契約者 商 号 ﾌﾘｶﾞﾅ 代表者氏名 ﾌﾘｶﾞﾅ 本社所在地 TEL FAX 契約担当者名 ﾌﾘｶﾞﾅ Eメールアドレス 株式公開の有無 １部上場 ・ ２部上場 ・ 非上場 ・ その他（ ） 資 本 金 万円 設 立 年 月 西暦 年 月設立 事 業 内 容 従 業 員 数 人 系 列 関 係 主要取引銀行 銀行 支店 主要取引先 事 業 所 数 業 種 1.金融機関 2.不動産 3.建築/工事 4.製造 5.IT関係 6.広告10.医療機関 11.その他（ ） 7.小売り/サービス 8.運送...
オセアンハマ住株式会社 御中
入 居 申 込 書 （事業用／法人）
契約希望日 | 西暦 | 年 | 月 | 日 | 契約開始日 | 西暦 | 年 | 月 | 日 |
賃貸条件 | 物 件名 称 | 号室 | 専有面積 | ㎡ | 坪 | ||||
所 在 地 | |||||||||
賃 | 料 | 月額 | 円（ 税込 ） | 礼 金 | ケ月分 円（ 税込 ） | ||||
x x 費 | 月額 | 円（ 税込 ） | 保 証 金 | ケ月分 円（ 非課税 ） | |||||
円（ ） | 保証金償却 | 有 (満期終了１０％・中途終了２０％・更新後一律１０％) ・無 | |||||||
円（ ） | 仲介手数料 | 1.1 ケ月分 円（ 税込 ） | |||||||
口座振替手数料 | 月額 | 円（ 税込 ） | 更新料（ 年毎） | 有 （新賃料の１ヶ月分相当額） ・ 無 | |||||
仕 | 様 | スケルトン ・ 事務所 ・ 居抜き | 契約の種別 | 普通 ・ 定期 | 契約期間 | 年 | |||
初回保証委託料 | ［賃料・共益費・駐車料等の１ヶ月分相当合計額の 100％］ | 円（非課税） | |||||||
年間保証委託料 | １年後毎にお支払いいただきます。（支払い実績により10,000円～ | ||||||||
駐車場（別契約） | 要 ・ 不要 | （専 用 | 台） № | 月額（1台） | 円（ 税込 ） | ||||
（来客用 | 台） № | 月額（1台） | 円（ 税込 ） | ||||||
火 災 保 険 | 店舗総合保険等の損害保険に加入していただきます。 | ||||||||
駐 輪 場 | 要 ・ 不要 | （専 用 | 台） （自転車 ・ 原付 ・バイク） | 月額（1台） | 円（ 税込 ） | ||||
（来客用 | 台） （自転車 ・ 原付 ・バイク） | 月額（1台） | 円（ 税込 ） | ||||||
使 用 目 的 | |||||||||
※駐車場・駐輪場の設置状況や空き区画の有無は事前にご確認いただきます。 駐車場利用希望の場合は別途申込書をご記入ください。
契約者 | 商 | 号 | ﾌﾘｶﾞﾅ | 代表者氏名 | ﾌﾘｶﾞﾅ | ||
本社所在地 | TEL | FAX | |||||
契約担当者名 | ﾌﾘｶﾞﾅ | Eメールアドレス | |||||
株式公開の有無 | １部上場 ・ ２部上場 ・ 非上場 ・ その他（ | ） | |||||
資 | 本 | 金 | 万円 | 設 立 年 月 | 西暦 年 | 月設立 | |
事 業 x x | 従 業 員 x | x | |||||
系 列 関 係 | 主要取引銀行 | 銀行 | 支店 | ||||
主要取引先 | 事 業 所 数 | ||||||
業 | 種 | 1.金融機関 2.不動産 3.建築/工事 4.製造 0.XX関係 6.広告 10.医療機関 11.その他（ ） | 7.小売り/サービス 8.運送 9.教育 | ||||
決 算 期 | 年 月期 | 年 | 月期 | 年 | 月期 | ||
売 | 上 | 万円 | 万円 | 万円 | |||
経常利益 | 万円 | 万円 | 万円 | ||||
□緊急連絡先 ・ □連帯保証人 | 氏 名 | ﾌﾘｶﾞﾅ | 男 ・女 | 契約者との関係 | ||||
生年月日 | 西暦 年 月 | 日（ | 才） | |||||
現 住 所 | ||||||||
TEL（自宅） | 携 帯 | |||||||
勤務先 | ﾌﾘｶﾞﾅ | |||||||
商 号 | 所属部署 | |||||||
TEL | ||||||||
所在地 | ||||||||
役職 | 勤続年数 | 年 | 年 収 | 万円 | ||||
株式公開の有無 | １部上場・２部上場・非上場・その他（ ） | 従業員数 | 10人未満／50人未満／300人未満／300人以上 | |||||
業 種 | 1.金融機関 2.不動産 3.建築/工事 4.製造 0.XX関係 6.広告 7.小売り/サービス 8.運送 9.教育 10.医療機関 11.その他（ ） | |||||||
雇用形態 | 1.正社員 2.契約社員 3.派遣社員 4.公務員 5.自営業 6.パート/アルバイト 7.その他（ | ） | ||||||
【注意事項】
１．記載事項について、空欄のないよう正確にご記入下さい。（注）未記入部分がある場合はお申込みをお受けできません。
２．緊急連絡先の方へ、確認の連絡をさせていただく場合があります。
３．弊社及び賃貸人の審査の結果お断りした場合において、審査内容や理由の開示は一切致しません。
４．本申込書及びご提出していただいた書類は原則としてご返却いたしませんので予めご了承ください。
５．契約必要書類は、ご契約時までに必ず全てを揃えて下さい。全書類のご提出をいただけない場合または申込内容に事実と相違する事が判明した場合は、契約締結後でも解除させていただく場合があります。
【個人情報のお取り扱いに関する事項】
入居確認、契約手続き（保険契約等付随する契約手続きを含みます。）並びにその後の役務を履行する目的で入居申込書の記載内容を利用致します。その他、弊社個人情報保護指針記載の目的で利用します。なお、お申込みに際して、別途個人情報の同意書にご署名頂きます。
申込にあたり、申込書記載の金額並びに注意事項等すべての事項に同意し、内容に相違なく入居申込及び保証委託申込を申請いたします。なお、審査の結果お断りされた場合においても異議申立てを一切致しません。
