利用料は退所時に精算いたします。事務所窓口に現金でお支払いください。送迎で退所される場合は、送迎職員にお支払いください。料金については利用料金参考表（P.11 ）を御参照ください。

短期入所

介護予防短期入所 利用契約書

特別養護老人ホームやまびこ荘 ショートステイ

第 1 条（契約の目的と内容）

第 2 条（契約期間と利用期間）

第 3 条（保証人の要件）

第 4 条（保証人の責務）

第 5 条（ケアプラン）

第 6 条（身体拘束の禁止）

第 7 条（利用料金の支払い）

第 8 条（契約の終了）

第 9 条（個人情報の取り扱い）

第 10 条（損害賠償責任）

第 11 条（苦情処理）

第 12 条（定めのない事項）

社会福祉法人 xxx

利用者氏名                  （以下「利用者」という）

保証人氏名                  （以下「保証人」という）

事業者名称  特別養護老人ホームやまびこ荘    （以下「事業者」という）

利用者が 事業者 の提供する 短期入所生活介護サービス 及び 介護予防短期入所生活介護サービスを利用するにあたり、利用者・保証人・事業者 の三者間で次のとおり契約を締結します。

契約開始日  平成     年     月     日

第 1 条（契約の目的と内容）

１ 事業者は介護保険法の趣旨に従い、利用者がその有する能力に応じ、可能な限り自立した日常生活を営むことができるように支援することを目的として、利用者に対し、入浴・排泄・食事等の介護、相談等の精神ケア、社会生活上の便宜、その他の日常生活上のお世話、機能訓練、健康管理上及び療養上のお世話等のサービスを提供します。

２ サービス詳細および介護保険外のサービスについては、別途「重要事項説明書」に定めます。

第 2 条（契約期間と利用期間）

１ 「契約期間」とは当該契約の有効期間をいい、「利用期間」とは契約期間内において現に短期入所生活介護サービスを実施する期間をいいます。

２ 利用期間は、その都度、別途「介護サービス提供表」によるものとします。

第 3 条（保証人の要件）

１ 原則として利用者の親族代表者に保証人となっていただきます。利用者及び保証人となる方はあらかじめ他の親族の合意を得てください。

２ 前項の要件を満たす保証人を立てることが困難な場合、後見人制度等の公的制度を用いて保証人の代理を立てることができます。

３ 保証人を変更する必要がある場合、基本的に利用者及び新旧保証人の了解が必要です。

第 4 条（保証人の責務）

保証人は利用者に対し、次の責務を負うものとします。

１ 医療機関への通院や入院の際の移送・付き添い・手続き

２ 利用者の理解や意思表示が困難な場合の、利用者代理人としての責務

３ 他の親族への必要な連絡

４ 退所時の身柄や私物の引き取り

５ 何らかの事由で利用者が利用料金を支払えない場合の連帯責任

６ 前各項の他、利用者の身上に関する必要な措置

第 5 条（ケアプラン）

１ 4 日以上利用する場合、その都度事業所は、心身の状況及びその意向を踏まえてケアプラン（施設サービス計画書）を作成し、保証人及び利用者に対して説明し同意を得た上で、ケアプランに従ったサービスを提供します。

２ 利用者の状況変化等により事業者が必要と判断した場合、または利用者や保証人から希望のあった場合は、随時ケアプランの見直しを行うものとします。

第 6 条（身体拘束の禁止）

事業者は身体的拘束その他利用者の行動を制限する行為を行いません。ただし、利用者又は他の利用者の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合は、この限りではありません。

第 7 条（利用料金の支払い）

利用者負担金は、「重要事項説明書」に記載するとおりとします。契約期間中、介護保険法等の法令改正により介護給付費等が改定となった場合には、改定後の金額を適用するものとします。この場合には、事業者は速やかに利用者に対し改定の施行時期及び改定後の金額を通知し、本契約の継続について確認するものとします。

第 8 条（契約の終了）

１ 利用者および保証人は、7 日前までに事業者に予告することによって、いつでも契約を終了することができます。ただし事業者が、定められたサービスを提供しなかった場合またはこの契約に違反した場合は、予告期間を置かず直ちにこの契約を解除することができます。

