Contract
施 設 維 持 x x 業 務 委 託
（随時受付用）
施 設 の 維 持 x x 業 務 委 託 等 競 争 入 札参 加 資 格 審 査 申 請 書 の 提 出 に つ い て
大分市総務部契約監理課
大分市が発注する施設の維持管理業務等、その他契約の競争入札（見積り）に参加を希望する方は､下記要領により｢入札参加資格審査申請書｣並びに添付書類を提出して下さい。
記
１．入札参加資格要件（大分市物品等供給契約競争入札参加資格審査要綱第２条抜すい）
(1) 地方自治法施行令第167条の4第1項の規定に該当しない者であること。
(2) 地方自治法施行令第167条の4第2項の各号のいずれかに該当すると認められた者にあっては、その事実を認めた後、３年を経過しない者でないこと。
(3) 営業に関し､法令上資格等を必要とする場合にあっては､それらの資格等を有する者であること。
(4) 申請書を提出した日において引き続き２年以上、同種の営業を営んでいる者である
こと。 ※（4）は当分の間、適用しない
(5) 市税を完納している者であること。
(6) 暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律(平成3年法律第77号）第2条第6号に規定する暴力団員（以下「暴力団員」という。）又は同条第2号に規定する暴力団
若しくは暴力団員と密接な関係を有する者（以下「暴力団関係者」という。）でないこと。
(注)（5）について、新型コロナウィルス感染症の影響により、市税徴収猶予の特例を受けている事業者等についても、資格を有するものとする。
※ 資格の認定の停止又は取消（大分市物品等供給契約競争入札参加資格審査要綱第10条抜すい）
(1) 第２条の規定による資格要件を有しなくなったとき。
(2) 他の官公署に対する不正行為等により、その指名を停止又は取り消されたとき。
(3) 申請書及び添付書類に虚偽の事項を記載したとき。
(4) 有資格者の認定を受けた後に経営状況が著しく悪化したとき､又は契約の履行が不良のとき。
２．受付期間及び時間
受付期間 令和４年９月５日から令和６年７月３１日まで
（土曜日、日曜日、祝日、年末年始は除く）
受付時間 午前8時30分から午後5時15分まで（正午から午後1時までを除く。）
３．資格の発生及び有効期間
資格発生 申請書提出月の翌々月の１日から
有効期間 資格発生日から令和６年９月３０日まで
４．受付場所
大分市荷揚町２番３１号 大分市総務部契約監理課 （市役所本庁舎５階）
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５． 提出書類
(ファイルに綴じる必要はありません。クリップ等で留めて提出するだけで結構です。)
番号 | 書 類 の 名 称 | 法人 | 個人 | 備 考 |
1 | 競争入札参加資格審査申請書 | 〇 | 〇 | （様式第１号） |
2 | 競争入札参加資格審査登録票1(基本事項) | 〇 | 〇 | （様式第２号） |
3 | 競争入札参加資格審査登録票2(委託経営事項) | 〇 | 〇 | （様式第３号） |
4 | 営 業 概 要 票 | 〇 | 〇 | （様式第４号） |
5 | 技 術 者 経 歴 書 | △ | △ | （様式第５号） |
6 | 誓 約 書 | ○ | ○ | （様式第８号） （物品・委託両方を申請する場合は1部写し可） |
7 | 資 格 審 査 決 定 通 知 書 | 〇 | 〇 | （様式第９号） 官製はがきに宛名を記載のこと ※郵送で提出の場合は2部必要 |
8 | 代 表 者 等 を 証 明 す る 書 類 | 〇 | 登記事項証明書（写し可） | |
〇 | 登記されていないことの証明書（法務局） 各一部 身分証明書（本籍地の市町村） （写し可） | |||
9 | 印 鑑 証 明 書 | 〇 | 法務局が証明するもの（写し可） | |
〇 | 住所地の市町村長が証明するもの（写し可） | |||
※10 | 資 格 証 明 ・ x x 可 書 の 写 し | △ | △ | 法律上､営業等に必要な資格書類があれば必ず提出のこと |
11 | 財務諸表又はこれに代わる書類 | 〇 | 〇 | 法人にあっては直近決算書の写し でも可 個人にあっては確定申告書の写し |
12 | 確定申告書の写し（直近２年分） | 〇 | 個人業者のみ | |
13 | 市 税 等 滞 x x 査 同 意 書 | △ | △ | 大分市に事業所がある場合には必ず提出のこと※ |
14 | 口座振替による支払申出書 | △ | △ | 新規、または変更がある場合のみ提出のこと 預金通帳の表紙の写しを添付のこと |
15 | 社屋（店舗）の外観写真・所在地見取図 | △ | △ | 新規登録の場合のみ様式第1号裏面に添付（記載）のこと |
16 | カ タ ロ グ ・ パ ン フ レ ッ ト 等 | △ | △ | 営業内容のわかるもの |
17 | 従 業 員 数 調 書 | 〇 | 〇 | (別表1)市内・市外の本店、支店、営業所及び出張所の従業員数 |
18 | 営 業 用 機 械 器 具 調 書 | 〇 | 〇 | (別表2)所有している機械器具を記入のこと |
19 | 組 合 員 名 簿 | △ | 事業協同組合が申請する場合は必ず提出のこと（写し可） 定款の写しを添付のこと |
（注）〇印は全業者提出、△印は必要な業者のみ提出のこと。
※代表者身分証明書・印鑑証明書は、申請日から３ヶ月以内に発行されたものを添付すること。
※従来大分市に事業所がある場合は市税完納証明書の原本の提出が必要でしたが、「市税等
滞納調査同意書」の提出により、市が納税状況を確認することで、市税完納証明の添付が 不要になりました。
※郵送による申請は、書留または簡易書留等（配達記録の残るもの）により郵送してください。また、郵送の際は市から受領確認通知を返送しますので、決定通知用のハガキ(番号７)とは別 に、〒郵便番号、住所、宛名を記入した受領確認通知用のハガキを必ず同封してください。
※大分市税の徴収猶予の許可を受け完納証明書を提出できない場合は、徴収猶予許可通知書と別添の誓約書を提出してください。
◎ 資格の停止又は取消（大分市物品等供給契約競争入札参加資格審査要綱第10条）
(1) 第２条の規定による資格要件（入札参加資格要件）を有しなくなったとき。
(2) 他の官公署に対する不正行為等により、その指名を停止又は取り消されたとき。
(3) 申請書及び添付書類に虚偽の事項を記載したとき。
(4) 有資格者の認定を受けた後に経営状況が著しく悪化したとき､又契約の履行が不良のとき。
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※１０ 資格証明・許認可等の例（該当する場合にコピーを提出願います。）
営 | 業 | 種 | 目 | 営業種目コード | 営業等に必要な資格証明・許認可等の例 |
ビル清掃 | 7200 | （事業の登録を受けている場合のみ）建築物清掃業登録証明書 建築物環境衛生総合管理業登録証明書 | |||
機械警備 | 7301 | 警備業認定証 機械警備業務管理者資格者証機械警備業務開始届出書 | |||
人的警備 | 7302 | 警備業認定証 警備員指導教育責任者資格者証営業所設置等届出書 | |||
貯水槽清掃 | 7400 | 建築物飲料水貯水槽清掃業登録証明書 建築物飲料水水質検査業登録証明書 | |||
