貸 契約の相手方の氏名 及び 住所 （ﾊﾞｲﾔｰｺｰﾄﾞ： ） 格 付（ ） 貸付国(国ｺｰﾄﾞ： ) 付 契 約 貸付金償還者の氏名 及び 住所 （ﾊﾞｲﾔｰｺｰﾄﾞ： ） 格 付（ ） 償還国(国ｺｰﾄﾞ： ) 保 証 者 の氏名 及び 住所 （ﾊﾞｲﾔｰｺｰﾄﾞ： ） 格 付（ ） 保証国(国ｺｰﾄﾞ： ) 貸付契約締結日 年 月 日 契 約 番 号 貸 付 時 期 年 月 日から 年 月 日まで 貸付金額 元 本 貸付の条件 償 還 方 法（ 金 利 ） （ 固定・変動 ： 年 ％） 金...
別紙様式第１－１ 別紙様式第１－１
貿易代金貸付保険申込書
（ ２年未満 ・ ２年以上 ／ 個別保険 ・ 包括保険 ）
貿易代金貸付保険申込書
（輸出代金貸付契約／仲介貿易代金貸付契約）
年 月 日 年 月 日
独立行政法人日本貿易保険 御中 独立行政法人日本貿易保険 御中
貿易代金貸付保険約款及びこれに関する規定並びに※ 年 月 日付内諾番号 による内諾の内容を承認し、次のとおり貿易代金貸付保険を申し込みます。
申込人 （保険利用者コード： ）
貿易代金貸付保険約款及びこれに関する規定並びに※ 年 月 日付内諾番号 による内諾の内容を承認し、貿易代金貸付保険手続細則第２条の規定に基づき、次のとおり貿易代金貸付保険を申し込みます。
申込人
住所 住所
氏名 印 氏名 印
被保険者 （保険利用者コード： ） 保険金受取人 （保険利用者コード： ） 被保険者 保険金受取人
住所 住所 住所 住所
氏名 印 氏名 印 氏名 印 氏名 印
□申込人に同じ（記名・押印不要） □申込人に同じ（記名・押印不要）
※内諾の手続を要しなかった案件については内諾番号及び日付は記入不要です。 ※内諾の手続を要しなかった案件については内諾番号及び日付は記入不要です。
貸 | 契約の相手方の氏名 及び 住所 | （ﾊﾞｲﾔｰｺｰﾄﾞ： ） | 格 付 （ ） | 貸付国 (国ｺｰﾄﾞ： ) | |||
付 契 約 | 貸付金償還者の氏名 及び 住所 | （ﾊﾞｲﾔｰｺｰﾄﾞ： ） | 格 付 （ ） | 償還国 (国ｺｰﾄﾞ： ) | |||
保 証 者 の氏名 及び 住所 | （ﾊﾞｲﾔｰｺｰﾄﾞ： ） | 格 付 （ ） | 保証国 (国ｺｰﾄﾞ： ) | ||||
貸付契約締結日 | 年 月 日 | 契 約 番 号 | |||||
貸 付 時 期 | 年 月 日から 年 月 日まで | ||||||
貸付金 額 | 元 本 | 貸付の条 件 | 償 還 方 法 （ 金 利 ） | （ 固定・変動 ： 年 ％） | |||
金 利 | 償 還 時 期 | 年 月 日 ～ 年 月 日 | |||||
合 計 | x x x 先 償 還 | 有 ・ 無 （いずれかに○印） | |||||
貸 付金の使 途 | 案件の概 要 | 輸出貨物代金への貸付技術提供対価への貸付 仲介貿易貨物代金への貸付 （いずれかに○印） | |||||
貨 物 の Ｈ Ｓ ｺ ｰ ﾄ ﾞ 又 は ﾌ ﾟ ﾗ ﾝ ﾄ ｺ ｰ ﾄ ﾞ | |||||||
て ん 補 危 険 及 び x x 率 | □非常危険（ ％） □信用危険（ ％） | ||||||
外 貨 建 の 場 合 | 換 算 率 | ||||||
希 望 オ プ シ ョ ン | 外貨建対応 ・ その他（ ） ・ 無 | ||||||
他 の 保 険 契 約 | 有（保険契約の名称 ） ・ 無 | ||||||
保 険 料 支 払 方 法 | 一括払 ・ 分割払（第２回支払日： 年 月 日） | ||||||
保 険 料 請 求 先 | |||||||
連絡 先 | 担当部署名： | ||||||
担当者名： | |||||||
電話番号： FAX： E-mail： | |||||||
備 考 | |||||||
貸 | 契約の相手方の氏名 及び 住所 | （ﾊﾞｲﾔｰｺｰﾄﾞ： ） | 格 付 （ ） | 貸付国 (国ｺｰﾄﾞ： ) | ||||
貸付金償還者の氏名 及び 住所 | （ﾊﾞｲﾔｰｺｰﾄﾞ： ） | 格 付 （ ） | 償還国 (国ｺｰﾄﾞ： ) | |||||
保 証 者 | （ﾊﾞｲﾔｰｺｰﾄﾞ： ） | 格 付 （ ） | 保証国 (国ｺｰﾄﾞ： ) | |||||
付 | 締結日 | 年 月 日 | 契 約 番 号 | 協調融資決定通知日 | 年 月 日 | |||
契 約 | 貸 付 時 期 | 年 月 日から 年 月 日まで | ||||||
貸付金 額 | 元 本 | 貸付の条 件 | 償 還 方 法 | （金利 年 ％） | ||||
金 利 | 償 還 時 期 | 年 月 日 ～ 年 月 日 | ||||||
合 計 | x x x 先 償 還 | 有 ・ 無 （いずれかに○印） | ||||||
貸 付金の使 途 | 案 件の概要 | 輸出貨物代金への貸付技術提供対価への貸付 仲介貿易貨物代金への貸付 （いずれかに○印） | ||||||
貨 物 の Ｈ Ｓ ｺ ｰ ﾄ ﾞ 又 は ﾌ ﾟ ﾗ ﾝ ﾄ ｺ ｰ ﾄ ﾞ | ||||||||
外 貨 建 の 場 合 | 換 算 率 | |||||||
希 望 オ プ シ ョ ン | 外貨建対応 ・ その他（ ） ・ 無 | |||||||
他 の 保 険 契 約 | 有（保険契約の名称 ）・無 | |||||||
保 険 料 支 払 方 法 | 一括払・分割払（第２回支払日 年 月 日） | |||||||
相 談 番 号 | ||||||||
保 険 料 請 求 先 | ||||||||
連絡 先 | 担当部課名： | |||||||
担当者名： | ||||||||
電話番号： | ||||||||
別紙様式第１－１・別表
元本償還回数 | 償還間隔 | 特定起算日 | 金利計算方式 |
年 月 日 | □ TOP HEAVI 日割 （１／ ） □ その他（ ） |
区分 | 元本 償還回数 | 貸付日／償還日 | 貸付元本／償還元本 | 償還金利 |
□貸付 □償還 | 年 月 日 | |||
□貸付 □償還 | 年 月 日 | |||
□貸付 □償還 | 年 月 日 | |||
□貸付 □償還 | 年 月 日 | |||
□貸付 □償還 | 年 月 日 | |||
□貸付 □償還 | 年 月 日 | |||
□貸付 □償還 | 年 月 日 | |||
□貸付 □償還 | 年 月 日 | |||
□貸付 □償還 | 年 月 日 | |||
□貸付 □償還 | 年 月 日 | |||
□貸付 □償還 | 年 月 日 | |||
□貸付 □償還 | 年 月 日 | |||
□貸付 □償還 | 年 月 日 | |||
□貸付 □償還 | 年 月 日 | |||
□貸付 □償還 | 年 月 日 | |||
□貸付 □償還 | 年 月 日 | |||
□貸付 □償還 | 年 月 日 | |||
□貸付 □償還 | 年 月 日 | |||
□貸付 □償還 | 年 月 日 | |||
□貸付 □償還 | 年 月 日 |
（注） １．償還日、償還金利は金利のみ償還の場合も記入のこと。
２．この様式に関わらず、貸付日／償還日、貸付金額／償還金額等が確認できれば適宜の様式で可。
３．内容変更又は訂正等の場合であって、貸付／償還スケジュールに変更・訂正がない場合は提出不要。
（旧） | ||||||||||
別紙様式第３ | 別紙様式第３ | |||||||||
ＯＣＲシート | （ ２ １ ０ ２ ） をご使用ください。 | |||||||||
貿易代金貸付保険の償還金額及び償還期限確定の通知書 | ||||||||||
＊ＯＣＲシートは、日本貿易保険の本支店にご用意しております（無料）。 | ||||||||||
年 | 月 | 日 | ||||||||
独立行政法人日本貿易保険 御中 | ||||||||||
保険契約者（保険利用者コード： ） | 被保険者（保険利用者コード： | ） | ||||||||
住所 | 住 所 | |||||||||
氏名 印 | 氏名 | 印 | ||||||||
貿易代金貸付保険約款の規定に基づき、下記のとおり通知します。 | ||||||||||
記 | ||||||||||
保 険 証 券 番 号 | x | x | ||||||||
保 険 契 約 区 分 | ２年未満 ・ ２年以上 ／ 個別 ・ 包括 | 貸 付 回 数 | ||||||||
貸 付 先 国 | ||||||||||
元 x | ||||||||||
x 定 貸 付 金 額 | 金 利 | |||||||||
合 計 | ||||||||||
最初の貸付実行日 | 年 月 日 | |||||||||
最後の貸付実行日 | 年 月 日 | |||||||||
連 絡 先 | 担当部署名： 電話： FAX： | 担当者名： E-mail： | ||||||||
保険証券・ 請求書送 付 先 | （連絡先と異なる場合のみ記入してください） | |||||||||
銀行名： | 本支店名： | |||||||||
振 込 先 | 預金種目： 普通 ･ 当座 | 口座番号： | ||||||||
口座名義： | ||||||||||
（注）１．貸付金額欄は、通貨が円建ての場合は小数点以下は切り捨て、円以外の通貨の場合は小数点以下３位以下は切り捨てて下さい。 ２．振込先欄は、返還保険料が発生しない場合は記入不要です。 | ||||||||||
（新）
元本償還回数 | 償還間隔 | 特定起算日 | 金利計算方式 |
年 月 日 | □ TOP HEAVI 日割 （１／ ） □ その他（ ） |
区分 | 元本 償還回数 | 貸付日／償還日 | 貸付元本／償還元本 | 償還金利 |
□貸付 □償還 | 年 月 日 | |||
□貸付 □償還 | 年 月 日 | |||
□貸付 □償還 | 年 月 日 | |||
□貸付 □償還 | 年 月 日 | |||
□貸付 □償還 | 年 月 日 | |||
□貸付 □償還 | 年 月 日 | |||
□貸付 □償還 | 年 月 日 | |||
□貸付 □償還 | 年 月 日 | |||
□貸付 □償還 | 年 月 日 | |||
□貸付 □償還 | 年 月 日 | |||
□貸付 □償還 | 年 月 日 | |||
□貸付 □償還 | 年 月 日 | |||
□貸付 □償還 | 年 月 日 | |||
□貸付 □償還 | 年 月 日 | |||
□貸付 □償還 | 年 月 日 | |||
□貸付 □償還 | 年 月 日 | |||
□貸付 □償還 | 年 月 日 | |||
□貸付 □償還 | 年 月 日 | |||
□貸付 □償還 | 年 月 日 | |||
□貸付 □償還 | 年 月 日 |
（注） １．償還日、償還金利は金利のみ償還の場合も記入のこと。
２．この様式に関わらず、貸付日／償還日、貸付金額／償還金額等が確認できれば適宜の様式で可。
３．内容変更又は訂正等の場合であって、貸付／償還スケジュールに変更・訂正がない場合は提出不要。
（新）
貿易代金貸付保険保険目的等信託承認申請書
年 月 日
独立行政法人日本貿易保険 御中
被保険者
（保険利用者コード： ）
住 所
氏 名
㊞
受託予定者
（保険利用者コード： ）
住 所
氏 名
㊞
貿易代金貸付保険約款の規定に基づき、下記のとおり申請します。
記
１． | 貸 付 先 国 又 は 地 ( 事 業 地 国 | 域 ) | ||
２． | 保 険 証 券 番 | 号 | ||
３． | 保 険 契 約 締 結 | 日 | ||
４． | 保 険 契 約 xx 金 貸 付 の 相 手 又 は 主 た る 債 務 者 の 名 | の方称 | （ﾊﾞｲﾔｰｺｰﾄﾞ： | ） |
５． | 信 託 財 | 産 | ||
６． | 信 託 効 力 発 生 予 定 | 日 | ||
７． | 連 絡 | 先 | ||
担当部署名： | ||||
担当者名： | ||||
電話： | ||||
E-mail： | ||||
８． | 備 | 考 | ||
承認証
上記の貿易代金貸付保険保険目的等信託承認申請は、
年 月 日
申請のとおり承認します。 |
次の条件を付して承認します。 |
承認しません。 |
独立行政法人日本貿易保険
別紙様式第６－２
貿易代金貸付保険保険目的等信託終了通知書
年 月 日
独立行政法人日本貿易保険 御中
委託者（被保険者）
（保険利用者コード： ）
住 所
氏 名
㊞
受託者
（保険利用者コード： ）
住 所
氏 名
㊞
貿易代金貸付保険約款の規定に基づき、下記のとおり通知します。
