事業主体の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先 事業主体の名称 法人等の種類 なし ●あり 営利法人 名 称 （ふりがな）かぶしきがいしゃ しるばーはいつさっぽろ株式会社 シルバーハイツ札幌 事業主体の主たる事務所の所在地 〒０６２－００４３札幌市豊平区福住 3 条 3 丁目 41 番地 事業主体の連絡先 電話番号 ０１１－８５５－００１１ FAX 番号 ０１１－８５５－０１９０ ホームページアドレス なし ●あり http://www.silver-hitz.com...

シルバーハイツ羊ヶ丘 ３番館 重要事項説明書（利用権方式・1 年利用契約）

	記入年月日	2009 年(平成	21 年)10 月	15 日
記入者名	xxxx	所属・職名	入居相談室	室長

１．事業主体概要

事業主体の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
	事業主体の名称	法人等の種類	なし	●あり 営利法人
		名 称	（ふりがな）かぶしきがいしゃ しるばーはいつさっぽろ 株式会社 シルバーハイツ札幌
	事業主体の主たる事務所の所在地	〒０６２－００４３ 札幌市豊平区xx 3 条 3 丁目 41 番地
	事業主体の連絡先	電話番号	０１１－８５５－００１１
		FAX 番号	０１１－８５５－０１９０
		ホームページアドレス	なし
			●あり xxxx://xxx.xxxxxx-xxxx.xxx
事業主体の代表者の氏名及び職名		氏 x	x x x x
		職 名	代表取締役
事業主体の設立年月日		1961 年(昭和 36 年)12 月 25 日 1987 年(昭和 62 年) 4 月 24 日社名変更

事業主体が北海道内で実施する他の介護サービス
介護サービスの種類				事業所の名称	所 在 地
＜居宅サービス＞
	訪問介護	あり	●なし
	訪問入浴介護	あり	●なし
	訪問看護	あり	●なし
	訪問リハビリテーション	あり	●なし
	居宅療養管理指導	あり	●なし
	通所介護	あり	●なし
	通所リハビリテーション	あり	●なし
	短期入所生活介護	あり	●なし
	短期入所療養介護	あり	●なし
	特定施設入居者生活介護	●あり	なし	シルバーxxxxxx 0・0 xx xxxxxxxxxx 0 xx xxxxxxxxx公園	xxxxxxxx 0 x 0 xx 0 x 0 x xxxxxxxxx 0 x 00 xx 0-00 xxxxxxx 0 xx 0 xx１番 36-2 号
	福祉用具貸与	あり	●なし
	特定福祉用具販売	あり	●なし

＜地域密着型サービス＞
	夜間対応型訪問介護	あり	●なし
	認知症対応型通所介護	あり	●なし
	小規模多機能型居宅介護	あり	●なし
	認知症対応型共同生活介護	あり	●なし
	地域密着型特定施設入居者生活介護	あり	●なし
	地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護	あり	●なし
居宅介護支援		あり	●なし
＜居宅介護予防サービス＞
	介護予防訪問介護	あり	●なし
	介護予防訪問入浴介護	あり	●なし
	介護予防訪問看護	あり	●なし
	介護予防訪問リハビリテーション	あり	●なし
	介護予防居宅療養管理指導	あり	●なし
	介護予防通所介護	あり	●なし
	介護予防通所リハビリテーション	あり	●なし
	介護予防短期入所生活介護	あり	●なし
	介護予防短期入所療養介護	あり	●なし
	介護予防特定施設入居者生活介護	●あり	なし	シルバーxxxxxx 0・0 xx xxxxxxxxxx 0 xx xxxxxxxxx公園	xxxxxxxx 0 x 0 xx 0 x 0 x xxxxxxxxx 0 x 00 xx 0-00 xxxxxxx 0 xx 0 xx0x 00-0 x
	介護予防福祉用具貸与	あり	●なし
	特定介護予防福祉用具販売	あり	●なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
	介護予防認知症対応型通所介護	あり	●なし
	介護予防小規模多機能型居宅介護	あり	●なし
	介護予防認知症対応型共同生活介護	あり	●なし
介護予防支援		あり	●なし
＜介護保険施設＞
	介護老人福祉施設	あり	●なし
	介護老人保健施設	あり	●なし
	介護療養型医療施設	あり	●なし