浄化槽清掃 | 7501 | 浄化槽清掃業認可証 | |||
浄化槽保守 | 7502 | 浄化槽保守点検業登録通知書 | |||
電気設備保守 | 7601 | 電気工事士免状 電気工事事業開始届出受理通知書 | |||
電気設備保安 | 7602 | 電気xx技術者免状 | |||
消防設備保守 | 7800 | 消防設備士または消防設備点検資格者証 なお、(財)大分県消防設備協会の点検済表示制度の登録を受けている場合は、表示登録会員証 | |||
害虫等駆除 | 7900 | 建築物ねずみ・こん虫等防除業登録証明書 | |||
樹木管理 | 8000 | 建設業許可証明書（造園） | |||
空気環境測定 | 8100 | 建築物空気環境測定業登録証明書または 建築物環境衛生総合管理業登録証明書 | |||
ダイオキシン等環境測定・分析 | 8504 | 計量証明事業者認定証または計量証明事業の登録証 | |||
（収集・運搬・処分を行う者のみ） | |||||
各種配管の清掃・補修 | 8505 | 一般廃棄物処分業認可証 産業廃棄物処分業認可証 | |||
産業廃棄物収集運搬業許可証 | |||||
下水道処理施設維持管理・運転 | 8506 | 下水道処理施設維持管理業者登録を証する書類 | |||
（収集・運搬・処分を行う者のみ） | |||||
道路清掃・側溝清掃・水路浚渫 | 8507 | 一般廃棄物処分業認可証 産業廃棄物処分業認可証 | |||
産業廃棄物収集運搬業許可証 | |||||
・その他、営業等に必要な資格書類があれば、提出願います。
・事業協同組合が申請される場合は、「定款」「組合員名簿」を添付願います。(写しで結構です)
６．提出書類の記載要領（別添 記入例（委託）を参照のこと）
物品と委託では、申請書類が異なりますので、それぞれ申請をしてください。
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問合せ先
大分市総務部契約監理課（市役所本庁舎５階）
x000-0000 xxxxxx0x00x 電話000-000-0000 内線 1165・1166
097-537-5716（ダイヤルイン）
（参 考） 地方自治法施行令（抄）
（一般競争入札の参加者の資格）
第１６７条の４
普通地方公共団体は、特別の理由がある場合を除くほか、一般競争入札に
次の各号のいずれかに該当する者を参加させることができない。
(1) 当該入札に係る契約を締結する能力を有しない者
(2) 破産手続開始の決定を受けて復権を得ない者
(3) 暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第３２条第１項各号に掲げる者
２．普通地方公共団体は、一般競争入札に参加しようとする者が次の各号のいずれかに該当すると認められるときは、その者について３年以内の期間を定めて一般競争入札に参加させないことができる。その者を代理人、支配人その他の使用人又は入札代理人として使用する者についても、また同様とする。
(1) 契約の履行に当たり、故意に工事、製造その他の役務を粗雑に行い、又は物件の品質若しくは数量に関して不正の行為をしたとき。
(2) 競争入札又はせり売りにおいて、そのxxな執行を妨げたとき又はxxな価格の成立を害し、若しくは不正の利益を得るために連合したとき。
(3) 落札者が契約を締結すること又は契約者が契約を履行することを妨げたとき。
(4) 地方自治法第２３４条の２第１項の規定による監督又は検査の実施に当たり職員の職務の執行を妨げたとき。
(5) 正当な理由がなくて契約を履行しなかったとき。
(6) 契約により、契約の後に代価の額を確定する場合において、当該代価の請求を故意に虚偽の事実に基づき過大な額で行ったとき。
（7）この項（この号を除く。）の規定により一般競争入札に参加できないこととされている者を契約の締結又は契約の履行に当たり代理人、支配人その他の使用人として
使用したとき。
別表
営 業 種 目 | 営業種目コード | そ の 他 の 営 業 種 目 等 |
設 備 運 転 | 7100 | |
ビ ル 清 掃 | 7200 | |
機 械 警 備 | 7301 | |
人 的 警 備 | 7302 | |
貯 水 槽 清 掃 | 7400 | |
浄 化 槽 清 掃 | 7501 | |
浄 化 槽 保 守 | 7502 | |
電 気 設 備 保 守 | 7601 | |
電 気 設 備 保 安 | 7602 | |
機 械 設 備 保 守 | 7700 | |
消 防 設 備 保 守 | 7800 | |
害 虫 等 駆 除 | 7900 | |
樹 木 x x | 8000 | |
空 気 環 境 測 定 | 8100 | |
その他の営業種目 | 8501 | 除草・xx |
8502 | プール管理 | |
8503 | 公園公衆トイレ清掃 | |
8504 | ダイオキシン等環境測定・分析 | |
8505 | 各種配管の清掃・補修 | |
8506 | 下水道処理施設維持管理・運転 | |
8507 | 道路清掃・側溝清掃・水路浚渫 | |
8600 | その他（上記までのいずれにも属さない業務） |
施設管理業務委託営業種目分類表
- 4 -
申 請 書 類 確 認 表 （委託用）
x x x x | xxxxxx | 申請担当者・代理人 | 申請担当者・代理人連絡先 |
申請者名 （商号又は名称） | 九州株式会社 | 所属 九州株式会社大分支店 | 電話 000-0000 |
氏名 府内 太郎 | FAX 000-0000 |
・申請書類はこの確認表で照合のうえ提出してください。
・この用紙は必ず提出してください。
◎必ず提出しなければならない書類
番号 | 書 類 の 名 称 | 備 考 | 申請者確認欄 | 大分市確認欄 |
1 | 競争入札参加資格審査申請書 | 様式第１号 | 〇 | |
2 | 競争入札参加資格審査登録票１ (基本事項) | 様式第２号 | 〇 | |
3 | 競争入札参加資格審査登録票２ (委託経営事項) | 様式第３号 | 〇 | |
4 | 営業概要票 | 様式第４号 | 〇 | |
6 | 誓約書 | 様式第８号 | 〇 | |
7 | 資格審査決定通知書 | 様式第９号（官製はがき）（注） ※郵送で提出の際は2部必要 | 〇 | |
8 | 代表者等を証明する書類 | 法人：登記事項証明書（写し可） | 〇 | |
個人： 登記されていないことの証明書（写し可）身分証明書（写し可） | ||||
9 | 印鑑証明書 | 法人：法務局で発行（写し可）個人：住所地で発行（写し可） | 〇 | |
11 | 財務諸表又はこれに代わる書類 | 決算書 ・ 確定申告書（個人）の写し等 | 〇 | |
17 | 従業員数調書 | 別表１ | 〇 | |
18 | 営業用機械器具調書 | 別表２ | 〇 |
（注）申請書類をダウンロードする場合、資格審査決定通知書（様式第9号）は記入例を参考にして、申請者自身が必ず官製はがきにより作成してください。
◎該当者のみ提出する書類
番号 | 書 類 の 名 称 | 備 考 | 申請者確認欄 | xxxxxx |
0 | 技術者経歴書 | 様式第５号 | 〇 | |
10 | 資格証明・許認可書の写し | 営業等に必要な資格書類 | 〇 | |
12 | 確定申告書の写し（直近2年分 | 個人業者のみ提出 | ||