１． | 貸 付 先 国 又 は 地 ( 事 業 地 国 | 域 ) | |||||||
２． | 保 | 険 | 証 | 券 | 番 | 号 | |||
３． | 保 | 険 | 契 | 約 | 締 | 結 | 日 | ||
４． | 保 険 契 約 上 の代 金 貸 付 の 相 手 方又は主たる債務者の名称 | （ﾊﾞｲﾔｰｺｰﾄﾞ： | ） | ||||||
５． | 信 | 託 | 財 | 産 | |||||
６． | 承 | 認 | 日 | ||||||
７． | 信 | 託 | 効 | 力 | 発 | 生 | 日 | ||
８． | 信 | 託 | 番 | 号 | |||||
９． | 連 | 絡 | 先 | ||||||
担当部署名： | |||||||||
担当者名： | |||||||||
電話： | |||||||||
E-mail： | |||||||||
１０． | 備 | 考 | |||||||
（注） 別表を付してください。
（新）
（別表）
元本償還回数 | 償還間隔 | 特定起算日 | 金利計算方式 |
年 月 日 | □ TOP HEAVI 日割 （１／ ） |
区分 | 元本 | 貸付日／償還日 | 貸付元本／償還元本 | 償還金利 |
□貸付 □償還 | 年 月 日 | |||
□貸付 □償還 | 年 月 日 | |||
□貸付 □償還 | 年 月 日 | |||
□貸付 □償還 | 年 月 日 | |||
□貸付 □償還 | 年 月 日 | |||
□貸付 □償還 | 年 月 日 | |||
□貸付 □償還 | 年 月 日 | |||
□貸付 □償還 | 年 月 日 | |||
□貸付 □償還 | 年 月 日 | |||
□貸付 □償還 | 年 月 日 | |||
□貸付 □償還 | 年 月 日 | |||
□貸付 □償還 | 年 月 日 | |||
□貸付 □償還 | 年 月 日 | |||
□貸付 □償還 | 年 月 日 | |||
□貸付 □償還 | 年 月 日 | |||
□貸付 □償還 | 年 月 日 | |||
□貸付 □償還 | 年 月 日 | |||
□貸付 □償還 | 年 月 日 | |||
□貸付 □償還 | 年 月 日 | |||
□貸付 □償還 | 年 月 日 |
（注） １．償還日、償還金利は金利のみ償還の場合も記入のこと。
別紙様式第６－３
（新）
受益者変更通知書
年 月 日
独立行政法人日本貿易保険 御中
被保険者
（保険利用者コード： ）
住 所
氏 名 ㊞
貿易代金貸付保険約款の規定に基づき、下記のとおり通知します。
記
１． | 貸 付 先 国 又 は 地 ( 事 業 地 国 | 域 ) | ||
２． | 保 険 証 券 番 | 号 | ||
３． | 保 険 契 約 締 結 | 日 | 年 月 日 | |
４． | 保 険 契 約 上 の代 金 貸 付 の 相 手 方又は主たる債務者の名称 | （ﾊﾞｲﾔｰｺｰﾄﾞ： | ） | |
５． | 信 託 財 | 産 | ||
６． | 信 託 効 力 発 生 | 日 | 年 月 日 | |
７． | 信 託 番 | 号 | ||
８． | 受 益 x x 渡 | 人 | ||
９． | 受 益 x x 受 | 人 | ||
１０． | 受 益 x x x x | 本 | ||
１１． | 受 益 x x 渡 代 | 金 | ||
１２． | 受 益 x x 渡 | 日 | 年 月 日 | |
１３． | 連 絡 | 先 | ||
担当部署名： | ||||
担当者名： | ||||
電話： | ||||
E-mail： | ||||
１４． | 備 | 考 | ||
（注） 受益権譲渡を証する書類の写しを添付してください。
別紙様式第６－４
（新）
責任財産限定特約付金銭消費貸借契約締結通知書
年 月 日
独立行政法人日本貿易保険 御中
被保険者
（保険利用者コード： ）
住 所
氏 名 ㊞
貿易代金貸付保険約款の規定に基づき、下記のとおり通知します。
記
１． | 貸 付 先 国 又 は 地 ( 事 業 地 国 | 域 ) | |||||||
２． | 保 | 険 | 証 | 券 | 番 | 号 | |||
３． | 保 | 険 | 契 | 約 | 締 | 結 | 日 | ||
４． | 保 険 契 約 上 の代 金 貸 付 の 相 手 方又は主たる債務者の名称 | （ﾊﾞｲﾔｰｺｰﾄﾞ： | ） | ||||||
５． | 信 | 託 | 財 | 産 | |||||
６． | 信 | 託 | 効 | 力 | 発 | 生 | 日 | ||
７． | 信 | 託 | 番 | 号 | |||||
８． | 借 | 入 | 人 | ||||||
９． | 貸 | 付 | 人 | ||||||
１０． | 貸 | 付 | 債 | 権 | 元 | 本 | |||
１１． | 貸 | x | x | 約 | 締 | 結 | 日 | ||
１２． | 連 | 絡 | 先 | ||||||
担当部署名： | |||||||||
担当者名： | |||||||||
電話： | |||||||||
E-mail： | |||||||||
１３． | 備 | 考 | |||||||
（注） 責任財産限定特約付金銭消費貸借契約締結を証する書類の写しを添付してください。
別紙様式第６－５
（新）
責任財産限定特約付金銭消費貸借契約貸付債権譲渡通知書
年 月 日
独立行政法人日本貿易保険 御中
被保険者
（保険利用者コード： ）
住 所
氏 名 ㊞
貿易代金貸付保険約款の規定に基づき、下記のとおり通知します。
記
１． | 貸 付 先 国 又 は 地 ( 事 業 地 国 | 域 ) | |||
２． | 保 | 険 証 券 番 | 号 | ||
３． | 保 | 険 契 約 締 結 | 日 | ||
４． | 保 険 契 約 上 の代 金 貸 付 の 相 手 方又は主たる債務者の名称 | （ﾊﾞｲﾔｰｺｰﾄﾞ： | ） | ||
５． | 信 | 託 財 | 産 | ||
６． | 信 | 託 効 力 発 生 | 日 | ||
７． | 信 | 託 番 | 号 | ||
８． | 貸 | 付 債 x x 渡 | 人 | ||
９． | 貸 | 付 債 x x 受 | 人 | ||
１０． | 譲 | 渡 貸 付 債 x x | 本 | ||
１１． | 譲 | 渡 貸 付 債 x x | 金 | ||
１２． | 貸 | 付 債 x x 渡 | 日 | ||
１３． | 連 | 絡 | 先 | ||
担当部署名： | |||||
担当者名： | |||||
電話： | |||||
E-mail： | |||||
１４． | 備 | 考 | |||
（注） 貸付債権の譲渡を証する書類の写しを添付してください。
別紙様式第６－６
信託及び流動化関連書類 内容変更承認申請書
年 月 日
独立行政法人日本貿易保険 御中
被保険者
（保険利用者コード： ）
住 所
氏 名 ㊞
貿易代金貸付保険約款の規定に基づき、下記の通り申請します。
記
１． | 貸 付 先 国 又 は 地 ( 事 業 地 国 | 域 ) | ||
２． | 保 険 証 券 番 | 号 | ||
３． | 保 険 契 約 締 結 | 日 | 年 月 日 | |
４． | 保 険 契 約 上 の代 金 貸 付 の 相 手 方又は主たる債務者の名称 | （ﾊﾞｲﾔｰｺｰﾄﾞ： | ） | |
５． | 信 託 財 | 産 | ||
６． | 信 託 効 力 発 生 | 日 | 年 月 日 | |
７． | 信 託 番 | 号 | ||
８． | 変 更 x | x | ||
９． | 変更効 力発 生予 定日 | |||
７． | 連 絡 | 先 | ||
担当部署名： | ||||
担当者名： | ||||
電話： | ||||
E-mail： | ||||
１１ | 備 | 考 | ||
上記の内容変更承認申請は、
承認証
年 月 日
申請のとおり承認します。 |
次の条件を付して承認します。 |
承認しません。 |
独立行政法人日本貿易保険
別紙様式第７ 別紙様式第６
貿易代金貸付保険事情発生通知書
貿易代金貸付保険事情発生通知書
年 月 日 年 月 日
独立行政法人日本貿易保険 御中 独立行政法人日本貿易保険 御中
被保険者（保険利用者コード： ）
住所
氏名 印
被保険者住所
氏名 印
貿易代金貸付保険約款の規定に基づき、下記のとおり通知します。
記
貿易代金貸付保険手続細則第10条の規定に基づき、下記のとおり通知します。
記
保 険 証 券 番 号 | |||||
保 険 契 約 締 結 日 | 年 | 月 日 | |||
契 約 の 相 手 方 | (ﾊﾞｲﾔｰｺｰﾄﾞ： | ) | 仕向国 | ||
(国ｺｰﾄﾞ： | ) | ||||
支 払 人 | (ﾊﾞｲﾔｰｺｰﾄﾞ： | ) | 支払国 | ||
(国ｺｰﾄﾞ： | ) | ||||
保 証 人 | (ﾊﾞｲﾔｰｺｰﾄﾞ： | ) | 保証国 | ||
(国ｺｰﾄﾞ： | ) | ||||
信 用 補 完 措 置 の x x | |||||
償 還 条 件 | |||||
直 近 の 未 到 来 償 還 期 限 | |||||
事 情 発 生 日 | 年 | 月 日 | |||
損失を受けるおそれが高まる事情の内容及び発生に至った経緯 （できるだけ詳細に記載して下さい。） | |||||
上記事情に対し、被保険者が現在採っている措置及び今後採ることとしている措置 | |||||
備 考 | （連絡先） | ||||
保 険 証 券 番 号 | |||||
保 険 契 約 締 結 日 | 年 | 月 日 | |||
契 約 の 相 手 方 | (ﾊﾞｲﾔｰｺｰﾄﾞ： | ) | 仕向国 | ||
(国ｺｰﾄﾞ： | ) | ||||
支 払 人 | (ﾊﾞｲﾔｰｺｰﾄﾞ： | ) | 支払国 | ||
(国ｺｰﾄﾞ： | ) | ||||
保 証 人 | (ﾊﾞｲﾔｰｺｰﾄﾞ： | ) | 保証国 | ||
(国ｺｰﾄﾞ： | ) | ||||
信 用 補 完 措 置 の x x | |||||
償 還 条 件 | |||||
直 近 の 未 到 来 償 還 期 限 | |||||
事 情 発 生 日 | 年 | 月 日 | |||
損失を受けるおそれが高まる事情の内容及び発生に至った経緯 （できるだけ詳細に記載して下さい。） | |||||
上記事情に対し、被保険者が現在採っている措置及び今後採ることとしている措置 | |||||
備 考 | （連絡先） | ||||
（新） （旧）
別紙様式第７ その１
貿易代金貸付保険危険・損失発生通知書
１．通知書番号 |
２．通知日 |
年 月 日
独立行政法人日本貿易保険 御中
貿易代金貸付保険危険・損失発生通知書
１．通知書番号 |
２．通知日 |
年 月 日
独立行政法人日本貿易保険 御中
被保険者（保険利用者コード： ） 被保険者
住所 住所
氏名 印 氏名 印
貿易代金貸付保険約款の規定に基づき、下記のとおり通知します。
３．通知区分 | ４．個別包括区分 | ５．証券番号 | |||||
６．償還日 | ７．事故通番 | ８．債務国 | （国名） | ||||
９．債務者 | １０．通貨 | １１．被保険者 | |||||
１２．特約事項区分 | １３．決済種別 | １４．事故事由 | 15．決済日レート | ||||
１６．ページ | １７．支払保証 | ||||||
x x | 契約元本（対外債権ベース） | 契約金利（対外債権ベース） | |||
1８．xx | １９．償還額 | ２０．償還額 | |||
２１．既償還額 | ２２．既償還額 | ||||
２３．当該償還金額 | ２４．当該償還金額 | ||||
２５．損失発生額 | ２６．損失発生額 | ||||
1８．xx | １９．償還額 | ２０．償還額 | |||
２１．既償還額 | ２２．既償還額 | ||||
２３．当該償還金額 | ２４．当該償還金額 | ||||
２５．損失発生額 | ２６．損失発生額 | ||||
1８．xx | １９．償還額 | ２０．償還額 | |||
２１．既償還額 | ２２．既償還額 | ||||
２３．当該償還金額 | ２４．当該償還金額 | ||||
２５．損失発生額 | ２６．損失発生額 | ||||
品名 | 貸付国 | ||||||
貸付契約の相手方 | |||||||
L/C（L/G）発行銀行等 | |||||||
償還条件 | |||||||
損失又は危険発生に至った経緯 | |||||||
（出来るだけ詳細に記載して下さい。） | |||||||
