Contract
利用者 （以下「甲」という。）と事業者 （以下「乙」という。）とは福岡市訪問型在宅レスパイト事業（以下「本事業」という。）の利用に関して次のとおり契約を結びます。
（目的）
第１条 乙は，福岡市訪問型在宅レスパイト事業実施要綱（以下「要綱」という。）及びこの契約に従い，障がい者若しくは障がい児（以下「障がい者等」という）の医療的ケアを伴う見守りサービスを提供します。
（契約期間）
第２条 この契約における契約期間は平成 年 月 日から利用登録期間の満了日までとします。
２ 上記の契約期間の満了日前に，甲が本事業の新たな利用登録決定または利用登録変更の決 定を受けた場合は，新たな利用登録期間または変更後の利用登録期間の満了日までとします。
（主治医との関係）
第３条 乙は，本事業のサービスを提供する場合，あらかじめ障がい者等の見守り時の医療行為に関する主治医の指示を文書で受けます。
(心身の状況等の把握)
第４条 乙は，本事業の提供にあたっては，障がい者等の心身の状況，病歴，その置かれてい る環境，他の保健医療サービス又は福祉サービスの利用状況等の把握に努めるものとします。
（サービスの提供内容）
第５条 甲は本事業の利用にあたり，福岡市訪問型在宅レスパイト事業利用登録決定通知書
（以下「決定通知書」という。）を乙に提示する必要があります。
２ 乙は，担当の訪問看護員を派遣し，主治医の指示に基づく医療的ケアを伴う見守りを提供します。
３ 乙は，指定訪問看護の提供に引き続き，原則８時間サービスを提供します。 ただし，甲又は障がい者等の介護を行う者（以下「家族等」という。）の意向によっては８時間以内の利用も可能とします。
（サービス提供の記録等）
第６条 乙は，サービスを提供した場合には，福岡市が定める「福岡市訪問型在宅レスパイト事業サービス提供実績報告書」（以下「実績報告書」という。）に必要事項を記入し，甲又は家族等の確認を受けます。また，サービスの提供内容について記録を作成します。
２ 乙は，前項の記録を作成した後５年間はこれを適正に保存し，甲又は家族等の求めにより閲覧に応じ，甲又は家族等の実費負担によりその写しを交付します。
（サービスの実施）
第７条 甲及び家族等は，乙が甲のため本事業を提供するにあたり，可能な限り乙に協力しなければなりません。
（苦情対応）
第８条 甲又は家族等は提供されたサービスに苦情がある場合には，乙に対して，いつでも苦情を申し立てることができます。
２ 乙は，苦情対応窓口を設置し，責任者及びその連絡先を明らかにするとともに，苦情の申立て又は相談があった場合には，速やかにかつ誠実に対応します。
３ 乙は，x又はその家族等が苦情申立て等を行ったことを理由として何らの不利益な取扱いをすることはありません。
(緊急時等の対応)
第９条 乙は，本事業の提供を行っているときに甲に病状の急変等が生じた場合には，速やかに主治医への連絡を行い指示を求めるとともに，必要に応じて臨時応急の手当を行う等の必要な措置を講じなければなりません。
（サービスの利用料金）
第 10 条 乙が提供する本事業にかかる利用料は要綱に定めるとおりです。
２ 乙はサービスの提供にあたっては，あらかじめ甲又は家族等に対し，当該サービスの内容及び費用について説明を行い，甲の同意を得なければなりません。
（サービス利用に対する負担額及びその滞納）
第 11 条 サービス利用に対する利用者負担は，決定通知書に記載のとおりとし，甲はこれを支払います。なお，契約期間中に，決定通知書記載の利用者負担が変更となった場合は，変更後の内容が適用されます。
２ サービス利用に対する負担額のうち，乙が実費相当としてその負担を求めるものについては，実費相当額の内訳を甲に対して説明を行い，同意を得ます。
また，実費相当額の変更を行う場合には，甲に対して変更予定日の１か月前までに文書により説明し，同意を得ます。
３ 甲が正当な理由なく，乙に支払うべきサービス利用に係る負担額を３か月分以上滞納した場合，乙は１か月以上の期間を定め，期間満了までに滞納額全額を支払わないときは契約を解約する旨の催告を文書により行うことができます。
４ 乙は，前項に定める期間が満了した場合，文書で通知することにより，この契約を解約することができます。
５ 乙は，前項の規定により契約を解約するまでの間は，滞納を理由としてサービスの提供を拒むことはできません。
（守秘義務等）
第 12 x xは正当な理由がない限り，その業務上知り得た甲及び家族等に関する事項を第三者に漏らしません。この守秘義務は，本契約の終了した後も継続します。
２ 乙は，甲に医療上，緊急の必要性がある場合には医療機関等に甲に関する心身等の情報を
提供できるものとします。
３ 前２項に関わらず，甲に係る関係機関との連携を図るなど正当な理由がある場合には，乙は，あらかじめ文書により同意を得た上で甲又は家族等の個人情報を用いることができるものとします。
（甲の解約権）
第 13 条 甲は，乙に対して，いつでも１週間以上の予告期間をもって，通知することにより，この契約を解約することができます。
なお，この場合，乙は甲に対し，文書による確認を求めることができます。
２ 甲は，次のいずれかの事由が発生した場合は，文書で通知することにより，直ちにこの契約を解約することができます。
(1) 乙が，定められたサービスを提供しないとき
(2) 乙が，この契約に違反したとき
(3) 乙が，甲やその家族等に対して社会通念を逸脱する行為を行ったとき
（乙の解約権）
第 14 条 乙は，x又は家族等が故意に法律違反その他著しい不信行為をなし，再三の申し入れにもかかわらず改善の見込みがなく，契約の継続が困難となった場合は，その理由を記載した文書により，2 週間以上の予告期間をもって，この契約を解約することができます。
（契約の終了）
第 15 x xのいずれかの事由が発生した場合は，この契約は終了するものとします。
(1) この契約期間の満了日の 7 日前までに，甲から契約終了の意思表示があり，契約期間が満了したとき
(2) 乙が，第 11 条第 4 項に定める契約の解約を通知したとき
(3) 甲から第 13 条第 1 項に定める通知がなされ，予告期間が満了したとき
(4) 第 13 条第 2 項各号に定める事由により，甲から文書による解約通知がなされたとき
(5) 乙から，第 14 条に定める文書による解約の意思表示がなされ，予告期間が満了したとき
(6) 次の理由で甲にサービスを提供できなくなったとき
（ア）甲が施設等に入所したこと
（イ）甲が本事業の利用登録決定の取り消しを受けたこと
（ウ）xが死亡したこと
（エ）甲の所在が連続して１か月以上不明であること
（損害賠償）
第 16 条 乙は，サービスの提供にあたって甲の生命・身体・財産に損害を与えた場合には，その損害を賠償します。
ただし，乙に故意過失がなかったことを証明した場合は，この限りではありません。
（裁判管轄）
第 17 条 この契約に関する訴訟については，甲の住所地（居住地）を管轄する裁判所を管轄
裁判所とします。
（契約外条項等）
第 18 条 この契約に定めのない事項については，要綱その他関係法令の趣旨を尊重し，甲と乙の協議により定めます。
この契約の成立を証するため，本証２通を作成し，甲乙記名押印して各１通ずつを保有します。
平成 年 月 日
利用者甲 住所
氏名 印
上記代理人（代理人を選任した場合）住所
氏名 印
事業者乙 住所
事業所（法人）名事業所名
代表者名 印