Contract

有料老人ホーム山茶花 管理規程

１．目的

この規程は住宅型有料老人ホーム山茶花入居契約書（以下「入居契約書」といいます。）第

５条の規定に基づき「有料老人ホーム山茶花」（以下「ホーム」といいます。）の管理、運営並びに利用に関する事項を定めたもので、入居者、同居者並びに来訪者（以下「入居者等」といいます。）が快適で心身とも充実、安定した生活を営むことに資するとともに、ホームの良好な生活環境を確保することを目的とします。

２．遵守義務

（１）ホームは前項の入居契約書及び本規程に従ってホームの管理運営を行い、良好な環境の保持に努めるとともに、入居者に対する各種サービスを提供するものとします。

（２）入居者等は、この規程及びホームが別に定める別表の記載事項を遵守し、良好な環境の保持に努めるものとします。

３．入居者

入居者とは、概ね６０歳以上の方で、自立の方から介護を必要とする要支援、要介護認定を受けておられる方をいいます。この管理規程は入居者のほか次に述べる来訪者を対象とします。

４．来訪者

（１）来訪者とは、入居者以外の方であって入居者の生活支援以外の目的で来訪される方（ご家族等）をいいます。

（２）入居者又は同居者が来訪者の施設内への宿泊を希望する場合は、第１９項の規定に基づき願い出るものとします。

５．管理運営組織

ホームの居室数・定員は、居室５２室・定員５４名です。

ホームの管理運営のために下記の部門を設置し、施設長の統括のもとにホーム職員が次の各部門を担当します。

（１）介護（介護保険対象サービスを除く）部門

（２）健康管理部門

（３）食事部門

（４）生活相談・助言部門

（５）生活サービス部門

（６）レクリエーション部門

（７）事務・管理部門

６．管理運営業務

ホームは入居契約第３条の規定に基づき、次の業務を行います。

（１）敷地及び施設の維持、補修、管理、清掃、消毒及び塵埃処理等に関する業務

（２）入居者が使用する居室及びその備付設備（以下、「居室等」といいます）についての定期点検、補修並びに取替え等に関する業務

（３）入居者に対する各種サービスの提供業務

（４）帳簿の作成及び記録の保存業務

（５）防犯・防災に関する業務

（６）広報・連絡及び渉外に関する業務

（７）職員の管理と研修

（８）入居者への業務報告

（９）地域との協力

７．居室設備及びその利用

入居者等は居室等を別表Ⅰ「居室等の使用細則」に基づいてこれを利用することができます。

８．居室の維持・補修

ホームは、居室等を定期的に検査し、保全上必要と認めた時は、ホームが設置したものについては自ら補修します。入居者等はホームが行う維持・補修に協力するものとします。

ただし、入居者等が故意に又は過失或いは不当な使用により居室等を損傷または汚損したときはこれらの補修に要する費用は入居者の負担とします。

９．共用施設及び共用設備の利用

入居者は共用施設及び共同設備（以下「共同施設等」といいます。）を別表Ⅱ「共用施設等の利用細則」に基づいてこれを利用することができます。入居者は「共用施設等の利用細則」に定める利用時間を超えて共用施設等を利用する時は施設長の承認を得るものとします。

１０．運営懇談会

入居者の方々の意見、要望を管理・運営に反映させ、業務を円滑に行うため、入居契約第９条の規定に基づき、ホームと入居者から成る「山茶花運営懇談会」設置します。運営懇談会は、別表Ⅲ「運営懇談会」により運営されます。

１１．利用できる各種サービス

当ホームは入居者に対して、別表Ⅳ「サービス一覧表」に掲げるサービスを提供します。入居者に提供したサービスの内容は帳簿に記録して２年間保存します。運営は懇談会等において、入居者等の意見を積極的にくみ上げるとともに、常に入居者等が意見を述べることができる意見箱を設置するなどの措置を講じます。

（１）介護サービス

①ホームにおいては、介護保険法に基づく介護サービスは行いません。同サービスの提供が必要な場合は、入居者が個々に訪問介護事業者等と契約し、介護保険法に基づく介護サービスの提供を受けることとなります。

②ホームは入居契約書第８条五号により、サービスの提供に当たっては入居者の生命又は身体を保護するため緊急やむをえない場合を除き、身体的拘束その他入居者の行動の制限は行いません。ただし、緊急やむを得ず身体的拘束を行う場合は、その態様及び時間、その際の入居者の心身状況、緊急やむを得なかった理由を記録し、二年間保存します。ご家族等の要求がある場合及び監督機関等の指示等がある場合には、これを開示します。