２ 利用者および保証人が不正又は偽りの行為によって契約したとき、事業者はこの契約を解除することができます。

３ 利用者が死亡した場合、その翌日をもって契約終了といたします。

第 9 条（個人情報の取り扱い）

本契約に際し利用者および保証人は、自身や家族の個人情報について事業者が以下各号の条件に従い必要最低限の範囲で使用することに同意したものとみなします。

１ 個人情報の利用期間は本契約に基づく介護サービス提供に必要な期間内とします。

２ 個人情報の利用目的を以下に定め、それ以外の目的に決して使用しません。一 本契約に定める介護サービスを適切に提供するため

二 介護保険における介護認定の更新申請、変更申請のため

三 ケアプラン立案、カンファレンス、サービス担当者会議、行政監査のため

四 医療機関、自治体（保険者）、その他社会福祉団体等との必要な連絡調整のため五 利用者のため必要な行政手続きを事業所が行う場合

六 上記各号に関わらず、有事に緊急の連絡を取る場合

３ 事業者は、業務上知り得た利用者・保証人およびその家族に関する個人情報を、生命や身体に危険がある場合など正当な理由がない限り第三者に漏洩いたしません。この守秘義務については、契約終了後も継続するものとします。

４ 個人情報を使用した会議等は内容や経過を記録し、請求があればこれを開示します。

第 10 条（損害賠償責任）

１ 事業者は、本契約に基づくサービスの実施に伴って、自己の責に帰すべき事由により契約者に生じた損害について賠償する責任を負います。第 8 条に定める個人情報の守秘義務に違反した場合も同様とします。

２ 事業者は、自己の責に帰すべき事由がない限り、損害賠償責任を負いません。とりわけ以下の各号に該当する場合には、事業者は損害賠償責任を免れます。

一 利用者または保証人が、契約締結時およびサービスの実施時にその心身の状況及び病歴等の重要事項その他必要な聴取・確認について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行ったことにもっぱら起因して損害が発生した場合

二 利用者の急激な体調の変化等、事業者の実施したサービスを原因としない事由にもっぱら起因して損害が発生した場合

三 利用者が、事業者もしくはサービス従事者の指示・依頼に反して行った行為にもっぱら起因して損害が発生した場合

四 サービス従事者が適切に巡回や見守り、また必要な方には離床センサー設置や衝撃吸収マット設置等を実施していたにも関わらず、利用者の心身的事由による転倒転落事故に起因して損害が発生した場合

３ 利用者および保証人についても、自己の責に帰すべき事由により事業者に損害が生じた場合、賠償する責任を負います。

第 11 条（苦情処理）

１ 利用者および保証人は、提供されたサービスに関して苦情がある場合には、事業者、市町村、又は国民健康保険団体連合会に対して、いつでも苦情を申し出ることができます。

２ 事業者は、苦情申し出等を行ったことを理由として何らの不利益な取り扱いもいたしません。

第 12 条（定めのない事項）

本契約および「重要事項説明書」の解釈や定めのない事項については、民法、介護保険法、老人福祉法および関係法令の定めるところを尊重し、利用者、保証人、事業者が誠意を持って協議するものとします。

上記の契約を証するため本書 2 通を作成し、利用者、保証人、事業者が記名捺印のうえ、利用者 1 通、

事業者 1 通を保有するものとします。

平 成    年    月    日

利用者住所             

利用者氏名   印

保証人住所             

保証人氏名   印

事業者住所 xxxx x 0 xx 00 xx 0

事業者名称 特別養護老人ホーム やまびこ荘

代表者氏名   施 設 長 xx xx x

重要事項説明書

特別養護老人ホームやまびこ荘短期入所・介護予防短期入所

（ショートステイ）

当施設は介護保険の指定を受けています。

（神奈川県指定 第 1471900595 号）

〔 目 次 〕

１.施設の目的および運営の方針

２．職員の職務の内容及び配置人員

３．入所者に対するサービスの内容および方針

４．利用料およびその他の費用

５．施設の利用にあたっての留意事項

６．苦情処理の体制

７．その他の重要事項

８．利用料金表

社会福祉法人 xxx

この重要事項説明書は厚生省令第 39 号第 4 条に基づき、入所申込者およびその御家族によるサービス選択に資する事項の説明を目的としたものです。

１．施設の概要

施設の種類	併設型 短期入所生活介護サービス事業所 併設型 介護予防短期入所生活介護サービス事業所 神奈川県指定第 1471900595 号（平成 12 年 1 月 11 日指定）
施設の名称	特別養護老人ホームやまびこ荘
施設の所在地	xxxxxxxxx 0-00-0
電 話 番 号	046-858-0800
入 所 定 員	16 名 （平成 23 年 4 月現在）
施設長（管理者）	xx xx
運 営 方 針	「安心と満足が得られる介護」をモットーに掲げ、家庭の温かさを目標に、やすらぎの得られる環境づ くりに励み、地域に愛される福祉を目指します
開 設 年 月	平成 8 年 3 月 1 日

