AquaGates加盟店申込書
AquaGates加盟店申込書
株式会社ファーストペンギン 宛
当社は、株式会社ファーストペンギンとの契約に関し、「AquaGates加盟店規約」その他適用される規約の各条項に記載されている事項および「契約条件表」に記載されている事項に同意の上、以下の内容で申し込みます。
※すべての項目について、必ずご記入ください。
申込日 | ２０ 年 月 日 | （開通希望日：２０ 年 月 | 日） | |||||||||||||||||||||||||
法人または個人の区別 | 法人 ・ 個人 | |||||||||||||||||||||||||||
契約者名 | フリガナ | |||||||||||||||||||||||||||
印 | ||||||||||||||||||||||||||||
行政処分 | 直近5年間に特定商取引法による行政処分、または消費者契約法違反を理由とする敗訴判決を受けていません。 | 受けている | 受けていない | |||||||||||||||||||||||||
契約者住所 ※登記簿謄本または住民票の住所をご記入ください。 | 〒 | |||||||||||||||||||||||||||
TEL： | FAX： | |||||||||||||||||||||||||||
代表者名 ※法人の場合のみご記入ください。 | フリガナ | 生年月日 | ||||||||||||||||||||||||||
実質的支配者名 ※法人代表者以外に経営決定権を持つ法人・個人がいる場合のみご記入ください。 | フリガナ | 生年月日 | ||||||||||||||||||||||||||
実質的支配者住所 ※実質的支配者が代表者とは別の場合、実質的支配者の身分証明書もご提出ください。 | 〒 | |||||||||||||||||||||||||||
TEL： | FAX： | |||||||||||||||||||||||||||
口座種類 | 国内口座 海外口座 | 外貨使用予定有(両口座明記願いま | ||||||||||||||||||||||||||
フリガナ 金融機関 | 銀行信金信組 | フリガナ 支店名 | 本店支店 出張所 | |||||||||||||||||||||||||
金融機関コード | 支店コード | |||||||||||||||||||||||||||
口座種別 | 1.普通 2.当座 | 口座番号 | ||||||||||||||||||||||||||
口座名義 （カナ・英数字で記載願います） | ||||||||||||||||||||||||||||
振込先口座 ※通帳の見開き１ページ目に記 載されている口座名義をカナま たは、英数字でご記入ください。中点（・）や英字がある場合、 口座名義に実際に使用されてい るのかご注意の上ご記入くださ い。 | Bank name | Branch name | ||||||||||||||||||||||||||
SWIFT | Settlement currency | JPY | USD | |||||||||||||||||||||||||
Bank address | Bank account number | |||||||||||||||||||||||||||
Bank account holder | ||||||||||||||||||||||||||||
※口座名義が契約者と異なる場合はご記入ください。（記入例：家族・従業員・取引先など） （上記名義人との関係： | ） | |||||||||||||||||||||||||||
サイト名称 | フリガナ | |||||||||||||||||||||||||||
ＵＲＬ | http:// | |||||||||||||||||||||||||||
運営内容詳細 | 運営会社名 ※購入者に開示されます | |||||||||||||||||||||||||||
サポートメールアドレス ※購入者に開示されます | ||||||||||||||||||||||||||||
サポート電話番号 ※購入者に開示されます | ||||||||||||||||||||||||||||
運営担当者 | 担当者名 | フリガナ | ||||||||||||||||||||||||||
連絡先 | TEL： | FAX： | ||||||||||||||||||||||||||
E-mail： | ||||||||||||||||||||||||||||
管理者向け送信アドレス（決済完了メール） | E- mail： | |||||||||||||||||||||||||||
株式会社ファーストペンギン x000-0000 xxxxxx0-00-0 xxxxxxxxxx0x TEL 00-0000-0000 FAX 00-0000-0000