また、監督機関等から改善に係る指導があった場合には、その指導に従い改善等必要な措置を行います。

（２）健康管理サービス

①年２回の定期健康診断等の受診の機会を設けます。

②協力医療機関を定め、協力医療機関において適切な治療が受けられるよう、必要な協力を行います。

（３）食事サービス

原則として、毎日１日３食を提供する体制を整え、栄養士その他必要な職員を配置します。

（４）生活相談・助言サービス

入居者の生活全般に関する諸問題について相談や助言を行います。

（５）生活サービス

家事全般に関するサービスや生活利便に関するサービスを提供します。

（６）レクリエーション等

文化・余暇利用活動や運動・娯楽等のレクリエーションに関する生活支援を行います。レクリエーション活動予定表を作り、施設内に掲示又は配布しますので参加・出席等について、事前に担当者へご連絡ください。

１２．費用及び使用料

（１）入居一時金、月払い利用料については、入居契約書に基づきお支払いいただきます。各利用料等の使途などの詳細については、重要事項説明書等をご覧ください。

（２）管理費についての取り扱い

管理費は次のものについて充当します。

共用施設等の維持・管理費、一般事務・管理部門の人件費、入居者に対する日常生活支援サービスに係る人件費、備品消耗品購入費。これらの費用を勘案して定めています。

常時お住まいになられない方はご相談ください。

（３）食費についての取扱い

食事サービスに係る食費は次のものに充当します。

食材費、栄養士その他食事部門の人件費、設備・備品代（調理具・食器等）

３日前に欠食の届けをした場合は、朝・昼・夜、それぞれの単価を用いて喫食実績に基づき清算するものとします。

日常以外の特別食は、その都度、その内容により相談させていただきます。

（４）入居者等が居室で使用する水道、電気の使用料については、重要事項説明書のとおりご負担いただきます。

（５）入居者の希望により提供した個人的サービス等の費用等については、別表Ⅴに従ってお支払いいただきます。また、個人的なサービスは、それぞれの具体的内容に従って、別途に、原則都度払（又は、月毎の纏め払い）によってご負担いただきます。その内容は「サービス等の一覧表」をご覧ください。

（６）居室料については、入居契約書のとおりご負担いただきます。

（７）その他介護用品費は、別途実費にてご負担いただきます。

（８）一時金、利用料その他入居者が負担する費用を受領した場合は、帳簿に記録して２年間保存します。

（９）費用の改定

入居契約第２９条の規定に基づき、消費者物価指数及び人件費等の動向を勘案の上、運営懇談会の意見を聴いて改定します。

（10）支払方法

入居契約第２４条から第２７条までに規定する費用及び使用料の支払いについては、入居者宛に費用項目の明細を付し、毎月１５日前後に請求します。ホームはこれに基づき原則としてその金額を銀行口座から自動引き落しとします。

入居者は、ホームの指定する銀行に入居者名義の普通預金口座を設け、その口座から毎月

２０日までに前月分を自動振替の方法により、ホームの口座にお支払いいただきます。

１３．禁止及び制限される行為等

入居契約書第２１条の規定により、禁止事項（同条第１項）とホームの承諾事項（同条第２項）を定めております。該当項目につきまして、ホームはこの定めに従い対応することとします。

１４．修繕

入居契約書第２２条第３項で定める軽微な修繕については、別表Ⅵ「修繕項目と費用負担」によります。

また、入居者の希望により同契約第２１条第２項第五号に規定する居室の造作・模様替え等を行う場合も、両者協議のうえ行うものとします。添付様式１に従って承諾願いをご提出ください。

１５．苦情処理

入居契約第１０条の規定に基づく入居者からの苦情又はご意見は、別表Ⅶ「苦情処理細則」により解決を図ります。

１６．虐待防止

事業者は、利用者等の人権の擁護・虐待の防止等のために、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。

(１) 虐待防止に関する責任者を選定しています。

(２) xx後見人制度の利用をしています。

(３） 苦情解決体制を整備しています。

(４) 従業員に対する虐待防止を啓発・普及するための研修を実施しています。

１７．非常災害等が発生した場合の緊急対応と訓練

ホームが策定した「防災計画」に従い、入居者の避難等適切な処置を行います。非常時に備え、地域の協力機関と連携を図り、定期的に避難訓練を行いますのでご協力をお願いします。