連絡先 | 担当部署名 | 担当者名 | 電話番号 | ||||
ＦＡＸ番号 | |||||||
注：用紙のサイズはＡ４版とします。
貿易代金貸付保険約款の規定に基づき、下記のとおり通知します。
３．通知区分 | ４．個別包括区分 | ５．証券番号 | |||||
６．償還日 | ７．事故通番 | ８．債務国 | （国名） | ||||
９．債務者 | １０．通貨 | １１．被保険者 | |||||
１２．特約事項区分 | １３．決済種別 | １４．事故事由 | 15．決済日レート | ||||
１６．ページ | １７．支払保証 | ||||||
x x | 契約元本（対外債権ベース） | 契約金利（対外債権ベース） | |||
1８．xx | １９．償還額 | ２０．償還額 | |||
２１．既償還額 | ２２．既償還額 | ||||
２３．当該償還金額 | ２４．当該償還金額 | ||||
２５．損失発生額 | ２６．損失発生額 | ||||
1８．xx | １９．償還額 | ２０．償還額 | |||
２１．既償還額 | ２２．既償還額 | ||||
２３．当該償還金額 | ２４．当該償還金額 | ||||
２５．損失発生額 | ２６．損失発生額 | ||||
1８．xx | １９．償還額 | ２０．償還額 | |||
２１．既償還額 | ２２．既償還額 | ||||
２３．当該償還金額 | ２４．当該償還金額 | ||||
２５．損失発生額 | ２６．損失発生額 | ||||
品名 | 貸付国 | ||||||
貸付契約の相手方 | |||||||
L/C（L/G）発行銀行等 | |||||||
償還条件 | |||||||
損失又は危険発生に至った経緯 | |||||||
（出来るだけ詳細に記載して下さい。） | |||||||
連絡先 | 担当部課名 | 担当者名 | 電話番号 | ||||
ＦＡＸ番号 | |||||||
注：用紙のサイズはＡ４版とします。
（新） （旧）
別紙様式第７ その２
注：xxが４以上ある場合のみ記入して下さい。 注：xxが４以上ある場合のみ記入して下さい。
被保険者（保険利用者コード： ） 被保険者
住所 住所
氏名 印 氏名 印
５．証券番号 | １６．ページ |
５．証券番号 | １６．ページ |
x x | 契約元本（対外債権ベース） | 契約金利（対外債権ベース） | |||
1８．xx | １９．償還額 | ２０．償還額 | |||
２１．既償還額 | ２２．既償還額 | ||||
２３．当該償還金額 | ２４．当該償還金額 | ||||
２５．損失発生額 | ２６．損失発生額 | ||||
1８．xx | １９．償還額 | ２０．償還額 | |||
２１．既償還額 | ２２．既償還額 | ||||
２３．当該償還金額 | ２４．当該償還金額 | ||||
２５．損失発生額 | ２６．損失発生額 | ||||
1８．xx | １９．償還額 | ２０．償還額 | |||
２１．既償還額 | ２２．既償還額 | ||||
２３．当該償還金額 | ２４．当該償還金額 | ||||
２５．損失発生額 | ２６．損失発生額 | ||||
1８．xx | １９．償還額 | ２０．償還額 | |||
２１．既償還額 | ２２．既償還額 | ||||
２３．当該償還金額 | ２４．当該償還金額 | ||||
２５．損失発生額 | ２６．損失発生額 | ||||
1８．xx | １９．償還額 | ２０．償還額 | |||
２１．既償還額 | ２２．既償還額 | ||||
２３．当該償還金額 | ２４．当該償還金額 | ||||
２５．損失発生額 | ２６．損失発生額 | ||||
1８．xx | １９．償還額 | ２０．償還額 | |||
２１．既償還額 | ２２．既償還額 | ||||
２３．当該償還金額 | ２４．当該償還金額 | ||||
２５．損失発生額 | ２６．損失発生額 | ||||
1８．xx | １９．償還額 | ２０．償還額 | |||
２１．既償還額 | ２２．既償還額 | ||||
２３．当該償還金額 | ２４．当該償還金額 | ||||
２５．損失発生額 | ２６．損失発生額 | ||||
1８．xx | １９．償還額 | ２０．償還額 | |||
２１．既償還額 | ２２．既償還額 | ||||
２３．当該償還金額 | ２４．当該償還金額 | ||||
２５．損失発生額 | ２６．損失発生額 | ||||
x x | 契約元本（対外債権ベース） | 契約金利（対外債権ベース） | |||
1８．xx | １９．償還額 | ２０．償還額 | |||
２１．既償還額 | ２２．既償還額 | ||||
２３．当該償還金額 | ２４．当該償還金額 | ||||
２５．損失発生額 | ２６．損失発生額 | ||||
1８．xx | １９．償還額 | ２０．償還額 | |||
２１．既償還額 | ２２．既償還額 | ||||
２３．当該償還金額 | ２４．当該償還金額 | ||||
２５．損失発生額 | ２６．損失発生額 | ||||
1８．xx | １９．償還額 | ２０．償還額 | |||
２１．既償還額 | ２２．既償還額 | ||||
２３．当該償還金額 | ２４．当該償還金額 | ||||
２５．損失発生額 | ２６．損失発生額 | ||||
1８．xx | １９．償還額 | ２０．償還額 | |||
２１．既償還額 | ２２．既償還額 | ||||
２３．当該償還金額 | ２４．当該償還金額 | ||||
２５．損失発生額 | ２６．損失発生額 | ||||
1８．xx | １９．償還額 | ２０．償還額 | |||
２１．既償還額 | ２２．既償還額 | ||||
２３．当該償還金額 | ２４．当該償還金額 | ||||
２５．損失発生額 | ２６．損失発生額 | ||||
1８．xx | １９．償還額 | ２０．償還額 | |||
２１．既償還額 | ２２．既償還額 | ||||
２３．当該償還金額 | ２４．当該償還金額 | ||||
２５．損失発生額 | ２６．損失発生額 | ||||
1８．xx | １９．償還額 | ２０．償還額 | |||
２１．既償還額 | ２２．既償還額 | ||||
２３．当該償還金額 | ２４．当該償還金額 | ||||
２５．損失発生額 | ２６．損失発生額 | ||||
1８．xx | １９．償還額 | ２０．償還額 | |||
２１．既償還額 | ２２．既償還額 | ||||
２３．当該償還金額 | ２４．当該償還金額 | ||||
２５．損失発生額 | ２６．損失発生額 | ||||
注：用紙のサイズはＡ４版とします。 注：用紙のサイズはＡ４版とします。
（新） （旧）
別紙様式第８
貿易代金貸付保険債権登録通知書 貿易代金貸付保険債権登録通知書
１．通知書番号 |
２．通知日 |
１．通知書番号 |
２．通知日 |
独立行政法人日本貿易保険 御中
年 月 日
被保険者（保険利用者コード： ）
独立行政法人日本貿易保険 御中 年 月 日
被保険者
住所 住所
３．処理区分 | ４．個別包括区分 | ５．証券番号 | ||||
６．xx | ７．債務国 | ８．債務者 | ||||
９．通貨 | １０．被保険者 | １１．ページ | ||||
３．処理区分 | ４．個別包括区分 | ５．証券番号 | ||||
６．xx | ７．債務国 | ８．債務者 | ||||
９．通貨 | １０．被保険者 | １１．ページ | ||||
氏名 印 貿易代金貸付保険約款の規定に基づき、下記のとおり通知します。
氏名 印 貿易代金貸付保険約款の規定に基づき、下記のとおり通知します。
番号 | １２．償還日 | １３．償還元本 |
１４．償還金利 | ||
1 | ||
2 | ||
3 | ||
4 | ||
5 | ||
番号 | １２．償還日 | １３．償還元本 |
１４．償還金利 | ||
1 | ||
2 | ||
3 | ||
4 | ||
5 | ||
備考 | 担 当 部 署 名 | 担 当 者 名 | ||
電 話 番 号 | Ｆ Ａ Ｘ 番 号 | |||
備考 | 担 当 課 名 | 担 当 者 名 | ||
電 話 番 号 | Ｆ Ａ Ｘ 番 号 | |||
注：用紙のサイズはＡ４版とします。 注：用紙のサイズはＡ４版とします。
（新） （旧）
別紙様式第９
貿易代金貸付保険損失防止軽減費用負担請求書
独立行政法人日本貿易保険 御中
負担請求者
年 月 日
貿易代金貸付保険損失防止軽減費用負担請求書
独立行政法人日本貿易保険 御中
負担請求者
年 月 日
住所 住所
氏名 印
貿易代金貸付保険約款の規定に基づき、下記のとおり請求します。
記
氏名 印
貿易代金貸付保険手続細則第13条の規定に基づき、下記のとおり請求します。
記
保 険 証 券 番 号 | ||||||||
保 険 契 約 締 結 日 | 年 | 月 日 | ||||||
被 保 険 者 | 住所： | |||||||
（ 請求者と異なる場合に記入） | 氏名： | |||||||
通 貨 | (通貨ｺｰﾄﾞ： | ) | ||||||
支 払 人 | （バイヤーコード： | ） | 支払国 | |||||
(国ｺｰﾄﾞ： | ) | |||||||
事 故 事 x | (事故事由コード： | ) | ||||||
償 還 期 限 | ||||||||
損 失 の 発 生 が不 可 避 と な っ た 日 | 年 | 月 日 | ||||||
損失発生( 危険発生) 通知書又は事情発生通知書提出日 | 年 | 月 日 | ||||||
損失防止軽減義務の履行により取 得 し た 金 額 | ||||||||
費用負担請求額 | ||||||||
\ | ||||||||
（内訳） | ||||||||
項目 | 通貨 | 金額 | 換算率 | 費用負担額 | ||||
￥ | ||||||||
￥ | ||||||||
￥ | ||||||||
￥ | ||||||||
連 絡 先 | 担当部署名： | |||||||
担当者名： | ||||||||
電話番号： | ||||||||
振 込 先 | 銀行名： | 本支店名： | ||||||
預金種目：普通・当座 | 口座番号： | |||||||
口座名義： | ||||||||
保 険 証 券 番 号 | ||||||||
保 険 契 約 締 結 日 | 年 | 月 日 | ||||||
被 保 険 者 | 住所： | |||||||
（ 請求者と異なる場合に記入） | 氏名： | |||||||
通 貨 | (通貨ｺｰﾄﾞ： | ) | ||||||
支 払 人 | （バイヤーコード： | ） | 支払国 | |||||
(国ｺｰﾄﾞ： | ) | |||||||
事 故 事 x | (事故事由コード： | ) | ||||||
償 還 期 限 | ||||||||
損 失 の 発 生 が不 可 避 と な っ た 日 | 年 | 月 日 | ||||||
損失発生( 危険発生) 通知書又は事情発生通知書提出日 | 年 | 月 日 | ||||||
損失防止軽減義務の履行により取 得 し た 金 額 | ||||||||
費用負担請求額 | ||||||||
\ | ||||||||
（内訳） | ||||||||
項目 | 通貨 | 金額 | 換算率 | 費用負担額 | ||||
￥ | ||||||||
￥ | ||||||||
￥ | ||||||||
￥ | ||||||||
連 絡 先 | 担当部課名： | |||||||
担当者名： | ||||||||
電話番号： | ||||||||
振 込 先 | 銀行名： | 本支店名： | ||||||
預金種目：普通・当座 | 口座番号： | |||||||
口座名義： | ||||||||
（新） （旧）
別紙様式第１０
１．通知書番号 | |
２．通知日 | |
年 月 日 | |
貿易代金貸付保険入金通知書
独立行政法人日本貿易保険 御中
被保険者（保険利用者コード： ）
貿易代金貸付保険入金通知書
１．通知書番号 | |
２．通知日 | |
年 月 日 | |
独立行政法人日本貿易保険 御中
被保険者
住所 住所
氏名 印 貿易代金貸付保険約款の規定に基づき、下記のとおり通知します。
３．個別包括区分 | ４．証券番号 | ||||
５．償還日 | ６．事故通番 | ７．通貨 | |||
８．被保険者 | ９．入金日 | ||||
１０．入金事由 | １１．xx終了ステータス | ||||
１２．入金額（契約元本） | |||||