13 | 市税等滞納調査同意書※ | 大分市に事業所がある場合のみ提出 | 〇 | |
14 | 口座振替による支払申出書 | 口座振替による支払届出書 | 〇 | |
預金通帳の表紙のコピー等を添付 | 〇 | |||
15 | 社屋（店舗）の外観写真・所在地見取図 | 新規登録のみ 様式第1号裏面で提出 | 〇 | |
16 | カタログ・パンフレット等 | 〇 | ||
19 | 組合員名簿 | 定款の写しを添付 |
※上記番号は、「登録申請書の提出について（委託）」の２ページの表のとおりです。
※各書類の詳細は「登録申請書の提出について（委託）」及び「登録申請書記入例（委託）」で確認してください。
※代表者身分証明書、印鑑証明書は、申請日から３ヶ月以内に発行されたものを添付してください。
※従来大分市に事業所がある場合は市税完納証明書の原本の提出が必要でしたが、「市税等滞納調査同意書」の提出により、市が納税状況を確認することで、市税完納証明の添付が不要になりました。
受付者
競争入札参加資格審査申請書
①
現在登録があり、修正・追加がある場合は２、その他は１に○をつけてください。
営業種目の修正・追加は登録有効期間内１回限り認められます。
なお、資格の発生は申請書提出月の翌々月の１日からになります。
注 意 事 項
（随時受付用）
書類の提出は、記入内容を説明できる方が、提出して下さい。
記 入 例（委 託）
1． 書類は楷書でxx又はボールペンの黒で記入（入力も可）して下さい。 ３． 訂正箇所は２本線で訂正し代表者印を押印して下さい。
２． 印鑑は朱肉で押印できるものを使用してください。 ４．
委
①
（随時受付）
（様式第1号）
競 争 入 札 参 加 資 格 審 査 申 請 書
②
令和 年
月
日
大 分 市 長 殿 ③
申請者住所（本社所在地
商 号 又 は 名 称代 表 者 職 氏 名
福 岡 市 博 多 区 中 洲1-1-1
九 州 株 式 会 社
代表取締役 xxxx
④
実印
電 話 番
法 人 番
号
号
（ ０９２ － ４１１ － １１１１ ）
（個人業者は不要）
⑤
大分市が発注する物品の買入れ、製造の請負、その他の契約の競争入札（見積）に参加したいので、関係書類
を添えて申請します。なお、この申請書及び添付書類のすべての記載事項は、事実と相違ないことを誓約します。
１． 申請営業種目（申請する種目コードを〇で囲んでください）
施設管理業務委託
⑥
⑦
２． 使用印について
下記の印鑑を、 大分市との取引に関連し、代表者が使用する印鑑としてお届けします。
※実印を使用する場合でも
押印が必要です。
３． 委任について
私は、下記の事項について、つぎの者を代理人と定め、
下記の権限を委任します。
〔代 x x〕
住 所
大 分 市 荷 揚 町 ２ － ３ １
豊後ビル１０１号
商号又は名称
九州株式会社 大分支店
役職及び氏名
⑨
１．入札ならびに見積に関する件
２．契約締結に関する件
３．保証金に関する件
４．納品および代金請求の件
５．代金領収の件
６．その他契約に関する一切の件
７．復代理人選任に関する件
８．その他（
支 店 長
大 分 x x
）
ゴム印可
④
法人にあっては、法務局に届けてある実印
個人にあっては、市町村に届けて
いる実印
様 式 第 1 号
（表 面）
枠内については記入しないで下さい。
登録区分 | １．新規登録 ２．修正・追加 | |||||||||
登録番号 | ||||||||||
②
申請月日（提出月日）を記入
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 0 | 1 | 2 | 3 |
③
法人にあっては、法人登記簿に登載された代表権のある者（以下代表者。）個人にあっては、現に営業している者。
注: 支店・営業所・出張所等(以下支店等)の取引きであっても､この項は本社代表者とします。
大分市内に本社・支店等が両
方ある場合は本社登録とします。
種目コード | 営業種目 | 種目コード | 営業種目 | 種目コード | 営業種目 |
7100 | 設 備 運 転 | 7501 | 浄 化 槽 清 掃 | 7800 | 消防設備保守 |
7200 | ビ ル 清 掃 | 7502 | 浄 化 槽 保 守 | 7900 | 害 虫 等 駆 除 |
7301 | 機 械 警 備 | 7601 | 電気設備保守 | 8000 | 樹 木 x x |
7302 | 人 的 警 備 | 7602 | 電気設備保安 | 8100 | 空気環境測定 |
7400 | 貯 水 槽 清 掃 | 7700 | 機械設備保守 | 別紙参照 | そ の 他 |
⑥
営業種目の申請件数の制限はありません。
市と取引を希望する種目コード
に〇を記入して下さい。
⑨
一部委任する場合は、該当する事項を〇でかこんで下さい。
⑧
入札書や契約書等に使用する印で す。実印を使用する場合は④と同じ印を押印してください。
代理人を定め全権委任する場合は押印不要です。
⑦
その他の種目コードは、「施設の維持管理業務委託等競争入札参加資格審査申請書の提出について」のＰ４「別表」を参照して下さ い。
⑤
法人番号については、国税庁長官から通知された13ケタの番号を 記入してください。
※個人業者については、個人番号
（マイナンバー）の記入は不要です。
使 | 用 | 印 |
⑧ | ||
者 代 | ||
之 | ||
印 表 | ||
代理人使用印 | |
⑩ | |
人 代 | |
之 | |
印 理 | |
様式第1号裏面 （新規登録の場合のみ）
⑪
看板を含む社屋全体が入った写真（デジタル、ポラロイド可）貼付。
法人で、支店等で登録する場合は、支店等の社屋を撮影。個
人にあっては看板を含む営業を営んでいることがわかる全景を撮影。
⑩
代理人に委任する場合､代理人が使用する印です。
N
⑫
社屋 （店舗） の外観写真 （白黒可）
所在地見取図（目標などできるだけ詳しく記入のこと）
⑪
⑫
所在地を詳しく、法人で支店等で登録の場合はその所在地を記入。（住宅地図コピー可）
※⑧と⑩の使用印について、会社の社印は原則不可とします。
様 式 第 ２ 号
①～⑳までを記入して下さい。登録番号：空欄として下さい。
代理人を定めるときに以下に記入して下さい。
１．申 請 者 登録番号
(委託）
（様式第２号）
①
① 商号又は名称 (ｶ ﾅ)
②
② 商号又は名称
③
③ 代表者役職
④
④ 代表者氏名 (ｶ ﾅ)
⑤ 代表者氏名
⑩ FAX番号
⑥ 郵 便 番 号
⑤
⑦ 住 所
⑥
⑧ 方 書
２．委任代理人 （支店長、営業所長、出張所xxで登録する場合）
⑨
➃ 商号又は名称
(ｶ ﾅ)
⑫ 商号又は名称
⑬ 代表者役職
⑭ 代表者氏名
(ｶ ﾅ)
⑮ 代表者氏名
⑳ FAX番号
⑯ 郵 便 番 号
➃ 住
所
⑱ 方
書
④
申請書に記載したものと同一です。姓と名の間を１マスあけて下さい。（⑤ ⑭ ⑮も同様）
⑨
会社名と支店名（営業所名、所属名等）を記入して下さい。
※カナは会社名のみ。
③
申請書に記載したものと同一です。役職名のみ記入して下さい。（⑬も同様）
⑦
市外局番（大分097は除く）から左詰めで記入し、局番の間にハイフン（─）を記入して下さい。
（⑩ ⑲ ⑳も同様）
②
申請書に記載したものと同一です。組織名称は略称で記入し、組織名称の位置（前か後ろか）にも注意して下さい。株式会社
＝㈱、有限会社＝㈲ （⑫も同様）
⑥
