Contract

高齢者等の外出同行支援事業 あんしんおでかけサービス契約書

甲 利用者                    様

特定非営利活動法人品川ケア協議会指定事業者

乙                サービス提供事業者               

甲および乙は、あんしんおでかけサービスについて、以下のとおり契約します。

（契約の目的）

第１条 「高齢者等の外出同行支援事業（あんしんおでかけサービス）契約」（以下「本契約」という）は、品川区内に居住して在宅生活を送っている高齢者等の方を対象に利用者本人の生活意欲を向上させ、自立した日常生活を続けるために、訪問介護員（以下「ホームヘルパー」という）を派遣する特定非営利活動法人品川ケア協議会が行う「高齢者等の外出同行支援事業（あんしんおでかけサービス）」（以下「あんしんおでかけサービス」という）に係る基本的な事項を甲 (利用者)と特定非営利活動法人品川ケア協議会が指定した乙(サービス提供事業者)との間で定めることを目的とします。

（サービス提供事業者）

第２条 本契約でいうサービス提供事業者とは高齢者等の外出同行支援事業助成契約を締結した特定非営利活動法人品川ケア協議会（以下、(品川ケア協)という。）が指定した事業者です。

品川ケア協の所在地等は第２０条記載の通りです。乙事業者の所在地等は第２１条記載の通りです。

（利用会員登録）

第３条 甲は、あんしんおでかけサービスを希望する場合は、予めxxxx協が定める「利用会員登録申請書」に必要事項を記載し、乙に対し利用会員登録申請を提出するものとします。

2 乙は、前項による利用会員登録申請書を受理したときは、速やかに利用会員となるための審査(書類審査・判定調査)を行うものとします。尚、審査の段階で電話等での確認並びに追加書類提出が必要な場合はその旨連絡するものとします。

３ 乙は、審査に基づき承認した場合は、その旨を甲に通知するものとします。

４ 乙は、審査承認後に利用会員登録申請書を品川ケア協に送り品川ケア協は利用会員台帳に登録し、関係法令および本契約に従い適正に保管管理します。

（利用契約）

第４条 乙は、前項による本契約の意思表示を確認したときは、速やかに本契約締結手続き行うものとします。

（契約期間）

第５条 この契約の期間は、令和 年 月 日から令和 年 月 日

までとします。

(契約の更新)

第６条 乙・甲双方ともに契約期間終了１ヶ月前までに異議申し出がない場合、本契約は契約期間終了日の翌営業年度末まで自動更新するものとします。

（サービス提供）

第７条 乙は、第４条に基づき、第 5 条の契約期間内において、第２２条及び第２

３条のサービス内容の基に、あんしんおでかけサービスの計画を甲と協議し作成するものとします。

２ 「あんしんおでかけサービス」の行う開始地点と終了地点は、原則として各々甲の居宅玄関とします。

３ 乙は、適切なサービス提供を行うため、甲の意向を十分に尊重し、甲の立場に立って甲の心身の状況やその置かれている環境の把握に努め、サービスを提供するものとします。

４ 乙は、サービス提供途上で甲に緊急事態が発生した場合、甲の主治医等のあらかじめ登録された緊急連絡先に連絡するものとします。

（サービス内容の変更）

第８条 甲は、第２２条及び第２３条で規定するあんしんおでかけサービスのサービス計画（計画並びに実施結果報告書）の内容を変更しようとする場合、乙に対して予め電話または FAX 等により申し出ることができます。

２ 乙は、甲から上記第１項の申し出があったときは、第１条に規定する目的に反しない範囲及び第２２条、第２３条の規定内において、可能な限り対応するものとします。

3 乙は、前項において、変更の内容が甲または乙の生命や健康、生活または財産の侵害、公共の安全と秩序の維持に支障を及ぼすおそれがあるなどサービスの提供に支障が生じるおそれがある場合には、変更を認めないこととすることができます。

（利用料等の支払い）

第９条 甲は、乙から第２２条で規定するあんしんおでかけサービスの提供を受けたときは、乙に対して、第２３条で規定する利用料等を支払うものとします。

（利用料の滞納）

第 10 条 乙は、前条に規定する利用料等の支払いについて、甲が正当な理由なく乙に対し支払うべき利用料等を滞納した場合には、甲に対し１ヶ月以上の期間を定めて催告するものとします。

