姓 名 性 别 出生年月 年 月 所在学院 就读专业 班级 拟派出国家(地区) 就读大学 联系电话 E_Mail 派出时间:自 年 月 至 年 月 共 学期 简述外出就读理由 申请人签名: 年 月 日 家 长 意 见 家长签名: 年 月 日 学 院意 见 签 章: 年 月 日 对外联络处 意 见 签 章: 年 月 日 学生处意 见 签 章: 年 月 日 教务处意 见 签 章: 年 月 日