２．施設概要

施設の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
	施設の名称	（ふりがな）しるばーはいつひつじがおか さんばんかん シルバーハイツ羊ヶ丘 ３番館
	施設の所在地	〒０６２－００５４ 札幌市豊平区xxx４条１５丁目４－３８
	施設の連絡先	電話番号	０１１－８５５－７７７３
		FAX 番号	０１１－８５５－１５１１
		ホームページ アドレス	な し
			●あ り xxxx://xxx.xxxxxx-xxxx.xxx
施設の開設年月日		2003 年(平成 15 年)6 月 12 日
施設の管理者の氏名 及び職名		氏 名	x x x x
		職 名	施設長
施設までの主な利用交通手段
	・地下鉄東西線『xx 18 丁目駅』１番出口より約 1.2ｋｍ ・地下鉄東豊線『xx駅』３番出口より約 1.9ｋｍ ・地下鉄東西線『xx 18 丁目駅』発、中央バス福 63 番・68 番『栄通 16 丁目』下車約 200ｍ ・地下鉄東豊線『xx駅』発、中央バス 63 番・68 番『xxx 4 条 16 丁目』下車約 200ｍ
施設の類型及び表示事項		類 型 ： 介護付有料老人ホーム（一般型特定施設入居者生活介護）表示事項 居住の権利形態 ： 利用権方式 利用料の支払い方式 ： 一時金方式 入居時の要件 ： 入居xx支援・要介護 介護保険 ： 北海道指定介護保険特定施設（一般型特定施設）居室区分 ： 全室個室 一般型特定施設である有料老人ホームの 介護にかかわる職員体制 ： ２．５：1 以上
介護保険事業所番号		介護予防特定施設入居者生活介護 北海道指定第－0170502041 号特定施設入居者生活介護 北海道指定第－0170502041 号
特定施設入居者生活介護等の事業の開始年月日又は開始予定年月日、指定又は許可を受けた年月日（指定又は許可の更新を受けた場合にはその年月日） （ ）内は介護予防特定施設入居者生活介護
	事業の開始（予定） 年月日		2003 年(平成 15 年)6 月 12 日 （2006 年〔平成 18 年〕4 月 1 日）
	指定の年月日		2003 年(平成 15 年)6 月 10 日 （2006 年〔平成 18 年〕4 月 1 日）
	指定の更新年月日

３．従業者に関する事項

職種別の従業者の人数及びその他の勤務形態
	有料老人ホームの従業者の人数及びその勤務形態
		x x 員	x x		非常勤		合 計	常勤換算人数
			専 従	非専従	専 従	非専従
		施設長	１	０	０	０	１	１．０
		生活相談員	２	０	０	０	２	２．０
		看護職員	８	０	１	０	９	８．８ （内、自立者対応 0.5 名）
		介護職員	３１	１	３０	０	６２	４８．２ （内、自立者対応 0.5 名、個別 的選択サービス対応 0.5 名） ※計画作成担当者 1 名兼務
		機能訓練指導員	０	１	１	０	２	０．３ ※計画作成担当者 1 名兼務
		計画作成担当者	０	２	０	０	２	１．３ ※機能訓練指導員 1 名兼務 ※介護職員 1 名兼務
		栄養士	１	０	０	０	１	１ ※委託
		調理員	９	０	１	０	１０	９．６ ※委託
		事務員	６	０	０	０	６	６．０
		その他従事者	４	０	９	０	１３	１０．６
	１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数							４０時間
	※常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
		従業者である介護職員が有している資格
			延べ人数	x x				非常勤
				専 従		非専従		専 従	非専従
			社会福祉士	０		０		０	０
			介護福祉士	７		１		１２	０
			介護職員基礎研修	０		０		０	０
			訪問介護員１級	３		０		２	０
			〃 ２級	２７		１		３０	０
			〃 ３級	０		０		０	０
			介護支援専門員	０		１		０	０

		従事者である機能訓練指導員が有している資格 （非専従者は計画作成担当者が兼務）
			延べ人数	x x		非常勤
				専 従	非専従	専 従	非専従
			理学療法士	０	０	０	０
			作業療法士	０	０	１	０
			言語聴覚士	０	０	０	０
			看護師及び准看護師	０	１	０	０
			柔道整復士	０	０	０	０
			あん摩マッサージ指圧師	０	０	０	０
	夜勤を行う看護職員及び介護職員の人数			最少時の人数（宿直の従事者を除いた人数）		３人 (看護職員 1 名・介護職員 2 名、または介護職員 3 名)
				平均時の人数		５人 (19 時～6 時の時間帯) ※看護職員 1 名・介護職員 4 名

