Contract

協定書（案）に同意いただける場合

同 意 書

施設名

施設所在地

開設者氏名

（法人の場合、法人の名称、代表者の役職及び氏名を記入ください）

管理者氏名

１ 管理者は、別添の協定書により協定を締結することに同意します。

（同意の場合は✓をいれてください）

☐

２ 下記の第２種協定指定医療機関指定基準に適合しています。 ☐

開設者は、第２種協定指定医療機関に指定されることに同意します。

	第２種協定指定医療機関
機関の種類	訪問看護事業所
協定の種類	自宅療養者等への医療の提供
指定基準	〇当該機関に所属する者に対して、最新の知見に基づき適切な感染の防止その他必要な措置の実施が可能であること。
	〇新型インフルエンザ等感染症発生等公表期間に、知事からの要請を受けて、外出自粛対象者に対して訪問看護を行う体制が整っていること。

※１，２ともに「✓」を入れた場合のみ、協定締結かつ第２種協定指定医療機関の指定対象となります。