本申込書に記載されている契約者、緊急連絡先、連帯保証人が暴力団等の反社会的勢力の関係者またはそれに類する者でないことを確約いたします。また、契約時、仲介業者に対して、仲介手数料（月額賃料の1.1ヵ月分/税込）を支払います。
申込日
西暦
年
月
日
契約者
申込時必要書類 | １．※履歴事項全部証明書（発行３ヶ月以内のもの） ２．※法人の印鑑証明書（発行３ヶ月以内のもの） ３．※決算書等 ４．会社概要（ホームページ ・ パンフレット等） ５．※法人代表者の自己を証明する書類（名刺及び顔写真付の身分証明書） ６．契約担当者の自己を証明する書類（名刺及び顔写真付の身分証明書） (注)株式公開会社（各証券取引所上場企業及び日本証券業協会店頭登録企業）あるいは当社でこれに準ずると認めた場合は、※印の付いた書類の提出は省略可。 | 契約時必要書類 | 【契約者】 ①実印 ②口座番号がわかるもの・届出印 【連帯保証人】 ①実印 ②印鑑証明書（発行３ヶ月以内のもの） ③自己を証明する書類 （顔写真付身分証明書） ④所得証明書（源泉徴収票等） |
【仲介業者】名称
住所 TEL FAX
担当者
※弊社使用欄( 0 0.5 1 ) （AD ％ / H： ％ Y： ％） (FR 有 ・無 期間： ）
賃貸人承認 | 承認 | 連帯保証人 | フォーシーズ | 物件担当者 |
口座振替 / ～開始予定（受領済・返送待ち） ・ ９９ | ||||
翌月分賃料 / 加算 ・ 不加算 | ||||
書類送付先 ： 契約書記載住所 ・ 物件所在地 その他（ ） | ||||
2021.09改訂
申込についてのお願い 【ビジネスサポートシステム】
〜以下の内容をご確認頂くことで、より早く審査結果をお伝えできます〜
□賃借人(入居者)様へ保証サービスに関する重要事項をご説明ください。
※保証サービスに関する重要事項の説明が未完了の場合※
必ず保証契約書にご署名・ご捺印を頂く前までに、保証サービスに関する重要事項のご説明を⾏ってください。
保証サービスに関する重要事項には、代理店様と賃借⼈(入居者)様のご署名を頂き、保証契約書と合わせてご郵送ください。万が⼀、保証サービスに関する重要事項が到着しない場合には、契約不成⽴となりますのでご注意ください。
保証サービスに関する重要事項には、代理店様と賃借⼈(入居者)様のご署名が必要です。ご署名後、保証申込書と合わせてお申込ください【FAX 0000-00-0000】。
□お申込後10分以内に、フォーシーズからご担当者様へご連絡を致します。
外出のご予定がある場合は、申込書に携帯電話番号をご記入頂けますと審査がスムーズに進みます｡
※受付票(別紙)をご送信頂く事で申込内容の確認を省略することも可能です。
□フォーシーズ【0000-00-0000】からご契約者様(連帯保証人様)へご連絡を致します。
お時間の指定がある場合は審査担当へお申し付けください。
※お申込みの内容によってはご連絡を差し上げない場合もございますので、予めご了承ください。
□審査時に必要な書類をご準備の上、お申込ください。
ご契約者様(連帯保証⼈様)は、身分証明書のご提出が必要です。
身分証明書のお預かりがない場合は、審査担当へその旨をお伝えください。
※ご契約者様または連帯保証⼈様が以下に該当する場合は、別途書類が必要です。
・法⼈契約の場合・・・・・・・・・・・・・商業登記簿謄本
・未xxの⽅・・・・・・・・・・・・・・・・・親権者同意書
・外国籍の⽅・・・・・・・・・・・・・・・・・在留カード表・裏
・特別永住者の⽅・・・・・・・・・・・・・特別永住者証明書等の証明書類
□申込書に記入されている内容を、今⼀度ご確認ください。
・賃料等は税込⾦額でご記入下さい。また、合計⾦額もご記入ください。
・電話番号や番地などの数字は鮮明にご記入ください。
・親族（4親等以内）の緊急連絡先は必ずご記入ください。
また、事業用の場合は、従業員の緊急連絡先もご記入ください。
※緊急連絡先の設定が難しい場合は審査担当へご相談ください。
・申込書にはできるだけ空欄が無いようご協⼒をお願い致します。
※空欄が多い場合は、確認の為お時間を頂くことがございます。
≪フォーシーズ審査申込 受付票≫
日頃より、弊社をご利用頂き誠にありがとうございます。
本紙をご記入頂くことにより、お電話での申込内容の確認を省略することができます。是非ご活用ください。
【 以下の内容を省略します】
1.申込受領
2.フォーシーズからご担当不動産会社様へ連絡
（ 審査を進めるにあたり内容の確認をさせて頂きます）
3.契約内容の確認
4.審査結果報告書を送信
※注意事項※
・申込書、契約書は必ず最新版（２０２１年４月１日版）をご利用ください。
・申込書の内容は全てご記入頂きますよう宜しくお願い致します。
・申込書が不鮮明である場合、特別なご案内が必要である場合はご連絡させて頂きます。
貴社名
（ご担当不動産会社様） ご担当者様名
以下の項目をご記入の上、申込書と合わせてご送信ください。
１．家賃管理者をご選択ください。
□ 賃貸人様
□ 管理会社様 ※申込書に管理会社様の記載がない場合はご記入ください。
【 社名 ＴＥＬ － － 】
２．事務手数料の受取先をご選択ください。 ※基本的にはご担当不動産会社様にお受取り頂いております。
□ ご担当不動産会社様 □ 他介在業者様 □賃貸人様 □ 事務手数料を受け取らない
３．転貸についてご選択ください。
□ 転貸を許可していない □ 賃借人以外が利用すること（宿泊施設の運営等）を許可している □ 転貸を許可している
４．変動費上限額を設定される場合は、請求内容の内訳（水道費、電気代など）をご記入ください。
【 】
５．ご契約者様もしくは連帯保証人様へのご連絡について、お時間の指定がある場合はご記入ください。
※お申込内容によってはご連絡を差し上げない場合もございますので、予めご了承ください。
ご契約者様 （ 法人契約の場合はご担当者様 ） | □本日 □指定日（ 月 日 ） ※指定の時間を○で囲んでください → | 指定なし | 10時～11時 | 11時～12時 | 12時～13時 |
13時～14時 | 14時～15時 | 15時～16時 | 16時～17時 | ||
連帯保証人様 | □本日 □指定日（ 月 日 ） ※指定の時間を○で囲んでください → | 指定なし | 10時～11時 | 11時～12時 | 12時～13時 |