１８．管理規程の改定

入居契約第５条第３項の規定に基づき、この規程の改定については、運営懇談会の意見を聴くものとします。

１９．施行日

この管理規程は平成２７年４月１日から施行いたします。

２０．ホームへの届出様式

ホームに届け出る必要事項は、入居契約書及び管理規程に定められておりますが、それぞれの事項は下記様式によって届け出るものとします。

① 居室の修繕模様替えを行う場合（同契約書第２２条及び管理規程１４項） 様式１

② 居室及び共用施設等建物、設備の一部を汚損、破損した場合 様式２

（同契約書第２２条及び管理規程８項）

③ 長期間不在する場合（同契約書第２１条第３項一号） 様式３

④入居契約書第３０条、第４３条に基づく通知を行う場合 様式４－

１、２

⑤入居契約書第３８条に基づく通知を行う場合 様式５

⑥身元引受人の変更等を行う場合（同契約書第３７条） 様式６

⑦法定代理人の選任等を行う場合（同契約書第３８条） 様式７

⑧返還金受取人の変更を行う場合（同契約書第４０条） 様式８

⑨来訪者が施設に宿泊しようとする場合（管理規程４項２号） 様式９

⑩共用施設を利用しようとする場合（管理規程９項） 様式１０

⑪施設内において食事をしない場合（管理規規程１２項３号） 様式１１

⑫駐車場を使用する場合（管理規程１２項５号） 様式１２

別表Ⅰ

居室等の使用細則

ホームの建物及び付帯設備を安全に管理し、良好な環境を維持するため施設の使用にあたっては、管理規程によるほか次の事項をお守りいただきます。

１．火災予防

（１）個人所有の電気コンロや電気ストーブの持ち込みは禁止させていただきます。ガスなど燃料を必要とする器具は使用を禁止いたします。

（２）タバコの火の不始末による火災は、出火総件数のうちで大きなウェイトを占めるといわれています。館内での喫煙はなさらないようお願いします。所定の場所（職員通用出入り口横）で喫煙をお願いします。

２．災害時の心構え

（１）大きな地震の時はおちついて行動し、まず火元を消してからクッションなどで身体を保護するようにしてください。

（２）火事について

万一自分の居室で出火した場合は、非常ベルを押すとともに電話、インターホン等で速やかに事務室に通報し、あわてずに小火のうちに消し止める努力をしてください。火災発生時には、スタッフによる避難誘導を行いますので落ち着いて行動してください。消防署の指導により廊下、階段等に物を置かないようお願いします。また、年２回避難訓練を行いますので必ずご参加ください。

（３）台風について

台風の風でガラスなどが割れることは考えにくいですが、バルコニーなどに置いてあるxxなどが風にあおられてガラスを割ることが考えられます。台風接近の際は移動物をあらかじめ室内に入れるなどの措置をお願いします。

３．防犯

（１）外部からの来訪者がある場合は、事務室を通してください。

（２）防犯には各入居者の方々のご協力が不可欠です。挙動不審者を見かけたときは、直ぐ事務室に連絡する等お互いに連絡をとり合い、防犯にご協力をお願いします。

（３）居室の鍵は各入居者が保管し、居室を出る際は必ず鍵をお掛け下さい。鍵を紛失した場合は必ず事務室にご連絡ください。

鍵が見つからない場合は弁償としてシリンダー錠一式、全額自己負担約30,000円かかります。

４．ごみ処理

（１）ごみは、燃えるごみ、燃えないごみ別にポリ袋に入れ、各自毎日居室ドア前にお出し下さい。

（２）共用部分の清掃は、スタッフが行いますが、居室前の廊下等の清潔保持についてはご協力をお願いします。

５．防音

ドアの開閉音やテレビ、オーディオ等の音量は他の入居者に迷惑をかける恐れがあります。お互いに他の入居者の生活を侵さないようご配慮ください。

６．掲示

各種行事等の予定あるいはホームからの連絡事項等は主にインフォメーション・ボードに掲示しますので、お見逃しのないようお願いします。

７．居室の修理・造作模様替え

居室の修理・造作模様替えを行いたい場合は、あらかじめ書面によりご相談ください。入居契約

書第２２条３項の規定に従って費用負担を協議させていただきます。

８．備え付け設備の修理・取替え

あらかじめ居室に備え付けられた設備が破損、汚損した場合、もともとこれらに欠陥があった場合及び通常の使用並びに自然損耗によるものについては、施設の負担で修理もしくは取り替えます。

