応じて、変更の必要があるかどうかを確認し、変更の必要のある場合には、ご契約者及びその家族等と協議して、施設サービス計画

を変更します。

↓

④施設サービス計画が変更された場合には、ご契約者に対して書面を交付し、その内容を確認していただきます。

２．サービス提供における事業者の義務

当施設は、ご契約者に対して、サービスを提供するにあたって、次のことを守ります。

①ご契約者の生命、身体、財産の安全・確保に配慮います。

②ご契約者の体調、健康状態からみて必要な場合には、医師又は看護職員と連携のうえ、ご契約者から聴取、確認します。

③非常災害に関する具体的計画を策定するとともに、ご契約者に対して、定期的に避難、

救出その他必要な訓練を行います。

④ご契約者が受けている要介護認定の有効期間の満了日の３０日前までに、要介護認定の更新の申請のために必要な援助を行います。

⑤ご契約者に提供したサービスについて記録を作成し、５年間保管するとともに、ご契約者または代理人の請求に応じて閲覧させ、複写物を交付します。

⑥ご契約者に対する身体的拘束その他行動を制限する行為を行いません。

ただし、ご契約者または他の利用者等の生命、身体を保護するために緊急やむを得ない場合には、記録を記載するなど、適正な手続きにより身体等を拘束する場合があります。この場合でも契約者の家族に報告し、必要に応じて情報の開示に努めるものとします。

⑦事業者及びサービス従事者または従業員は、サービスを提供するにあたって知り得たご契約者またはご家族等に関する事項を正当な理由なく、第三者に漏洩しません。（守秘義務）

ただし、ご契約者に緊急な医療上の必要性がある場合には、医療期間等にご契約者の心身等の情報を提供します。

また、ご契約者の円滑な退所のための援助を行う際には、あらかじめ文書にて、ご契約者の同意を得ます。

３．施設利用の留意事項

当施設のご利用に当たって、施設に入所されている利用者の共同生活の場としての快適性、安全性を確保するため、下記の事項をお守り下さい。

（１）持ち込みの制限

居室に収納出来る範囲のものとします。

（２）面会

面会時間 ９：００～２１：００

※来訪者は、必ずその都度職員に届け出て下さい。

（面会簿にご記入してください）。

（３）外出、外泊

外出、外泊をされる場合は、事前にお申し出下さい。

（４）食事

食事が不要な場合は、前日までにお申し出で下さい。前日までにお申し出でがあった場合には７（１）に定める「食事に係る自費負担額」は減免されます。

（５）施設・設備の使用上の注意

①居室及び共用施設、敷地をその本来の用途に従って利用して下さい。

②故意に、またはわずかな注意を払えば避けられたにもかかわらず、施設、設備を壊したり、汚したりした場合には、ご契約者に自己負担により原状に復していただくか、又は相当の代価をお支払いいただく場合があります。

③ご契約者に対するサービスの実施及び安全衛生等の管理上の必要があると認められる場合には、ご契約者の居室内に立ち入り、必要な措置を取ることが出来るものとします。但し、その場合、ご本人のプライバシー等の保護について、十分な配慮を行います。

④当施設の職員や他の入所者に対し、迷惑を及ぼすような宗教活動、政治活動、営利活動を行うことは出来ません。

（６）喫煙

施設内の喫煙スペース以外での喫煙はできません。

４．損害賠償について

当施設において、事業者の責任によりご契約者に生じた損害については、事業者は速やかにその損害を補償いたします。守秘義務に違反した場合も同様とします。