ビル名等あれば記入して下さい。（⑱も同様）
⑤
登記上と事実上で異なるときは事実上の所在地を記入して下さい｡都道府県から記入（大分市の場合は「大分市」から記入）し、丁目・番・号・番地等の表示は使用せず、算用数字とハイフン（─）を用いて下さい。（➃も同様）
①
㈱、㈲等の組織名称にはフリ ガナをふらないで下さい。 濁点、半濁点も１マスを使用し、商号･名称にカタカナ、ひらがなを使用している場合でも、フリガナをふって下さい。
0 | 5 | |||||||||||
キ | ュ | ウ | シ | ュ | ウ | |||||||||||||||||||||||||||
九 | 州 | ㈱ | ||||||||||||||||||||||||||||||
⑦ ⑨ 電話番号 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
代 | 表 | 取 | 締 | 役 | 0 | 9 | 2 | ─ | 4 | 1 | 1 | ─ | 1 | 1 | ||||||||||||||||||
1 | 1 | |||||||||||||||||||||||||||||||
キ | ュ | ウ | シ | ュ | ウ | タ | ロ | ウ | |||||||||||
x | x | x | x | ||||||||||||||||
0 | 9 | 2 | ─ | 1 | 2 | 3 | ― | 4 | 5 |
6 | 8 | ||||||||
8 | 1 | 0 | 0 | 8 | 0 | 1 | ||||||||||||||||||||||||||
福 | 岡 | 県 | 福 | 岡 | 市 | 博 | 多 | 区 | 中 | 洲 | 1 | ― | 1 | ― | 1 | |||||||||||||||||
契 約 ① 監理課記入欄 | ② | ③ | ||||||||||||||||||||||||||||||
キ | ュ | ウ | シ | ュ | ウ | |||||||||||||||||||||||||||
九 | 州 | ㈱ | x | x | x | 店 | ||||||||||||||||||||||||||
⑲ 電話番号 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
支 | 店 | 長 | 5 | 3 | 7 | ─ | 5 | 7 | 1 | 6 | ||||||||||||||||||||||
オ | オ | イ | タ | シ | ﾞ | ロ | ウ | ||||||||||||
x | x | x | x | ||||||||||||||||
5 | 3 | 8 | ─ | 5 | 2 | 2 | 6 | ||
8 | 7 | 0 | 0 | 0 | 4 | 6 | ||||||||||||||||||||||||||
大 | 分 | 市 | 荷 | 揚 | 町 | 2 | ― | 3 | 1 | |||||||||||||||||||||||
豊 | 後 | ヒ | ﾞ | ル | 1 | 0 | 1 | 号 | ||||||||||||||||||||||||
大分市競争入札参加資格審査登録票１（基本事項）
様 式 第 ３ 号
登録番号：空欄として下さい。
申請者登録番号
３．審査事項
必要事項を記入してください。
①
① 従業員数
うち市内事業所
うち市内事業所
うち市内事業所
（ 5
人）
（ ２
人）
（ 10
人）
②
② 資 本 金
③
③ 営業年数
年 （創業 平成４ 年 ７ 月）
④
④ 流 動 比 率
⑤
⑤ 年間販売高
⑥
⑥ 機械設備額
４．申請営業種目⑦
該当する項目について別表より選択して、指名希望順位の高いものから順にコードを記入してください。
①
②
③
④
⑤
（ 設 備 運 転 ）
（ 貯 水 槽 清 掃 ）
（ﾀﾞｲ ｵｷｼﾝ等環境測定・分
析
）
（ 機械設備保守）
（ 除 草 ・ x x ）
⑥
⑦
⑧
⑨
⑩
（公園公衆ﾄｲﾚ清掃）
（ 電気設備保守）
（
）
（
）
（
）
施設管理
営業種目
③
申請日を基準日とし、会社経歴書等に示された創業年月を記入して下さい。その他にあっては、登記簿謄本に記載された設立年月を記入して下さい。
（注）営業年数が２年以上でな
ければ申請は、受け付けられません。（年末満切り捨て）
⑥
財務諸表の有形固定資産税の部に記載された額等を記入して下さい。
②
提出される財務諸表及び決算書に記載された額を記入して下さい。直近の決算額を記入して下さい。個人の場合は、元入金を記入して下さい。資本合計
＝資本金＋準備金＋剰余金
（千円未満切り捨て）
⑤
過去２年間の額を記入して下さい。（千円未満切り捨て）
④
提出される財務諸表及び決算書に記載された額を記入して下さい｡個人にあっては、未記入でも結構です。
①
該当する従業員がいない場合は、｢ 0 ｣ と記入して下さい。臨時・アルバイト・パートタイマーの雇用人は、除いて下さい。
右のかっこには、大分市内の事業所の従業員数を記入して下さい。（役員はいずれかに入れて下さい。）
0 | 5 | |||||||||||
事 務（人） | |||||
9 | 7 | ||||
技 術（人） | |||||
1 | 3 | ||||
営 業（人） | |||||
1 | 2 | 2 | |||
資 本 金（千円） | |||||||||
1 | 8 | 0 | 0 | 0 | 0 | ||||
資 x x x（千円） | |||||||||
1 | 0 | 4 | 6 | 3 | 0 | 2 | |||
ア 流 動 資 産 （千円） | |||||||||
5 | 8 | 9 | 0 | 5 | 9 | 4 | |||
3 | 0 |
直前第１年 （千円） | |||||||||
1 | 8 | 2 | 5 | 8 | 5 | 3 | 9 | ||
イ 流 動 負 債 （千円） | |||||||||
6 | 3 | 7 | 3 | 1 | 2 | 6 | |||
直前第２年 （千円） | |||||||||
1 | 6 | 4 | 4 | 7 | 6 | 8 | 0 | ||
（千円） | |||||||||
9 | 0 | 0 | 6 | 0 | |||||
7 | 1 | 0 | 0 |
7 | 4 | 0 | 0 |
8 | 5 | 0 | 4 |
7 | 7 | 0 | 0 |
8 | 5 | 0 | 1 |
8 | 5 | 0 | 3 |
7 | 6 | 0 | 1 |
及び | |||||||||||||||||||||||||
その他種目 | ➃ | ⑫ | ⑬ | ⑭ | ⑮ | ||||||||||||||||||||
（ | ） | （ | ） | （ | ） | （ | ） | （ | ） | ||||||||||||||||
⑯ | ➃ | ⑱ | ⑲ | ⑳ | |||||||||||||||||||||
（ | ） | （ | ） | （ | ） | （ | ） | （ | ） | ||||||||||||||||
大分市競争入札参加資格審査登録票２（委託経営事項）
⑦ 申請件数の制限はありません。別表の営業種目分類表を参照の上、指名希望順位の高いものから順にコードを記入して下さ
様式第４号
① 営 業 概 要 票
1.申請営業種目別契約実績額（過去2年間における契約金額の実績の最高及び次位の実績）
九州株式会社
商号又は名称
委託様式第４号表面
登録番号 |