13時～14時 | 14時～15時 | 15時～16時 | 16時～17時 |
６．該当する項目がある場合はご選択ください。
【ビジネスサポートシステム】
□ 借地権が設定されている（建物の所有を目的とした）土地として賃貸する
□ 既に入居済み
※別途書面（家賃入金確認書）を申込書とあわせてご送信ください。
※現在、家賃等の未納がある場合は受付致しかねます。
【住み替えかんたんシステム】
□ 学生＆新社会人プランを希望する
※学生証を申込書とあわせてご送信ください。
※基本的に事務手数料は発生致しません（詳しくは最寄りの営業所までお尋ねください）。
７．備考
【 】
ご記入頂きありがとうございました。
フォーシーズ株式会社 カスタマーサポートセンター
TEL：0000-00-0000 FAX：0000-00-0000 受付時間10:00～17:00（土・日・祝日も営業）
お申し込み
0000-00-0000
ビジネスサポートシステム保証契約書
お申込書と併せてFAXお願い致します。ご署名頂いた本書をコピー（控え）し、賃借人様（入居者様）へお渡しください。
保証サービスに関する重要事項
住み替えかんたんシステム保証契約及びビジネスサポートシステム保証契約（以下「、本契約」といいます）に基づくフォーシーズ株式会社の保証サービスに関する重要事項を以下に掲載致します。本契約の申込・締結にあたって、ご理解いただくことが特に大切な事項ですので、ご確認をお願い致します。以下の内容をよくお読みになり、ご了承いただいたうえでお申込み・ご契約をお願い致します。
１．申込先の保証会社について
保証会社：フォーシーズ株式会社（以下「当社」といいます）所在地：xxxxxxx 0 xx 00-0家賃債務保証業者の登録：登録番号：国土交通大臣 (1) 第 7 号 登録日：2017 年 12 月 21 日問合せ先：00-0000-0000
２．保証の範囲及び限度額について
当社は、賃借人様が申し込まれる不動産（以下、「本件物件」といいます）の賃貸借契約（以下、本件賃貸借契約といいます）の支払債務のうち、下記の債務について、本契約書の月額固定費及び変動費上限額の合計額（以下「合計基準額」といいます）に５３を乗じた金額を極度額とし、その極度額を限度として、賃貸人様に対して保証致します。但し、下記③乃至⑤については、合計して賃料 2ヶ月分をその上限とします。また、ビジネスサポートシステム保証契約において本件賃貸借契約の目的物件が貸地、倉庫、工場又は宿泊施設の場合などフルカバーライトプラン（この場合を以下単に「フルカバーライトプラン」といいます）では、合計基準額に６を乗じた金額を極度額とし、下記③乃至⑤は、保証の範囲に含まれません（。本契約第 6 条、ビジネスサポートシステム保証契約第 29 条）
①月額固定費（本契約書表面記載の賃料、管理費・共益費、駐車場使用料その他の本契約書固定費欄に記載の定額の金員）
②変動費（本契約書変動費上限欄に記載の金額を月額の上限とします）（使用量等に応じて月額が変動する水道費・光熱費等及び月によって変動することが予定されている賃料）
③更新料（法定更新の場合を除きます）
④早期（短期）解約違約金（本件物件が居住目的で用いられる場合であって本契約開始後２年未満で解約する場合に限ります）
⑤原状回復費用（本契約書所定の条件を満たしたもの）
⑥賃料等相当損害金（賃貸借契約終了後、本件物件の明渡しまでの期間（フルカバーライトプランにおいては賃料等の 3ヶ月分に限定されます）の月額固定費に相当する損害金）
３．保証期間
本契約は、原則として、本件賃貸借契約の契約期間の開始と同時にその契約期間を開始し、本件賃貸借契約の有効期間中に限り存続します。本契約における保証は、当社が本契約書を含む必要書類及び保証委託料等を受領した時点から開始し、本契約の終了又は賃借人様の本件物件の明渡し完了により終了します（。本契約第 2 条及び第 7 条）
但し、フルカバーライトプランにおいて本件物件の明渡しのために法的手続をとった場合は、賃貸人様において本件物件の明渡しの債務名義を取得した時に本契約における保証が終了します（。ビジネスサポートシステム保証契約第 29 条）
４．保証委託料について
保証サービスのご利用にあたり、賃借人様に、つぎの保証委託料をお支払いいただきます。
①初回保証委託料（本契約第 8 条）
基本額は、合計基準額の 1ヶ月分です（。最低保証委託料 35,000 円）
②年間保証委託料（本契約第 9 条）
基本額は、合計基準額の 1ヶ月分であり（最低保証委託料 35,000 円）、１年に１回発生します。
《年間保証委託料の割引サービス》
賃料等や変動費などの延滞回数が 0 回及び 1 回の場合は 10,000 円に、延滞回数が 2 回の場合は 30,000 円に割引致します。賃料等や変動費などの延滞回数が 3 回以上の場合は、割引はございません。なお、延滞回数は、本契約書規定どおり１年ごとに数えます。
５．本契約が１年の保証年の中途で終了することとなった場合の保証委託料の返還について
本契約が保証年の中途で終了した場合、お支払いいただいた初回保証委託料及び年間保証委託料は、契約終了事由の如何を問わず、返還されません（。本契約第8 条第2 項、第9 条第2 項）
６．賃料等や変動費などの延滞時のお取扱いについて
(1) 延滞時の基本的なお取扱いについて
賃借人様が２．の保証範囲に含まれる金員の支払を延滞されたときは、賃借人様へ特段の連絡をすることなく、当社から直接賃貸人様への支払を行います（。本契約第 14 条第 1 項）
但し、当社による賃貸人様への支払は、賃借人様ご自身によるお支払と同視されるものではございませんので、賃借人様ご自身によるお支払がない限り、本件賃貸借契約が解除されるなどの不利益を受けることがあります。
(2) 本件賃貸借契約の解除について
①賃貸人様による解除
賃借人様が賃料の支払を 3ヶ月分以上怠ったときは、賃貸人様は、無催告にて本件賃貸借契約を解除することができることになります（。本契約第 13 条第 4 項）
また、このほかにも、本件賃貸借契約の定めに基づき、本件賃貸借契約が解除されることがあります。