２．職員の職務の内容及び配置人員

職 種	主 な 職 務 x x
施 設 長	施設の運営管理
介護職員	身体介護 生活支援 介護計画起案
看護職員	健康管理 応急処置 日常の医療処置 薬品管理
機能訓練指導員	生活リハビリの指導
生活相談員	入退所の管理
介護支援専門員	介護計画の監修
医 師	健康管理 療養の指導 医療処置
栄養士	献立作成 栄養管理 食事指導
理学療法士	生活リハビリの監修
事 務 員	各種事務処理 利用料計算 保険請求事務 保険証等管理

	職員配置人員 （平成 24 年 4 月 1 日現在）
	施設長	介護職	機能訓練指導員看護職員	生活相談員	介護支援専門員	医師	栄養士	理学療法士	事務
x x	1	32	2	1	2		1		3
非常勤		17	7			1		1

☺介護老人福祉施設サービスと短期入所サービスと兼任して職員配置しております。

☺ その他、調理員・宿直員・xxxxx・xxxxスタッフを配置しております。

☺ 理髪は業者に委託しております。

３．入所者に対するサービスの内容および方針

同性介助について	職員シフトの都合上、同性介護のお約束はできませんので御理解ください。
施設サービス計画書 （ケアプラン）	4 日以上の利用者に対し、入居者ひとりひとりに対して介護方針を定めたケアプランを作成します。 介護支援専門員の有資格者が監修して案を作成し、入居者・ご家族と相談して決定します。
入浴介助	入浴は週 2 回行います。 身体状況により必要であれば、座った姿勢や寝たままの姿勢で入浴でき る機械浴槽を使用します。
排泄介助	便座での排泄を基本方針といたしますが、必要な方には紙おむつを使用して介助いたします。（お むつ代は利用料に含まれております）
食事介助	体調の悪い方以外は、離床して食堂で召し上がっていただきます。自力で食事を摂取できない方には、必要な介助をいたします。 （食事時間） 朝食 8:00～8:45 昼食 12:00～12:45 夕食 18:00～18:45
その他の介助	移乗・移動・更衣・洗面等、日常生活動作に必要な全ての行動について、自力でできない範囲を介 助いたします。
機能訓練	必要な方に対して、老齢による身体機能の減退防止または回復するため、日常生活に組み込んだ 簡単な訓練を実施します。
健康管理	医師や看護職員が健康管理を行います。 緊急時には通院の援助もいたしますが、御家族も御協力ください。
行事・クラブ・ レクリエーション	余暇活動を日課に取り入れ、変化のある生活を楽しんでいただきます。定期的に季節行事や慰問の招待などを実施いたします。 クラブ活動は希望者を対象とし、実費を徴収させていただきます。
保険証等の管理	介護保険証や健康保険証をお預かりします。
その他	その他必要なことは御家族を交えて協議し、相互に協力し合います。

４．利用料およびその他の費用

利用料は退所時に精算いたします。事務所窓口に現金でお支払いください。送迎で退所される場合は、送迎職員にお支払いください。料金については利用料金参考表（P.11）を御参照ください。

ただし給付制限・生活保護法介護券・負担限度額認定証等により給付率及び利用料が変わることがあります。

５．施設の利用にあたっての留意事項

（１）持ち込みの制限

全ての物（着ている物含む）に記名してください。危険物や生き物は持込みできません。

収納空間が限られているため、大量の持ち込みは御遠慮ください。

面会などで嗜好品や身の回りの品を置いていかれる場合、職員に一声お願いします。

（２）面 会

面会時間に制限はございませんが、夜間（18 時以降）や早朝（9 時以前）に面会される場合は事前に御一報ください。面会時は事務所前の来館者記録簿に御記入いただき、番号札を首にかけてお上がりください。

