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汇丰人寿[2011]费用补偿型医疗保险 033 号-1

汇丰团体综合医疗保险条款阅 读 指 引

x．阅．读．指．引．有．助．于．您．理．解．条．款．，．对．本．合．同．内．容．的．解．释．以．条．款．为．准．。

👉 您拥有的重要权益

请扫描以查询验证条款

❖ 被保险人可以享受本合同提供的保障 2.3

❖ 您有退保的权利 6.1

👉 您应当特别注意的事项

❖ 在某些情况下，我们不承担保险责任 2.4

❖ 保险事故发生后请您及时通知我们 3.2

❖ 退保会给您造成一定的损失，请您慎重决策 6.1

❖ 您有如实告知的义务 7.1

❖ 我们对一些重要术语进行了解释，并作了显著标识，请您注意 9

👉 条款是保险合同的重要内容，为充分保障您的权益，请您仔细阅读本条款。

👉 条款目录

1. 您与我们订立的合同	6．合同解除	9.9 医生
1.1 合同构成	6.1 您解除合同的手续	9.10 医疗费用
1.2 合同成立与生效	7．如实告知	9.11 免赔额
1.3 合同终止	7.1 如实告知	9.12 公费医疗、社会医疗保险
1.4 投保范围	7.2 不如实告知的后果	9.13 毒品
2. 我们提供的保障	8．其他需要关注的事项	9.14 酒后驾驶
2.1 基本保险金额	8.1 年龄性别错误	9.15 无合法有效驾驶证驾驶
2.2 保险期间与续保	8.2 合同内容变更	9.16 无有效行驶证
2.3 保险责任	8.3 联系方式变更	9.17 非处方药
2.4 责任免除	8.4 争议处理	9.18 感染艾滋病病毒或患艾滋病
3. 保险金的申请	9．释义	9.19 潜水
3.1 保险事故通知	9.1 被保险人	9.20 攀岩
3.2 保险金申请	9.2 团体	9.21 探险
3.3 保险金给付	9.3 成员	9.22 武术比赛
3.4 诉讼时效	9.4 配偶	9.23 特技表演
4．保险费的交纳	9.5 子女	9.24 法定身份证明
4.1 保险费的交纳	9.6 意外伤害	9.25 离职
5．被保险人变动	9.7 等待期	9.26 未满期净保险费
5.1 被保险人变动	9.8 医院	9.27 周岁

汇丰团体综合医疗保险条款

在本条款中，“您”指投保人，“我们”、“本公司”均指汇丰人寿保险有限公司，“本合同”指您与我们之间订立的“汇丰团体综合医疗保险合同”。

❶ 您与我们订立的合同

1.1 合同构成 x合同是您与我们约定保险权利义务关系的协议，包括本保险条款、保险单或其他保险凭证、投保单、被保险人名册等与保险合同有关的投保文件、合法有效的声明、批注、批单及其他您与我们共同认可的书面协议。

若构成本合同的文件正本需留本公司存档，则其复印件或电子影像件视为本合同及附加合同的构成部分，其效力与正本相同；若复印件或电子影像件的内容与正本不同时，则以正本为准。

本合同的英文代码GHB。

1.2 合同成立与生效 您提出保险要求，经本公司同意承保，本合同成立。本合同成立日即合同生效日，合同另有约定的除外。

本合同的生效日以保险单所载的生效日期为准。本公司对本合同项下应负的保险责任自本合同生效日当日 24 时开始，但须以投保人交付约定保险费且本公司同意承保为前提。本公司应签发保险单作为承保的凭证。

1.3 合同终止 发生下列情况之一时，本合同效力即时终止：

（1） 您于合同有效期内向我们申请解除本合同；

（2） 本合同保险期间届满，我们决定不予续保的；

（3） 本合同约定的其他效力终止的情况。

1.4 投保范围 团体可以作为投保人，以其成员为被保险人向本公司投保本保险。经与我们约定，您也可以为参保成员的配偶与子女投保本保险。您与本公司另有约定的，按约定内容执行。