②当社による解除
賃借人様が支払を怠った賃料等及び変動費などの合計額が賃料 3ヶ月分以上に達したときは、当社は、無催告にて本件賃貸借契約を解除することができることになります（。本契約第 13 条第 1 項）
(3) 求償権の行使について
賃借人様の賃料等や変動費などの延滞により当社が賃借人様に代わって賃貸人様に支払をした場合には、当社は、賃借人様に対する求償権を取得し、賃借人様には、以下の額の金員につき当社への支払義務が発生します（。本契約第 14 条第 2 項）
①当社が賃貸人様に支払った２．の額
②賃借人様が支払を延滞されたときから年率 14.6％（年 366 日の日割計算）の割合による遅延損害金
③①の支払に要した費用（振込事務手数料 1 回あたり800 円（税別）を含みます）
７．事前求償について
当社は、賃借人様が２．の保証範囲に含まれる金員の支払を怠ったなどの求償金の保全を必要とする事情があるときは、賃貸人様への支払前であっても、賃借人様及びその連帯保証人様に対して、事前に求償権を行使することができます（。本契約第 16 条）
８．その他の事項について
(1) 本件物件の明渡しにかかる費用の負担について
本件賃貸借契約が終了したにもかかわらず、賃借人様による本件物件の明渡しがないときは、賃借人様には、以下の内容について当社へのお支払義務が発生します（。本契約第 15 条第 1 項）
①法的手続費用（本件物件の明渡しにつき法的手続を要する場合（）但し、フルカバーライトプランにおいては本件物件の明渡しのための債務名義の取得までに要した法的手続費用に限ります（）本契約第 17 条第 3 項、ビジネスサポートシステム保証契約第 29 条）
②動産類の搬出・処分に要した費用（本契約第 19 条第 2 項）
③動産類の保管料 30 日あたり1 万円（税別（）本契約第 19 条第 2 項）
(2) 特別預託金について
当社は、当社が特に必要と認める場合、賃借人様の当社に対する支払義務を担保するため、賃借人様に特別預託金の預託を求めることがあります（。本契約第 3 条）
また、本件賃貸借契約の目的物件が貸地、倉庫、工場又は宿泊施設の場合などであって、フルカバーライトプランからフルカバープランにアップグレードする場合は、目的物件の地積・面積 1 坪あたり１万円の特別預託金の預託が必要となります（。ビジネスサポートシステム保証契約第 29 条）
保証サービスに関する重要事項の説明者
重要事項の説明を受けて、内容を理解しましたので下記に署名致します。
※法人名義の場合は法人名とご担当者様名をご記入ください｡
不動産
会社名
担当者名
説明を受けた日 2 0 年 月 日
（契約者様） （フルネーム）
賃借人様
ご担当者様
2021年4月1日版 5P 50,000
ビジネスサポートシステムお申し込みの流れ
1. 保証サービスに関する重要事項説明を受け、ご署名ください。
本紙裏面の最下部の署名欄へご署名ください。
不動産会社様へ 重要事項の説明を行った不動産会社名･ご担当者様欄もご記入ください。
2. 下記の記入例をご参照の上、申込書をご記入ください。
※申込書と契約書が複写式になっています。契約時には契約書への捺印等が必要となります。
保証申込書
ビジネスサポートシステム
0000-00-0000 を締結する。
オフィス・店舗・倉庫・工場・貸地・SOHO・トランクルーム・宿泊 を伴う施設・社宅（マンション/ アパート/ 一戸建て) をご契約の場合
※本申込書は、賃借人様（入居者様）がお持ち帰りください。
下記甲・乙・丙は、本書面記載のフォーシーズ(株)保証契約書条項に従い、同条項による保証委託契約および連帯保証契約
※賃貸借契約の家賃支払日が当月支払のものはお受付できません(集金代行をご利用の場合は集金代行約款に基づき家賃支払日は前月の27日）。
不動産会社様へ
※契約番号の発行がない限り本契約は成立致しません。なお、本契約書および必要書類がフォーシーズ(株)に送達され且つ初回保証委託料の入金が確認された以降においてのみフォーシーズ(株)の責任が生じます。（契約条項第2条参照）
不動産会社様記入欄〈申込日 ２０ 年 月 日〉
お申込者様へ
ご担当不動産会社様
管理会社 仲介会社（どちらかに を付けてください。）
他にxxの不動産会社様
管理会社 仲介会社 無し
審査に必要となりますので
住所社名 TEL FAX
物件名
担当者名担当携帯
住所社名 TEL
担当
階 1 棟 貸 ※下記全ての金額欄の訂正はできません（右詰でご記入ください）。
金額欄は訂正できません
全ての項目をご記入ください
必ず申込者様がご記入ください
号 室
〒 －
所在地
契約期間
借家区分
専有面積
用
利
ン
ラ
途・プ
号室 表記なし
普通借家 定期借家（ 一年未満 一年以上）
20 年 月 日 から 20 年 月 日 まで
既にご入居済み リースバック
オフィス住居
店舗社宅
ライト
フルカバー
SOHO
トランクルーム
番 号
駐車場
R・DK K・LDK
間取り
㎡
フルカバー
倉庫 工場 貸地 宿泊を伴う施設
フルカバー にアップグレードする ※転貸はアップグレード不可
【注意】特別預託金（1坪あたり10,000円）が必要となります。
転貸 その他（ ）
賃 料
管理・共益費
固 駐車場使用料定 水 道 費町 費
費 ①
②
③
変 動 費 上 限
前月 日
賃 料
支 払 日
利用する【引落日 27 日・決済サービス料 300 円（税別）】
※WEBシステムにて集金代行に関する手続きを行うのは 管理会社 賃貸人 です
集金代行
合計（合計基準額）敷金（保証金） 礼 x
x
x 込 金 額
内 消 費 税
円 円
ヶ月前
解約予告期 限
円
ご担当者様名をご記入ください
水道費、町費以外の固定費があればご記入ください
従業員または代表者（個人事業主）
金（保証金）償却
賃借人様(入居者様)記入欄 ※本申込書は、賃借人様（入居者様）がお持ち帰りください。
私(賃借人)は「、フォーシーズ株式会社プライバシーポリシー」に同意し「、保証サービスに関する重要事項」を確認の上、申込みます。
申込内容をご選択ください。
代表者を連帯保証人予定者としてお申込みください（審査により連帯保証人