（３）器 物 破 損

施設設備等を汚したり壊したりした場合、自己負担で原状修復をお願いする事がございます。

（４）禁 止 事 項

・他人への宗教活動、政治活動、営利活動を禁止いたします。

・動物の飼育を禁止いたします。

・館内は禁煙となっております。また行事など特別の場合を除いて、飲酒はできません。

・屋内での携帯電話の使用を禁止いたします。（ペースメーカー使用者の安全のため）

・その他、他者への迷惑行為を禁止とさせていただきます。

６．苦情処理の体制

①不満や疑問がございましたら御遠慮なくお申し出ください。

苦情受付担当者 介護課長 xxxxx苦情解決責任者 施設長 xxxx

特別養護老人ホームやまびこ荘 046-858-0800（代表）

②直接ご連絡いただくほか市役所へ相談や、苦情を申し立てることもできます。

xxx市福祉部 介護保険課保険給付担当 046-822-8253

xx市保健福祉部 高齢介護課 046-882-1111

xx町保健福祉部 福祉課 046-876-1111

逗子市福祉部 介護保険課 046-872-8116

神奈川県国民健康保険団体連合会 045-329-3400

③苦情申し立てにより、入所者およびその御家族に対して差別待遇を行うことはございません。

７．その他の重要事項

（１）秘 密 保 持

正当な理由がない限り、利用者及び御家族の秘密を他に漏らしません。この件は職員に対して、退職後も遵守するよう就業規則等により指導しております。

利用料金参考表

1

個室利用時の料金例（日額）

平成 24 年 4 月 1 日改定

介護度	サービス費（点）	合計単位数（点）	単位数円換算	保険給付額（円）	割負担（円）	減額証段階	食費 （円）	滞在費 （円）		合計金額（円）一割負担 +食費 +滞在費
								本館	新館	本館	新館
要支援１						１	300	320		1,121
	455	479	5,005	4,504	501	２ ３	390 650	420		1,311
								820		1,971
						標準	1,600	1,150	1,640	3,251	3,741
要支援２						１	300	320		1,239
	566	592	6,186	5,567	619	２ ３	390 650	420		1,429
								820		2,089
						標準	1,600	1,150	1,640	3,369	3,859
						１	300	320		1,300
1	609	650	6,792	6,112	680	２ ３	390 650	420		1,490
								820		2,150
						標準	1,600	1,150	1,640	3,430	3,920
						１	300	320		1,375
2	679	722	7,544	6,789	755	２ ３	390 650	420		1,565
								820		2,225
						標準	1,600	1,150	1,640	3,505	3,995
						１	300	320		1,451
3	751	795	8,307	7,476	831	２ ３	390 650	420		1,641
								820		2,301
						標準	1,600	1,150	1,640	3,581	4,071
						１	300	320		1,526
4	821	867	9,060	8,154	906	２ ３	390 650	420		1,716
								820		2,376
						標準	1,600	1,150	1,640	3,656	4,146
						１	300	320		1,601
5	890	938	9,802	8,821	981	２ ３	390 650	420		1,791
								820		2,451
						標準	1,600	1,150	1,640	3,731	4,221

1

多床室利用時の料金例（日額）

介護度	サービス費（点）	合計単位数（点）	単位数円換算	保険給付額（円）	割負担（円）	減額証段階	食費 （円）	滞在費 （円）	合計金額（円）一割負担 +食費 +滞在費
要支援１						１	300	0	848
	499	524	5,475	4,927	548	２ ３	390	320	1,258
							650	320	1,518
						標準	1,600	640	2,788
要支援２						１	300	0	971
	614	642	6,708	6,037	671	２ ３	390	320	1,381
							650	320	1,641
						標準	1,600	640	2,911
						１	300	0	1,058
1	682	725	7,576	6,818	758	２ ３	390	320	1,468
							650	320	1,728
						標準	1,600	640	2,998
						１	300	0	1,131
2	751	795	8,307	7,476	831	２ ３	390	320	1,541
							650	320	1,801
						標準	1,600	640	3,071
						１	300	0	1,207
3	822	868	9,070	8,163	907	２ ３	390	320	1,617
							650	320	1,877
						標準	1,600	640	3,147
						１	300	0	1,282
4	891	939	9,812	8,830	982	２ ３	390	320	1,692
							650	320	1,952
						標準	1,600	640	3,222
						１	300	0	1,355
5	959	1009	10,544	9,489	1,055	２ ３	390	320	1,765
							650	320	2,025
						標準	1,600	640	3,295

