GF—2023—2610

GF—2023—2610

^{医疗美容消费服务合同}

（示范文本）

国家市场监督管理总局 制定

二〇二三年二月

使用说明

一、本合同文本为示范文本，供营利性美容医疗机构与接受医疗 美容服务的消费者签订服务合同使用，非营利性美容医疗机构可根据

情况参照使用。提供生活美容服务不适用本合同文本。

二、双方当事人在签约之前应当仔细阅读本合同文本全部内容， 结合具体情况确定具有选择性、补充性、填充性、修改性的内容，相

应内容以手写项为优先，并承担合同订立、履行所产生的法律后果。

三、当事人可以对本合同文本条款内容进行修改、增补或删除， 但不得不公平、不合理地排除或者限制消费者权利、减轻或者免除美

容医疗机构责任、加重消费者责任等。

^{四、如消费者为无民事行为能力人或限制民事行为能力人，应当}

由监护人代为签约。

五、名词解释

（ 一）医疗美容：运用手术、药物、医疗器械以及其他具有创伤 性或者侵入性的医学技术方法对人的容貌和人体各部位形态进行的

修复与再塑。

^{（ 二）美容医疗机构：具备《医疗机构执业许可证》，依据《医}

疗美容服务管理办法》等法律法规提供医疗美容服务的医疗机构。

六、依照《诊所备案管理暂行办法》等规定经过备案开展执业活 动的医疗美容诊所使用本合同文本时，在相应合同条款中可以用诊所

备案凭证代替《医疗机构执业许可证》。

特别提示

一、对消费者的提示

（ 一）医疗美容服务是一种医疗行为，具有较高的专业性、复杂 性和一定的风险性，而对医疗美容效果的心理预期和对实际效果的评 价往往带有一定的主观性。请消费者增强对医疗美容服务风险的了解

和认知，形成对服务效果的合理期待，理性适度消费。

（ 二 ） 消 费 者 可 以 登 录 国 家 卫 生 健 康 委 员 会 官 网 （ xxxx://xxx.xxx.xxx.xx ） 和 国 家 药 品 监 督 管 理 局 官 网 （xxxxx://xxx.xxxx.xxx.xx ），对《医疗机构执业许可证》、 医师执 业资格证书、药品和医疗器械等信息进行核实，避免接受不具备相应 资质或从业资格的机构和个人提供的医疗美容服务，或使用未经政