９．緊急時の対応等

健康上、防犯上等の緊急時には、緊急通報装置を押して通報してください。通報があり次第、職員が駆けつけ対応します。

10．その他

トイレはトイレットペーパー以外の紙を使用すると便器が詰まる恐れがありますのでご注意ください。

11.施行日

この細則は、平成２７年４月１日から施行いたします。

別表Ⅱ

共用施設等の利用細則

事 務 室 （ フ ロ ン ト ）	8:30～17:00	利用時間外は当直者に申し付けください。 土曜日は12時30分までとし、日曜祝祭日はお休みします。
正 x x 関	8:00～20:00	20時以降及び8時以前の施設への出入りは、本館玄関横のインターホンをご利用ください。当直者が対応します。
食 堂	朝食 7:30～8:30 昼食 12:00～13:00 夕食 17:30～18:30	基本的に食堂で提供します。 食事をとらない場合はホームの用意した届出表にて３日前までにお知らせください。
xxx・xxxx	随 時	郵便物等の配達物は入居者様の居室に配達します。なお、書留、宅配便等は事務職員で責任をもって一時保管します。ご家族様にお渡しをご希望される方は、事務職員までご連絡ください。
応 接 室 相 談 室	随 時	来訪者との歓談の場、仕事の打合せまたは各種の相談の場として利用できます。
洗 濯 室	8:00～20:00	洗濯機、乾燥機を用意しています。使用についてはコインを利用していただきます。
理 ・ 美 容 室	月１回不定期	有料予約制ですので、事務へ申し込んで利用できます。外部の業者が来館してくださいます。
緊 急 通 報 設 備		エレベーター、浴場、トイレ等の共用部分には緊急ボタンを設置していますので緊急時に使用できます。
電 話	随 時	事務所の電話を取り次ぎ致します。急用の場合はＰＨＳをお貸しいたします。
防 火 設 備		廊下、エレベーターホール、食堂等には天井面に感知器及びスプリンクラーが設置してあります。また、火災等による停電時には非常用照明及び誘導灯が点灯します。

避 難 設 備		災害緊急時の通報「緊急館内非常放送」の体制を設備しています。緊急時は居室に配布してある避難経路図により避難していただ きます。
ゴ ミ 置 き 場		毎朝、居室前にお出しください。ゴミは缶・ビン等 一般ゴミと分別してお出しください。
健 康 x x 室		日常の健康相談に応じます。 定期的に看護師等による健康相談を行います。
ト イ レ		トイレットペーパー以外の紙を使用されますと便器が詰まる恐れがありますのでご注意ください。
駐 車 場		利用希望の方は使用願い（様式１２）を提出してください。 費用は別表Ⅴ「月払い費用及び使用料一覧表」によりご負担いただきます。

別表Ⅲ

１．目的

山茶花 運営懇談会細則

入居契約第９条及び管理規程１０項に基づき、ホームの健全な運営と入居者の快適で心身ともに充実した生活を実現するために、必要な事項について、意見を交換する場として「山茶花運営懇談会」

（以下「懇談会」といいます。）を設置します。

２．懇談会の構成

（１）懇談会はホームを代表する役職員及び入居者又はその身元引受人により構成されます

（２）入居者とホームの双方の合意が成立した場合には、第三者的立場にある学識経験者、xx委員などの構成メンバーとします。

３．懇談会の開催

（１）懇談会は、原則として、定例懇談会を年２回開催します。但し、定例懇談会のほか、ホームと入居者の双方が必要と認めた場合は、臨時懇談会を随時開催するものとします。