申 請 営 業 種 目 | 区 分 | 発 注 者 | 契約金額 千円 | 契 約 名 称 | 契約年月日 | |
１ | 設備運転 （７１００） | 官公庁 | ① 大 分 市 | 2,356 | 排水処理設備管理業務 | R4.4.1 |
② 〃 | 2,150 | 〃 | R3.4.1 | |||
民 間 | ||||||
２ | ビル清掃 （７２００） | 官公庁 | ① | |||
② | ||||||
民 間 | ||||||
３ | 機械警備 （７３０１） | 官公庁 | ① | |||
② | ||||||
民 間 | ||||||
４ | 人的警備 （７３０２） | 官公庁 | ① | |||
② | ||||||
民 間 | ||||||
５ | 貯水槽清掃 （７４００） | 官公庁 | ① | |||
② | ||||||
民 x | x 津 商 事 | 735 | 高架水槽清掃 | R4.6.1 | ||
６ | 浄化槽清掃 （７５０１） | 官公庁 | ① | |||
② | ||||||
民 間 | ||||||
７ | 浄化槽保守 （７５０２） | 官公庁 | ① | |||
② | ||||||
民 間 | ||||||
８ | 電気設備保守 （７６０１） | 官公庁 | ① 大 分 市 | 4,120 | 中央卸売市場電気設備 | R3.4.1 |
② x x 市 | 3,150 | 別府公設市場電気設備 | R3.4.1 | |||
民 間 | x x x 設 | 5,250 | 事務ｾﾝﾀｰ空調自動制御保守 | R3.4.1 | ||
９ | 電気設備保安 （７６０２） | 官公庁 | ① | |||
② | ||||||
民 間 | ||||||
10 | 機械設備保守 （７７００） | 官公庁 | ① x x 市 | 1,250 | 空調設備保守 | R2.9.10 |
② 大 分 市 | 1,050 | 中央卸売市場冷蔵庫保守 | R3.4.1 | |||
民 間 | x x x 設 | 294 | 破砕機保守 | R3.5.10 | ||
11 | 消防設備保守 （７８００） | 官公庁 | ① | |||
② | ||||||
民 間 | ||||||
12 | 害虫等駆除 （７９００） | 官公庁 | ① | |||
② | ||||||
①
申請営業種目の本市、他官庁、民間での過去２年間における取引状況を知る項目です。様式第
１号で、申請した営業種目の実績を記入して下さい。
委託様式第４号裏面
申 | 請 営 業 種 | 目 | 区 分 | 発 注 者 | 契約金額 千円 | 契 約 名 称 | 契約年月日 | |
15 | 除 草 ・ x x （８５０１） | 官公庁 | ① | xx市 | 150 | xx業務委託 | R2.10.5 | |
② | ||||||||
民 間 | ||||||||
プ ー ル x x （８５０２） | 官公庁 | ① | ||||||
② | ||||||||
民 x | ||||||||
x x x 衆ト イ レ 清 掃 （８５０３） | 官公庁 | ① | 大分市 | 250 | 公園トイレ清掃 | R4.5.10 | ||
② | ||||||||
民 間 | ||||||||
ダイオキシン等 環境測定・分析 （８５０４） | 官公庁 | ① | 福岡市 | 750 | ﾀﾞｲｵｷｼﾝ等分析 | R3.8.10 | ||
② | ||||||||
民 間 | ||||||||
各 種 配 管 の清 掃 ・ 補 修 （８５０５） | 官公庁 | ① | ||||||
② | ||||||||
民 間 | ||||||||
下水道処理施設維持管理・運転 （８５０６） | 官公庁 | ① | ||||||
② | ||||||||
民 間 | ||||||||
道路清掃・側溝清掃・水路浚渫 （８５０７） | 官公庁 | ① | ||||||
② | ||||||||
民 x | ||||||||
x x 他 （８６００） | 官公庁 | ① | ||||||
② | ||||||||
民 x | ||||||||
x x 他
1.ここに記載した様式の外、従業員数調書、営業用機械器具調書を提出して下さい。
様 式 第 ５ 号
営業を営むうえで必要な個人の免許・資格等を記入して下さい。免許・資格等取得者が多数の場合は、同一免許資格であれば上級者に絞り記入して下さい。
なお、記載した免許資格者の免状・資格証明書の写（経歴書の内容が一致しているか確認のこと）を添付して下さい。
（様式第５号）
※ 支店等で登録する場合、登録に必要な免許資格等取得者が支店等に所属するようにして下さい。
技 | 術 者 | 経 歴 | 書 | 商号又は名称 荷 揚 石 油 ㈱代 表 者 氏 名 x x x x | |
x | x | x x 月 日 | 役 職 名 | 法令等における免許 | 実 務 経 歴 及 び 経 験 年 数 |
xx xx | Ｓ35. 4.10 | 営業部長 | 危険物乙４種 | 30年 | |
技 | 術 者 | 経 歴 | 書 | 商号又は名称 大 分 自 動 車 ㈱代 表 者 氏 名 x x x x | |
x | x | x x 月 日 | 役 職 名 | 法令等における免許 | 実 務 経 歴 及 び 経 験 年 数 |
xx xx | Ｓ45.10. 8 | 整備係長 | ２級ディーゼル自動車整備士 | 20年 | |
技 | 術 者 | 経 | 歴 | 書 | 商号又は名称 豊 後代 表 者 氏 名 日 本 | 消 防 ㈱x x |
x | x | x x 月 日 | 役 職 名 | 法令等における免許 | 実 務 経 歴 及 び 経 験 年 x | |
xx xx | Ｓ58. 7.10 | x | x | 消防設備士甲種４類 | 福岡支社5年 | 大分支社5年 |
（様式第8号）
誓 約 書
私は、下記の事項について誓約します。
なお、市が必要な場合には、警察に照会することについて承諾します。
また、照会で確認された情報は、今後、私が、大分市と行う他の契約における確認に利用することに同意します。
記
１ 自己又は自己の役員等が、次のいずれにも該当する者ではありません。
（１） 暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成3年法律第77号）第2条第2号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）
（２） 暴力団員（同法第2条第6号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）
（３） 暴力団員が役員となっている事業者
（４） 暴力団員であることを知りながら、その者を雇用・使用している者
（５） 暴力団員であることを知りながら、その者と下請契約又は資材、原材料の購入契約等を締結している者
（６） 暴力団（員）に経済上の利益や便宜を供与している者
（７） 役員等が暴力団（員）と社会通念上ふさわしくない交際を有するなど社会的に非難される関係を有している者
（８） 暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれらを利用している者
２ １の（１）から（８）までに掲げる者が、その経営に実質的に関与している法人その他の団体又は個人では
ありません。
※申請年月日（提出年月日）を記入してください。令和○○年 ○月 ○日