府主管部门批准、注册或备案的药品和医疗器械。

（三）消费者可以向美容医疗机构索要服务项目所用肉毒毒素、 玻尿酸、胶原蛋白及假体等填充材料及其他高净值药械产品的合格

证、溯源码等资料。

^{（四）消费者应当注意留存接受服务前后的对比照片、费用支出}

凭据、签名文书等相关材料，避免在空白或有留白的文书中签名。

^{（五）建议消费者以实名接受医疗美容服务，否则在发生纠纷时}

将要承担相应的举证责任。

^{（六）消费者应当注意，一般情况下，对医疗美容服务的效果应}

当于恢复期结束后才能进行准确判断。

二、对美容医疗机构的提示

（ 一）美容医疗机构应当规范营销行为，如实介绍、宣传服务内 容和效果，杜绝虚假宣传，不得违背社会良好风尚，不得制造“ 容貌

焦虑”。

（ 二）美容医疗机构应当加大信息公开力度，主动公示机构资质 和人员执业资格情况、使用药品和医疗器械信息、服务价格等内容，

提升服务透明度。

（三）美容医疗机构应当规范价格行为，落实明码标价要求，不 得在标价之外加价，不得收取任何未予标明的费用，不得违法实施价

格欺诈行为。

（四）美容医疗机构应当根据自身条件和能力在卫生健康主管部 门批准或备案的诊疗科目范围内开展医疗服务，不得擅自扩大诊疗范

围。

（五）美容医疗机构应当教育、引导和督促从业人员严格遵守相 关法律法规和诊疗规范要求，使用来源合法的药品和医疗器械，保障

消费者人身安全。

^{（六）美容医疗机构应当建立健全服务前、服务中和服务后全过}

程风险告知和防范机制，积极稳妥化解医疗美容服务纠纷。

^{医疗美容消费服务合同}

（示范文本）

甲方（消费者）：

身份证件类型： 证件号码：

联系电话：

联系地址：

甲方监护人（如需）： 与甲方关系：

身份证件类型： 证件号码：

联系电话：

联系地址：

乙方（美容医疗机构）：

统一社会信用代码：

住所：

法定代表人（负责人）：

医疗机构执业许可证登记号：

医疗机构执业许可证有效期至： 年 月 日

联系人： 联系电话：

根据《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国消费者权

益保护法》《医疗机构管理条例》《医疗美容服务管理办法》等 法律法规，甲乙双方遵循平等、自愿、公平和诚信原则，经协商

一致，就医疗美容服务事宜签订本合同。

第一条 服务项目及效果

（ 一）服务项目： ，共 个项目。

^{服务项目的具体内容、主诊医师、所用药品和医疗器械等信}

息见附件《医疗美容服务项目单》。

（ 二）服务实施时间： 。

（三）双方约定的服务效果：

^。

第二条 服务费用

（ 一）服务费用总额： 。

费用明细见附件《医疗美容服务项目单》。

服务费用的其他约定：

_。

^{（ 二）除双方书面确认的费用外，乙方不再就本次服务收取}

其他费用。

^{服务过程中如临时增加费用，应当经甲方同意。但乙方在突}

发状况下为维护甲方生命健康重大权益、根据诊疗规范采取合理

诊疗措施而发生的费用， 甲方应当承担。

（三）付款方式：选择下列第 种支付方式。

1. 一次性付款： 甲方应当于 向

乙方一次性付清全部服务费用。

2.分次付款：

^。

3.其他付款方式：

_。

第三条 单方解除权

^{（ 一）鉴于医疗美容服务的创伤性、侵入性特征，且具有一}

定风险，本合同签订之日起 日内为冷静期。

^{（ 二）在冷静期内，甲方有权要求无责任解除合同，乙方应}

当自甲方提出解除合同之日起 15 日内退还已收取的全部费用。

^{（三）在冷静期内，甲方实际接受服务或者未提出解除合同}

的，视为放弃无责任解除权。

（四）甲方放弃冷静期内的无责任解除权后，在服务项目完 成前仍有权随时要求解除合同，但应当按照如下方式处理退费事

宜：

1.对已接受服务的部分， 甲方应当承担相应服务费用；

2.对未接受服务的部分，乙方应当退还相应服务费用，但有

权要求甲方承担因此受到的实际损失。

^{乙方应当自甲方提出解除合同之日起 15 日内按上述约定完}

成结算退费手续。

第四条 甲方权利义务

^{（ 一）甲方有权要求乙方出示《医疗机构执业许可证》、医}

师执业资格证书。

（ 二）甲方有权要求乙方如实告知医疗服务项目有关情况。

^{（三）甲方有权根据自身情况及乙方告知的内容，自主决定}

是否接受以及接受何种医疗美容项目。

^{（四）甲方应当按照乙方要求，如实告知乙方与服务项目有}

关的既往史、个人医疗美容史、身体状况等情况。

（五）甲方应当遵照医嘱配合完成服务项目。

（六）甲方有权要求查阅、复制病历资料。

（七）甲方应当按照约定向乙方及时足额支付服务费用。

^{（八）甲方应当依法理性维权，不得有干扰医疗秩序、妨碍}

医务人员工作生活、侵害医务人员合法权益等行为。