（２）懇談会は施設長の名において行います。

（３）懇談会の進行はホーム側にて行います。

４．議題

（１）施設における入居者の状況、入・退去の状況、サービス提供の状況

（２）各年度における管理費・食費等の収支状況、ホーム本体の各会計年度の決算内容

（３）管理費、食費その他のサービス費用及び使用料の改定

（４）管理規程、細則等の諸規則の改定

（５）入居者の意向の確認や意見交換

（６）各年度の職員数・職員配置体制・勤務形態、職員勤務時間の説明等

（７）その他特に必要と認められた事項

５．通知方法等

（１）懇談会開催通知は、書面配布、館内掲示、館内放送等により行います。

（２）開催通知には、開催日、諸事内容、報告事項及びその他意見交換事項を含みます。

（３）身元引受人等には、原則として、書面により連絡します。

６．議事録の作成と開示の方法

懇談会の議事については、開催の都度、双方の発言の記録を作成し館内において閲覧に供するとともに、全入居者及び身元引受人等に配布します。議事録は２年間保存します。

７．施行日

この細則は、平成２７年４月１日から施行いたします。

別表Ⅳ－１①

要支援又は要介護時に介護を行う場所	軽度の介護等については、入居されている一般居室において介護します。
入居後に居室を住み替える場合	常に見守り等が必要となった場合には、 ① 事業者の指定する医師の意見を聴く ② 緊急やむを得ない場合を除いて一定の観察期間を設ける ③ 住替え後の居室及び介護等の内容、住み替え後の権利の内容、占有面積の変更に伴う費用負担の増減等について入居者及び身元引受人等に説明を行う ④ 身元引受人等の意見を聴く ⑤ 入居者の同意を得る 以上の手続きを経て、住み替え前の居室の利用権を本人の同意を得て変動させ、新たな居室の利用権を設定します。この場合、居室の占有面積の減少による入居一時金の減額は行いませんが、新たな追加費用はありません。

別表Ⅳ－２①

項	目	内	容		料	金	予	約
定期健康診断		・年２回下関病院地域診療クリニックにて受診の機会を設けます。		有 料 実 費
健 康 x x		・かかりつけ医院にて個別健康管理 ・看護師による健康情報の継続的管理		無		料	協力病院等への受診（治療）の場合は費用がかかります
健 康 相 談		・随時、介護福祉士や生活相談員		無		料	協力病院等への受診（治療）の場合は費用がかかります
慢性疾患管理		・入居者の慢性疾患については、その状況に応じて個別に対応 します。		有 料 実 費

●入居者のかかりつけの病院・医師、歯科医院・歯科医への問い合わせについて

主治医やかかりつけの病院で継続して健康診断や診察をうけられることは差し支えありません。ただし、緊急時等のために入居者の健康状態を施設として把握しておく必要がありますので、

入居者の主治医やかかりつけの病院に、健康状況について問い合わせることがあります。あらかじめご了解ください。

別表Ⅳ－２②

項 目	x x	料 金	予 約
日常医療支援	病気または怪我により診断、治療が必要となった場合、職員が下記のサービスを提供します。但し、健康保険に基づく医療費の一部負担の他に保険適用外の医療等については自己負担が生じる場合がありますのでご留意ください。 ①通院 通院可能な場合は、入居者のかかり付けの医師・病院、施設の協力医療機関・歯科医療機関または専門医への通院介助 ②入院 入院治療が必要となった場合、入居者のかかりつけの医師・病院、施設の協力医療機関・歯科医療機関等への入院介助 ③その他サービス 通院、入院、退院に際し、職員による事務手続きの代行	① 市内医療機関 550円/30分毎 ② (同 上) ③ (同 上)	希望によりその都度対応いたします。
緊 急 時 対 応	急に身体の具合が悪くなった場合は、職員がそのお知らせにより的確かつ 迅速に対応し、応急処置等を行います。また、状況により医師と連絡をとり 協力医療機関・歯科医療機関等での 救急治療、あるいは、救急入院が受 けられるよう計らいます。	無 料	緊急時の場合はとりあえず協力病院に連絡します。 また、医療機関を指定された場合はその医療機関に連絡して対応いたします。

●医療費について

傷病により、治療および入院が必要な場合は、医療保険診療が適用されます。その場合の一部自己負担及び医療保険適用外のものについては入居者の負担となります。

別表Ⅳ－２③

医療協力契約書

令和 年 月 日

甲 ○○病院

乙 医療法人水の木会

○○○病院（診療科目内科）（以下「甲」という。）は、医療法人水の木会（以下「乙」という。）と、乙が設置・運営する有料老人ホーム「山茶花」の入居者の健康相談、健康診断、受診、治療その他

医療全般に関し、次の通り協定する。

１．甲は、ホームの入居者が高齢であり何らかの慢性疾患を持っているケースが多いこと、あるいは、老化から罹病しやすい状態や環境にあることに鑑み、甲の有する内科診療において、入居者の受診、治療に協力する。