	特定施設入居者生活介護及び介護予防特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態
		実人員	x x		非常勤		合 計	常勤換算人数
			専 従	非専従	専 従	非専従
		生活相談員	２	０	０	０	２	２．０
		看護職員	８	０	１	０	９	８．３
		介護職員	３１	１	３０	０	６２	４７．２ ※計画作成担当者 1 名兼務
		機能訓練指導員	０	１	１	０	２	０．３ ※計画作成担当者 1 名兼務
		計画作成担当者	０	２	０	０	２	１．３ ※機能訓練指導員 1 名兼務 ※介護職員 1 名兼務
		その他従事者	０	０	０	０	０	０
	１週間のうち、常勤の従事者が勤務すべき時間数							４０時間
	※ 常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で 除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
		従業者である介護職員が有している資格
			延べ人数	x x				非常勤
				専 従		非専従		専 従	非専従
			社会福祉士	０		０		０	０
			介護福祉士	７		１		１２	０
			介護職員基礎研修	０		０		０	０
			訪問介護員１級	３		０		２	０
			２級	２７		１		３０	０
			３級	０		０		０	０
			介護支援専門員	０		１		０	０

		従事者である機能訓練員が有している資格 （非専従者は計画作成担当者が兼務）
			延べ人数	x x		非常勤
				専 従	非専従	専 従	非専従
			理学療法士	０	０	０	０
			作業療法士	０	０	１	０
			言語聴覚士	０	０	０	０
			看護師及び准看護師	０	１	０	０
			柔道整復士	０	０	０	０
			あん摩マッサージ指圧師	０	０	０	０
	管理者の他の職務との兼務の有無					●な し	あ り
		管理者が有している当該業務に係る資格等		な し	●あ り 資格等の名称 訪問介護員 1 級
	特定施設入居者生活介護等の利用者に対する看護職員及び介護職員の常勤換算方法による人数の割合						５７．７％ （１．７：１）

従業者の当該介護サービスに係る業務に従事した経験年数等
			看護職員		介護職員		生活相談員
			x x	非常勤	x x	非常勤	x x	非常勤
	前年度１年間の採用者数		１	２	４	６	０	０
	前年度１年間の退職者数		１	２	４	３	０	０
	業務に従事した経験年数		x x	非常勤	x x	非常勤	x x	非常勤
		１年未満の者の人数	０	０	６	３	０	０
		１年以上３年未満者の人数	０	０	６	５	１	０
		３年以上５年未満者の人数	０	０	９	１１	０	０
		５年以上 10 年未満者の人数	０	０	１０	１０	１	０
		１０年以上の者の人数	８	１	１	１	０	０
			機能訓練指導員			計画作成担当者
			x x		非常勤	x x		非常勤
	前年度１年間の採用者数		０		１	０		０
	前年度１年間の退職者数		０		０	０		０
	業務に従事した経験年数		x x		非常勤	x x		非常勤
		１年未満の者の人数	０		０	０		０
		１年以上３年未満者の人数	０		０	２		０
		３年以上５年未満者の人数	０		１	０		０
		５年以上 10 年未満者の人数	１		０	０		０
		１０年以上の者の人数	０		０	０		０
従業者の健康診断の実施状況						●あ x		x し

４．サービスの内容

施設の運営に関する方針
	ご入居の方のおひとり、お一人の個性を尊重し、家族的な雰囲気の中できめ細かいサービスにより、 安心して明るく楽しくお過ごし頂けるようなホーム運営を目指すものである。
介護サービスの内容、利用定員等
	個別機能訓練の実施（介護報酬の加算）の有無				●な	し		あ り
	夜間看護体制加算（介護報酬の加算）の有無				な	し		●あ り
	医療機関連携加算（介護報酬の加算）の有無				な	し		●あ り
	人員配置が手厚い介護サービスの実施の有無				な	し		●あ り
	利用者の個人的な選択による介護サービスの実施状況				別	紙
	協力医療機関の名称	医療法人社団 xx会 札幌しらかば台病院 札幌市豊平区xxx２条１８丁目７番２６号 TEL 000-000-0000 （内科・消化器科・循環器科・神経内科・整形外科・リハビリテーション科 ・リウマチ科・アレルギー科） ホームから約 1.5 ㎞
		（協力の内容） ・通院治療、入院加療及び他の医療機関に入院を要する場合の紹介。 ・月 1 回の内科医師訪問による健康診断、年 1 回の精密検査の実施。 ※協力医療機関へ通院・入院中の医療費その他費用は医療機関の規定により実費負担。
	協力医療機関の名称	医療法人社団 明日佳 札幌xxxクリニック 札幌市xx区真栄５条２丁目１－５ TEL 000-000-0000 （老年内科・一般内科）
		（協力の内容） ・通院困難な入居者に対し、原則として月２回訪問診療（老年内科・一般内科）の実施。 ・往診している入居者に対して、２４時間急変時の対応。 ・診断の結果、入院加療等が必要とされる場合、協力医療機関または他の医療機関への紹介。 ※訪問診療費用は、医療機関の規定により実費負担。
	協力歯科医療機関	なし	●あり	xx歯科医院（歯科） 札幌xx区北２３条東２１丁目１－２ TEL 000-000-0000 ホームから約 11.1 ㎞
		（協力の内容） ・原則として週１回の歯科医師による訪問歯科診療、及び口腔ケアの実施。 ・診断の結果、本格的な治療や入院加療等が必要とされる場合、原則として他の医療機関への紹介等。 ※歯科診療費、その他の費用は、歯科医療機関の規定により実費負担。
	要介護時における居室の住み替えに関する事項
		要介護時に介護を行う場所
			介護居室、一時介護室のいずれか。
		入居後に居室を住み替える場合
			一時介護室へ移る場合
				判断基準・手続について
					（その内容）退院後や日常生活上で一時的に介護を要する場合などは、下記の手続きにより、一時介護室において介護を行う。 （手 続）①ホーム指定医師の意見を聴く。 ②入居者の意思を確認する。 ③入居者の身元引受人の意見を聴く。
				追加的費用の有無	●な し	あ り
				居室利用権の取扱い
					（その内容） 一時介護室を利用する場合は、共用施設の利用であり、介護居室の利用権は存続する。