１３．入金額（契約金利） | |||||
１４．入金額（延滞利息） | |||||
１５．リスケ管理番号 | 分類－国－次数ー区分－通貨－被保険者－一連番号－xx | ||||
１６．リスケ償還日 | １７．リスケ入金額（リスケ元本） | ||||
１８．リスケ入金額（リスケ金利） | １９．リスケ入金額（リスケ遅延金利） | ||||
未入金額の状況（対外債権ベース） | |||||
２９．未入金額（契約元本） | ３０．未入金額（契約金利） | ||||
３１．支払国 | （国名） | ３２．貸付契約相手国 | （国名） | ||
３３．決済種別 | ３４．支払人の氏名・住所 | ||||
バイヤーコード | |||||
３５．契約相手方の氏名・住所 | |||||
バイヤーコード | |||||
３６．今後の回収見込等の特記事項 | |||||
（出来るだけ詳細に記載して下さい。） | |||||
３７．リファレンス番号 | ３８．担当者名 | ||||
３９．旧リスケ管理番号 | ４０．電話番号 | ||||
４１．E-mail | ４２．ＦＡＸ番号 | ||||
注：用紙のサイズはＡ４版とします。
氏名 印 貿易代金貸付保険約款の規定に基づき、下記のとおり通知します。
３．個別包括区分 | ４．証券番号 | ||||
５．償還日 | ６．事故通番 | ７．通貨 | |||
８．被保険者 | ９．入金日 | ||||
１０．入金事由 | １１．xx終了ステータス | ||||
１２．入金額（契約元本） | |||||
１３．入金額（契約金利） | |||||
１４．入金額（延滞利息） | |||||
１５．リスケ管理番号 | 分類－国－次数ー区分－通貨－被保険者－一連番号－xx | ||||
１６．リスケ償還日 | １７．リスケ入金額（リスケ元本） | ||||
１８．リスケ入金額（リスケ金利） | １９．リスケ入金額（リスケ遅延金利） | ||||
未入金額の状況（対外債権ベース） | |||||
２９．未入金額（契約元本） | ３０．未入金額（契約金利） | ||||
３１．支払国 | （国名） | ３２．貸付契約相手国 | （国名） | ||
３３．決済種別 | ３４．支払人の氏名・住所 | ||||
バイヤーコード | |||||
３５．契約相手方の氏名・住所 | |||||
バイヤーコード | |||||
３６．今後の回収見込等の特記事項 | |||||
（出来るだけ詳細に記載して下さい。） | |||||
３７．リファレンス番号 | ３８．担当者名 | ||||
３９．旧リスケ管理番号 | ４０．電話番号 | ||||
４１．E-mail | ４２．ＦＡＸ番号 | ||||
注：用紙のサイズはＡ４版とします。
別紙様式第１２ 別紙様式第11
貿易代金貸付保険保険金受取人指定等通知書 貿易代金貸付保険保険金受取人指定等通知書
年 月 日 年 月 日
独立行政法人日本貿易保険 御中 独立行政法人日本貿易保険 御中
被保険者住所
氏名 印
新保険金受取人住所
氏名 印
旧保険金受取人住所
氏名
貿易代金貸付保険約款の規定に基づき、下記のとおり通知します。
記
被保険者住所
氏名 印
新保険金受取人住所
氏名 印
旧保険金受取人住所
氏名
貿易代金貸付保険手続細則第１６条第２項の規定に基づき、下記のとおり通知します。
記
保 険 証 券 番 号 | |
保 険 契 約 締 結 日 | 年 月 x |
x x の 種 類 | 指定 ・ 変更 ・ 廃止 |
x x ・ 変 更 ・ 廃 止 日 | 年 月 日 |
備 考 | （連絡先） |
保 険 証 券 番 号 | |
保 険 契 約 締 結 日 | 年 月 x |
x x の 種 類 | 指定 ・ 変更 ・ 廃止 |
x x ・ 変 更 ・ 廃 止 日 | 年 月 日 |
備 考 | （連絡先） |
別紙様式第１３ 別紙様式第12
貿易代金貸付保険における保険金請求期間の猶予期間設定申請書 貿易代金貸付保険における保険金請求期間の猶予期間設定申請書
年 月 日 年 月 日
独立行政法人日本貿易保険 御中 独立行政法人日本貿易保険 御中
申請者 申請者
貿易代金貸付保険約款の規定に基づき、下記のとおり申請します。
記
１． 保険金請求期間内に請求できない理由
２． 必要となる猶予期間（見込）
３． エビデンスの確保状況
４． 損失防止軽減義務の履行状況
住所 住所
氏名 印 氏名 印
貿易代金貸付保険手続細則第１７条第１項の規定に基づき、下記のとおり申請します。
記
１． 保険金請求期間内に請求できない理由
２． 必要となる猶予期間（見込）
３． エビデンスの確保状況
４． 損失防止軽減義務の履行状況
保 険 証 券 番 号 | |||||||||||
保 険 契 約 締 結 日 | 年 | 月 | 日 | ||||||||
被 保 険 者 （申請者と異なる場合に 記 入 ） | 住所： | ||||||||||
氏名： | |||||||||||
契 約 の 相 手 方 | （ﾊﾞｲﾔｰｺｰﾄﾞ： | ) | 仕向国 | ||||||||
(国ｺｰﾄﾞ： | ) | ||||||||||
支 | 払 | 人 | （ﾊﾞｲﾔｰｺｰﾄﾞ： | ) | 支払国 | ||||||
(国ｺｰﾄﾞ： | ) | ||||||||||
保 | 証 | 人 | （ﾊﾞｲﾔｰｺｰﾄﾞ： | ) | 保証国 | ||||||
(国ｺｰﾄﾞ： | ) | ||||||||||
償 | 還 | 期 | 限 | ||||||||
保険事故該当金額 | |||||||||||
損失発生（危険発生）通 知 日 | 年 | 月 | 日 | ||||||||
備 | 考 | （連絡先） | |||||||||
保 険 証 券 番 号 | |||||||||||
保 険 契 約 締 結 日 | 年 | 月 | 日 | ||||||||
被 保 険 者 （申請者と異なる場合に 記 入 ） | 住所： | ||||||||||
氏名： | |||||||||||
契 約 の 相 手 方 | （ﾊﾞｲﾔｰｺｰﾄﾞ： | ) | 仕向国 | ||||||||
(国ｺｰﾄﾞ： | ) | ||||||||||
支 | 払 | 人 | （ﾊﾞｲﾔｰｺｰﾄﾞ： | ) | 支払国 | ||||||
(国ｺｰﾄﾞ： | ) | ||||||||||
保 | 証 | 人 | （ﾊﾞｲﾔｰｺｰﾄﾞ： | ) | 保証国 | ||||||
(国ｺｰﾄﾞ： | ) | ||||||||||
償 | 還限 | 期 | |||||||||
保険事故該当金額 | |||||||||||
損失発生（危険発生）通 知 日 | 年 | 月 | 日 | ||||||||
備 | 考 | （連絡先） | |||||||||
別紙様式第１４
（新） （旧）
別紙様式第１３
貿易代金貸付保険保険金請求書 貿易代金貸付保険保険金請求書
独立行政法人日本貿易保険 御中
１．請求書番号 | |
２．請求日 | |
年 月 日 | |
１．請求書番号 | |
２．請求日 | |
年 月 日 | |
被保険者（保険利用者コード： ）
独立行政法人日本貿易保険 御中
被保険者
住所 住所
請求額 | ３．個別包括区分 | ４．証券番号 | ||||
５．償還日 | ６．事故通番 | ７．分割請求番号 | ||||
８．債務国 | ９．通貨 | １０．被保険者 | ||||
１１．請求者 | １２．委任状有無 | １３．事故事由 | ||||
１４．xx率 | １5．換算レート | |||||
１６．未償還額（元本） ※対外債権ベース | １７．未償還額（金利） ※対外債権ベース | |||||
１８．控除額（元本） ※対外債権ベース | １９．控除額（金利） ※対外債権ベース | |||||
２０．損失額（元本） ※対外債権ベース | ２１．損失額（金利） ※対外債権ベース | |||||
２２．損失額（元本） ※xx建値ベース | ２３．損失額（金利） ※xx建値ベース | |||||
２４．損失防止軽減費用 | ２５．保険金請求額 | |||||
２６．重複請求状況 | ２７．重複保険 | ２８．証券番号 | ||||
氏名 印 貿易代金貸付保険約款の規定に基づき、下記のとおり請求します。
備考 | 連絡先 | 担当部署名 | 担当者名 | ||||
電話番号 | ＦＡＸ番号 | ||||||
振込先 | 銀行名 | 本支店名 | |||||
預金種別 | 口座番号 | ||||||
口座名義 | |||||||
注：用紙のサイズはＡ４版とします。
氏名 印 貿易代金貸付保険約款の規定に基づき、下記のとおり請求します。
備考 | 連絡先 | 担当部課名 | 担当者名 | ||||
電話番号 | ＦＡＸ番号 | ||||||
振込先 | 銀行名 | 本支店名 | |||||
預金種別 | 口座番号 | ||||||
口座名義 | |||||||
請求額 | ３．個別包括区分 | ４．証券番号 | ||||
５．償還日 | ６．事故通番 | ７．分割請求番号 | ||||
８．債務国 | ９．通貨 | １０．被保険者 | ||||
１１．請求者 | １２．委任状有無 | １３．事故事由 | ||||
１４．xx率 | １5．換算レート | |||||
１６．未償還額（元本） ※対外債権ベース | １７．未償還額（金利） ※対外債権ベース | |||||
１８．控除額（元本） ※対外債権ベース | １９．控除額（金利） ※対外債権ベース | |||||
２０．損失額（元本） ※対外債権ベース | ２１．損失額（金利） ※対外債権ベース | |||||
２２．損失額（元本） ※xx建値ベース | ２３．損失額（金利） ※xx建値ベース | |||||
２４．損失防止軽減費用 | ２５．保険金請求額 | |||||
２６．重複請求状況 | ２７．重複保険 | ２８．証券番号 | ||||
注：用紙のサイズはＡ４版とします。
別紙様式第１５
（新） （旧）
別紙様式第14
貿易代金貸付保険保険金請求経緯書（保険金請求額が300万円以下の案件）
請求者住所： 請求者名： 印 証券番号： 決済期日： 未決済（損失）額：
貿易代金貸付保険保険金請求経緯書（保険金請求額が300万円以下の案件）
請求者住所： 請求者名： 印証券番号： 決済期日： 未決済（損失）額：
貿易代金貸付保険約款の規定に基づき、下記のとおり保険金請求経緯書を提出します。 貿易代金貸付保険手続細則第１８条の規定に基づき、下記のとおり保険金請求経緯書を提出します。
1． | 保険金請求に至る経緯 | |
２． | 支払人との取引の状況 （貿易保険がxxされた当該貸付契約等以外の取引の状況 | |
及び今後の取引見込み） | ||
貿易保険がxxされていない取引： □ 有 □ 無 | ||
有の場合、過去の取引状況及び今後の取引見込み： | ||
３． | 保証等の有無及び行使行状況 （支払人、保証人等から被保険者、質権者等が受領している | |
現金・保証・担保の有無及びその内容並びに行使の状況） | ||
現金、保証又は担保： □ 有 □ 無 | ||
有の場合、その内容及び担保xxの行使の状況： | ||
４． | 当該貸付契約等の履行に関し、貸付契約の相手方が行っているクレームの有無 | |
クレーム： □ 有 □ 無 | ||
有の場合、その内容： | ||
５． | 保険契約等の確認 | |
①貸付契約締結日： | ||
②保険契約申込日 ： | ||
③危険・損失発生通知日： | ||
④貸付契約の内容変更の有無： | ||
⑤貸付契約の相手方との資本関係及び取締役等の派遣の有無： | ||
６． | 今後の回収の見込み | |
※ 日本貿易保険チェック欄
（注１） 該当箇所について漏れなく記載ください。
（注２） 過去の取引状況については、本保険金請求にかかる船積日前6月間に支払期日が到来した取引の一覧表（決済日、決済金額、支払日、支払金額、船積日含む。様式任意。）を添付ください。
（注３） 上記について、日本貿易保険から追加資料の提出を求める場合がありますので、予めご了承下さい。
〈日本貿易保険 記載欄〉填補責任： 有 無
填補事由： 支払保険金額： 回収方法：
※ 日本貿易保険チェック欄
1． | 保険金請求に至る経緯 | |
２． | 支払人との取引の状況 （貿易保険がxxされた当該貸付契約等以外の取引の状況 | |
及び今後の取引見込み） | ||
貿易保険がxxされていない取引： □ 有 □ 無 | ||
有の場合、過去の取引状況及び今後の取引見込み： | ||