２ 乙は、前項に規定する支払いがない場合は、第１3 条の規定に従って本契約を解除することができるものとします。

（本契約の適用を受けないサービスの説明）

第 11 条 乙に所属するホームヘルパー等は、その提供するサービスのうち、本契約

の適用を受けないものである場合には、特にそのサービスの内容および利用料等を具体的にサービスを履行できない旨を説明し、甲に同意を得ることとします。

（時間延長となり本契約外の自費料金となる場合など）

（甲の解約権）

第 12 条 甲は、乙に対し、いつでもこの契約の解約を文書等により申し入れることができます。この場合には、2 週間以上の予告期間をもって届け出るものとし、予告期間満了日に契約は解約されるものとします。

（甲の解除権）

第１３条 甲は、次の各号のいずれかに該当する場合には、直ちにこの契約を解除することができるものとします。

(１) 乙が、正当な理由なく、本契約に規定するあんしんおでかけサービスを提供せず、甲の請求にもかかわらず、これを実行しようとしない場合。

(２) 乙が、第１７条に定める個人情報の取扱い義務に違反した場合。

(３) 乙が、甲の身体・財産・名誉等を傷つけ、または著しい不信行為を行うなど、本契約を継続しがたい重大な事由が認められるとき。

（乙の解除権）

第１４条 乙は、xが故意に法令違反その他著しく常識を逸脱する行為をなし、乙による再三の申し入れにもかかわらず改善の見込みがなく、あんしんおでかけサービスの目的を達することが著しく困難となったときは、文書により、２週間以上の予告期間をもって、この契約を解除することができるものとします。

２ 乙は、前項によりこの契約を解除した場合には、サービス事業者指定先である品川ケア協に連絡を取り、必要な措置を講じます。

（契約の終了）

第１５条 契約の終了は第５条の規定による契約期間満了のほか、次の各号のいずれかに該当する場合とします。

(１) 甲が死亡したとき。

(２) 第１２条に基づき、甲から解約の意思表示がなされ、予告期間が満了したとき。

(３) 第 1３条に基づき、甲から契約の解除の意思表示がなされたとき。

(４) 第 1４条に基づき、乙から契約の解除の意思表示がなされ、予告期間が満了したとき。

(５) 第 1 条に基づく品川ケア協がその事業において予算を費消し、事業目的が満了したとき。

(６) 第５条契約期間において、第 1 条に係る事業の契約目的に変更を生じたとき。契約内容に変更が生じる場合は、乙は甲にその契約内容について、すみやかに通知する。

（損害賠償）

第１６条 乙は、甲に対するあんしんおでかけサービスの提供にあたって、甲または

甲の家族（以下「甲等」という。）の生命、身体、財産に損害を与えた場合は、速やかに甲等に対して損害を賠償するものとします。ただし、乙に故意または過失がなかった場合、または、甲等に重大な過失がある場合は、この限りではありません。

2 甲は、甲の故意または過失により乙に損害を与えた場合は、乙に対して損害を賠償するものとします。

（個人情報の取扱い）

第１７x xおよびその従業員は、正当な理由がない限り、甲に対する「あんしんおでかけサービス」の提供にあたって知り得た甲等の個人情報については、個人情報保護法に基づき対応するものとする。また、乙が廃業またはその従業員が退職した後も同様とします。

２ 乙は、乙の従業員が退職後、在職中に知り得た甲等の秘密を漏らすことがないよう必要な措置を講じるものとします。

３ 乙は、サービスの提供に関し甲等の個人情報を用いる必要がある場合は、甲等の同意を得たうえで使用するものとします。

４ 前項に拘わらず、乙は、サービス提供途上に甲に緊急事態が発生した場合は、甲の同意を得ず甲の主治医等のあらかじめ登録された緊急連絡先に甲の状況等の情報を提供できるものとします。