※本店の所在地・代表者の氏名・代表者の生年月日を記入してください。大分市長 xx xxx x
［法人、団体にあっては事務所所在地］
住 所 福 岡 市 博 多 区 中 洲１－１－１
［法人、団体にあっては法人・団体名、代表者名］
九州株式会社
（ふりがな） xxxxxx xxx
x 名 代表取締役 xx xx
生年月日（明治・大正・昭和・平成） XX年 XX月
XX日（男・女）
※男女いずれかに○
※誓約書の作成担当者を記入してください。代表者本人が作成した場合は、担当者及び連絡先の記載は不要です。担当者・代理人氏名 （所属） 九州株式会社大分支店
（氏名） xx xx 担当者・代理人連絡先 （電話番号） 000-0000
※市では、大分市暴力団排除条例に基づき、行政事務全般から暴力団を排除するため、申請者に暴力団等ない旨の誓約をお願いしています。
官 製 ハ ガ キ
申請者又は代理人の
住所氏名を記入。
大分市荷揚町２番３１号
九州株式会社 大分支店
x x x x x
63 円
様 式 第 ９ 号
（表面）
（決定通知送付用のハガキ）
裏面は記入しないでください。
8 | 7 | 0 | 0 | 0 | 4 | 6 | |
申 請 書 類 確 認 表 （委託用）
フ リ ガ ナ | 申請担当者・代理人 | 申請担当者・代理人連絡先 | |
申請者名 （商号又は名称） | 所属 | 電話 | |
氏名 | FAX |
・申請書類はこの確認表で照合のうえ提出してください。
・この用紙は必ず提出してください。
◎必ず提出しなければならない書類
番号 | 書 類 の 名 称 | 備 考 | 申請者確認欄 | 大分市確認欄 |
1 | 競争入札参加資格審査申請書 | 様式第１号 | ||
2 | 競争入札参加資格審査登録票１ (基本事項) | 様式第２号 | ||
3 | 競争入札参加資格審査登録票２ (委託経営事項) | 様式第３号 | ||
4 | 営業概要票 | 様式第４号 | ||
6 | 誓約書 | 様式第８号 | ||
7 | 資格審査決定通知書 | 様式第９号（官製はがき）（注） ※郵送で提出の際は2部必要 | ||
8 | 代表者等を証明する書類 | 法人：登記事項証明書（写し可） | ||
個人： 登記されていないことの証明書（写し可）身分証明書（写し可） | ||||
9 | 印鑑証明書 | 法人：法務局で発行（写し可）個人：住所地で発行（写し可） | ||
11 | 財務諸表又はこれに代わる書類 | 決算書 ・ 確定申告書（個人）の写し等 | ||
17 | 従業員数調書 | 別表１ | ||
18 | 営業用機械器具調書 | 別表２ |
（注）申請書類をダウンロードする場合、資格審査決定通知書（様式第9号）は記入例を参考にして、申請者自身が必ず官製はがきにより作成してください。
◎該当者のみ提出する書類
番号 | 書 類 の 名 称 | 備 考 | 申請者確認欄 | xxxxxx |
0 | 技術者経歴書 | 様式第５号 | ||
10 | 資格証明・許認可書の写し | 営業等に必要な資格書類 | ||
12 | 確定申告書の写し（直近2年分 | 個人業者のみ提出 | ||
13 | 市税等滞納調査同意書※ | 大分市に事業所がある場合のみ提出 | ||
14 | 口座振替による支払申出書 | 口座振替による支払届出書 | ||
預金通帳の表紙のコピー等を添付 | ||||
15 | 社屋（店舗）の外観写真・所在地見取図 | 新規登録のみ 様式第1号裏面で提出 | ||
16 | カタログ・パンフレット等 | |||
19 | 組合員名簿 | 定款の写しを添付 |
※上記番号は、「登録申請書の提出について（委託）」の２ページの表のとおりです。
※各書類の詳細は「登録申請書の提出について（委託）」及び「登録申請書記入例（委託）」で確認してください。
※代表者身分証明書、印鑑証明書は、申請日から３ヶ月以内に発行されたものを添付してください。
※従来大分市に事業所がある場合は市税完納証明書の原本の提出が必要でしたが、「市税等滞納調査 同意書」の提出により、市が納税状況を確認することで、市税完納証明の添付が不要になりました。
受付者
（様式第1号）
（随時受付用）
登録区分 | １．新規登録 | ２．修正・追加 | ||||||||
登録番号 | ||||||||||
委
競 争 入 札 参 加 資 格 審 査 申 請 書
大 分 市 長 殿
申請者 住所（本社所在地）商 号 又 は 名 称代 表 者 職 氏 名
令和 年 月 日
電 | 話 | 番 | 号 | （ | － | － | ） | |||||||||
法 （ 個 | 人 番 人業者は不 | 号 要） | ||||||||||||||
実印
大分市が発注する物品の買入れ、製造の請負、その他の契約の競争入札（見積）に参加したいので、関係書類を添えて申請します。なお、この申請書及び添付書類のすべての記載事項は、事実と相違ないことを誓約します。
２． 使用印について
３． 委任について
下記の印鑑を、 大分市との取引
に関連し、代表者が使用する印鑑としてお届けします。
※実印を使用する場合でも
押印が必要です。
私は、下記の事項について、つぎの者を代理人と定
め、下記の権限を委任します。
〔 代 x x 〕
住所
商号又は名称
役職及び氏名
１．入札ならびに見積に関する件
２．契約締結に関する件
３．保証金に関する件
４．納品および代金請求の件
５．代金領収の件
６．その他契約に関する一切の件
７．復代理人選任に関する件
８．その他（
）
代理人使用印
使 用 印
種目コード | 営業種目 | 種目コード | 営業種目 | 種目コード | 営業種目 |
7100 | 設 備 運 転 | 7501 | 浄 化 槽 清 掃 | 7800 | 消防設備保守 |
7200 | ビ ル 清 掃 | 7502 | 浄 化 槽 保 守 | 7900 | 害 虫 等 駆 除 |
7301 | 機 械 警 備 | 7601 | 電気設備保守 | 8000 | 樹 木 x x |
7302 | 人 的 警 備 | 7602 | 電気設備保安 | 8100 | 空気環境測定 |
7400 | 貯 水 槽 清 掃 | 7700 | 機械設備保守 | 別紙参照 | そ の 他 |
１． 申請営業種目（申請する種目コードを〇で囲んでください）施設管理業務委託
(様式第1号裏面）
社屋（店舗）の外観写真（白黒可）
所在地見取図（目標などできるだけ詳しく記入のこと）
Ｎ
大分市競争入札参加資格審査登録票１（基本事項）
0 | 5 | |||||||||||
１．申 請 者 登録番号
様式第2号 ID : MB03
⑨ 電話番号 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
① 商号又は名称 (ｶ ﾅ)
② 商号又は名称
③ 代表者役職
④ 代表者氏名 (ｶ ﾅ)
⑤ 代表者氏名
x 約監理課記入欄
①
②
③
⑥ 郵 便 番 号
⑦ 住 所
⑧ 方 書
２．委任代理人 （支店長、営業所長、出張所xxで登録する場合）
➉ FAX番号
➃ 商号又は名称 (ｶ ﾅ)
⑫ 商号又は名称
⑬ 代表者役職
⑭ 代表者氏名 (ｶ ﾅ)
⑮ 代表者氏名
⑯ 郵 便 番 号
➃ 住 所
⑱ 方 書
⑲ 電話番号 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
⑳ FAX番号
大分市競争入札参加資格審査登録票２（委託経営事項）