３． | 保証等の有無及び行使行状況 （支払人、保証人等から被保険者、質権者等が受領している | |
現金・保証・担保の有無及びその内容並びに行使の状況） | ||
現金、保証又は担保： □ 有 □ 無 | ||
有の場合、その内容及び担保xxの行使の状況： | ||
４． | 当該貸付契約等の履行に関し、貸付契約の相手方が行っているクレームの有無 | |
クレーム： □ 有 □ 無 | ||
有の場合、その内容： | ||
５． | 保険契約等の確認 | |
①貸付契約締結日： | ||
②保険契約申込日 ： | ||
③危険・損失発生通知日： | ||
④貸付契約の内容変更の有無： | ||
⑤貸付契約の相手方との資本関係及び取締役等の派遣の有無： | ||
６． | 今後の回収の見込み | |
（注１） 該当箇所について漏れなく記載ください。
（注２） 過去の取引状況については、本保険金請求にかかる船積日前6月間に支払期日が到来した取引の一覧表（決済日、決済金額、支払日、支払金額、船積日含む。様式任意。）を添付ください。
（注３） 上記について、日本貿易保険から追加資料の提出を求める場合がありますので、予めご了承下さい。
〈日本貿易保険 記載欄〉填補責任： 有 無
填補事由： 支払保険金額： 回収方法：
（旧） | ||||
別紙様式第１６ | 別紙様式第15 | |||
貿易代金貸付保険時効中断承認申請書 | 貿易代金貸付保険時効中断承認申請書 | |||
年 月 日 | 年 月 日 | |||
独立行政法人日本貿易保険 御中 | 独立行政法人日本貿易保険 御中 | |||
申請者 | 申請者 | |||
住所 | 住所 | |||
氏名 印 | 氏名 印 | |||
貿易代金貸付保険約款の規定に基づき、下記のとおり申請します。 | 貿易代金貸付保険手続細則第19条の規定に基づき、下記のとおり申請します。 | |||
記 | 記 | |||
保 険 証 券 番 号 | 保 険 証 券 番 号 | |||
保 険 契 約 締 結 日 | 年 月 日 | 保 険 契 約 締 結 日 | 年 月 日 | |
被 保 険 者 | 住所： | 被 保 険 者 | 住所： | |
（申請者と異なる場合に記入） | 氏名： | （申請者と異なる場合に記入） | 氏名： | |
事 故 確 定 日 | 年 月 日 | 事 故 確 定 日 | 年 月 日 | |
保 険 金 請 求 額 | 保 険 金 請 求 額 | |||
備 考 | 備 考 | |||
（連絡先） | （連絡先） | |||
承 認 証 | 承 認 証 | |||
年 月 日 | 年 月 日 | |||
上記の貿易代金貸付保険時効中断承認申請は、申請のとおり承認します。 | 上記の貿易代金貸付保険時効中断承認申請は、申請のとおり承認します。 | |||
独立行政法人日本貿易保険 | 独立行政法人日本貿易保険 | |||
（旧） | ||||
別紙様式第１７ | 別紙様式第16 | |||
貿易代金貸付保険損失発生確認申請書 | 貿易代金貸付保険損失発生確認申請書 | |||
年 月 日 | 年 月 日 | |||
独立行政法人日本貿易保険 御中 | 独立行政法人日本貿易保険 御中 | |||
被保険者（保険利用者コード： ） | 被保険者 | |||
住所 | 住所 | |||
氏名 印 | 氏名 印 | |||
貿易代金貸付保険約款の規定に基づき、下記のとおり申請します。 | 貿易代金貸付保険手続細則第20条の規定に基づき、下記のとおり申請します。 | |||
記 | 記 | |||
保 険 証 券 番 号 | 保 険 証 券 番 号 | |||
保 険 契 約 締 結 日 | 年 月 日 | 保 険 契 約 締 結 日 | 年 月 日 | |
事 故 事 由 | 事 故 事 x | |||
（事故事由コード： ） | （事故事由コード： ） | |||
確 認 を 求 め る 理 由 | 確 認 を 求 め る 理 由 | |||
当該損失に係る償還期限 | 当該損失に係る償還期限 | |||
備 考 | 備 考 | |||
（連絡先） | （連絡先） | |||
確認証 | 確認証 | |||
年 月 日 | 年 月 日 | |||
上記の貿易代金貸付保険損失発生確認申請は、 | 申請のとおり確認します。 | 上記の貿易代金貸付保険損失発生確認申請は、 | 申請のとおり確認します。 | |
確認しません。 | 確認しません。 | |||
別紙様式第１８ | （旧） 別紙様式第17 | ||||
貿易代金貸付保険回収義務終了認定申請書 | 貿易代金貸付保険回収義務終了認定申請書 | ||||
年 独立行政法人日本貿易保険 御中 被保険者（保険利用者コード： | 月 | 日 ） | 年 月 日 独立行政法人日本貿易保険 御中 被保険者 | ||
住所 | 住所 | ||||
氏名 | 印 | 氏名 | 印 | ||
貿易代金貸付保険約款の規定に基づき、下記のとおり申請します。
記
貿易代金貸付保険手続細則第21条の規定に基づき、下記のとおり申請します。
記
１．保険契約の内容 １．保険契約の内容
(1) | 保 険 証 券 番 号 | |||||||
(2) | 保 険 契 約 締 結 日 | 年 | 月 日 | |||||
(3) | 契 約 等 の 相 手 方 | (ﾊﾞｲﾔｰｺｰﾄﾞ： | ) | (国ｺｰﾄﾞ： | ) | |||
(4) | 支 払 人 | (ﾊﾞｲﾔｰｺｰﾄﾞ： | ) | 支払国 | ||||
(国ｺｰﾄﾞ： | ) | |||||||
(5) | 保 証 人 | (ﾊﾞｲﾔｰｺｰﾄﾞ： | ) | 保証国 | ||||
(国ｺｰﾄﾞ： | ) | |||||||
(6) | 通 貨 | (通貨ｺｰﾄﾞ： | ) | |||||
(7) | 償 還 期 限 | |||||||
(8) | 事 故 事 x | (事故事由ｺｰﾄﾞ： | ) | |||||
(9) | 保 険 金 請 求 日 | 年 | 月 日 | |||||
(10) | 保 険 金 受 領 日 及 び | |||||||
保 険 金 受 領 額 | ||||||||
(11) | 損失額 ※ 対外債権ベース | |||||||
(12) | 損失額 ※ xx建値ベース | |||||||
元 x | x 滞 | 利 | 息 | |||||
(13) | 既 回 収 額 | 利 息 | ||||||
合 計 | ||||||||
元 x | x 滞 | 利 | 息 | |||||
(14) | 未 回 収 額 | 利 息 | ||||||
合 計 | ||||||||
(15) | 既 支 出 回 収 費 用 | |||||||
(16) | 備 考 | （連絡先） | ||||||
(1) | 保 険 証 券 番 号 | |||||||
(2) | 保 険 契 約 締 結 日 | 年 | 月 日 | |||||
(3) | 契 約 等 の 相 手 方 | (ﾊﾞｲﾔｰｺｰﾄﾞ： | ) | (国ｺｰﾄﾞ： | ) | |||
(4) | 支 払 人 | (ﾊﾞｲﾔｰｺｰﾄﾞ： | ) | 支払国 | ||||
(国ｺｰﾄﾞ： | ) | |||||||
(5) | 保 証 人 | (ﾊﾞｲﾔｰｺｰﾄﾞ： | ) | 保証国 | ||||
(国ｺｰﾄﾞ： | ) | |||||||
(6) | 通 貨 | (通貨ｺｰﾄﾞ： | ) | |||||
(7) | 償 還 期 限 | |||||||
(8) | 事 故 事 x | (事故事由ｺｰﾄﾞ： | ) | |||||
(9) | 保 険 金 請 求 日 | 年 | 月 日 | |||||
(10) | 保 険 金 受 領 日 及 び | |||||||
保 険 金 受 領 額 | ||||||||
(11) | 損失額 ※ 対外債権ベース | |||||||
(12) | 損失額 ※ xx建値ベース | |||||||
元 x | x 滞 | 利 | 息 | |||||
(13) | 既 回 収 額 | 利 息 | ||||||
合 計 | ||||||||
元 x | x 滞 | 利 | 息 | |||||
(14) | 未 回 収 額 | 利 息 | ||||||
合 計 | ||||||||
(15) | 既 支 出 回 収 費 用 | |||||||
(16) | 備 考 | （連絡先） | ||||||
２．回収義務の履行状況の概要（回収義務の履行状況の概要を別紙に記載し添付してください。） ２．回収義務の履行状況の概要（回収義務の履行状況の概要を別紙に記載し添付してください。）
３．回収義務の終了認定申請を行う理由（当該理由を証する書類を必ず添付してください。） ３．回収義務の終了認定申請を行う理由（当該理由を証する書類を必ず添付してください。）
注１：
貸付契約の相手方が同一である複数の債権について、申請をまとめて行う場合には、以下の項目につき別紙に記載の上ご提出いただくことも可能です。
注１：
貸付契約の相手方が同一である複数の債権について、申請をまとめて行う場合には、以下の項目につき別紙に記載の上ご提出いただくことも可能です。
(7)決済期限、(9)保険金請求日、(10)保険金受領日及び保険金受領額 (7)決済期限、(9)保険金請求日、(10)保険金受領日及び保険金受領額
注２：
(11)～(14)の欄については、当該項目に係る金額が外貨建ての場合は、それぞれ当該通貨で記入してください。
注２：
(11)～(14)の欄については、当該項目に係る金額が外貨建ての場合は、それぞれ当該通貨で記入してください。
別紙様式第１９ 別紙様式第18
貿易代金貸付保険回収義務履行状況報告書
独立行政法人日本貿易保険 御中
年 月 日
貿易代金貸付保険回収義務履行状況報告書
独立行政法人日本貿易保険 御中
年 月 日
被保険者（保険利用者コード： ）
住所
氏名 印
貿易代金貸付保険約款の規定に基づき、下記のとおり報告します。
記
被保険者
住所
氏名 印
貿易代金貸付保険包括保険手続細則第22条の規定に基づき、下記のとおり報告します。
記
１．保険契約の内容 １．保険契約の内容
(1) | 保 険 証 券 番 号 | ||||||||
(2) | 保 険 契 約 締 結 日 | 年 | 月 日 | ||||||
(3) | 契 約 等 の 相 手 方 | (ﾊﾞｲﾔｰｺｰﾄﾞ： | ) | 仕向国 | |||||
(国ｺｰﾄﾞ： | ) | ||||||||
(4) | 支 払 人 | (ﾊﾞｲﾔｰｺｰﾄﾞ： | ) | 支払国 | |||||
(国ｺｰﾄﾞ： | ) | ||||||||
(5) | 保 証 人 | (ﾊﾞｲﾔｰｺｰﾄﾞ： | ) | 保証国 | |||||
(国ｺｰﾄﾞ： | ) | ||||||||
(6) | 通 貨 | (通貨ｺｰﾄﾞ： | ) | ||||||
(7) | 償 還 期 限 | ||||||||
(8) | 事 故 事 x | (事故事由ｺｰﾄﾞ： | ) | ||||||
(9) | 保 険 金 請 求 日 | 年 | 月 日 | ||||||
(10) | 保 険 金 受 領 日 及 び | ||||||||
保 険 金 受 領 額 | |||||||||
(11) | 損失額 ※ 対外債権ベース | ||||||||
(12) | 損失額 ※ xx建値ベース | ||||||||
元 x | x | 滞 | 利 | 息 | |||||
(13) | 既 回 収 額 | 利 息 | |||||||
合 計 | |||||||||
元 x | x | 滞 | 利 | 息 | |||||
(14) | 未 回 収 額 | 利 息 | |||||||
合 計 | |||||||||
(15) | 既 支 出 回 収 費 用 | ||||||||
(16) | 前 回 の 履 行 状 況 報 告 日 | 年 | 月 日 | ||||||
(17) | 備 考 | （連絡先） | |||||||
(1) | 保 険 証 券 番 号 | ||||||||
(2) | 保 険 契 約 締 結 日 | 年 | 月 日 | ||||||
(3) | 契 約 等 の 相 手 方 | (ﾊﾞｲﾔｰｺｰﾄﾞ： | ) | 仕向国 | |||||
(国ｺｰﾄﾞ： | ) | ||||||||
(4) | 支 払 人 | (ﾊﾞｲﾔｰｺｰﾄﾞ： | ) | 支払国 | |||||
(国ｺｰﾄﾞ： | ) | ||||||||
(5) | 保 証 人 | (ﾊﾞｲﾔｰｺｰﾄﾞ： | ) | 保証国 | |||||
