Contract

様式⑪－12

道路占用に伴う協議書

宮道管第 号

令x x 月 日

xxx 警察署長 殿

xxx市長 x x x x

xの通り道路法第32条に基づく道路占用許可申請があったが，本件は，道路交通法第77条の規定に該当するものと認められるので協議します。

申請者の住所氏名	xxxxxxxxxx0x00xxxx市上下水道事業管理者
占用の期 間及び 工 事 の 時 期	令和 年 月許可日から令和			年			月	日まで
	令和 年 月許可日から令和			年			月	日まで
道路占用 の場所	xxx市
工作物物 件又は 施 設 の 構 造	長さ ｍ	幅 xx		ｍ ｍ		面積		㎡
工事実施 の方法	直 営 ・			請		負
上記の協議について次のとおり回答します。
	令和		年			月		日