0 | 5 | |||||||||||
申請者登録番号
３．審査事項 必要事項を記入してください。
様式第3号 ID : MB04
① 従業員数
② 資 本 金
うち市内事業所
事 務（人） | |||||
技 術（人） | |||||
資 本 金（千円） | |||||||||
（ 人）
うち市内事業所
営 業（人） | |||||
資 x x x（xx） | |||||||||
（ 人）
うち市内事業所
（ 人）
③ 営業年数
年 （ 創 業 年 月 ）
流動資産 （千円） | |||||||||
④ 流動比率
直前第１年 （千円） | |||||||||
流動負債 （千円） | |||||||||
直前第２年 （千円） | |||||||||
（千円） | |||||||||
⑤ 年間販売高
⑥ 機械設備額
① | ② | ③ | ④ | ⑤ | ||||||||||||||||||||
（ | ） | （ | ） | （ | ） | （ | ） | （ | ） | |||||||||||||||
⑥ | ⑦ | ⑧ | ⑨ | ➉ | ||||||||||||||||||||
（ | ） | （ | ） | （ | ） | （ | ） | （ | ） | |||||||||||||||
➃ | ⑫ | ⑬ | ⑭ | ⑮ | ||||||||||||||||||||
（ | ） | （ | ） | （ | ） | （ | ） | （ | ） | |||||||||||||||
⑯ | ➃ | ⑱ | ⑲ | ⑳ | ||||||||||||||||||||
（ | ） | （ | ） | （ | ） | （ | ） | （ | ） | |||||||||||||||
４．申請営業種目 該当する項目について別表より選択して、指名希望順位の高いものから順にコードを記入してください。
施設管理
営業種目
その他の種目
及び
（様式4号2－1）
営 業 概 要 表
商号又は名称
登録番号 |
１． 申請営業種目別契約実績額（過去2年間における契約金額の実績の最高及び次位の実績）
申 請 営 業 種 目 | 区 分 | 発 注 者 | 契約金額 千円 | 契 約 名 称 | 契約年月日 | |
１ | 設 備 運 転 （７１００） | 官公庁 | ① | |||
② | ||||||
民 間 | ||||||
２ | ビ ル 清 掃 （７２００） | 官公庁 | ① | |||
② | ||||||
民 間 | ||||||
３ | 機 械 警 備 （７３０１） | 官公庁 | ① | |||
② | ||||||
民 間 | ||||||
４ | 人 的 警 備 （７３０２） | 官公庁 | ① | |||
② | ||||||
民 間 | ||||||
５ | 貯 水 槽 清 掃 （７４００） | 官公庁 | ① | |||
② | ||||||
民 間 | ||||||
６ | 浄 化 槽 清 掃 （７５０１） | 官公庁 | ① | |||
② | ||||||
民 間 | ||||||
７ | 浄 化 槽 保 守 （７５０２） | 官公庁 | ① | |||
② | ||||||
民 間 | ||||||
８ | 電気設備保守 （７６０１） | 官公庁 | ① | |||
② | ||||||
民 間 | ||||||
９ | 電気設備保安 （７６０２） | 官公庁 | ① | |||
② | ||||||
民 間 | ||||||
１０ | 機械設備保守 （７７００） | 官公庁 | ① | |||
② | ||||||
民 間 | ||||||
１１ | 消防設備保守 （７８００） | 官公庁 | ① | |||
② | ||||||
民 間 | ||||||
１２ | 害 虫 等 駆 除 （７９００） | 官公庁 | ① | |||
② | ||||||
民 間 | ||||||
１３ | 樹 木 x x （８０００） | 官公庁 | ① | |||
② | ||||||
民 間 | ||||||
１４ | 空気環境測定 （８１００） | 官公庁 | ① | |||
② | ||||||
民 間 | ||||||
（様式4号2－2）
商号又は名称
登録番号 |
申 請 営 業 種 目 | 区 分 | 発 注 者 | 契約金額 千円 | 契 約 名 称 | 契約年月日 | |
１５ | 除 草 ・ x x （８５０１） | 官公庁 | ① | |||
② | ||||||
民 間 | ||||||
プ ー ル x x （８５０２） | 官公庁 | ① | ||||
② | ||||||
民 間 | ||||||
公園公衆トイレ清 掃 （８５０３） | 官公庁 | ① | ||||
② | ||||||
民 間 | ||||||
ダイオキシン等環境測定・分析 （８５０４） | 官公庁 | ① | ||||
② | ||||||
民 間 | ||||||
各 種 配 管 の清 掃 ・ 補 修 （８５０５） | 官公庁 | ① | ||||
② | ||||||
民 間 | ||||||
下水道処理施設維持管理・運転 （８５０６） | 官公庁 | ① | ||||
② | ||||||
民 間 | ||||||
道路清掃・側溝清掃・水路浚渫 （８５０７） | 官公庁 | ① | ||||
② | ||||||
民 x | ||||||
x x 他 （８６００） | 官公庁 | ① | ||||
② | ||||||
民 間 | ||||||
官公庁 | ① | |||||
② | ||||||
民 間 | ||||||
官公庁 | ① | |||||
② | ||||||
民 間 | ||||||
官公庁 | ① | |||||
② | ||||||
民 間 | ||||||
官公庁 | ① | |||||
② | ||||||
民 間 | ||||||
官公庁 | ① | |||||
② | ||||||
民 間 | ||||||
官公庁 | ① | |||||
② | ||||||
民 間 | ||||||
（様式第5号）
技 術 者 経 歴 書 | 商号又は名称代 表 者 氏 名 | |||
氏 x | x x 月 日 | 役 職 名 | 法令等における免許 | 実 務 経 歴 及 び 経 験 年 数 |
※人数が多いときは複写して使用してください。
（様式第8号）
誓 約 書
私は、下記の事項について誓約します。
なお、市が必要な場合には、警察に照会することについて承諾します。
また、照会で確認された情報は、今後、私が、大分市と行う他の契約における確認に利用することに同意します。
記
１ 自己又は自己の役員等が、次のいずれにも該当する者ではありません。
（１） 暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成3年法律第77号）第2条第2号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）
（２） 暴力団員（同法第2条第6号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）
（３） 暴力団員が役員となっている事業者
（４） 暴力団員であることを知りながら、その者を雇用・使用している者
（５） 暴力団員であることを知りながら、その者と下請契約又は資材、原材料の購入契約等を締結している者
（６） 暴力団（員）に経済上の利益や便宜を供与している者