ガス代などの変動費は上限金額をご記入
設立１年未満（代表者の連帯保証必要）
※代表者が連帯保証人となる場合、フォーシーズより連帯保証人様へ契約内容
法人名義
設立１年以上（代表者の連帯保証不要）
が不要となることもございます）。
のご親族などの緊急連絡先を
全ての項目をご記入ください（設立１年以上経過している場合でも、代表者欄までご記入ください）。 別途書面（差入書）が必要となります。
個人事業主（連帯保証人不要）※個人事業主の方は代表者欄（自署）をご記入ください。
〒 － お申し込み時に 番 号 ー ー
ください
ご記入ください
本 社 x x
所在 地 府 県
会社法人等
確認のご連絡をさせて頂きます。また、極度額の設定を行う為、契約時に
ご捺印は不要です。 代表番号 ー ー
賃 フリガナ
法人 名 消せるボールペンの使用は不可となります。
ご契約時には 部署番号
契約書①②③へ 設 立 日 西
ー ー
年 月 日
借
フリガナ
法人の場合は
実印にて
暦
資 本 金
円 普通借家･定期借家をチェックした上で
乙 代 氏 名 消せるボールペンの使用は不可となります。
表
）
〒 －
者 住 所 x x
日本国籍 ご捺印ください。 事業内容
上記以外（審査により認印可） 屋 号
暦
※マンション名・号室までご記入ください。 性 別 男・女 生年月日 西
担当者名
年 月
日（ 歳）
契約期間をご記入ください
府 県
入居 者
西 ・ ・
配偶者 有・無 携帯番号 ー ー
ー ー ー ー
利用用途はいずれかにチェックしてくだ
続 柄
住居（社宅）利用の場合 は ご 記 入 ください
氏 名・フ リ ガ ナ
生 年 月 日
暦
暦
西 ・ ・
暦
西 ・ ・
勤 務 先 ・ 学 校 名
x 務 先 の 電 話 番 号
ー ー
ー ー
携 帯 電 話 番 号
ー ー
ー ー
緊急連絡先【 必 須 】
従業員
氏 フリガナ
名
〒
生
携
西
暦
電
柄
月
x x 年 月 日 帯 ー ー
日 話
所
代表者（個人事業主）のご親族 住
フリガナ
氏
賃 消せるボールペンの使用は不可となります。
貸人（
甲 名
）
ー ー
自宅
さい
申込書にはご捺印は不要です。
ご契約時には契約書①②へご住所の記入、契約書①②③へご捺印をお願い致します。
集金代行を申し込む場合はチェックしてください
保証会社（丙） xxxxxxx0xx00-0
登録番号：国土交通大臣（1）第7号 登録日：2017年12月21日 カスタマーサポートセンター
TEL 0000-00-0000
FAX 0000-00-0000
2021年4月1日版 5P 50,000
3. 申込書および申し込みに必要な書類を不動産会社様へお渡しください。
オフィス・店舗・倉庫・工場・貸地・SOHO・トランクルーム・宿泊を伴う施設・社宅（マンション/アパート/一戸建て)でのお申し込みの場合
法人の方 | 商業登記簿謄本（申込日より３ヶ月以内のもの） |
個人契約（個人事業主） | 本人確認書類のいずれか一つ ・運転免許証 ・パスポート（顔写真、氏名、住所、生年月日記載ページ） ・健康保険証 ・住民基本台帳カード（顔写真、氏名、住所、生年月日記載） |
ご契約者様（連帯保証人様）が下記に該当する場合は別途、次の追加書類ならびに情報提供が必要となります。
親権者同意書
※弊社HPからダウンロードできます
未xxの方
外国籍の方 | 在留カード表･裏 |
特別永住者の方 | 特別永住者証明書等の証明書類 |
不動産会社様へ
契約に必要な書類は審査結果報告書にて確認のうえ、ご契約者様にお伝えください。
4. フォーシーズから契約内容確認のための電話が入ります。
フォーシーズよりお電話致します。ご希望の時間帯があれば、不動産会社様へお伝えください。
（営業時間は10:00～17:00です。）
5. 審査承認･ご契約
署名･捺印済みの契約書と契約に必要な書類をご提出いただき、初回保証委託料をお支払いください。契約に必要な書類と初回保証委託料の金額は不動産会社様経由でご案内致します。
印
法人名 | フリガナ | 印①②③に ご捺印ください。 審査により実印もしくはパスポートと同じサインが必要になる場合がございます。 |
消せるボールペンの使用は不可となります。 鮮明にご捺印 | ||
代表者 | フリガナ ください | |
※外国籍の方はパスポートと同じサインが必要となります。 |
■外国籍のお客様へ
■ご捺印時のご注意
契約書①②③のサイン記入欄に、パスポートの署名と同様の書体でサイン（ご記入）お願い致します。
印影が不鮮明、にじんでいる、欠けている場合は保証契約書の再作成が必要となります。
次 の ような場合はお受けで きま せ ん
接触
印印
不鮮明
重なり
印
欠け
にじみ
ご担当不動産会社様
住所社名 TEL FAX
管理会社
仲介会社（どちらかに
を付けてください。）
他にxxの不動産会社様
住所社名 TEL
担当
※下記全ての金額欄の訂正はできません（右詰でご記入ください）。
管理会社
仲介会社 無し
担当者名
担当携帯
税 込 金 額 内 消 費 税
円 円
）
円
保証申込書
ビジネスサポートシステム
オフィス・店舗・倉庫・工場・貸地・SOHO・トランクルーム・宿泊 を伴う施設・社宅（マンション/ アパート/ 一戸建て) をご契約の場合
0000-00-0000
※本申込書は、賃借人様（入居者様）がお持ち帰りください。
下記甲・乙・丙は、本書面記載のフォーシーズ(株)保証契約書条項に従い、同条項による保証委託契約および連帯保証契約を締結する。
※賃貸借契約の家賃支払日が当月支払のものはお受付できません(集金代行をご利用の場合は集金代行約款に基づき家賃支払日は前月の27日）。
※契約番号の発行がない限り本契約は成立致しません。なお、本契約書および必要書類がフォーシーズ(株)に送達され且つ初回保証委託料の入金が確認された以降においてのみフォーシーズ(株)の責任が生じます。（契約条項第2条参照）
不動産会社様記入欄〈申込日 ２０ 年 月 日〉
物件名号 室 | 階 1 棟 貸号室 表記なし | ||||
所在地 | 〒 － 既にご入居済み リースバック | ||||
