Contract
様式第１号
（あて先）柏崎市長
年 月 日
申請者（被災家屋等の所有者又はその委任を受け、解体業者と契約した者）
申請者 | 住所 | 〒 | |||
ﾌﾘｶﾞﾅ | |||||
氏名 | 実印 | ||||
生年月日 | 電話 | ||||
資本金 | 円 | 従業員数 | 人 | ||
申請代理 人 | 住所 | 〒 | |||
ﾌﾘｶﾞﾅ | 印 | 電話 | |||
氏名 | |||||
申請者との関係 □配偶者 □子 | □親 その他（ | ） | |||
連絡先 | ※決定通知等の送付先 □申請者と同じ | □申請代理人と同じ | □その他（ | ） | |
住所 | 〒 | ||||
ﾌﾘｶﾞﾅ | 電話 | ||||
氏名 | |||||
以下の被災家屋等について、生活環境保全上の支障の除去及び二次災害の防止を図るため、自らの費用で解体及び撤去したので、解体及び撤去に要した費用について償還を申請します。
解体及び撤去した被災家屋等の概要
所在地 | □申請者住所と同じ □異なる 所在地（ | ） | ||
種類 | □住宅 （棟数 棟） □倉庫・物置 （棟数 棟） □その他（ ） （棟数 | 棟） | ||
り災証明書又は これに準じる書面 | □り災証明書（ 全壊 ・ 大規模半壊 ・ 中規模半壊 ・ 半壊 ） □り災証明書に準じる書面（ 全壊 ・ 半壊 ） （証明書番号： ） | |||
所有者 | □申請者と同じ □申請者以外にいる 氏名（ | ） | ||
撤去の状況 | (1) 契約日 年 月 日 (2) 解体業者の連絡先 | |||
事業者名 | ||||
所在地 | ||||
電話番号 | ||||
(3) 解体業者に支払った費用の総額 円 | ||||
備考 | ||||
※申請者が法人の場合は、氏名欄に法人名及び代表者名を記載し、代表者印を押印し、資本金及び従業員数を記載してください。
償還申請に係る申出及び同意
１ 償還申請を行うに当たり、以下の点について申し出ます。
（１）申請に係る被災家屋等の解体及び撤去について、当該被災家屋等の全ての権利関係者の同意を得ていること。
（２）本申請に関する一切の事務を申請者が行うことについて、当該被災家屋等の所有権者（所有者、共有者、相続人）の同意を得ていること。
２ 償還申請を行うに当たり、以下の点について同意します。
（１）この申請書及びその添付書類について、事実と異なる記載があり、それにより柏崎市に損害が発生した場合には、申請者が責任をもって賠償すること。
（２）償還の対象は、原則、り災証明書又はこれに準じる書面（市長が発行したものに限る。）の被害状況が全壊、大規模半壊、中規模半壊、半壊の認定を受けたものであり、被害状況が確認できないものについての自費撤去は償還の対象とならないこと。
（３）被災家屋等の自費撤去に関して柏崎市が申請者に支払う金額は、柏崎市が定めた基準に照らし、被災家屋等の撤去のために必要と認められる費用に限られることから、撤去業者への支払金額を下回ることがあること。
※本件申請に係る家屋解体は家屋所有者による事務管理と解し、その費用を市が償還する
（民法第７０２条）ものであり、家屋所有者の債務を引き受けるものではありません。
（４）権利等に関して紛争が生じた場合は、申請者（所有者と異なる場合は、申請者及び所有者）の責任において解決すること。
（５）申請書提出の際に提示された運転免許証など本人確認ができる書類を市が複写すること。
（６）市が償還に関する事務を行うため、当該被災家屋等の固定資産税・都市計画税の評価及び賦課に関する情報について、必要な範囲で閲覧、照会及び提供すること。
（７）償還に関する事務を行うために収集した個人情報を柏崎市から委託を受けた者が業務実施のために用いること。
（８）柏崎市及びその委託を受けた者が現地を確認するために敷地内に立ち入り、必要な調査を行うこと。
申請者氏名（自署） 実印
※申請者が法人の場合は、法人名、代表者名を記載し、代表者印を押印してください。