Contract
（ 目的）
第１条 この要領は， xx県福祉サービス第三者評価業務実施要綱（ 以下「実施要綱」という。） の施行に関し， 必要な事項を定めるものとする。
（ 契約書）
第２条 実施要綱第３ 条第１ 項に規定する契約書には， 次に掲げる事項を定めること。
(1) 契約の目的
(2) 契約期間
(3) 評価対象施設
(4) 評価項目及び手法
(5) 評価調査者
(6) 契約金額及び支払い方法
(7) 評価機関の義務
(8) 受審事業者の義務
(9) 公表及び県への報告
(10) 評価機関及び評価調査者の守秘義務及び禁止行為
(11) 契約の変更及び解除
(12) 損害賠償及び苦情対応
（ 事業者の組織及び事業の概要等を示す書類）
第３条 実施要綱第４ 条第２ 項に規定する事業者の組織及び事業の概要等を示す書類は，次に掲げるものとする。
(1) 事業者プロフィール
(2) 事業概要（ 施設概要）
(3) パンフレット
(4) 決算書及び附属書類
(5) 事業報告書
(6) 事業計画書
(7) 組織図（ 事務分掌表）
（ 公表の同意）
第４条 実施要綱第８ 条第１ 項に規定する事業者の同意は， 同意書（ 様式第３ 号） を提出することにより行うものとする。
（ 評価機関の公表内容等）
第５条 実施要綱第８ 条第２ 項の規定による公表は， 同意が得られた場合にあってはxx県福祉サービス第三者評価結果（ 様式第１ 号） により， 同意が得られない場合にあってはxx県福祉サービス第三者評価結果（ 様式第２ 号） により評価機関のホームページで公開するとともに， 事務所に公表書類を備え置く方法等により行うものとする。
２ 公表の期間は， 公表の翌年度から起算し３ 年間とする。
（ 知事の公表内容）
第６条 前条の規定は， 実施要綱第９ 条第２ 項に規定する知事が行う公表について準用する。
（ 受審証明書）
第７条 実施要綱第 10 条の規定による証明は， 同要綱第８ 条第１ 項による公表の同意がない場合にあってはxx県福祉サービス第三者評価受審証明書（ 様式第４ － １ 号） によ
り， 同意があった場合にあってはxx県福祉サービス第三者評価受審証明書（ 様式第４
－ ２ 号） により行うものとする。
附 則
この要領は， 平成 21 年４ 月１ 日から施行する。附 則
この要領は， 平成 22 年３ 月 26 日から施行する。附 則
この要領は， 平成 22 年５ 月 11 日から施行する。附 則
この要領は， 平成 26 年５ 月 16 日から施行する。附 則
この要領は， 令和２ 年４ 月１ 日から施行する。
（ 様式１ － 第三者評価機関公表用）
xx県福祉サービス第三者評価結果
１ 第三者評価機関名
２ 施設・事業所情報
名称： | 種別： | |||
代表者氏名： | 定員（ 利用人数）： | 名 | ||
所在地： | ||||
TEL： | ホームページ： | |||
【施設・事業所の概要】 | ||||
開設年月日 | ||||
経営法人・設置主体（ 法人名等）： | ||||
職員数 | 常勤職員： | 名 | 非常勤職員 | 名 |
専門職員 | （ 専門職の名称） | 名 | ||
施設・設備の概要 | （ 居室数） | （ 設備等） | ||
３ 理念・基本方針
４ 施設・事業所の特徴的な取組
５ 第三者評価の受審状況
評価実施期間 | 年 月 日（ 契約日） ～ 年 月 日（ 評価結果確定日） |
受審回数（ 前回の受審時期） | 回（ 年度） |
◇特に評価の高い点
◇改善を求められる点
６ 総評
７ 第三者評価結果に対する施設・事業所のコメント
８ 各評価項目にかかる第三者評価結果
別紙のとおり（ 施設の区分に応じ福祉サービス第三者評価結果票を添付する。）
（ 様式２ － 第三者評価機関公表用）
xx県福祉サービス第三者評価結果
年 月 日
１ 事業者情報
（ １ ） 名 称
（ ２ ） 種 別
（ ３ ） 代表者氏名
（ ４ ） 定員（ 利用人数）
（ ５ ） 所 在 地 ℡
本評価機関は， 上記事業者に対するxx県福祉サービス第三者評価を 年 月日実施しました。
しかし， 評価結果を公表することについて， 事業者の同意が得られていないため， xx県福祉サービス第三者評価業務実施要綱第８ 条第２ 項の規定に基づき， 評価結果については公表いたしません。
第三者評価機関名
（ 様式２ － 県公表用）
xx県福祉サービス第三者評価結果
年 月 日
１ 第三者評価機関名
２ 事業者情報
（ １ ） 名 称
（ ２ ） 種 別
（ ３ ） 代表者氏名
（ ４ ） 定員（ 利用人数）
（ ５ ） 所 在 地 ℡
上記評価機関は， 上記事業者に対するxx県福祉サービス第三者評価を 年月 日実施しました。
しかし， 評価結果を公表することについて， 事業者の同意が得られていないため， xx県福祉サービス第三者評価業務実施要綱第９ 条第２ 項の規定に基づき， 評価結果については公表いたしません。
xx県知事
（ 様式３ ）
同 意 書
宮城県福祉サービス第三者評価の評価結果について， 評価機関及びxx県が
公表することに同意します。
記
１ 対象事業所名
２ 契 約 日
３ 公表方法
(1) 評価機関のホームページへの掲載 (2) 評価機関の事務所における閲覧 (3) xx県のホームページへの掲載
(4) xx県の保健福祉事務所等の福祉関連施設における閲覧
(5) 独立行政法人 福祉医療機構の運営する「福祉保健医療情報ネットワークシステム（ Ｗ Ａ Ｍ Ｎ Ｅ Ｔ ） 」への掲載
年 月 日
評価機関名
代表者氏名 殿
所在地 事業者名
代表者氏名 印
（様式４－１）
xx県福祉サービス第三者評価受 審 証 明 書
事業所名 ○○○○○○○○○○
上記事業所はxx県福祉サービス第三者評価を受審したことを証します
１ | サービス種別 | ○○○○○○○○○○ |
２ | 受 審 年 度 | ○○○○年度 |
３ | 評価機関名 | ○○○○○○○○○○ |
○
○○○○年○○月○○日
宮城県知事 ○ ○ ○
（様式４－２）
xx県福祉サービス第三者評価受 審 証 明 書
事業所名 ○○○○○○○○○○
上記事業所はxx県福祉サービス第三者評価を受審しその結果を公表していることを証します
１ | サービス種別 | ○○○○○○○○○○ |
２ | 受 審 年 度 | ○○○○年度 |
３ | 評価機関名 | ○○○○○○○○○○ |
４ | 公 x x 法 | |
(1) 評価機関のホームページへの掲載 (2) 評価機関の事務所における閲覧 (3) xx県のホームページへの掲載 (4) xx県の保健福祉事務所等の福祉関連施設における閲覧 (5) 独立行政法人 福祉医療機構が運営する「福祉保健医療情報ネットワークシステム（ＷＡＭＮＥＴ）」への掲載 | ||
５ | 公 表 期 間 | |
○○○○年○○月○○日から○○○○年○○月○○日まで | ||
○
○○○○年○○月○○日
宮城県知事 ○ ○ ○