２．入居者が、甲の診断の結果、入院加療が必要とされる場合には、乙は、本人の同意を得て、原則として甲への入院を支援する。

３．xは、入居者に対し、年２回の内科医師による健康診断を行う。

４．甲は、乙のホームに、毎月○日の健康相談日に内科医を派遣し、乙の行う健康相談に協力する。

５．本協定に定めのない事項、事態については、甲、乙双方は協議の上、誠意を持って対処するものとする。

６．乙は甲に対し、甲の 費として毎年 円を支払うものとする。

７．本協定の有効期限は１年とし、その後は期間満了の１か月前迄に双方からの特段の異議申し出の無い限り自動更新されるものとする

別表Ⅳ－３

項 目	x x	料 金	予 約
食 事 時 間	朝食 7:30～ 8:30昼食 12:00～13:00夕食 17:30～18:30	405円 680円 625円	食事は自己選択 （消費税込）
特 別 食 行 事 食	ホームが定期的に催す行事の時に要望、予算を踏まえ提供致します。通常料金で喫食いただけます。	有 料都度決定	必 要
居室での食事	病気等の理由により一時的に食堂で食事ができない場合は、食事を居室までお届けします。下膳サービスも致します。	無 料	必 要

●食事を召し上がられない場合は届出表（様式１１）によりに申し出て下さい。申し出がない場合は召し上がるものとして準備いたします。

●病院・歯科医療機関等で担当医師から食事に関する指示書（食事箋）が出されている場合には、ホームの担当者にご指示ください。

別表Ⅳ－４

項 目	x x	料 金	予 約
生活相談・助言	・日常生活における入居者の心配や悩みなどについては職員がいつでも相談に応じます。 例えば （食事、健康面、趣味、人間関係等の相談） ・財産管理や運用等に関する相談に関しては、施設が弁護士、税理士等の専門家を紹介します。	無 料	事前に都合のよい日を設定していただきます。 緊急時はいつでも対応致します。 施設が紹介致しますが費用については本人の費用となります。

●身元引受人の変更やxx後見制度に関する問題等についてもご相談に応じます。

別表Ⅳ－５

項 目	x x	料 金	予 約
事務所職員	職員による次のサービスを提供します。 ・来訪者の受付・取次ぎ、不在時の伝言 ・郵便物の受付、保管、手渡し鍵の管理 ・タクシー、ハイヤー等の配車依頼 ・身元引受人及びご家族への連絡 ・その他勤務体制・時間の変更等の通知	無 料	必要な都度対応致します。
業者の取扱い	入居者の日常生活に必要な業者 クリーニング店、食料品店、生花店等の紹介	無 料	購入に際し自己負担
代 行	職員が次のサービスを代行します。 ・買物 ・税金等租税公課の納付 ・各種介助・付き添い	有 料
書類作成等の援助	書類作成 ・公的書類等の記入作成及び手続きのお手伝い	無 料	事前に日時を決めていただきます
金 銭 x x	原則、金銭管理は行いません。	1,100円/月	やむを得ない場合のみ
不在中の居室管理	入居者が居室を空けられる場合希望 ・xxの水やり ・防災、防犯チェック	無 料	必要に応じて対応致します。
	入居者不在時の入室についての承諾をあらかじめ項きます。
ゴ ミ 収 集	毎朝、居室のドア前に分別してお出し下さい。	無 料	管理費に含む

内部情報サービス
施設内で行われるサービスのス ケジュール・内容及び日常生活における諸連絡については、原則として、玄関ホール脇の主掲示板によりお知らせします。
無 料

別表Ⅴ

x x	料	金
x x 費	月額 22,000円	≪生活保護の方≫月額 12,000円
居 室 料	・個室（月額） 35,000円	・個室（月額） 29,000円
	・2人部屋（月額） （個 人） 30,000円/1人 （夫 婦) 50,000円/2人	・2人部屋（月額） 29,000円
食 費	日額 朝食昼食夕食 特別食「１食」	405 円 680 円 625 円 随 時 （消費税込）
個別サービス費用	入居者の個人的な希望による、又は、個人の選択的な個別なサービスは原則的には「都度払い」となります。月に纏めて支払うことも可能です。 詳しくは、重要事項説明書添付のサービス一覧表をご確認ください。
公 共 料 金 等	電気料金は居室に設置しているメーターにより算定されますので請求書に基づきお支払ください。水道料金は1650円／月（消費税込）。 ＮＨＫ受信料は各自でご契約してください。
体 験 入 居	4,400円／日（食事代は別）(消費税込)
駐 車 場 使 用 料	・月額使用料 一台 3,300円	(消費税込)

別表Ⅵ

入居契約書第２２条３項に規定する居室内における軽微な修繕について、その修繕項目とその費用負担は下記の通りです。

修繕項目	ホームの費用負担	入居者の費用負担
窓ガラスの取替え 絨毯、カーテン等の取替え電球、蛍光灯の取替え 給水栓の取替え排水栓の取替え その他の軽微な修繕	○ ○ ○ 要相談	○ ○ 要相談