	入居一時金償却の調整の有無		●な し	あ り
	従前の居室からの面積の増減の有無		な し	●あ り
	従前の居室との仕様の変更
		便所の変更の有無	な し	●あ り
		浴室の変更の有無	●な し	あ り
		洗面所の変更の有無	な し	●あ り
		台所の有無	な し	●あ り
		その他の変更の有無	な し	●あ り
			（その内容）室内全体の仕様が異なる。
介護居室へ移る場合
	判断基準・手続について
		（その内容）重度の認知症または身体状況の変化によって、より適切な介護を提供するために必要と判断する場合、以下の手続きを行った上で介護居室を住み替えていただく場合がある。 （手 続）①ホーム指定医師の意見を聴く。 ②一定の経過観察期間をおく。 ③本人・身元引受人の同意を得る。
	追加的費用の有無		●な し		あ り
	居室利用権の取扱い
		（その内容）居室の利用権が移行する。
	入居一時金償却の調整の有無		●な し		あ り
	従前の居室からの面積の増減の有無		●な し		あ り
	従前の居室との仕様の変更
		便所の変更の有無	●な し		あ り
		浴室の変更の有無	●な し		あ り
		洗面所の変更の有無	●な し		あ り
		台所の有無	●な し		あ り
		その他の変更の有無	な し		●あ り
			（その内容） 夫婦様用介護居室より住み替えとなる場合、1 人当りの占有面積の減少はないものとする。また、住み替えに伴う費用の追加・費用調整は行なわない。
その他			●な し	あ り
	判断基準・手続について
		（その内容）
	追加的費用の有無		な し	あ り
	居室利用権の取扱い
		（その内容）
	入居一時金償却の調整の有無		な し	あ り
	従前の居室からの面積の増減の有無		な し	あ り
	従前の居室との仕様の変更
		便所の変更の有無	な し	あ り