５ 乙は、サービス提供途上に高齢者虐待防止法に抵触する疑いがあると思われる甲を発見した場合には、上記第１項ないし第３項の規定にかかわらず、当該個人情報を所管庁に提供できるものとします。なお、この場合において、乙は秘密保持義務違反の責任を負わないものとします。

（苦情処理）

第１８条 甲等は、提供された「あんしんおでかけサービス」に不満がある場合、いつでも第２５条記載の苦情申立機関に、苦情を申し立てることができます。

２ 乙は、甲に提供した「あんしんおでかけサービス」について、甲等から苦情の申し出があった場合は、迅速、適切に対処し、サービスの向上、改善に努めることとします。

３ 乙は、甲が苦情申立を行った場合、甲に対して、これを理由としていかなる不利益な扱いをしないこととします。

（あんしんおでかけサービス内容等の記録作成・保存および開示）

第１９条 乙は、「あんしんおでかけサービス」の提供に関する記録を整備し、完結日から２年間保存します。

２ 前項に規定する「あんしんおでかけサービス」の提供に関する記録は、甲および甲の家族は、乙に対し、乙の営業時間内において、「あんしんおでかけサービス」を提供した最終日を含む月の翌々月以降、前項に規定する書面その他のサービスの提供に関する記録の閲覧・謄写を求めることができます。ただし、謄写に際しては、乙は甲に対して、実費相当額を請求できるものとします。

（品川ケア協）

第２０条 第２条に記載のxxxx協は、次の通りです。

名称	特定非営利活動法人 品川ケア協議会
主たる事務所の所在地	xxxxxxxxx0－0－0xxxxxxxxxxxxxx0x
法人種別	特定非営利活動法人
代表者名	理事長 xx xx
設立年月日	平成２１年１０月１５日
電話番号	03－5447－7225
ホームページアドレス	xxxx://xxxx-xxx.xxx/00/xxxxxxxx/
事業の目的	この事業は、区内に居住して在宅生活を送っている高齢者等の方を 対象に、甲本人の生活意欲を向上させ、自立した日常生活が続け られることを目的として訪間介護員( ホームヘルパー)を派遣します。
運営の方針	この法人は、もっぱら高齢者、障害者等を対象に、福祉サービスの重要性を認識し、品川区の福祉施策と密接な連携を図り、健全で適正な、より質の高い福祉サービスを安定的に提供するよう、福祉サービス事業が法令遵守の上、事業者倫理の保持につとめ、円滑な運営を行えるよう、福祉サービス事業の育成、普及、啓発及び情報の収集と開示を行い、もって高齢者、障害者等が地域の中で自立した生活が送られるよう活力ある地域社会の実現と福祉 の増進に寄与することを目指しています。
営業日	月曜日～金曜日（土日祭日を除く）
営業時間	午前１０時～午後５時

（サービス提供事業者乙名）

第２１条 第２条に記載の事業者乙は、次の通りです。

事業者の名称 代表者氏名 住所および代表電話番号

（営業日・営業時間）

営業日 曜日～ 曜日

営業時間 午前 時 ～午後 時

xxxの指定を受けた介護保険指定番号：（第 137 号）

（あんしんおでかけサービスの内容）

第２２条 「あんしんおでかけサービス」の内容は、甲自身の外出同行を支援する内

容に限ります。サービス内容は次の通りです。

（１）ホームヘルパーによる外出同行サービス

（２）ホームヘルパーによる外出同行時の対面することによる見守りサービス

（３）ホームヘルパーによる外出同行時の緊急時の連絡・必要な支援を提供するサービス

※介護保険に定める対象として介護給付を受けている身体介護、生活援助、乗降介助等は、「あんしんおでかけサービス」との併用利用は出来ません。

※ホームヘルパーは、次の事項を行うことは出来ません。

・医療行為。

・各種支払いや年金等の管理、金銭の貸借など、サービスに関する必要な金銭以外の金銭を取扱うこと。

※「あんしんおでかけサービス」での同行時、ホームヘルパーが、手持ちできる物は甲の安全を確保できる範囲内のものとします。

※ホームヘルパーは、利用契約を締結した本人以外へのサービスはできません

。

（利用料）

第２３条 あんしんおでかけサービスの利用料(利用者負担金)は、次の通りです。

（１）1 ケ月あたりの利用料は、下記のとおりとなります。

区 分	料 金	条 件
① ６０分	１６２０円	1 ヶ月に１回
② ９０分	２４３０円	１ヶ月に１回
③ １２０分	３２４０円	２ヶ月に１回
④ １８０分	４８６０円	２ヶ月に１回