●入居者のご希望による造作や模様替えについて、当様式に準じて協議させていただきます。承認願い（様式１）をご提出ください。

別表Ⅶ

苦情処理細則

１．入居者は、入居契約書第１０条の規定に基づき施設の状況やホームが提供するサービスに関し、ホームに苦情を申し立てることがxxxx。

２．苦情を申し立てることによりホームから不利益な取り扱いを受けることはありません。

３．苦情の申し立てと処理の手順は次の通りです。

①入居者は、苦情の内容を口頭又は文書により施設の苦情窓口の苦情対応責任者に伝えます。

②担当責任者は、申し立てられた苦情内容について申立て者と協議し、問題の解決に当たります。

③個別に対応が可能であるものに付いては、ホームは直ちに対処し、問題を解決します。

④苦情内容が、複数の入居者又は入居者全員の利害または安全等に関する内容であることが判明した場合は、その内容やその解決方法等に付いて、運営懇談会等を開き協議または報告するものとします。

⑥ 苦情解決の内容が管理規程の改定に及ぶ場合には、管理規程１８項の規定に従い改定を行います。

⑥苦情の内容は帳簿に記録して２年間保存します。

４．当事者間での解決が難しい場合には、苦情解決を社団法人全国有料老人ホーム協会の苦情処理委員会に付託することがxxxx。同協会における苦情処理は協会の苦情処理規程に従って行われます。

５．当事者間での解決がつかない場合は、前４項のほかに入居契約書第８条七号により下関市福祉部長寿支援課等の公的機関に対する相談等によるほか、入居契約書第４５条に従って管轄地方裁判所に提訴することがxxxx。

下関市福祉部長寿社会課 電話０８３－２３１－１１６８

６．苦情処理の体制は、入居者や家族等の求めに応じていつでも閲覧できるように、ファイル等で備えるものとします。

７．施行日

この細則は、平成２７年４月１日より施行いたします。

（様式１）

年 月 日

有料老人ホーム 山茶花施 設 長 様

室番号（名）

氏 名 印

入居契約書第２２条及び管理規程１４項に基づき、下記のとおり居室の修繕（又は造作・模様替え）を行いたく届け出致します。

修繕・造作・模様替えの内容

費用の負担者

工事人名

（連絡先）

工事期間

●ご入居者の希望により居室の造作や模様替え等を行う場合にはこの様式を使用し、ホームに申し出てください。

（様式２）

年 月 日

有料老人ホーム 山茶花施 設 長 様

室番号（名）

氏 名 印

私は当施設の下記部分を（破損・汚損・滅失・その他）しましたので入居契約書第２２条及び管理規程８項に従いお届け致します。

破損等をした場所

破損等をした原因

破損等をした者

破損等をした日時

年 月 日

（様式３）

年 月 日

有料老人ホーム 山茶花施 設 長 様

入居契約書第２１条第３項一号に基づき長期に渡って外出しますのでお届け致します。

外出・外泊届

申込日	年	月	日	受付者		施設長
入居者名					居室	号室
□外出	施設発	： 月	日	曜日	時	分
□外泊	施設着	： 月	日	曜日	時	分
行先					用件
申込者	様				続柄
連絡先	ＴＥＬ：			携帯電話：
食事	出発日	：	朝 ・	昼 ・	夕	から
							中止
	帰所日	：	朝 ・	昼 ・	夕	まで
持参品	□くすり	□医療保険証		□着替え	□車イス
	□その他	（					）
備考

（様式４－①）

年 月 日

有料老人ホーム 山茶花施 設 長 様

室番号（名）

氏 名 印

入居契約書第３２条に基づきこの契約を解除したくお届け致します。

ホーム退去予定年月日 年 月 日

●ご入居者側からの解約申し入れは、少なくとも３０日前に行うこととなっております。

●この届け出を提出しないで退去した場合は、事業者がご入居者の退去の事実を知った翌日から起算して３０日目をもって入居契約は解約されたものと「推定される」又は「見なされる」 ことがありますのでご注意ください。