❷ 我们提供的保障

2.1 基本保险金额 x合同各被保险人的基本保险金额由您于投保时和我们约定，并于保险单上载明。本合同保险期间内，我们不接受您变更基本保险金额的申请。

2.2 保险期间与续保 x合同的保险期间为一年。

在本合同保险期间届满之前，您可以向我们申请续保。经我们审核同意且收取足额续保保险费后，本合同将延续有效一年。

2.3 保险责任 在本合同有效期内，我们承担下列保险责任：

住院医疗保险金 x保险责任为必选责任，由您在投保时与我们约定并在保险单上载明。 在本合同有效期内，被保险人因遭受意外伤害事故，或在等待期后发生疾

病，经医院的医生诊断必须在医院住院治疗的，我们将根据实际支出的必要且合理的医疗费用，在扣除本合同约定的“住院医疗免赔额”后，就剩余费用按本合同约定的“住院医疗给付比例”给付“住院医疗保险金”。

被保险人不论一次或多次住院治疗的，本公司均按上述约定给付住院医疗保险金；当我们给付的住院医疗保险金累计金额达到本合同该被保险人住院医疗保险责任对应的基本保险金额时，本合同对该被保险人的住院医疗保险责任终止，但本合同另有约定的除外。

门急诊医疗保险 x保险责任为可选责任，由您在投保时与我们约定并在保险单上载明。

金

x您选择本保险责任，在本合同有效期内，被保险人在医院进行门急诊治疗的，我们将根据实际支出的必要且合理的医疗费用，在扣除本合同约定的 “门急诊医疗免赔额”后，就剩余费用按本合同约定的“门急诊医疗给付比例”给付“门急诊医疗保险金”，但同一次门急诊的最高给付金额不得超过本合同约定的“门急诊医疗保险金每次限额”。

被保险人不论一次或多次进行门急诊治疗的，本公司均按上述约定给付门急诊医疗保险金；当我们给付的门急诊医疗保险金累计金额达到本合同该被保险人门急诊医疗保险责任对应的基本保险金额时，本合同对该被保险人的门急诊医疗保险责任终止，但本合同另有约定的除外。

女性生育医疗保险金

x保险责任为可选责任，由您在投保时与我们约定并在保险单上载明。

若您选择本保险责任，在本合同有效期内，女性被保险人在医院进行正常分娩或流产时，我们将根据实际支出的必要且合理的下列费用，按本合同约定的“女性生育医疗给付比例”给付“女性生育医疗保险金”：

（1）孕妇孕产期常规检查费用

（2）产妇分娩的费用（不包括婴儿费用）

（3）流产或由于终止妊娠手术而支出的医疗费用

当我们给付的女性生育医疗保险金累计金额达到本合同该被保险人女性生育医疗保险责任对应的基本保险金额时，本合同对该被保险人的女性生育医疗保险责任终止，但本合同另有约定的除外。

公共保额保险金 x保险责任为可选责任，您可以在投保时与我们约定“公共保额总限额”及 “被保险人公共保额限额”，并在保险单上载明。

若您选择本保险责任，在本合同有效期内，若被保险人实际支出的必要且合理的住院医疗费用超过上述住院医疗保险金该被保险人对应的基本保险金额时，我们将按照约定就该被保险人超出上述住院医疗保险金限额的部分，向被保险人支付“公共保额保险金”。

本合同有效期内，我们向每个被保险人累计给付的“公共保额保险金”之和不得超过该被保险人的“被保险人公共保额限额”，我们向本合同所有被保险人累计给付的“公共保额保险金”之和不得超过本合同的“公共保额总限额”。

对上述各项保险金，若被保险人已从其他途径（包括公费医疗、社会医疗保险、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿，我们仅对扣除上述补偿后被保险人实际支出的各项费用，按照本合同的约定承担保险责任。