契約期間 | 20 年 月 日 から 20 年 月 日 まで | ||||
借家区分 | 普通借家 定期借家（ 一年未満 一年以上） | ||||
専有面積 | ㎡ | 間取り | R・DK K・LDK | 駐車場番 号 | |
利用用途・プラン | フルカバー オフィス 店舗 SOHO 住居 社宅 トランクルーム | ||||
フルカバー 倉庫 工場 貸地 宿泊を伴う施設 ライト 転貸 その他（ フルカバー にアップグレードする ※転貸はアップグレード不可 【注意】特別預託金（1坪あたり10,000円）が必要となります。 | |||||
集金代行 | 利用する【引落日 27 日・決済サービス料 300 円（税別）】 ※WEBシステムにて集金代行に関する手続きを行うのは 管理会社 賃貸人 です | ||||
固 定 費 | 賃 料 | |||||||||
管理・共益費 | ||||||||||
駐車場使用料 | ||||||||||
水 道 費 | ||||||||||
町 費 | ||||||||||
① | ||||||||||
② | ||||||||||
③ | ||||||||||
変 動 費 上 限 | ||||||||||
合計（合計基準額） | ||||||||||
敷金（保証金） | ||||||||||
礼 金 | ||||||||||
敷金（保証金）償却 | ||||||||||
解約予告期 限 | ヶ月前 | |||||
賃 料 支 払 日 | 前月 日 | |||||
私(賃借人)は「、フォーシーズ株式会社プライバシーポリシー」に同意し「、保証サービスに関する重要事項」を確認の上、申込みます。
申込内容をご選択ください。
代表者を連帯保証人予定者としてお申込みください（審査により連帯保証人
法人名義
設立１年以上（代表者の連帯保証不要）設立１年未満（代表者の連帯保証必要）
個人事業主（連帯保証人不要）※個人事業主の方は代表者欄（自署）をご記入ください。
全ての項目をご記入ください（設立１年以上経過している場合でも、代表者欄までご記入ください）。
が不要となることもございます）。
※代表者が連帯保証人となる場合、フォーシーズより連帯保証人様へ契約内容確認のご連絡をさせて頂きます。また、極度額の設定を行う為、契約時に別途書面（差入書）が必要となります。
〒 － 会社法人等
本 社
お申し込み時に
番 号
所在地
x x府 県
ご捺印は不要です。 代表番号
フリガナ
法人名 消せるボールペンの使用は不可となります。
ご契約時には
部署番号
ーー
ー
ー
ー
ー
契約書①②③へ 設 立 日
法人の場合は
年
月
日
フリガナ
氏 名 消せるボールペンの使用は不可となります。
実印にて
資 本 金
円
日本国籍 ご捺印ください。 事業内容
担当者名
上記以外（審査により認印可） 屋
号
〒
－
※マンション名・号室までご記入ください。
住 所
入居者
柄
x x府 県
氏 名・フ リ ガ ナ
性 別 男・女
生年月日
携帯番号
年
月
日（
歳）
配偶者
有・無
ー
続
ー
携 帯 電 話 番 号
住居（社宅）
生 年 月日
・ ・
勤 務 先 ・ 学 校 名
x 務先 の 電話 番 号
利用の場合
ください
は ご 記 入
・ ・
・ ・
ー
ーー
ー
ーー
ー
ーー
ー
ーー
緊急連絡先【 必 須 】
従業員
代表者（個人事業主）のご親族
フリガナ
年
月 日
ー
ー
〒
ー
ー
携帯電話 自 宅
西 暦
西 暦
西 暦
生年月日
続 柄
西暦西暦西暦
氏 名
住 所
代 表 者
人（乙）
賃 借
賃借人様(入居者様)記入欄 ※本申込書は、賃借人様（入居者様）がお持ち帰りください。
賃貸人（甲） | 氏 名 | フリガナ | 申込書にはご捺印は不要です。 ご契約時には契約書①②へご住所の記入、契約書①②③へご捺印をお願い致します。 | |
消せるボールペンの使用は不可となります。 | ||||
保証会社（丙） | 登録番号：国土交通大臣（1）第7号 登録日：2017年12月21日 | xxxxxxx0xx00-0 カスタマーサポートセンター | TEL 0000-00-0000 FAX 0000-00-0000 | 2021年4月1日版 5P 50,000 |
フォーシーズ株式会社プライバシーポリシー
1．個人情報の取得方法の表示 フォーシーズ株式会社は適法かつxxな手段により個人情報を取得いたします。 (1) 本人から直接同意を得る取
得。 (2) 来訪者記録用ビデオでの取得。 (3) 保険代理業務での申し込
み情報での取得。 (4) カスタマーサポートセンターによる口頭での本人情報の取得。
2．個人情報の利用目的の表示 フォーシーズ株式会社は、次の利用目的の範囲内でお客様から取得した個人情報を利用いたします。個人情報に含まれる本籍地等の機微情報は、特に厳重に管理します。 (1) 申し込みに関わる保証契約の引受け審査、履行、お客様へ連絡を取る為の連絡先及びそれに付帯するサービスの提供。 (2) お客様からのお問い合わせがあった際、関連する内容を照会し、お答えするため。 (3) 当社が取り扱う可
能性のある新しいサービスの開発のため。 (4) 提供するサービスの資料
の送付、ご案内など。 (5) 当社のサービスの利用状況及び利用環境を含む市場調査のため。
3．情報提供先および共同利用の可能性のある先・項目・手段 フォーシーズ株式会社は、上記 2. の利用目的の範囲内で、次のとおり個人情報の提供および共同利用を行うことがあります。 (1) 共同利用先 ・不動産業者 ・家主 ・保証会社 ・収納代行機関 (2) 提供先 ・官公庁 ・弁護士 ・金融機関 ・サービサー ・ローンクレジット会社 ・リース会社 ・収納代行機関 ・保険会社 ・保証会社 ・信用情報機関 ・家主 ・不動産業者 ・連帯保証人 ・本人の身内関係 ・本人の勤務先関係 (3)項目 ・契約の有無 ・住所、氏名、電話番号、勤務先等、上記 2. の利用目的に必要な個人情報の項目 ・賃借料支払状況に関する情報 ・保険契約に関する情報
(4) 手段 ・書面（郵送）、電話、電子メール
4．個人情報提供先の範囲 お客様の個人情報は、次のいずれかに該当する場合を除き、いかなる第三者にも提供いたしません。 (1) 個人情報の直接取得時にお客様から同意をいただいている場合。 (2) 上記 3．情報提供および共同利用にあたる場合。 (3) お客様個人が識別できない状態