					浴室の変更の有無	な	し	あ	り
					洗面所の変更の有無	な	し	あ	り
					台所の有無	な	し	あ	り
					その他の変更の有無	な	し	あ	り
						（その内容）
	施設の入居に関する要件
		自立している者を対象				●な	し	あ	り
		要支援の者を対象				な	し	●あ	り
		要介護の者を対象				な	し	●あ	り
		留意事項				①年齢は満 65 歳以上の方。 ②要支援１・２、要介護１～５までの方。 ③夫婦で入居の場合、二人とも満６５歳以上で、どちらかが自立の場合でも入居可能。 ④自傷・他害の恐れのない方。 ⑤身元引受人と返還金受取人を立てることのできる方。 （身元引受人と返還金受取人は、兼ねることができる。） ※１年利用契約の場合は上記の他に、特定疾病により、介護保険法での要支援認定が 要支援１・２の方、要介護認定が要介護１～５までの方で、満４０歳以上の方。
	契約の解除の内容					①入居者が逝去した場合（夫婦の場合はどちらとも逝去した場合） ②入居者から契約解除が行われた場合 ③事業者から契約解除が行われた場合 ・入居契約書及び入居申込書に虚偽の事項を記載する等の不正手段により入居したとき ・月払いの利用料その他の支払いを正当な理由なく、しばしば遅滞するとき ・入居契約書 第 20 条（禁止又は制限される行為）の規定に違反したとき ・入居者の行動が、他の入居者又は従業員の生命に危害を及ぼし、又は、その危害の 切迫した恐れがあり、かつ有料老人ホームにおける通常の介護方法及び接遇方法ではこれを防止することができないとき ※1 年利用契約は上記の他に、入居契約期間（1 年間）が満了したとき
	体験入居の内容					１泊２日（３食付） １０，５００円（３泊４日まで）※要予約・要面談
	入居定員					１１１名
	その他					【短期解約特例】 入居金償却期間の起算日から 90 日以内において、入居者の申し出により解約された場合 は、契約書第 45 条に基づき、居室明け渡し日までの、目的施設利用の対価として、下記の算式により算出された１日当たりの利用料及び、日割り計算に基づく月払いの利用料、食費、その他の費用並びに原状回復費用を事業者に支払うことで契約を終了できるものする。事業者は当該費用の支払い及び居室の明け渡し日後 90 日以内に、受領済みの入居一時金、解約月の月払いの利用料及び食費については、その全額を無利息で入居者に返還する。 ＜利用権方式＞ 1 日当りの利用料＝ 入居一時金 ÷ 7 年 ÷ 365 日 （上記で算出された金額の円未満の端数処理は切り捨てとなる） ※「7 年」は 13 ページの償却年月数に基づき、対象年齢の償却年数に変更する。 ＜１年利用契約＞ 1 日当りの利用料＝ 入居一時金 ÷ 365 日 （上記で算出された金額の円未満の端数処理は切り捨てとなる）

入居者の状況
	入居者の人数
			要介護１	要介護２	要介護３	要介護４	要介護５	合計
		６５歳未満	０	０	０	０	０	０
		６５歳以上７５歳未満	３	０	０	０	１	４
		７５歳以上８５歳未満	１１	８	１	８	８	３６
		８５歳以上	１０	８	８	１４	５	４５
			自 立			要支援１	要支援２	合計
		６５歳未満	０			０	０	０
		６５歳以上７５歳未満	１			０	０	１
		７５歳以上８５歳未満	１			１	３	５
		８５歳以上	０			６	６	１２
	入居者の平均年齢		８５．４歳
	入居者の男女別人数		男性	２３名		女性	８０名
	入居率（一時的に不在となっている者を含む） 定員１１１名に対し ９２．７９２％
	前年度の有料老人ホーム又は軽費老人ホームを退去した者の人数
			要介護１	要介護２	要介護３	要介護４	要介護５	合 計
		自宅等	０	０	０	０	０	０
		社会福祉施設	０	０	０	０	０	０
		医療機関	０	０	０	１	０	１
		死亡者	６	２	１	１	２	１２
		その他	０	０	１	０	０	１
			自 立			要支援１	要支援２	合 計
		自宅等	０			０	１	１
		社会福祉施設	０			０	０	０
		医療機関	０			０	０	０
		死亡者	０			０	０	０
		その他	０			０	０	０
	入居者の入居期間
		入居期間	６ヶ月未満	６ヶ月以上 １年未満	１年以上 ５年未満	５年以上 １０年未満	１０年以上 １５年未満	１５年以上
		入居者数	７	８	５７	３１	０	０

施設、設備等の状況
	建物の構造	建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物				なし	●あり
		建築基準法第２条第９号の２に規定する準耐火建築物				●なし	あり
	居室の状況	区 分			x x x 数	１の居室の床面積
		一般居室個室	あり	●なし		2 ㎡
		一般居室相部屋	あり	●なし		㎡
		介護居室個室	●あり	なし	１０９ １１１	21.00～42.00 ㎡
		介護居室相部屋	あり	●なし		㎡
		一時介護室	●あり	なし	１ ４	49.16 ㎡ ㎡
	共用便所の設置数	１３	うち男女別の対応が可能な数			６
			うち車椅子等の対応が可能な数			７
	個室の便所の設置数	１１１	個室における便所の設置割合			１００％
			うち車椅子等の対応が可能な数			１０９

浴室の設備状況

浴室の数

個 x x浴槽

２

３

（男女時間別）

特殊浴槽

３

（介護浴室）

リフト浴

０

その他、浴室の設備に関する事項：

個浴３（１Ｆゲストルーム２箇所、２Ｆ介護浴室内に１個設置）大浴槽２（１Ｆ 大浴場内）

１Ｆ	４９．７８ ㎡（1 ヵ所）	１２席
２Ｆ	５６．６１４㎡（2 ヵ所）	１６席・１２席
	３８．６０６㎡（2 ヶ所）	１２席・１２席
３Ｆ	９９．９０㎡（1 ヵ所）	４０席