2.4 责任免除 因下列情形之一导致被保险人支出医疗费用的，我们不承担给付保险金责任：

（1） 被保险人于本合同生效日之前已患的疾病（或症状）或其复发；

（2） 投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；

（3） 被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；

（4） 被保险人自杀或故意自伤；

（5） 被保险人殴斗、酗酒、主动吸食或注射毒品；

（6） 被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车；

（7） 被保险人因妊娠（含宫外孕）、流产、引产、分娩（含剖腹产）；（该责任免除项不适用于女性生育医疗保险责任）

❸ 保险金的申请

（8） 被保险人因保胎、护胎而进行的检查和治疗；

（9） 整容手术、变性手术所致者；

（10）不孕症、人工受孕、避孕及绝育手术及其导致之并发症；

（11）被保险人因遗传性疾病、先天性疾病、先天性畸形或缺陷、精神疾病；

（12）被保险人非遵医嘱私自服用、涂用、注射药物，但按使用说明使用非处方药的不在此限；

（13）美容手术和外科整形手术，牙齿护理或治疗，但因遭受意外伤害事故所致者不在此限；

（14）屈光不正之矫正治疗，义眼或助听器、义肢或其他附属品之装配；

（15）健康检查、疗养、康复性治疗或心理治疗；

（16）被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病；

（17）战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；

（18）核爆炸、核辐射或核污染；

（19）被保险人参加潜水、滑水、滑雪、滑冰，跳伞、攀岩、滑翔翼、驾驶滑翔机或滑翔伞、探险、摔跤、武术比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险活动。

3.1 保险事故通知 您、被保险人或其他有权领取保险金的人知道保险事故后应当在 10 日内通知我们。

如果您、被保险人或其他有权领取保险金的人故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，我们对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但我们通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响我们确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。

3.2 保险金申请 由保险金申请人填写保险金给付申请书，并凭下列证明、资料原件向我们申请给付保险金：

（1） 保险合同或保险凭证；

（2） 被保险人或其他有权领取保险金的人的法定身份证明；

（3） 被保险人完整的病历资料（包括门急诊就医记录册、检查报告、影像资料、出院小结等）；

（4） 被保险人住院医疗费用单证（包括医疗费用正式发票、住院费用清单和处方等）；

（5） 事故证明材料（包括交通事故认定书等其他相应机关出具的证明材料）；

（6） 按有关规定取得医疗费用补偿的证明；

（7） 所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料。

以上证明和资料不完整的，本公司将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料。

3.3 保险金给付 我们在收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后，将在 5 日内（遇法定节假日顺延）作出核定；情形复杂的，在 30 日内作出核定。对属于保险责任的，我们在与被保险人或身故保险金受益人达成给付保险金的协议后 10日内，履行给付保险金义务。

我们未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或身故保险金受益人因此受到的损失。

		对不属于保险责任的，我们自作出核定之日起 3 日内向被保险人或身故保险
		x受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。
		我们在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起 60 日内，对给付保险
		x的数额不能确定的，根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；我们
		最终确定给付保险金的数额后，将支付相应的差额。
3.4	诉讼时效	被保险人或其他有权领取保险金的人向本公司请求给付保险金的诉讼时效期
		间为 2 年，自其知道或应当知道保险事故发生之日起计算。
❹	保险费的交纳
4.1	保险费的交纳	您应于投保时向我们足额交纳本合同的保险费。在本合同保险期间届满时，
		若您申请续保且经我们审核同意续保的，则您应当按照约定交纳续保保险
		费。
❺	被保险人变动
5.1	被保险人变动	投保人因参保的团体成员变动需要加保的，应书面通知本公司，经我们审核
		同意、收取相应保险费并在批注或批单上载明后，开始承担保险责任。
		本合同有效期内，参加本保险的团体成员离职或丧失会员资格的，投保人应
		在该成员离职或丧失会员资格之日书面通知本公司，本公司对相应被保险人
		（含参加本保险的团体成员及其参加本保险的配偶和子女）的保险责任自该
		成员离职或会员资格丧失之日起终止。本公司向投保人退还相应被保险人的
		未满期净保险费。
		本合同有效期内，若参加本保险的团体成员人数少于有资格参加本保险的团体成员人数的 75%时，本公司有权解除本合同，并向投保人退还本合同的未满期净保险费。
❻	合同解除
6.1	您解除合同的手	在本合同有效期内，您可以随时向我们提出书面申请解除合同（简称退
	续	保），并向我们提供下列证明和资料原件：
		（1）保险合同；
		（2）解除合同申请书；
		（3）您的法定身份证明；
		（4）其他本公司要求提供的证明和资料。
		自我们收到解除合同申请书时起，本合同效力终止。我们自收到解除合同申
		请书之日起 30 日内向您退还本合同效力终止之日的未满期净保险费。
❼	如实告知
7.1	如实告知	订立本合同时，我们会向您说明本合同的内容。
		对保险条款中免除我们责任的条款，我们在订立本合同时会在投保文件、保
		险单或者其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示，并对该条款的内容以
		书面或者口头形式向您作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不
		产生效力。
		投保及申请变更被保险人或变更本合同内容时，我们会就您和被保险人的有
		关情况提出书面询问，您应当如实告知。
7.2	不如实告知的后	您故意或者因重大过失未履行如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承
	果	保或者提高保险费率的，我们有权解除本合同或取消该被保险人的保险资
		格。