にしている場合。 (4) 人の生命、身体又は財産の保護のために必要があ
る場合であって、お客様の同意を得ることが困難であるとき。 (5) 国の機関もしくは地方公共団体が法令の定める事務を遂行することに対して協力する必要がある場合であって、本人の同意を得ることにより当該事務の遂行に支障を及ぼす恐れがあるとき。 (6) 法令に基づく場合。 (7) 本人である個人が第三者に不利益を及ぼすと判断される場合。 (8) 裁判所、検察庁、警察、弁護士会、消費者センターまたはこれらに準じた権限を有する機関から、特定の個人情報の開示を求められた場合。
5．個人情報の委託について フォーシーズ株式会社は、メールマガジン発信、ホームページ更新、システム開発・運用などのために必要な範囲で個人情報を業務委託先に預託することがあります。
6．登録情報の利用目的の通知、開示、訂正・追加又は削除、利用又は提供の拒否xx フォーシーズ株式会社は、個人情報をできるだけ正確かつ最新の内容で管理します。お客様からお申し出があったときは、利用目的の通知、開示、訂正・追加又は削除、利用又は提供の拒否xxには適切に対応し、手続きを行います。
7．情報提供の任意性 お客様の個人情報の提供は任意ですが、ご提供のない場合は、当社からのサービス、情報の提供、契約の締結ができない場合があることを予めご了承ください。
8．当社へのご意見、苦情について フォーシーズ株式会社 お客様相談窓口 フリーダイヤル 0000-000-000
個人情報管理責任者 取締役 経営管理部 xxxx
9．開示等の請求手続き お客様の個人情報についての「利用目的の通知、開示、訂正・追加又は削除、利用又は提供の拒否権」（以下、開示等という）の手続きは、上記の「お客様相談窓口」にて対応いたします。当社は、ご本人からのご請求により、以下の方法でご本人の個人情報の開示等をさせていただきます。 (1) お客様より開示等の請求のお申し出の際に、お名前・住所・生年月日・電話番号・当社との取引のあった時期・内容（対象物件名・部屋番号等）を確認させていただきます。 (2) 当社とのお取引の事実を確認後、現住所に『個人情報開示請求書』を郵送いたします。必要事項をご記入の上、必要書類を同封し、お申し込みください。
(3) 本人確認書類は、公的証明書（運転免許証のコピー・パスポートのコピー・住民票等）のご提出をお願いします。 (4) 個人情報開示の手数料は、情報１件につき保証契約書に記載の項目情報は 1,000 円（税別）、それ以外の情報（賃借料支払状況等）は 2,000 円（税別）です。手数料は、当社指定口座への銀行振込（振込手数料お客様負担）でお願いします。
(5) ご郵送いただく書類 ・個人情報開示請求書 ・本人確認書類 ・手数料振込の領収書 (6) ご郵送いただいた書類を確認後、原則として 2週間程度で、書面にて回答いたします。 (7) 開示等請求については、業務の遂行上支障があると判断される場合は回答を制限させていただく場合があります。
以 上
加盟する認定個人情報保護団体について
当社は、個人情報の保護に関する法律に基づく下記の認定個人情報保護団体の会員になっております。
認定個人情報保護団体では、会員の個人情報の取り扱いについての苦情・相談を受け付けております。
［一般財団法人 日本情報経済社会推進協会］個人情報保護苦情相談室
相談受付電話番号 0000-000-000
ホームページアドレス xxxxx://xxx.xxxxxx.xx.xx/
TEL 00-0000-0000 ㈹ FAX 00-0000-0000
x000-0000 xxxxxxx 0 x 00-0 xxxxx://xxx.0xx.xx.xx
申し込みお問合わせフリーダイヤル 0000-00-0000 ご意見･ご要望フリーダイヤル 0000-000-000
【集金代行約款（口座振替）】～口座振替をご利用の方～
第 1 条 （約款の趣旨）
本約款は、賃貸人（甲）と賃借人（乙）との間で締結する不動産賃貸借契約（以下「原契約」といいます。）に基づく乙の甲に対する賃料等、変動費その他の支払債務（以下「原契約債務」といいます。）のお支払い及び原契約債務の一定の範囲の保証を目的とする甲、乙、連帯保証人及びフォーシーズ株式会社（以下「当社」といいます。）との間の「住み替えかんたんシステム保証契約書」又は「ビジネスサポートシステム保証契約書」いずれか適用のあるもの（以下「フォーシーズ保証契約書」といいます。）による契約（以下「フォーシーズ保証契約」といいます。）に基づく乙の当社に対するお支払いのうち、ジャックス株式会社（以下
「ジャックス」といいます。）の集金代行システムを利用した当社の決済サービス（以下「本サービス」といいます。）によるお支払いに関する権利義務関係を明確にすることを目的とするものです。
なお、本約款に定める場合を除き、本約款の用語は、フォーシーズ保証契約における用法に従うものとします。
第 2 条（フォーシーズ保証契約）
1 乙は、フォーシーズ保証契約の内容を了承のうえ、本サービスを利用するものとします。
2 本約款がフォーシーズ保証契約と異なる定めをしている場合には、本約款が優先するものとします。
第 3 条（ご利用のお申込み）
乙は、本サービスの利用を希望する場合、当社の指定する申込書に所定の事項を記入・押印して当社に提出することにより申込みを行うものとします。
第 4 条（集金代行による振替）
1 本サービスの利用にあたり、甲及び乙は、原契約債務の支払について、当社がジャックスに対して集金代行業務を委託することを了承するものとします。
2 ジャックスは、毎月一定の日（休業日にあたる場合は翌営業日）に、原契約債務の支払に必要な金額を当社に立替払するものとし、毎月 27 日（休業日にあたる場合は翌営業日）（以下「賃料等振替日」といいます。）に当該額を乙が予め指定した金融機関（以下「指定金融機関」といいます。）の口座（以下「指定金融口座」といいます。）から振り替えることとします。
第 5 条（原契約債務の支払期限）