特殊浴槽３(２Ｆ介護浴室にオンラインバス１基、３Ｆ介護浴室にプラクティバス２基)

食堂の設備状況

入居者等が調理を行う設備状況その他、共用施設の設備状況

な し ●あ り

なし ●あり

（その内容）食堂兼居間、健康管理室、相談室、応接室、駐輪場、ロビー、会議室、サロン、機能訓練室、xx(パティオ)、ウッドデッキ、裏庭(遊歩道）、屋上、駐車場、多目的室、歯科相談室、理・美容室、売店、ゲストルーム(洋室・和室)

※下線部の施設は利用料が必要。(歯科相談室、理･美容室は、外部サービスの利用料）

バリアフリーの対応状況

（その内容） 廊下、共用施設に手すり設置。車椅子での移動可能。

（札幌市よりバリアフリーの建物として認定）

緊急通報装置の設置状況	な	し	一部あり	●各居室内にあり
外線電話回線の設置状況	な	し	●一部あり	各居室内にあり
テレビ回線の設置状況	な	し	●一部あり	各居室内にあり
施設の敷地に関する事項

敷地の面積

事業所を運営する法人が所有 な し抵当権の設定

貸借（借地）

８，５７８．５７㎡

一部あり ●あ り

な し ●あ り

●な し

契約期間 始 終

あ り

施設の建物に関する事項建物の延床面積

契約の自動更新 な し あ り

７，１２０．３５㎡（鉄筋コンクリート造）地上３階 地下１階

事業所を運営する法人が所有抵当権の設定

貸借（借家）

●な し あ り

な し

契約期間 始

一部ありな し

●あ り

●あ り

終

契約の自動更新 な し あ り

利用者からの苦情に対応する窓口等の状況
	事業主体や施設に設置している利用者からの苦情に対応する窓口
		窓口の名称		シルバーハイツ羊ヶ丘 ３番館 苦情処理担当責任者 x x x x 子
		電話番号		０１１－８５５－７７７３
		対応している時間		平日	原則として、９時～１７時
				土曜	原則として、９時～１７時
				日曜・祝祭日	原則として、９時～１７時
			定休日等	苦情処理担当責任者の勤務形態により変更あり
	上記以外の利用者からの苦情に対応する主な窓口等
		窓口の名称		社団法人 全国有料老人ホーム協会
		電話番号		０３－３２７２－３７８１
		対応している時間		平日	１０時～１６時
				土曜	定休日
				日曜・祝祭日	定休日
			定休日等	年末年始は休み
サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応
	損害賠償責任保険の加入状況
		な し	（その内容） (社)全国有料老人ホーム協会の「有料老人ホーム損害賠償責任保険」に加入 ●あ り しており、サービスの提供上で事故が発生し、入居者の生命・身体・財産に損害が発生した場合、不可抗力による場合を除き賠償される。
	その他、介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応に関すること
		●な し	（その内容） あ り
サービスの提供内容に関する特色等
	（その内容）ホーム近隣は緑が豊かで、またホームの敷地内には庭や池もあり、四季を感じながら、サービスを受けることができます。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
	利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
		な し	●あ り	実施した年月日	投書箱 ※随時設置
				当該結果の開示状況	な し	●あ り
	第三者による評価の実施状況
		な し	●あ り	実施した年月日	2004 年（平成 16 年）2 月 10 日
				実施した評価機関の名称	日本消費者生活アドバイザー コンサルタント協会
				当該結果の開示状況	●な し	あ り