(国ｺｰﾄﾞ： | ) | ||||||||
(6) | 通 貨 | (通貨ｺｰﾄﾞ： | ) | ||||||
(7) | 償 還 期 限 | ||||||||
(8) | 事 故 事 x | (事故事由ｺｰﾄﾞ： | ) | ||||||
(9) | 保 険 金 請 求 日 | 年 | 月 日 | ||||||
(10) | 保 険 金 受 領 日 及 び | ||||||||
保 険 金 受 領 額 | |||||||||
(11) | 損失額 ※ 対外債権ベース | ||||||||
(12) | 損失額 ※ xx建値ベース | ||||||||
元 x | x | 滞 | 利 | 息 | |||||
(13) | 既 回 収 額 | 利 息 | |||||||
合 計 | |||||||||
元 x | x | 滞 | 利 | 息 | |||||
(14) | 未 回 収 額 | 利 息 | |||||||
合 計 | |||||||||
(15) | 既 支 出 回 収 費 用 | ||||||||
(16) | 前 回 の 履 行 状 況 報 告 日 | 年 | 月 日 | ||||||
(17) | 備 考 | （連絡先） | |||||||
２．回収義務の履行状況又は回収に関する状況の変化の概要 (履行状況ｺｰﾄﾞ： ) ２．回収義務の履行状況又は回収に関する状況の変化の概要 (履行状況ｺｰﾄﾞ： )
（関連資料をできるだけ添付して下さい。） （関連資料をできるだけ添付して下さい。）
３．今後の回収見込み ３．今後の回収見込み
注１：貸付契約の相手方及び支払人が共に同一である複数の債権について、申請をまとめて行う場合には、以下の項目につき別紙に記載の上ご提出いただくことも可能です。
注１：貸付契約の相手方及び支払人が共に同一である複数の債権について、申請をまとめて行う場合には、以下の項目につき別紙に記載の上ご提出いただくことも可能です。
(7)償還期限、(9)保険金請求日、(10)保険金受領日及び保険金受領額 (7)償還期限、(9)保険金請求日、(10)保険金受領日及び保険金受領額
ただし、(10)の欄については、保険金受領前の場合は、記入不要です。 ただし、(10)の欄については、保険金受領前の場合は、記入不要です。
注２：(11)～(14)の欄については、当該項目にかかる金額が外貨建ての場合は、それぞれ当該通貨で記入して下さい。 注２：(11)～(14)の欄については、当該項目にかかる金額が外貨建ての場合は、それぞれ当該通貨で記入して下さい。
別紙様式第２ 別紙様式第２
貿易代金貸付保険（変更・訂正）承認申請書 貿易代金貸付保険（変更・訂正）承認申請書
（ ２年未満 ・ ２年以上 ／ 個別保険 | ・ | 包括保険 | ） | 年 | 月 | 日 | （輸出代金貸付契約／仲介貿易代金貸付契約） 年 月 日 |
独立行政法人日本貿易保険 御中 | 独立行政法人日本貿易保険 御中 | ||||||
□代金貸付契約を次のとおり変更しましたので貿易代金貸付 | □代金貸付契約を次のとおり変更しましたので貿易代金貸付 | ||||||
保険約款の規定に基づき、申請します。 | 保険手続細則第３条の規定に基づき、申請します。 | ||||||
□次のとおり保険申込書の記載事項を訂正したいので申し込みます。 | □次のとおり保険申込書の記載事項を訂正したいので申し込みます。 | ||||||
（該当箇所を■塗りつぶして下さい） | （該当箇所を■塗りつぶして下さい） |
保 険 証 券 番 号 | |
保険契約締結日 | 年 月 日 |
保 険 証 券 番 号 | |
保険契約締結日 | 年 月 日 |
保険契約者 （保険利用者コード： ） 被保険者 （保険利用者コード： ）
申込人
被保険者
住所 | 住所 | 住所 | 住所 |
氏名 印 | 氏名 印 | 氏名 印 | 氏名 印 |
貸 | 付 国 | 償 還 x | x x | 国 | 変 更 の 生 | じ | た | 日 |
変更事 項 | （新） | （旧） | ||||||
既納付保険料： | ||||||||
貸付時期 | 年 月 日から | 年 | 月 | 日から | ||||
年 月 日まで | 年 | 月 | 日まで | |||||
償還時期 | 年 月 日から | 年 | 月 | 日から | ||||
年 月 日まで | 年 | 月 | 日まで | |||||
保険価 額 | 非 常 | 非 x | ||||||
x 用 | 信 用 | |||||||
変 更事由 | ||||||||
備考 | 契約番号： 国コード： バイヤーコード： | |||||||
換算率（原契約）： 換算率（追加契約）： | ||||||||
連 | 絡 先 | 担当部課名： 担当者名： | 電話番号： | |||||
振 | 込 先 | 銀行名： 本支店名： | ||||||
預金種目：普通・当座 口座番号： | ||||||||
口座名義： | ||||||||
貸 | 付 国 | 償 還 x | x x | 国 | 変 | 更 の | 生 | じ | た | 日 |
変 更事項 | （新） | （旧） | ||||||||
既納付保険料： | ||||||||||
貸付 時期 | 年 月 日から | 年 | 月 | 日から | ||||||
年 月 日まで | 年 | 月 | 日まで | |||||||
償還時期 | 年 月 日から | 年 | 月 | 日から | ||||||
年 月 日まで | 年 | 月 | 日まで | |||||||
保 険価額 | 非 常 | 非 x | ||||||||
x 用 | 信 用 | |||||||||
変 更事由 | ||||||||||
備考 | 契約番号： 国コード： バイヤーコード： | |||||||||
換算率（原契約）： 換算率（追加契約）： | ||||||||||
連 | 絡 先 | 担当部署名： | ||||||||
担当者名： | ||||||||||
電話番号： FAX： E-mail： | ||||||||||
振 | 込 先 | 銀行名： 本支店名： | ||||||||
預金種目：普通・当座 口座番号： | ||||||||||
口座名義： | ||||||||||
（注）１ 「変更事項」欄に記載しきれない場合は、適宜、別紙を作成してください。
２ 「変更事由」欄には、概略を記載してください。
申請のとおり承認します。 |
次の条件を付して承認します。 |
承認しません。 |
承認証
（注）１ 「変更事項」欄に記載しきれない場合は、適宜、別紙を作成してください。
承認証
年 月 日
上記の貿易代金貸付保険（変更・訂正）承認申請は、
年 月 日
申請のとおり承認します。 |
次の条件を付して承認します。 |
承認しません。 |
条件
独立行政法人日本貿易保険
上記の貿易代金貸付保険（変更・訂正）承認申請は、
条件
独立行政法人日本貿易保険
別紙様式第２・別表
元本償還回数 | 償還間隔 | 特定起算日 | 金利計算方式 |
年 月 日 | □ TOP HEAVI 日割 （１／ ） □ その他（ ） |
区分 | 元本 償還回数 | 貸付日／償還日 | 貸付元本／償還元本 | 償還金利 |
□貸付 □償還 | 年 月 日 | |||
□貸付 □償還 | 年 月 日 | |||
□貸付 □償還 | 年 月 日 | |||
□貸付 □償還 | 年 月 日 | |||
□貸付 □償還 | 年 月 日 | |||
□貸付 □償還 | 年 月 日 | |||
□貸付 □償還 | 年 月 日 | |||
□貸付 □償還 | 年 月 日 | |||
□貸付 □償還 | 年 月 日 | |||
□貸付 □償還 | 年 月 日 | |||
□貸付 □償還 | 年 月 日 | |||
□貸付 □償還 | 年 月 日 | |||
□貸付 □償還 | 年 月 日 | |||
□貸付 □償還 | 年 月 日 | |||
□貸付 □償還 | 年 月 日 | |||
□貸付 □償還 | 年 月 日 | |||
□貸付 □償還 | 年 月 日 | |||
□貸付 □償還 | 年 月 日 | |||
□貸付 □償還 | 年 月 日 | |||
□貸付 □償還 | 年 月 日 |
（注） １．償還日、償還金利は金利のみ償還の場合も記入のこと。
２．この様式に関わらず、貸付日／償還日、貸付金額／償還金額等が確認できれば適宜の様式で可。
３．内容変更又は訂正等の場合であって、貸付／償還スケジュールに変更・訂正がない場合は提出不要。
別紙様式第２０ 貿易代金貸付保険回収金納付通知書 | （旧） 別紙様式第19 貿易代金貸付保険回収金納付通知書 | ||||||
独立行政法人日本貿易保険 御中 | 年 | 月 | 日 | 独立行政法人日本貿易保険 御中 | 年 | 月 | 日 |
被保険者 （被保険者ｺｰﾄﾞ： （納 付 者ｺｰﾄﾞ： | ） ） | 被保険者（被保険者ｺｰﾄﾞ： （納 付 者ｺｰﾄﾞ： | ） | ） ） | |||
住所 | 住所 | ||||||
氏名 印 | 氏名 印 | ||||||
貿易代金貸付保険約款の規定に基づき、下記の通り通知します。
記
保 | 険 証 券 番 号 | 償 還 期 限 | 年 月 日 | ||||
事 | 故 通 番 | 回 収 日 | 年 月 日 | ||||
保 | 険 契 約 締 結 日 | 年 月 日 | 事 故 事 x | (事故事由ｺｰﾄﾞ： ) | |||
保 | 険 金 受 領 日 | 年 月 日 | |||||
保 険 金 受 領 額 ( 建値換算支払額) | （１） | 表 示 通 貨 | （通貨ｺｰﾄﾞ： ) | ||||
約款第４条の損失額 （ 建 値 ベ ー ス ） | （２） | 控 除 利 息 充 当 額 | （３） | ||||
債 | 務 者 | ( ﾊ ﾞ ｲ ﾔ ｰ ｺ ｰ ﾄ ﾞ ： ) | 債務国 | ||||
(国ｺｰﾄﾞ： ) | |||||||
回 | 収 額 （ 契 約 元 本 ） | 回収額（ 契約金利） | 回 収 額 （ 延 滞 利 息 ） | 回 収 事 由 コ ー ド | |||
（４） | （５） | （６） | |||||
回収計画 有・無 | |||||||
回 | 収 総 額 (4) ＋ (5) ＋ (6) | 回収費用の有無 | 回 収 費 用 額 | 回収納付額[(7)－(8)]×(1)/(2)-(3) | |||
（７） | 有・無 | （８） | （９） | ||||
x | x 知 の 遅 れ に よ る 違 約 x | x 終 回 収 x x 付 額 （ ９ ） ＋ （ １ ０ ） | |||||
（１０） | |||||||
具体的な回収の経緯及び今後の回収見込み | |||||||
別添書類（様式自由）にて詳細をご説明下さい。また、本件回収の関連書類、合意書、返済計画xxがある場合には併せて添付して下さい。ただし、既にご提出頂いている場合は、その旨明記して頂くだけで結構です。 | |||||||
備考 | 担当部署名： | ||||||
担当者名： 電話番号： | |||||||
注１： 納付者コードは、被保険者コードと異なる場合のみ記入して下さい。注２： (1)～(10)及び最終回収納付額は、表示通貨で記載して下さい。
（金額の頭に当該通貨の略号を明記して下さい。）
なお、換算の必要があるときは、約款第33条の規定によるものとし、換算を証する書類を合わせて提出して下さい。
貿易代金貸付保険手続細則第23第１項の規定に基づき、下記の通り通知します。
記
保 | 険 証 券 番 号 | 償 還 期 限 | 年 月 日 | ||||
事 | 故 通 番 | 回 収 日 | 年 月 日 | ||||
保 | 険 契 約 締 結 日 | 年 月 日 | 事 故 事 x | (事故事由ｺｰﾄﾞ： ) | |||
保 | 険 金 受 領 日 | 年 月 日 | |||||
保 険 金 受 領 額 ( 建値換算支払額) | （１） | 表 示 通 貨 | （通貨ｺｰﾄﾞ： ) | ||||
約款第４条の損失額 （ 建 値 ベ ー ス ） | （２） | 控 除 利 息 充 当 額 | （３） | ||||
債 | 務 者 | ( ﾊ ﾞ ｲ ﾔ ｰ ｺ ｰ ﾄ ﾞ ： ) | 債務国 | ||||
(国ｺｰﾄﾞ： ) | |||||||
回 | 収 額 （ 契 約 元 本 ） | 回収額（ 契約金利） | 回 収 額 （ 延 滞 利 息 ） | 回 収 事 由 コ ー ド | |||