前款规定的合同解除权，自我们知道有解除事由之日起，超过 30 日不行使而消灭。

您故意不履行如实告知义务的，我们对于解除保险合同或取消该被保险人的保险资格前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，我们对于解除保险合同或取消该被保险人的保险资格前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，但按有关法律法规退还保险费。

我们在合同订立时已经知道您未如实告知的情况的，我们不得解除合同或取消该被保险人的保险资格；发生保险事故的，我们承担给付保险金的责任。

❽ 其他需要关注的事项

8.1 年龄性别错误 被保险人的年龄以周岁计算。您在申请投保时，应将与法定身份证明相符的被保险人的出生日期和性别在被保险人名册上填明，如果发生错误按照下列方式办理：

（1）您申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合本合同约定投保年龄限制的，我们有权终止该被保险人（含参加本保险的团体成员及其参加本保险的配偶和子女）的保险资格，并向您退还相应被保险人的未满期净保险费。对该被保险人保险资格终止前发生的保险事故，我们不承担保险责

任。我们行使合同解除权的，适用本合同第 7.2 条的相关规定。

（2）您申报的被保险人年龄或性别不真实，致使您实付保险费少于应付保险费的，我们有权更正并要求您补交保险费。若已经发生保险事故，在给付保险金时按实付保险费和应付保险费的比例给付。

（3）您申报的被保险人年龄或性别不真实，致使您实付保险费多于应付保险费的，我们会将多收的保险费无息退还给您。

8.2 合同内容变更 在本合同有效期内，经您与我们协商一致，可以变更本合同的有关内容。变更本合同的，应当由我们在保险单或者其他保险凭证上批注或者附贴批单，或者由您与我们订立书面的变更协议。

8.3 联系方式变更 为了保障您的合法权益，您的住所、通讯地址或电话等联系方式变更时，请及时以书面形式或双方认可的其他形式通知我们。若您未以书面形式或双方认可的其他形式通知我们，我们按本合同载明的最后住所或通讯地址发送的有关通知，均视为已送达给您。