５．利用料金

年齢により一時金の料金が異なる場合					な し	●あ り
一時金に関する費用
	①居室に要する一時金（一般居室や介護居室、共用部分 の利用のため家賃相当額に充当されるもの）				な し	●あ り
		名 称	入居一時金
		介護居室	最低の額	最高の額	最多価格帯
		１人の入居の場合	1,928,571 円	13,500,000 円	※年齢によって料金が異なる
		介護居室	最低の額	最高の額	最多価格帯
		２人の入居の場合	3,857,142 円	27,000,000 円	※年齢によって料金が異なる
		介護居室	最低の額	最高の額	最多価格帯
		１人の入居の場合 （1 年利用契約）	2,000,000 円	2,000,000 円	2,000,000 円	107 戸の内 10 室 10 名限定 ※ご夫婦様用居室の 設定はなし
		一時金の償却に関する事項
			償却開始	入居をした月	な し	●あ り
				上記以外	（その内容）
			初期償却率（％）	20％（返還しない）
			償却年月数	（満年齢で適用） 65 歳～82 歳：7 年（84 ヵ月）、83 歳～85 歳：6 年（72 ヵ月）、 86 歳～88 歳：5 年（60 ヵ月）、89 歳～91 歳：4 年（48 ヵ月）、 92 歳～94 歳：3 年（36 ヵ月）、95 歳～97 歳：2 年（24 ヵ月）、 98 歳～ ：1 年（12 ヵ月）
				1 年利用契約 １年（12 ヵ月）
		解約時返還金の算定方法		（利用権方式） 80％を対象者の年齢によって異なる償却年月数（1 年〔12 ヵ月〕～7 年間 〔84 ヵ月〕）で償却し、この期間内に契約が終了した場合には、下記の返還金計算式に基づき無利息で返還する。期間終了後に返還金はなくなるが、追加入居金は不要。（契約解除要件については第４項を参照） 返還金 ＝ 入居一時金 × 0.8 × (84 ヵ月－入居月数) ÷ 84 ヵ月 ※「84 ヵ月」は上記の表に基づき、対象年齢の償却月数に変更する。 （入居一時金の算定根拠） 地代、建設費、借入利息等を基礎とし、近傍家賃を参照し、平均余命等を勘案した想定居住期間等に係る家賃相当額として算出。
				（１年利用契約） 80％を 1 年間（12 ヵ月）で償却し、この期間内に契約が終了した場合には、下記の計算式に基づき無利息で返還する。 （契約解除要件については第４項を参照） 返還金 ＝ 入居一時金 × 0.8 × (12 ヵ月－入居月数) ÷ 12 ヵ月 （入居一時金の算定根拠） 地代、建設費、借入利息等を基礎とし、近傍家賃を参照し、上記利用権方式の入居一時金を勘案し、家賃相当額として算出。

	保全措置の実施状況		な し	（その内容） (社)全国有料老人ホーム協会の入居者基金制度に加入。当社が個別入居者について基金に拠出金を支払うことに より、万一倒産等に至り、入居者のすべてが退去せざる ●あ り を得なくなり、かつ入居者から入居契約が解除された場 合に、償却期間終了後においても保証金として 500 万円が入居者に支払われる。（500 万円は前払い金総額に対する補償額）※1 年利用契約の場合は対象外
②利用者の選定による介護サービス利用料 （人員配置が手厚い場合の介護サービス）				●な し	あ り
	（「あり」の場合、その内容及び利用料）
	「あり」の場合、介護保険給付及び利用者負担分による収入によって賄えない額に充当
	するものとして合理的な積算根拠			な し	あ り
	名 称
	一時金の償却に関する事項
		償却開始	入居をした月	な し	あ り
			サービス提供を開始した月	な し	あ り
			上記以外	（その内容）
		初期償却率（％）
		償却年月数
	解約時返還金の算定方法
	保全措置の実施状況		な し	（その内容） あ り
③利用者の個別的な選定による介護サービス利用料				●な し	あ り
	（「あり」の場合、その内容及び利用料）
	名 称
	一時金の償却に関する事項
		償却開始	入居をした月	な し	あ り
			サービス提供を開始した月	な し	あ り
			上記以外	（その内容）
		初期償却率（％）
		償却年月数
	解約時返還金の算定方法
	保全措置の実施状況
		な し	あ り	（その内容）

④その他に要する一時金

（「あり」の場合、その内容及び利用料）

●な し あ り

名 称

解約時返還金の算定方法

保全措置の実施状況

な し あ り （「あり」の場合、その内容）

一時金に対する留意事項等

な し あ り （「あり」の場合、その内容）

介護保険給付以外のサービスに要する費用

月額の場合の利用料の額

管理費

な し ●あ り

84,000 円/月 （お 2 人入居の場合の追加は 84,000 円/月。但し 夫婦で入居の場合（Ａタイプお１人様用居室を２室で契約、又は Ｂタイプ夫婦様用居室で契約の場合）お１人様につき１５，７５０円を減額することとする。但し、夫婦で入居後、そのうちお１人様が逝去又は退去した場合は、この減額はないものとする。

（「あり」の場合、その使途）

共用施設等の維持管理費、事務費、備品費、消耗品費、事務管理部門・施設管理部門・洗濯清掃部門の人件費、介護居室の上･下水道料金、定期健康診断、精密検査、入院中の各種サービス費、役所手続き（年金現況届 月 1 回〔指定日〕豊平区役所）