乙は、原契約の規定にかかわらず、前条第 2 項の振替により、毎月 27日までに翌月分の賃料等を支払うものとします。
第 6 条（手数料）
乙は、本サービスの利用料として、当社に対し、口座振替 1 回あたり
300 円（税別）を支払うものとします。
第 7 条（保証債務の履行）
乙の指定金融口座の口座残高が振替金額に満たなかった又はその他指定金融口座からの振替請求が金融機関により拒否されたことにより第 4
条第 2 項の振替ができなかった場合は、フォーシーズ保証契約第 14 条
第 1 項の規定にかかわらず、同契約に基づく当社による保証債務の履行がなされたものとします。
第 8 条（連帯保証債務の履行）
前条に基づき当社の保証債務の履行がなされたときは、乙及び連帯保証人は、当社に対し、保証債務履行額及びこれに対する不奏功となった賃料等振替日の翌日から支払済みまで年 14.6％（年 36６日の日割計算）の遅延損害金、その他弁済に要した費用（振込事務手数料１回 800 円（税別）を含みます。）の全額を直ちに償還するものとします。
第 9 条（年間保証委託料）
フォーシーズ保証契約第９条第３項に定める「保証債務を履行した回数」は、第 4 条第 2 項の振替ができなかった回数をいいます。
第 10 条（届出事項の変更）
乙は、当社、ジャックス及び指定金融機関への届出事項に変更があった場合は、速やかに届け出るものとします。
第 11 条（解約）
本サービスは、次の各号のいずれかに該当したときに解約されるものとします。
①乙が当社所定の手続きにより本サービスの解約を申し出たとき
②フォーシーズ保証契約が終了したとき
③乙が次条の本約款の改正に同意されないとき
④当社が本サービスの解約を申し出たとき
⑤当社が本サービスを営むことができなくなったとき
第 1２条（振替金額の返金等）
1 フォーシーズ保証契約に基づく当社の連帯保証債務が存在しないにもかかわらず、当社が、甲に対し、本サービスに基づく振替金額を送金し、かつ、第 4 条第 2 項の振替ができた場合、甲は、乙に対し、当社から送金を受けた金額を返金するものとします。
2 フォーシーズ保証契約に基づく当社の連帯保証債務が存在しないにもかかわらず、当社が、甲に対し、本サービスに基づく振替金額を送金し、かつ、第 4 条第 2 項の振替ができなかった場合、甲は、当社に対し、当社から送金を受けた金額を返金するものとします。
3 前項に基づき当社が振替及び弁済に要した費用（1 回あたり合計
800 円（税別））は、乙が負担するものとします。但し、乙が、甲に対し、予め本サービスの解約申入れを行っていたにもかかわらず、甲が当社にその旨を報告しなかったときなど、甲に過失がある場合、振替及び弁済に要した費用（1 回あたり合計 800 円（税別））は、甲及び乙が連帯して負担するものとします。
第 1３条（本約款の変更）
1 本約款は、法令の変更又は監督官庁の指示、その他必要を生じたときは改正されることがあります。
2 改正の内容が、乙の権利を制限し、又は新たな義務を課すこととなる場合には、その内容を通知させていただきます。
3 前項の通知は、改正の影響が軽微であると当社が判断する場合には、当社ホームページ等への掲載によって代える場合があります。
4 第 2 項の通知又は前項の掲載が行われた後、乙から所定の期日までにご異議のお申出がない場合は、本約款の変更にご同意いただいたものとさせていただきます。 以 上
個人情報保護指針
2020年3月30日改定
お客様各位
私どもオセアンハマ住株式会社は、個人情報保護の取組み態勢を以下の通り定めております。
【個人情報の利用目的】
1 当社は下記事業目的の範囲において、契約や取引の履行、及び当社が提供する商品・サービスのご紹介等、
当社がお客様にとって有益で適切であると判断する情報の提供、並びに市場調査等のマーケティング活動に利用いたします。 (1)不動産の賃貸借契約の相手方を探索すること、賃貸借契約（連帯保証契約を含む）、媒介契約、管理委託契約等を
締結すること及び契約に基づく役務を提供すること。 (2)不動産の賃貸借、媒介、管理等に関する情報を提供すること。
２ 上記１記載の当社事業目的に関連する商品・サービスのご紹介・ご提供のため。
３ 売買・賃貸の代理または仲介、賃貸管理、施設管理、建築リフォーム・メンテナンス・修繕、保険代理、介護サービス 運営事業等、当社グループ会社（オセアン株式会社グループ各社）の取り扱う商品・サービスのご紹介・ご提供のため。
４ 上記１・２及び３記載の利用目的の達成に必要な範囲で、個人情報を第三者に提供するため。
【個人情報の第三者への提供】
１ 個人情報を提供する相手先
取得した個人情報は、法令の規定に基づく場合のほか、上記「個人情報の利用目的について」の４に記載する利用目的の達成に必要な範囲で、以下の第三者に提供いたします。 (1)不動産事業の共同事業者、事業主、販売業務の委託先、提携先等 (2)不動産売買・賃貸における契約の相手方となる者、関係する宅地建物取引業者等 (3)不動産売買・賃貸の代理・仲介における契約の相手方となるもの、代理・仲介にあたる宅地建物取引業者等 (4)広告事業者、不動産事業者団体、指定流通機構等
(5)不動産取引における金融機関、司法書士、土地家屋調査士等 (6)測量・設計会社、建築等施工会社 (7)不動産管理業者、リフォーム業者、メンテナンス業者、修繕業者、引越し業者等 (8)オセアン株式会社グループ各社
２ 提供される個人情報の項目
氏名、住所、電話番号、電子メールアドレス、対象の物件情報、成約情報等、上記利用目的に必要な範囲の項目
３ 第三者への提供方法
書面、郵便物、電話、FAX、電子メール、電子媒体等を用いて行い、安全管理に充分配慮いたします。
４ ご本人からのお申し出により、第三者への提供を停止いたします。
【個人情報の共同利用】
お客様の個人情報を上記利用目的達成のために、オセアン株式会社グループ各社にて共同して利用いたします。
※共同利用するオセアン株式会社グループ各社は以下のホームページをご覧ください。
xxxx://xxx.xxxxx-xxxxx.xx.xx/xxxxx
オセアンハマ住株式会社 御中 年 月 日
本書の内容について、理解し承諾いたします。
氏名