第五条 乙方权利义务

^{（ 一）乙方对甲方提出的不合理或者超出乙方服务能力的要}

求有权拒绝提供服务。

^{（ 二）xxxx自身及医师、护理人员具备开展约定服务项}

目所需资质许可、从业资格等条件。

（三）乙方在服务过程中应当严格遵守《医疗美容服务管理

^{办法》等医疗卫生服务法律法规及相关诊疗规范的要求，确保所}

使用的药品和医疗器械已经政府主管部门批准、注册或备案。

（四）乙方应当实行主诊医师负责制， 由主诊医师负责或 在其指导下实施服务项目；未经甲方同意，不得调整主诊医师、

诊疗方案，但紧急情况下为维护甲方重大生命健康权益的除外。

^{（五）乙方应当在实施服务前向甲方书面告知治疗的适应}

症、禁忌症、医疗风险、注意事项以及替代医疗方案等内容。

（六）乙方应当按规范填写并妥善保管病历资料，应甲方要 求及时提供查阅、复制服务，不得篡改、伪造、隐匿、毁损病历

资料。

^{（七）乙方应当根据诊疗规范为甲方提供诊疗后相关咨询和}

服务。

^{（八）乙方应当依法保障甲方的生命权、健康权、身体权、}

隐私权、名誉权、 肖像权等权利，依法保护甲方个人信息。

第六条 惩罚性赔偿责任

乙方存在下列情形之一，欺诈甲方的，甲方有权按照《中华 人民共和国消费者权益保护法》《中华人民共和国药品管理法》

等法律法规要求乙方承担惩罚性赔偿责任：

^{1.未取得《医疗机构执业许可证》的；}

2.主诊医师不具备执业医师资质的；

^{3.使用的药品和医疗器械未经政府主管部门批准、注册或备}

案的；

4.其他依法应当承担惩罚性赔偿责任的情形。

第七条 违约责任

^{（ 一）服务未达到双方约定效果的，乙方应当承担修复、重}

作、减少费用、赔偿损失等责任。

^{（ 二）甲方未履行如实告知、配合协助等义务导致的不利后}

果，由甲方自行承担，如给乙方造成损失的，应当承担赔偿责任。

（三）任何一方有其他违约行为的，应当承担继续履行、采 取补救措施或者赔偿损失等责任；另一方应当采取适当措施防止

损失的扩大。

^{（四）任何一方因不可抗力不能履行合同的，根据不可抗力}

的影响，部分或者全部免除责任，但法律另有规定的除外。

第八条 争议解决方式

^{（ 一）本合同项下发生的争议，双方应当协商解决或者向第}

三方调解机构申请调解解决。

（ 二）协商解决或调解解决不成的，双方选择下列第 种

方式解决：

1.诉讼方式： 向 人民法院提起诉讼。

2.其他方式： 。

第九条 其他约定

_。

第十条 生效方式及附件

（ 一）本合同经双方签名或者盖章后生效。

（ 二）本合同一式 份，具有同等法律效力；其中甲方执

份，乙方执 份。

（三）本合同包含如下附件：

^{1.《医疗美容服务项目单》《诊疗方案》《知情同意书》《医}

疗美容服务项目变更单》（如有）以及其他双方确认的文书。

^{2.服务项目进行过程中，双方签署或一方签署并经另一方认}

可的文件。

甲方（签名）： 乙方（xx）：

甲方监护人（签名）： 乙方授权代表（签名）：

签订日期： 年 月 日 签订日期： 年 月 日

^{附件：医疗美容服务项目单}

项目单编号：

项目 编号	所属 科别	项目名称	科目 级别	单 位	单价（元）	数 量	项目收费总额（元）
医师姓名： 医师国籍： 医师执业证号： 其他：			（项目所用肉毒毒素、玻尿酸、胶原蛋白 及假体等填充材料及其他高净值药械产品 信息） 品牌及产品名称： 规格型号： 厂商名称：
项目 编号	所属 科别	项目名称	科目 级别	单 位	单价（元）	数 量	项目收费总额（元）
医师姓名： 医师国籍： 医师执业证号： 其他：			（项目所用肉毒毒素、玻尿酸、胶原蛋白 及假体等填充材料及其他高净值药械产品 信息） 品牌及产品名称： 规格型号： 厂商名称：

①所属科别：美容外科、美容皮肤科、美容中医科、美容牙科。

②科目级别：美容外科项目分为一级、二级、三级、四级诊疗项目；如该项目为 美容皮肤科、美容中医科、美容牙科项目，请填“无”。

③项目超过两项时可另页附后。

甲方/消费者（签名）： 乙方/美容医疗机构（签名或盖章）：

年 月 日 年 月 日

^{附件：医疗美容服务项目变更单}

变更单编号：

本次变更性质（可多选）：

□ 服务项目增加 □ 服务项目减少 □ 服务内容变更

变更情况说明：

_。

变更引起费用调整总计：□ 增加 □减少 ： 元。

说明：

①请在变更情况说明中写明本次变更（增加、减少或变更）的具体内容，未作说 明的视为项目未变更。

②服务项目减少、服务内容变更的，请说明原服务项目名称；服务项目增加的， 也可另行填写《医疗美容项目服务单》。

③除双方另有约定外，本变更单签署后应当即时支付增加的费用或者退还多收的 费用。

甲方/消费者（签名）： 乙方/美容医疗机构（签名或盖章）：

年 月 日 年 月 日