（様式４－②）

年 月 日

有料老人ホーム 山茶花施 設 長 様

室番号（名）

氏 名 印

入居契約書第４３条に基づきこの契約を解除したくお届け致します。

ホーム退去予定年月日 年 月 日

●ご入居者は、入居契約締結日から１４日以内であれば、この様式を事業者に提出し、入居契約解除することができます。

この場合、事業者が受領済みの金額を全額無利息で返還致します。

（様式５）

年 月 日

有料老人ホーム 山茶花施 設 長 様

室番号（名）

氏 名 印

入居契約書第３８条に基づき下記事項について通知致します。

変更のあった者	入居者・身元引受人 印
届け出の事項	氏又は名 変更後の氏又は名
	住 所 変更後の住所及び連絡先 (連絡先)
	死亡、後見人・保佐人・補助人の審判、破産の申立、強制執行、仮差押え、仮処分、競売、民事再生法の申立、任意後見契約の締結等 その他（ ）
届け出事項の発生日時	年 月 日

●入居契約書第３８条において、ご入居者若しくは身元引受人の氏名が変更されたときの届出を求めていますが、管理規程では氏名の変更のみならず、住所や連絡先の変更についても届出を求めて います。

（様式６）

年 月 日

有料老人ホーム 山茶花施 設 長 様

室番号（名）

氏 名 印

入居契約書第３７条に基づき身元引受人の変更をお届け致します。

旧身元引受人	氏名
	住所
新身元引受人	氏名 男・女 歳 印
	住所（連絡先）
	入居者との続柄
	職業
身元引受人の変更事由

●入居契約第３７条において、身元引受人を変更したとき、変更後の氏名の届出を求めていますが、管理規程では氏名の他に住所（連絡先）、続柄、職業及び変更事由の届出を求めています。

（様式７）

年 月 日

有料老人ホーム 山茶花施 設 長 様

室番号（名）

氏 名 印

入居契約書第３８条に基づき法定代理人についてお届け致します。

旧法定代理人	氏名
	住所
新法定代理人	氏名 男・女 歳 印
	住所（連絡先）
	入居者との続柄
	職業
法定代理人の選任・変更事由

●入居契約書第３８条においては、ご入居者若しくは身元引受人についてxx後見人の審判があったとき、及び任意後見人を選任したときの届出を求めていますが、管理規程ではこの他にxx後見人又は任意後見人の変更があったときも、この様式による届出を求めています。

（様式８）

年 月 日

有料老人ホーム 山茶花施 設 長 様

室番号（名）

氏 名 印

入居契約書第４０条に基づき返還金受取人の変更をお届け致します。

旧返還金受取人	氏名
	住所
新返還金受取人	氏名 男・女 歳 印
	住所
	入居者との続き柄
	職業
変更事由

●ご入居者は返還金受取人に「支障をきたしたとき」には、返還金受取人を変更できますが、この場合は本様式に従った届出を事業者に提出することを求めています。

（様式９）

年 月 日

有料老人ホーム 山茶花施 設 長 様

室番号（名）

氏 名 印

下記の者を当施設内に宿泊させたく管理規程４項二号に基づき宿泊許可願いを提出致します。

宿 泊 者 （来 訪 者）	氏名			男 ・ 女	歳
	現住所（連絡先）
	入居者との続柄
宿 泊 場 所	入居者と同室
宿 泊 期 x		x年	月月	日から日から
食	事	不要
		必要（内容）

（様式１０）

年 月 日

有料老人ホーム 山茶花施 設 長 様

室番号（名）

氏 名 印

下記施設を使用したく管理規程９項に基づき、使用願いを提出致します。

使用施設名
使 用 日 時	年 月 日 午前・午後 時より 午前・午後 時まで
使 用 目 的
使用者氏名	入居者 入居者以外

（様式１１）

年 月 日

有料老人ホーム 山茶花施 設 長 様

							記入者	受付者
食事箋
		提出日	年 月		日
氏	名	(男・女)						居室	号室
開	始	年	月			日（ 曜日）		からのみ
		朝	x	x			x
終	了	年	月			日（ 曜日）		からのみ
		朝	x	x			x
事	由	x x	中	止		変 更
喫食場所	１階		２階			デイルーム
主	食	ごはん 全粥	（					）
副	食	常食 刻み ミキサー
特別食	糖尿食 減塩食		（			食）
エネルギー	Kcal
禁	食	食品名（						）
備	考

注１）毎月食事代は、喫食実績に基づき精算されます。食事の要否を正しく報告することが、食事代に関するトラブルの解消につながります。

（様式１２）

年 月 日

有料老人ホーム 山茶花施 設 長 様

室番号（名）

氏 名 印

管理規程第１２項５号に従い下記駐車場を使用したくお願い致します。

駐車場番号（名）

所有車両の車種・登録番号