（７） 役員等が暴力団（員）と社会通念上ふさわしくない交際を有するなど社会的に非難される関係を有している者
（８） 暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれらを利用している者
２ １の（１）から（８）までに掲げる者が、その経営に実質的に関与している法人その他の団体又は個人ではありません。
令和 年 月 日
大分市長 xx xxx x
［法人、団体にあっては事務所所在地］
住 所
［法人、団体にあっては法人・団体名、代表者名］
（ふりがな）
氏 名
生年月日（明治・大正・昭和・平成） 年 月 日（男・女） 担当者・代理人氏名 （所属）
（氏名） 担当者・代理人連絡先 （電話番号）
※市では、大分市暴力団排除条例に基づき、行政事務全般から暴力団を排除するため、申請者に暴力団等ない旨の誓約をお願いしています。
x x 諸 表
商号又は名称代 表 者 氏 名
貸 借 対 照 表 （令和 年 月 日現在）
資 産 の | 部 | 資 本 及 び 負 債 の 部 | |||||
項 目 | 金 | 額 | 項 目 | 金 | 額 | ||
流 動 資 産 | 千円 | 流 動 負 債 | 千円 | ||||
現 | 金 預 x | x 払 手 形 | |||||
受 | 取 手 形 | 買 掛 金 | |||||
売 | 掛 金 | 短 期 借 入 x | |||||
x | 材 料 | 未 払 金 | |||||
仕 | 掛 品 | 未 払 費 用 | |||||
製 | 品 （ 商 品 ） | 預 り 金 | |||||
貯 | 蔵 品 | 前 受 x | |||||
x | x 他 の 流 動 資 産 | そ の 他 の 流 動 負 債 | |||||
固 定 資 産 | 固 定 負 債 | ||||||
土 | 地 | 長 期 借 入 金 | |||||
有形固定資産（除土地） | そ の 他 の 固 定 負 債 | ||||||
無 | 形 固 定 資 産 | 資 本 | |||||
投 | 資 | 資 本 x | |||||
x | x 他 の 固 定 資 産 | 準 備 金 | |||||
繰 延 勘 定 | 剰 余 金 | ||||||
（ う ち 当 期 利 益 金 ） | |||||||
合 計 | 合 計 | ||||||
損 益 計 算 書
自 年 月 日
至 年 月 日
営 業 経 費 明 細 書
項 目 | 金 額 | ||||
総 | 売 | 上 | x | x円 | |
売 | x | x | 価 | ||
総 | 利 | 益 | |||
営 | 業 | 経 | 費 | ||
営 | 業 | 利 | 益 | ||
営 | 業 | x | x | 入 | |
営 | 業 | 外 | 費 | 用 | |
当 | 期 | x | x | 益 | |
項 目 | 金 額 | |||
役 | 員 | 給 | 料 | 千円 |
職 | 員 | 給 | 料 | |
x | x x | 生 | 費 | |
支 | 払 | 利 | 息 | |
減 | 価 償 | 却 | 費 | |
租 | 税 | 公 | 課 | |
x | x 宣 | 伝 | 費 | |
そ | の 他 の 営 | 業 経 | 費 | |
※ 法人にあっては直近決算書の写し個人に 〃 確定申告書の写し
でも可
市 税 等 滞 x x 査 同 意 書
大分市長 xx xxx x
大分市物品等供給契約競争入札参加資格審査のため、私の大分市税、軽自動車税及び国民健康保険税の滞納の有無について、大分市長が調査することに同意します。
なお、大分市の調査の結果、市税等の確認が取れなかった場合は、別途大分市が指定する内容に従います。
令和 年 月 日
現 住 所
令和５年１月１日時点の住所フリガナ
法人・団体名 ㊞
担当者・代理人氏名 （所属） （氏名）
担当者・代理人連絡先 （電話番号）
口 座 振 替 に よ る 支 払 x x 書
（債権者登録入力票）
大 分 市 長 殿
令和 年 月 日
<申請者・・・・・・委任代理人がある場合は受任者>
住 所
商号又は名称役職及び氏名
担当者・代理人氏名 （所属）
（氏名）
担当者・代理人連絡先 （電話番号）
指定口座 | 金融機関 | 銀行金庫組合 | 支 店出張所 | ||||||||||
預 金 種 別 （番号に〇印） | 口 座 番 号 （右づめで記入） | ||||||||||||
１ 普通 ・総合 | ２．当座 | ||||||||||||
口座名義 人 | （フリガナ） | ||||||||||||
（名 | 称） | ||||||||||||
【前金払用口座】 ※該当する場合のみ記入してください
指定口座 | 金融機関 | 銀行金庫 組合 | 支 店出張所 | ||||||||||
預 金 種 別 （番号に〇印） | 口 座 番 号 （右づめで記入） | ||||||||||||
１ 普通 ・総合 | ２．当座 | ||||||||||||
口座名義 人 | （フリガナ） | ||||||||||||
（名 | 称） | ||||||||||||
大分市使用欄 (記入不要）
区分 | 債 権 者 番 号 | 取 扱 課 確 認 欄 | 会 計 課 確 認 欄 | 備 考 | ||||||||||
※記入上の注意
太枠の中のみ記入してください
預金種別は該当する番号を〇で囲んでください口座番号は右づめで記入してください
・普通預金等で通帳がある場合には、通帳の写し（預金種別、金融機関名、店舗名、口座番号及び口座名義人が印字された部分）を添付して提出してください。
・インターネットバンキングや当座預金等通帳が発行されない口座の場合、口座情報が確認できる金融機関が発行した書 面の写し（ホームページ画面の印刷を含む。）を添付して提出してください。
別 表 １
令和 年 月 日現在 | 商号又は名称代 表 者 氏 名 | |||||||
従 業 員 数 調 書 ※ 大分市内外の本店､支店、営業所及び出張所に勤めている従業員数 | ||||||||
市 | 内 | 職 外 | x x 役 員 | 常 用 従 業 員 | 臨 時 従 業 員 | パートタイマー | 合 計 | |
事 務 | 市 内 | 人 | 人 | 人 | 人 | 人 | ||
市 外 | ||||||||
技 術 | 清 掃 | 市 内 | ||||||
市 外 | ||||||||
設 備 | 市 内 | |||||||
市 外 | ||||||||
警 備 | 市 内 | |||||||
市 x | ||||||||
xx 他 | 市 内 | |||||||
市 外 | ||||||||
営 業 | 市 内 | |||||||
市 外 | ||||||||
合 | 計 | |||||||
別 表 ２
営 業 用 機 械 器 具 調 書
名 称 | 数 量 | 備 考 | 名 称 | 数 量 | 備 考 |
当社の営業機械器具は上記のとおりです。
令和 年 月 日
大 分 市 長 殿
住 所
商号又は名称代表者氏名
組 合 員 名 簿
組合の名称
組合員名 | 代表者名 | 所在地 | 備考 | |
1 | ||||
2 | ||||
3 | ||||
4 | ||||
5 | ||||
6 | ||||
7 | ||||
8 | ||||
9 | ||||
10 | ||||
※1 記入する組合員は全組合員を対象とします。
組合員名が個人の場合は個人名を、企業である場合は企業名を記入してください。