法定代理人(或監護人)同意書本人已充分瞭解防疫補償金之相關內容，茲同意
(姓名)
(民國年 月 日出生，
身分證字號： )
之相關資料供衛生福利部嚴重特殊傳染性肺炎隔離檢疫期間防疫補償線上申辦相關作業程序使用。
法定代理人(或
監護人) | 法定代理人(親
筆簽名或蓋章) | 身分證統一編
號 | 聯絡地址 | 電話 |
□父： |
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□母： |
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□監護人 |
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中 華 民 國 年 月 日
註：
(1)父母為其未成年子女之法定代理人，同意書應由父母雙方共同簽署並負擔義務。 (2)父母離婚或單一監護者，應檢具已辦妥登記之戶籍謄本，始得單獨代理。
(3)未成年人無父母、或父母均不能行使、負擔對於未成年子女之權利義務時，由取得監護權之監護人同意之，並檢附證明文件。