食 費 な し

●あ り

55,125 円／30 日（夫婦の場合 110,250 円／30 日）

（「あり」の場合、その内容）

1 日 3 食 30 日喫食した場合の費用（食数に応じて返金あり）【朝 472 円、昼 577 円、夜 787 円】

※円未満の端数処理によっては実際の請求金額が異なる場合がある。

光熱水費

な し ●あ り

○電気料金は実費負担。（暖房料金は電気料金に含む）

○上･下水道料金は管理費に含む。

利用者の個別的な選択による介護サービス利用料

人員配置が手厚い場合の介護サービス ●な し あ り

（「あり」の場合、その利用料）

「あり」の場合、介護保険給付及び利用者負担分による収入によって賄えない

額に充当するものとしての合理的な算出根拠 な し あ り

個別的な選択による介護サービス ●な し あ り

（「あり」の場合、その内容及び利用料）

家賃相当額 ●な し あ り

その他に必要な月額利用料 な し

（「あり」の場合、その内容及び利用料）

○自治体が定める介護保険給付の 1 割分を自己負担（1 ヵ月）

※1 ヵ月は 30 日として計算

※医療機関連携加算含む

※夜間看護体制加算含む（要介護者のみ）

※札幌市は乙地に該当

●あ り

要支援 1	6,312 円、	要支援 2	14,476 円、
要介護 1	17,913 円、	要介護 2	20,061 円、	要介護 3	22,210 円、
要介護 4	24,327 円、	要介護 5	26,506 円

○自立者に対する生活支援サービス費（介護保険給付対象外費用） 6,650 円／月

入居後に、自立と認定されたとき、または夫婦で入居の際、どちらかが自立の場合に、生活支援サービス費として、1 人 6,650 円／月が別途必要。

◇使 途 自立者に対して、体調不良時の生活支援、その他日常生活上の世話、及び療養上の世話に要するサービスに充当。

＜サービス内容＞

・ヘルパーコールの対応 ・安否確認、血圧測定、健康相談、与薬管理

・協力医療機関・xxx共立眼科医院へ通院時の定時送迎（指定日）

・協力医療機関・xxx共立眼科医院への緊急時の送迎、入退院時の送迎及び送迎時に適宜の付添介助

・居室の清掃（週２回）、洗濯（週２回）、リネン交換（週１回）

※体調不良時には適宜実施

・体調不良時における清拭・髭剃・口腔等衛生、及び付添・介助（館内のみ・適宜）

・体調不良時における居室への配膳・下膳（自己都合の場合 １食 ２１０円）

・機能訓練、アクティビティ（材料費等は実費負担）

・上記以外のサービス（通院介助、買物代行、外出の付添、外出を伴う支払代行、その他の代行）は、1 時間 1,050 円 交通費実費（市内近郊に限る）

	その他、一時金及び利用料以外に必要な利用料	な し	●あ り
		（「あり」の場合、その内容及び利用料） 【共用施設等の利用料】 ○ゲストルーム 1 名 1 泊 3,150 円 小人（小学生）1 名 1 泊 1,575 円キャンセル料金（前日より発生）1 室 2,625 円 ○寝具貸し出し 1 組 1 泊 1,050 円 ○簡易ベッド貸し出し 1 台 1 泊 525 円 ○多目的室 1 時間 1,050 円 ○理·美容室 実費負担 ○売店 実費負担 ○歯科相談室 実費負担 【その他のサービス費用等】 ○特別食 予算に応じる ○タクシー手配 1 件 10 円 ○コピー B5·A4·B4 1 枚 10 円、A3 1 枚 15 円（カラーコピー 1 枚 50 円） ○ＦＡＸ 1 枚 10 円 ○大型ゴミ 札幌市の規定により実費負担 ○アクティビティ 材料費等は実費負担 ○館内・館外行事 材料費等は実費負担 ○xx金銭管理 1 ヵ月 1,050 円（金銭管理契約による） ○各種代行業務、買い物代行、外出付添 1 時間 1,050 円 交通費実費 市内近郊に限る （協力医療機関への適宜・緊急時・入退院時の付添・介助、入退院時の手続き代行及びxxx共立眼科医院への通院〔月 1 回・指定日〕・緊急時・入退院時の付添・介助、入退院時の手続き代行。又、年金更新手続〔年金現況届 月１回[指定日] 豊平区役所〕、館内売店及び移動販売来館時の買物代行を除く。） ※詳細は添付の「介護サービス等の一覧表」を参照。 ※その他のサービスを希望される場合には外部の代行機関を紹介する。

添付書類：「介護サービス等の一覧表」

入居者名                  

説明を受けた方の署名                 印

説明年月日 平成 年 月 日

説明者署名                        印