（４） | （５） | （６） | |||||
回収計画 有・無 | |||||||
回 | 収 総 額 (4) ＋ (5) ＋ (6) | 回収費用の有無 | 回 収 費 用 額 | 回収納付額[(7)－(8)]×(1)/(2)-(3) | |||
（７） | 有・無 | （８） | （９） | ||||
x | x 知 の 遅 れ に よ る 違 約 x | x 終 回 収 x x 付 額 （ ９ ） ＋ （ １ ０ ） | |||||
（１０） | |||||||
具体的な回収の経緯及び今後の回収見込み | |||||||
別添書類（様式自由）にて詳細をご説明下さい。また、本件回収の関連書類、合意書、返済計画xxがある場合には併せて添付して下さい。ただし、既にご提出頂いている場合は、その旨明記して頂くだけで結構です。 | |||||||
備考 | 担当部課名： | ||||||
担当者名： 電話番号： | |||||||
注１： 納付者コードは、被保険者コードと異なる場合のみ記入して下さい。注２： (1)～(10)及び最終回収納付額は、表示通貨で記載して下さい。
（金額の頭に当該通貨の略号を明記して下さい。）
なお、換算の必要があるときは、約款第33条の規定によるものとし、換算を証する書類を合わせて提出して下さい。
（新） （旧）
別紙様式第20
貿易代金貸付保険回収費用負担請求書
独立行政法人日本貿易保険 御中
負担請求者
年 月 日
貿易代金貸付保険回収費用負担請求書
独立行政法人日本貿易保険 御中
負担請求者
年 月 日
住所 住所
氏名 印
貿易代金貸付保険約款の規定に基づき、下記のとおり請求します。
記
氏名 印
貿易代金貸付保険手続細則第24条の規定に基づき、下記のとおり請求します。
記
保 | 険 証 券 番 号 | ||||||
保 | 険 契 約 締 結 日 | 年 | 月 | 日 | |||
被 | 保 険 者 | 住所： | |||||
（ 請求者と異なる場合に記入） | 氏名： | ||||||
通 | 貨 | (通貨ｺｰﾄﾞ： | ) | ||||
支 | 払 人 | （バイヤーコード： | ） | 支払国 | |||
(国ｺｰﾄﾞ： | ) | ||||||
事 | 故 事 x | (事故事由コード： | ) | ||||
償 | 還 期 限 | 年 | 月 | 日 | |||
保 | 険 x x 払 日 | ||||||
回収金納付日（ 又は予定日） | 年 | 月 | 日 | ||||
回収金納付額（ 又は予定額） | |||||||
費用負担請求額 | |||||||
\ | |||||||
（内訳） | |||||||
項目 | 通貨 | 金額 | 換算率 | 費用負担額 | |||
￥ | |||||||
￥ | |||||||
￥ | |||||||
￥ | |||||||
連 | 絡 先 | 担当部署名： | |||||
担当者名： | |||||||
電話番号： | |||||||
振 | 込 先 | 銀行名： | 本支店名： | ||||
預金種目：普通・当座 | 口座番号： | ||||||
口座名義： | |||||||
保 | 険 証 券 番 号 | ||||||
保 | 険 契 約 締 結 日 | 年 | 月 | 日 | |||
被 | 保 険 者 | 住所： | |||||
（ 請求者と異なる場合に記入） | 氏名： | ||||||
通 | 貨 | (通貨ｺｰﾄﾞ： | ) | ||||
支 | 払 人 | （バイヤーコード： | ） | 支払国 | |||
(国ｺｰﾄﾞ： | ) | ||||||
事 | 故 事 x | (事故事由コード： | ) | ||||
償 | 還 期 限 | 年 | 月 | 日 | |||
保 | 険 x x 払 日 | ||||||
回収金納付日（ 又は予定日） | 年 | 月 | 日 | ||||
回収金納付額（ 又は予定額） | |||||||
費用負担請求額 | |||||||
\ | |||||||
（内訳） | |||||||
項目 | 通貨 | 金額 | 換算率 | 費用負担額 | |||
￥ | |||||||
￥ | |||||||
￥ | |||||||
￥ | |||||||
連 | 絡 先 | 担当部課名： | |||||
担当者名： | |||||||
電話番号： | |||||||
振 | 込 先 | 銀行名： | 本支店名： | ||||
預金種目：普通・当座 | 口座番号： | ||||||
口座名義： | |||||||
別紙様式第２２－１ 別紙様式第21－１
貿易代金貸付保険権利行使等委任状 年 | 月 | 日 | 貿易代金貸付保険権利行使等委任状 | 年 | 月 | 日 | |||
独立行政法人日本貿易保険 御中 被保険者（保険利用者コード： | ） | 独立行政法人日本貿易保険 | 御中 被保険者 | ||||||
住所 | 住所 | ||||||||
氏名 | 印 | 氏名 | 印 |
当社は、別紙に記載する債権（以下「当該債権」という。）について、以下の内容に合意の上、貿易代金貸付保険約款（以下「約款」という。）の規定に基づき、日本貿易保険に当該債権の回収に係る権利行使等を委任し、以後自らは一切の権利行使等を行わないことをここに確認します。
当社は、別紙に記載する債権（以下「当該債権」という。）について、以下の内容に合意の上、貿易代金貸付保険約款（以下「約款」という。）第3１条第４項又は第32条第３項及び貿易代金貸付保険手続細則第２５条第１項の 規定に基づき、日本貿易保険に当該債権の回収に係る権利行使等を委任し、以後自らは一切の権利行使等を行わないことをここに確認します。
（回収に要した費用の負担）
（回収に要した費用の負担）
１． 被保険者は、権利行使等の委任後、日本貿易保険が回収のために要した費用について、取得した金額を限度として負担する。
（回収金の配分）
２． 日本貿易保険は、当該債権について回収した金額があったときは、次の金額を遅滞なく被保険者に配分することとする。
１． 被保険者は、権利行使等の委任後、日本貿易保険が回収のために要した費用について、取得した金額を
（回収金の配分）
２． 日本貿易保険は、当該債権について回収した金額があったときは、次の金額を遅滞なく被保険者に配分す
（回収金額－A）× １－ 支払保険金額 ＋Ｂ
（回収金額－A）× １－
支払保険金額 ＋Ｂ約款第４条の損失額
約款第４条の損失額
Aは、日本貿易保険が回収のために要した費用
Aは、日本貿易保険が回収のために要した費用
Bは、約款第４条の損失額に償還期限の翌日から保険金支払日（回収が保険金の支払を受けた日以前の場合には、当該回収のあった日）までの期間に応じ貿易保険共通運用規程（平成１３年４月１日 ０１―制度
―０００５８）に定める利率を乗じて得た額から保険金請求日までに回収した延滞利息（保険金請求までに回収した元本に係る延滞利息を除く。）を除いた額に支払った保険金の額の約款第４条の損失額に対する割合を乗じて得た金額から既に被保険者に充当した金額を除いた金額又は回収した金額からAを除いた金額に支払った保険金の額の約款第４条の損失額に対する割合を乗じて得た金額のいずれか少ない金額
（ 返済計画の変更）
３． 被保険者は、日本貿易保険が自らの判断に基づき当該債権に係る償還条件等について変更を加えること又は国際約束に基づく債務救済措置その他のやむを得ない事由により当該債権を放棄することについて同意し、当該権限を日本貿易保険に付与する。
（回収に係る権利行使の復委任）
４． 日本貿易保険は、被保険者から委任された当該債権の権利行使の権限を第三者に委任することができる。当該委任を受けた第三者の権利行使については、上記１及び２の規定を準用する。
（ 返済計画の変更）
３． 被保険者は、日本貿易保険が自らの判断に基づき当該債権に係る償還条件等について変更を加えること
（回収に係る権利行使の復委任）
４． 日本貿易保険は、被保険者から委任された当該債権の権利行使の権限を第三者に委任することができる。
（権利行使等の委任の解除）
（権利行使等の委任の解除）
５． (1) 被保険者の責めに帰すべき事由により当該債権に係る金額の全部又は一部が返済されない場合、日本貿易保険は、約款第３１条第４項又は第３２条第３項に基づく権利行使等の委任を解除することができる。
５． (1) 被保険者の責めに帰すべき事由により当該債権に係る金額の全部又は一部が返済されない場合、日
(2) 上記(1)の場合、被保険者は、約款第３１条第１項に基づき当該債権又は損害賠償金、違約金その他こ
(2) | 上記(1)の場合、被保険者は、約款第３１条第１項に基づき当該債権又は損害賠償金、違約金その他こ れらに類する金銭の回収に努めなければならない。 | |||
（その他） | ||||
（その他） | ６． | (1) | 日本貿易保険は、権利行使等の委任の内容に関して影響を及ぼす事情の変更があったときは、被保険者に対して権利行使等の委任の内容の変更を申し込むことができる。 | |
６． | (1) | 日本貿易保険は、権利行使等の委任の内容に関して影響を及ぼす事情の変更があったときは、被保険 者に対して権利行使等の委任の内容の変更を申し込むことができる。 | ||
(2) | 被保険者は、上記(1)の申込みがあったときは、正当な事由がない限り、これに応じるものとする。 | |||
(2) | 被保険者は、上記(1)の申込みがあったときは、正当な事由がない限り、これに応じるものとする。 | |||
（注１） | ||||
（注１） | ２の算式中、支払保険金額は、損失防止軽減費用が含まれている場合、当該費用を除いた金額とする。また、表 | |||
２の算式中、支払保険金額は、損失防止軽減費用が含まれている場合、当該費用を除いた金額とする。また、表 示通貨が外貨の場合は、(当該費用控除後の)支払保険金額を保険金支払時に適用したレートで表示通貨に換算した「建値換算支払額」を用いる。 | ||||
（注２） | ||||
（注２） | 同算式中、約款第４条の損失額は、建値ベースで計算する。また、xx損失額が対外損失額と異なる場合は、対 | |||
同算式中、約款第４条の損失額は、建値ベースで計算する。また、xx損失額が対外損失額と異なる場合は、対外損失額を用いる。（回収金の配分の計算では、基本的に「代位比率」を用いる。ただし、Ｂ（控除利息充当予定 額）の計算では、「てん補率」を用いる。） ・「xx損失額」…保険契約上の損失額 ・「対外損失額」…輸出契約等上の建値損失額 ・「代位比率」＝支払保険金額(建値換算支払額)／対外損失額 ・「てん補率」＝支払保険金額(建値換算支払額)／xx損失額(建値ベース) | ||||
（旧） | |||||||
別紙様式第２２－２ | 別紙様式第21－2 | ||||||
貿易代金貸付保険権利行使等委任状（サービサー回収用） | 貿易代金貸付保険権利行使等委任状（サービサー回収用） | ||||||
年 月 日 | 年 月 日 | ||||||
独立行政法人日本貿易保険 御中 | 独立行政法人日本貿易保険 御中 | ||||||
被保険者（保険利用者コード： ） | 被保険者 | ||||||
住所 | 住所 | ||||||
氏名 印 | 氏名 印 | ||||||
当社は、別紙に記載する債権（以下「当該債権」という。）について、以下の内容に合意の上、貿易代金貸付保険約款（以下「約款」という。）の規定に基づき、日本貿易保険が委任する回収業者による回収を行うため、日本貿易保険に当該債権の回収に係る権利行使等を委任（以下「権利行使等の委任」という。）し、以後自らは一切 の権利行使等を行わないことをここに確認します。 | 当社は、別紙に記載する債権（以下「当該債権」という。）について、以下の内容に合意の上、貿易代金貸付保険約款（以下「約款」という。）第３２条第３項及び貿易代金貸付保険手続細則第２５条第２項の規定に基づき、日本貿易保険が委任する回収業者による回収を行うため、日本貿易保険に当該債権の回収に係る権利行使等を 委任（以下「権利行使等の委任」という。）し、以後自らは一切の権利行使等を行わないことをここに確認します。 | ||||||
（回収に係る権利行使の復委任） | （回収に係る権利行使の復委任） | ||||||
１． | 日本貿易保険は、被保険者から委任された当該債権の権利行使の権限を第三者に委任することができる。 | １． | 日本貿易保険は、被保険者から委任された当該債権の権利行使の権限を第三者に委任することができる。 | ||||