8.4 争议处理 x合同履行过程中发生争议时，由双方协商解决，协商不成的，依法向人民法院起诉。

❾ 释义

9.1 被保险人 指本合同所附被保险人名册中所载人员。

9.2 团体 指中华人民共和国境内具有 5 名以上（含 5 名）成员且非因购买保险而组织的合法团体。包括机关、企事业单位和社会团体等。

9.3 成员 团体为机关或企事业单位的，成员指该团体中身体健康、正常工作的在职员工；团体为社会团体的，成员指该团体的会员以及正式工作人员。

9.4 配偶 指投保时与被保险人存在合法婚姻关系的丈夫或妻子。

9.5 子女 指投保时被保险人的出生满 30 天且已健康出院的，未满 23 周岁且未婚的子女（包括婚生子女、非婚生子女、合法收养的子女和有抚养关系的继子

女）。

9.6 意外伤害 指被保险人在保险合同有效期内遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病因

素导致的事故，并以此事故为直接且单独原因造成的其身体的伤害、残疾或身故。

9.7 等待期 x合同生效之日起 30 天内为等待期。若本合同有效期内增加被保险人的，则自该被保险人加入本保险之日起 30 天内为等待期。

若您为被保险人连续投保本保险，且经我们审核同意续保的，则该被保险人续保无等待期；但若续保时基本保险金额增加的，增加部分对应的等待期自续保之日起重新计算。

9.8 医院 是指符合下列所有条件之xx：

（0） xxxxxxxx；

（0） 设立的主要目的为向受伤者和患病者提供住院治疗；

（3） 有合格的医生和护士提供全日 24 小时的医疗和护理服务；

（4） 非主要作为诊所，或康复、护理、疗养、戒酒、戒毒、或类似的医院。

		在中国大陆境内需为国家卫生行政部门认定的二级或二级以上医院。
9.9	医生	指正在医院内执业的具有医疗执业资格和诊断处方权的医疗服务人员，投保人、被保险人、身故保险金受益人及上述三者的配偶、直系亲属除外。
9.10	医疗费用	包含药品费、注射费、输液费、治疗费、诊疗费、手术费、麻醉费、护理 x、检查费、化验费、材料费、输氧费、住院费(床位费)、躺椅费（门急诊补液用）、急诊观察费、抢救费、救护车费。 其中救护车费指为抢救生命由急救中心派出的救护车费用及医院转诊过程中的医院用车费。
9.11	免赔额	指根据保险合同约定，我们不承担赔偿责任，由您自行承担损失的额度。
9.12	公费医疗、社会医疗保险	包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗保险等及其他政府举办的基本医疗保障项目。
9.13	毒品	指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品，但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。
9.14	酒后驾驶	指经检测或鉴定，发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准，公安机关交通管理部门依据《道路交通安全法》的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶。
9.15	无合法有效驾驶证驾驶	指下列情形之一： （1）没有取得驾驶资格； （2）驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆； （3）持审验不合格的驾驶证驾驶； （4）持学习驾驶证学习驾车时，无教练员随车指导，或不按指定时间、路线学习驾车。
9.16	无有效行驶证	指下列情形之一： （1）机动车被依法注销登记的； （2）未依法按时进行或通过机动车安全技术检验。
9.17	非处方药	指在使用药品当时，由国务院药品监督管理部门公布的，不需要凭执业医生和执业助理医生处方，消费者可以自行判断、购买和使用的药品。
9.18	感染艾滋病病毒或患艾滋病	艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒，英文缩写为 HIV。艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征，英文缩写为 AIDS。

在人体血液或其他样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性，没有出现临床症状或体征的，为感染艾滋病病毒；如果同时出现了明显临床症状或体征 的，为患艾滋病。

9.19 潜水 指以辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动。

9.20 攀岩 指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。

9.21 探险 指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险，而故意使自己置身其中等行为。如xx漂流、徒步穿越沙漠或人迹罕见的原始森林等活动。

9.22 武术比赛 指两人或两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛。

9.23 特技表演 指从事马术、杂技、驯兽等特殊技能的表演。

9.24 法定身份证明 指依据法律规定，由有权机构制作颁发的证明身份的证件、文件等，如：居民身份证、户口簿、护照、军人证等。

9.25 离职 指用人单位与劳动者解除或终止劳动关系的行为，包括到期终止劳动合同、提前解除劳动合同、解除或终止事实劳动关系、或未经对方同意一方擅自解除或终止劳动关系等，但不包括依法退休、病退、内部退养行为。

9.26 未满期净保险费 未满期净保险费 = 已交保险费🞪（1-25%）🞪（1-保险已经过天数/保险期间的天数）。其中已经过天数不足一天的按一天计算。

9.27 周岁 指按法定身份证明文件中记载的出生日期计算的年龄，自出生之日起为 0 周岁，每经过一年增加一岁，不足一年的不计。