※上記合計単位数には、サービス提供強化体制加算Ⅰ・夜勤職員配置加算・介護職員処遇改善加算を含みます。入所者個別の状況または施設の人員状況などで加算項目が変動することがあります

① サービス費（455 単位～959 単位/日）

基本になる利用費用で、居室区分および介護度により保険単位数が定められております。xxx市の地域区分は 4 級地のため、1 単位は 10.45 円となります。

② 各種加算 当施設では以下の体制加算が摘要されます。

加 算 名 称	単位数	備 考
サービス提供体制加算	6～12	職員の、有資格状況・常勤率・勤続年数等により算定
夜勤職員配置加算	13	手厚い夜勤職員の配置がある場合
看護体制加算Ⅰ	4	常勤看護師の配置がある場合の加算で、特養空床利用時に該当します
若年性認知症入所者受入加算	120	若年性認知症があり個別担当者がいる場合
福祉施設経口移行加算	28	経口摂取に移行するための栄養管理を実施した場合
福祉施設療養食加算	23	療養食を提供した場合（一日あたり）
福祉施設経口維持加算Ⅰ	28	摂食障害がある方の経口摂取を維持するための栄養管理を実施した場合
福祉施設経口維持加算Ⅱ	5	摂食障害がある方の経口摂取を維持するための栄養管理を実施した場合
介護職員処遇改善加算	2.5％	サービス費と他加算の合計の 2.5％が加算されます

（1）サービス費（485 円～1,030 円） 介護度や居室区分で変わります

（2）加算補足説明

送迎加算（193 円/片道）

サービス提供体制強化加算Ⅰ（13 円）・・・介護福祉士を 50％以上配置している施設療養食加算（24 円）・・・医師の指示を受けて特別な食事を提供した場合

（3）食費（300 円～1600 円）

一日を通して１食も召し上がらない日は料金をいただきません。

（4）滞在費（0 円/日～1640 円/日）居室料金にあたる費用です

（5）介護保険対象外のサービス

1．特別な食事（出前等）

利用者または保証人の希望により、特別な食事を提供します。利用料金：要した費用の実費

2.理美容サービス

理美容師の出張によるサービスをご利用頂けます。

利用料金：一回あたり 1,500 円（平成 21 年 4 月現在）

3.レクリエーション・クラブ活動

利用者のご希望によりレクリエーションやクラブ活動に参加していただくことができます。利用料金：材料代等の実費を頂く場合があります。

4.複写物の交付

利用者または御家族は、サービス提供についての記録をいつでも閲覧できますが、複写物を必要とする場合には実費を頂きます。

1 枚につき： 10 円

5.テレビの貸し出しサービス

居室に個人専用テレビをお貸しする場合、実費として料金を頂きます。利用料金： 一日につき 100 円 （台数に限りがございます）

6.日常生活上必要となる諸費用実費

おむつ・石鹸・洗剤等の日用品費は介護サービス費に含まれておりますが、個人の嗜好において物品を指定し、占有する場合は実費となります。

7.移送にかかる費用

急病などの理由で事業所が通院の移送を行った場合、費用は無料ですが移送に伴い高速道路料金や駐車料金が発生した場合は実費をいただきます。

8.延長の料金

契約終了後に正当な理由なく居室を明け渡していただけない場合、本来の契約終了日から現実に居室が明け渡された日までの料金を実費で請求することがございます。

短期入所生活介護サービス 及び 介護予防短期入所生活介護サービス の提供の開始に際し、本書面に基づき重要事項の説明を行いました。

特別養護老人ホーム やまびこ荘

説明者職名 介護課長 氏名 xx xxx    印

説明者職名 氏名            印

私は、本書面に基づいて事業者から重要事項の説明を受け、短期入所生活介護サービス 及び 介護予防短期入所生活介護サービス の提供開始に同意し、交付を受けました。

平 成 年 月 日

利用者住所              

利用者氏名   印

保証人住所              

保証人氏名   印