※①又は②は、いずれか 1 ヶ月に１回、③又は④を利用する場合は、その利用期間に該当する期間内の①又は②の併用利用はできません。

※時間延長が必要になった場合の料金は私費(自費)扱いとなります。あらかじめ利用時間が延長することが予想される場合は、第１１条に基づき、甲及び乙双方の調整と同意が必要となります。

（２）交通費等

ご利用者様同行中等のタクシーやバスへの乗車ならびに施設等への入場料等を利用した場合は、ご利用者様およびホームヘルパー分を含めご利用者様の負担となります。

（３）キャンセル料

ご利用日前日夕方 5 時以降に無断でキャンセルされた場合、乙から申込時の利用者負担金相当料金を違約金〈キャンセル料〉として、請求される場合があります。

（４）支払方法

甲利用料のお支払いについては、以下記載のいずれかの方法を選択いただ

き、ご利用日を含む月の翌月１５日までにお支払ください。

①振込み（サービス提供乙の指定振込口座宛の振込みとなります。）

②自動引落し（サービス提供乙の指定振込口座の登録申請となります。）

③現金 （甲利用料(負担金)領収書と引き換えにお支払いいただきます。）

（苦情申立機関）

第２４条 第１８条に記載の苦情申立機関は、次の通りです。

	ご利用者ご相談窓口
NPO法人品川	ご利用時間 平日 午前10時～午後5時（営業時間内）土日 祝日は休み。 ご利用方法 電話 03－5447－7225 所在地NPO法人品川ケア協議会xxxxxx0-0-0 xxxxxxxxxxxxxx0x
ケア協議会
品川区福祉部	ご利用時間 平日 午前9時～午後5時 土日 祝日は休み。 ご利用方法 電話 03－5742－67２８ 所在地xxxx0-0-00 xxxxxxxx0x
高齢者福祉課

（契約外条項）

第２５条 本契約に定めのない事項については、関係法令の定めるところを尊重し、甲およびサービス提供乙等の協議により定めるものとします。

緊急時の対応方法

甲の主治医又は乙の協力医療機関への連絡を行い、医師の指示に従います。また緊急連絡先に連絡いたします。
甲の主治医	氏名 所属医療機関の名称所在地 電話番号
協力医療機関	医療機関の名称院長名 所在地 電話番号診療科	第三北品川病院xx xx xxxxxxxxx0-0-0 00-0000-0000 内科、循環器内科、糖尿病内科、漢方内科、ペインクリニック内科、外科、消化器外科、整形外科、脳神経外科、形成外科、リ ウマチ科、リハビリテーション科、放射線科

甲の 緊急連絡先 氏名住所 電話番号 昼間の連絡先夜間の連絡先

以上の通り契約した証として、本書２通を作成し、甲乙各１通ずつ保有することとします。

〔契約書署名欄〕

（甲）私は、下記記載の緊急時の対処法を記載の上、この契約書に基づく「あんしんおでかけサービス」の契約をいたします。

また、本書の写しを乙(事業者)に交付することに同意します。令和 年 月 日

（甲） 利用者 住 所

お名前 印

電 話 ＦＡＸ

私は、甲本人に代わり、上記署名を行いました。私は、本人の契約意思を確認しました。

（署名代行者） x x	x 名	印
電	話	ＦＡＸ
職	業	本人との関係

（署名代行の理由）

（乙）私は、高齢者等の外出同行支援事業（あんしんおでかけサービス）の乙として、この契約書に定める内容を誠実かつ責任をもって行います。

（乙） サービス提供事業者 住 所

法人名

代表者 印

電 話 ＦＡＸ

高齢者等の外出同行支援事業（あんしんおでかけサービス）は品川ケア協議会が、品川区の補助金を得て運営を致しております。