（回収に係る被保険者の協力） | （回収に係る被保険者の協力） | ||||||
２． | (1) | 被保険者は、権利行使等の委任後、日本貿易保険の指示があった場合は、遅滞なく債務者に対して権利行使等の委任を行った旨（日本貿易保険が上記１の規定に基づき第三者に委任する旨を含む。）を通知するものとする。 | ２． | (1) | 被保険者は、権利行使等の委任後、日本貿易保険の指示があった場合は、遅滞なく債務者に対して権利行使等の委任を行った旨（日本貿易保険が上記１の規定に基づき第三者に委任する旨を含む。）を通知するものとする。 | ||
(2) | 上記(1)の場合の他、被保険者は、権利行使等の委任後、日本貿易保険の指示があった場合は、日本貿易保険又は上記１の規定により日本貿易保険から委任を受けた第三者（以下「回収業者」とい う。）が行う回収に協力しなければならない。 | (2) | 上記(1)の場合の他、被保険者は、権利行使等の委任後、日本貿易保険の指示があった場合は、日本貿易保険又は上記１の規定により日本貿易保険から委任を受けた第三者（以下「回収業者」とい う。）が行う回収に協力しなければならない。 | ||||
（回収に要した費用の負担） | （回収に要した費用の負担） | ||||||
３． | 被保険者は、権利行使等の委任後、日本貿易保険又は回収業者が回収のために要した費用について、 取得した金額を限度として負担する。 | ３． | 被保険者は、権利行使等の委任後、日本貿易保険又は回収業者が回収のために要した費用について、 取得した金額を限度として負担する。 | ||||
（回収金の配分） | （回収金の配分） | ||||||
４． | 日本貿易保険は、権利行使等の委任後日本貿易保険又は回収業者が当該債権について回収した金額があったときは、次の金額を遅滞なく被保険者に配分することとする。 | ４． | 日本貿易保険は、権利行使等の委任後日本貿易保険又は回収業者が当該債権について回収した金額があったときは、次の金額を遅滞なく被保険者に配分することとする。 | ||||
支払保険金額 | 支払保険金額 | ||||||
（回収金額－A）× １－ | ＋Ｂ | （回収金額－A）× １－ | ＋Ｂ | ||||
約款第４条の損失額 | 約款第４条の損失額 | ||||||
Aは、日本貿易保険が回収のために要した費用 Bは、約款第５条の損失額に償還期限の翌日から保険金支払日（回収が保険金の支払を受けた日以前の場合には、当該回収のあった日）までの期間に応じ貿易保険共通運用規程（平成１３年４月１日 ０１―制度―０００５８）に定める利率を乗じて得た額から保険金請求日までに回収した延滞利息 （保険金請求までに回収した元本に係る延滞利息を除く。）を除いた額に支払った保険金の額の約款第４条の損失額に対する割合を乗じて得た金額から既に被保険者に充当した金額を除いた金額又は回収した金額からAを除いた金額に支払った保険金の額の約款第４条の損失額に対する割合を乗じ て得た金額のいずれか少ない金額 | Aは、日本貿易保険が回収のために要した費用 Bは、約款第５条の損失額に償還期限の翌日から保険金支払日（回収が保険金の支払を受けた日以前の場合には、当該回収のあった日）までの期間に応じ貿易保険共通運用規程（平成１３年４月１日 ０１―制度―０００５８）に定める利率を乗じて得た額から保険金請求日までに回収した延滞利息 （保険金請求までに回収した元本に係る延滞利息を除く。）を除いた額に支払った保険金の額の約款第４条の損失額に対する割合を乗じて得た金額から既に被保険者に充当した金額を除いた金額又は回収した金額からAを除いた金額に支払った保険金の額の約款第４条の損失額に対する割合を乗じ て得た金額のいずれか少ない金額 | ||||||
（被保険者の直接受領） | （被保険者の直接受領） | ||||
５． | 被保険者は、権利行使等の委任後に当該債権に係る入金があった場合は、１月以内に日本貿易保険にその旨通知するとともに、当該入金額全額を日本貿易保険が指定する日までに日本貿易保険に送金するものとする。この場合において、日本貿易保険は、当該入金額を上記４に定める回収金とみなし、上記４ の規定に従って算定された金額を被保険者に配分することとする。 | ５． | 被保険者は、権利行使等の委任後に当該債権に係る入金があった場合は、１月以内に日本貿易保険にその旨通知するとともに、当該入金額全額を日本貿易保険が指定する日までに日本貿易保険に送金するものとする。この場合において、日本貿易保険は、当該入金額を上記４に定める回収金とみなし、上記４ の規定に従って算定された金額を被保険者に配分することとする。 | ||
（返済計画の変更） | （返済計画の変更） | ||||
６． | 被保険者は、日本貿易保険が自らの判断に基づき当該債権に係る決済条件等について変更を加えること又は日本貿易保険が経済合理的であると認める理由により当該債権を放棄することについて同意し、 当該権限を日本貿易保険に付与する。 | ６． | 被保険者は、日本貿易保険が自らの判断に基づき当該債権に係る決済条件等について変更を加えること又は日本貿易保険が経済合理的であると認める理由により当該債権を放棄することについて同意し、 当該権限を日本貿易保険に付与する。 | ||
（権利行使等の委任の解除） | （権利行使等の委任の解除） | ||||
７． | (1) | 日本貿易保険は、理由の如何を問わずいつでも、権利行使等の委任を解除することができる。この場合において、被保険者の責めに帰すべき事由により当該債権の全部又は一部が返済されなかった場合には、被保険者は、日本貿易保険の請求に応じ、回収金の有無に拘わらず遅滞なく日本貿易保険が回収のために要した費用を支払うとともに、約款第３１条第１項に基づき当該債権又は損害賠償 金、違約金その他これらに類する金銭の回収に努めなければならない。 | ７． | (1) | 日本貿易保険は、理由の如何を問わずいつでも、権利行使等の委任を解除することができる。この場合において、被保険者の責めに帰すべき事由により当該債権の全部又は一部が返済されなかった場合には、被保険者は、日本貿易保険の請求に応じ、回収金の有無に拘わらず遅滞なく日本貿易保険が回収のために要した費用を支払うとともに、約款第３１条第１項に基づき当該債権又は損害賠償 金、違約金その他これらに類する金銭の回収に努めなければならない。 |
(2) | 被保険者から申込みがあり、日本貿易保険が承諾する場合には、日本貿易保険は、権利行使等の委任を解除することができる。この場合において、被保険者は、日本貿易保険の請求に応じ、回収金の有無に拘わらず遅滞なく日本貿易保険が回収のために要した費用を支払うとともに、約款第３１条第１項に基づき当該債権又は損害賠償金、違約金その他これらに類する金銭の回収に努めなければならない。ただし、日本貿易保険が特に認めた場合は、この限りではない。 | (2) | 被保険者から申込みがあり、日本貿易保険が承諾する場合には、日本貿易保険は、権利行使等の委任を解除することができる。この場合において、被保険者は、日本貿易保険の請求に応じ、回収金の有無に拘わらず遅滞なく日本貿易保険が回収のために要した費用を支払うとともに、約款第３１条第１項に基づき当該債権又は損害賠償金、違約金その他これらに類する金銭の回収に努めなければならない。ただし、日本貿易保険が特に認めた場合は、この限りではない。 | ||
(3) | 上記(1)及び(2)の場合、日本貿易保険は、当該解除に起因して生じた一切の損害又は損失について賠償する責めを負わない。 | (3) | 上記(1)及び(2)の場合、日本貿易保険は、当該解除に起因して生じた一切の損害又は損失について賠償する責めを負わない。 | ||
（その他） | （その他） | ||||
８． | (1) | 日本貿易保険は、権利行使等の委任の内容に関して影響を及ぼす事情の変更があったときは、被保 険者に対して権利行使等の委任の内容の変更を申し込むことができる。 | ８． | (1) | 日本貿易保険は、権利行使等の委任の内容に関して影響を及ぼす事情の変更があったときは、被保 険者に対して権利行使等の委任の内容の変更を申し込むことができる。 |
(2) | 被保険者は、上記(1)の申込みがあったときは、正当な事由がない限り、これに応じるものとする。 | (2) | 被保険者は、上記(1)の申込みがあったときは、正当な事由がない限り、これに応じるものとする。 | ||
（注１） | （注１） | ||||
４の算式中、支払保険金額は、損失防止軽減費用が含まれている場合には、当該費用を除いた金額とする。また、表示通貨が外貨の場合は、(当該費用控除後の)支払保険金額を保険金支払時に適用したレートで表示通 貨に換算した「建値換算支払額」を用いる。 | ４の算式中、支払保険金額は、損失防止軽減費用が含まれている場合には、当該費用を除いた金額とする。また、表示通貨が外貨の場合は、(当該費用控除後の)支払保険金額を保険金支払時に適用したレートで表示通 貨に換算した「建値換算支払額」を用いる。 | ||||
(注２) | (注２) | ||||
同算式中、約款第４条の損失額は、建値ベースで計算する。また、xx損失額が対外損失額と異なる場合は、対外損失額を用いる。（回収金の配分の計算では、基本的に「代位比率」を用いる。ただし、Ｂ（控除利息充当予定額）の計算では、「てん補率」を用いる。） ・「xx損失額」…保険契約上の損失額 ・「対外損失額」…貸付契約等上の建値損失額 ・「代位比率」＝支払保険金額(建値換算支払額)／対外損失額 ・「てん補率」＝支払保険金額(建値換算支払額)／xx損失額(建値ベース) | 同算式中、約款第４条の損失額は、建値ベースで計算する。また、xx損失額が対外損失額と異なる場合は、対外損失額を用いる。（回収金の配分の計算では、基本的に「代位比率」を用いる。ただし、Ｂ（控除利息充当予定額）の計算では、「てん補率」を用いる。） ・「xx損失額」…保険契約上の損失額 ・「対外損失額」…貸付契約等上の建値損失額 ・「代位比率」＝支払保険金額(建値換算支払額)／対外損失額 ・「てん補率」＝支払保険金額(建値換算支払額)／xx損失額(建値ベース) | ||||
（新） （旧）
別紙様式第22
貿易代金貸付保険回収納付金返還請求書 貿易代金貸付保険回収納付金返還請求書
独立行政法人日本貿易保険 御中
年 月 日
独立行政法人日本貿易保険 御中
年 月 日
被保険者（保険利用者コード： ）
住所
氏名 印
被保険者住所
氏名 印
貿易代金貸付保険約款の規定に基づき、下記のとおり請求します。
記
貿易代金貸付保険手続細則第26条の規定に基づき、下記のとおり請求します。
記
保 | 険 証 券 番 | 号 | 事 | 故 | 通 | 番 | ||||
償 | 還 期 | 限 | 年 月 日 | 通 | 貨 | (通貨ｺｰﾄﾞ： | ) | |||
回 | 収 x x 付 | 日 | 年 | 月 | 日 | |||||
回 | 収 x x 付 | 額 | ||||||||
回 | 収 金 返 還 請 求 | 額 | ||||||||
請 | 求 額 の 内 | 訳 | ||||||||
返 | 還 請 求 事 | 由 | ||||||||
連 | 絡 | 先 | 担当部署名： | |||||||
担当者名： | ||||||||||
電話番号： | ||||||||||
振 | 込 | 先 | 銀行名： | 本支店名： | ||||||
預金種目：普通・当座 | 口座番号： | |||||||||
口座名義： | ||||||||||
保 | 険 証 券 番 | 号 | 事 | 故 | 通 | 番 | ||||
償 | 還 期 | 限 | 年 月 日 | 通 | 貨 | (通貨ｺｰﾄﾞ： | ) | |||
回 | 収 x x 付 | 日 | 年 | 月 | 日 | |||||
回 | 収 x x 付 | 額 | ||||||||
回 | 収 金 返 還 請 求 | 額 | ||||||||
請 | 求 額 の 内 | 訳 | ||||||||
返 | 還 請 求 事 | 由 | ||||||||
連 | 絡 | 先 | 担当部課名： | |||||||
担当者名： | ||||||||||
電話番号： | ||||||||||
振 | 込 | 先 | 銀行名： | 本支店名： | ||||||
預金種目：普通・当座 | 口座番号： | |||||||||
口座名義： | ||||||||||