Contract
「指定居宅介護支援」重要事項説明書
当事業所は介護保険の指定を受けています。
（xx県指定 第０４７５５００７２４号）
当事業所はご契約者に対して指定居宅介護支援サービスを提供します。事業所の概要や提供されるサービスの内容、契約上ご注意いただきたいことを次の通り説明します。
☆居宅介護支援とは
契約者が居宅での介護サービスやその他の保健医療サービス、福祉サービスを適切に利用することができるよう、次のサービスを実施します。
○ご契約者の心身の状況やご契約者とそのご家族等の希望をお伺いして、「居宅サービス計画
（ケアプラン）」を作成します。
○ご契約者の居宅サービス計画に基づくサービス等の提供が確保されるよう、ご契約者及びその家族等、指定居宅サービス事業者等との連絡調整を継続的に行い、居宅サービス計画の実施状況を把握します。
○必要に応じて、事業者とご契約者双方の合意に基づき、居宅サービス計画を変更します。
※当サービスの利用は、原則として要介護認定の結果「要支援」「要介護」と認定された方が対象となります。要介護認定をまだ受けていない方でもサービスの利用は可能です。
◇◆目次◆◇
１．事業者 2
２．事業所の概要 2
３．事業実施地域及び営業時間 2
４．職員の体制 3
５．当事業所が提供するサービスと利用料金 3
６．サービスの利用に関する留意事項 5
７．苦情の受付について 6
１．事業者
（１）法人名 社会福祉法人 仙台白百合会
（２）法人所在地 仙台市泉区本田町２０－１５
（３）電話番号 ０２２－２１８－３００８
（４）代表者氏名 理事長 xx xx
（５）設立年月 平成１４年１０月９日
２．事業所の概要
（１）事業所の種類 指定居宅介護支援事業所
（２）事業の目的
要支援又は要介護状態等にある高齢者に対し、可能な限りその居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、身体介護その他生活全般にわたる援助が行えるよう総合的な居宅介護支援を提供します。
（３）事業所の名称 白百合介護支援センター
平成１５年１２月１日指定 xx県０４７５５００７２４号
（４）事業所の所在地 仙台市泉区本田町２０－１５
（５）電話番号 ０２２－２１８－３９８８
（６）管理者氏名 xx xx
（７）当事業所の運営方針
①利用者の心身の状況、環境等に応じて、利用者の選択に基づき、適切な介護保険サービスが、多様な事業者から総合的かつ効果的に提供されるよう配慮します。
②利用者の意思及び人格を尊重し、常に利用者の立場に立って、提供されるサービスが特定の種類、事業者に偏ることのないよう配慮します。
③要介護状態の軽減、悪化の防止、要介護状態になることの予防に資するよう配慮するとともに、市町村始め他の関係機関と密接に連携し、地域福祉の向上に努めます。
（８）開設年月 平成１５年１２月１日
３．事業実施地域及び営業時間
（１）通常の事業の実施地域 仙台市、xxx市、塩釜市、xx市、xx市、利府町、
xx町
（２）営業日及び営業時間
営業日 | 月曜日から金曜日（ただし国民の休日及び 12 月 29 日から 1 月 3 日を除く） |
受付時間 | ９時～１８時（ＴＥＬは 24 時間対応） |
サービス提供時間帯 | ９時～１８時 |
４．職員の体制
当事業所では、ご契約者に対して指定居宅介護支援サービスを提供する職員として、以下の職種の職員を配置しています。
<主な職員の配置状況>※職員の配置については、指定基準を遵守しています。
職種 | 常勤 | 非常勤 | 指定基準 | 職務の内容 |
１．管理者（xx介護支援専門員と兼務） | １名 | １名 | 職員の指導監督及びサービス全般に係わる管理 居宅介護支援業務 | |
２．xx介護支援専門員 | ２名 | １名 | 居宅介護支援業務 他の介護支援専門員の指導・育成 | |
３．介護支援専門員 | 1 名 | 1 名 | 居宅介護支援業務 |
５．当事業所が提供するサービスと利用料金
当事業所では、居宅介護支援として次のサービスを提供します。
当事業所が提供するサービスについて、通常の場合、利用料金は介護保険から給付されますので、ご契約者の利用料負担はありません。
当事業所では特定事業所加算（Ⅲ）を算定しています。
特定事業所加算とは、①xx介護支援専門員を配置②常勤専従のケアマネジャー2 名以上配置③利用者情報等伝達のための会議の定期的開催④24 時間連絡体制と利用者の相談対応体制の確保⑤計画的な研修実施⑥地域包括支援センターからの困難事例への対応⑦運営基準減算または特定事業所集中減算の不適応⑧ケアマネジャー1 人あたりの利用者平均件数 35件未満等の質の高いケアマネジメントを実施できる体制を整える⑨法定研修等における実習受入事業所となるなど人材育成への協力体制の整備⑩他法人が運営する居宅介護支援事業者と共同の事例検討会・研究会の実施⑪地域包括支援センター等が実施する事例検討会等への参加等、条件を満たした場合に算定できる加算です。
（１）サービスの内容と利用料金（契約書第 3～6 条、第 8 条参照）＊
＜サービスの内容＞
① 居宅サービス計画の作成
ご契約者のご家庭を訪問して、ご契約者の心身の状況、置かれている環境等を把握したうえで、医療機関と連携を図りながら、居宅介護サービス及びその他の必要な保健医療サービス、福祉サービス（以下「指定居宅サービス等」という。）が、総合的かつ効率的に提供されるように配慮して、居宅サービス計画を作成します。
利用者は複数の居宅サービス事業所等を紹介するように求めること、当該事業所をケアプランに位置付けた理由を求めることができます。
＜居宅サービス計画の作成の流れ＞
①事業者は、介護支援専門員に居宅サービス計画の作成に関する業務を担
当させます。
②居宅サービス計画の作成の開始にあたって、当該地域における指定居宅
サービス事業者等に関するサービスの内容、利用料等の情報をxx中立かつ適正に契約者又はその家族等に対して提供して、契約者にサービス
の選択を求めます。
③介護支援専門員は、契約者及びその家族の置かれた状況等を考慮して、
契約者に提供されるサービスの目標、その達成時期、サービスを提供する上での留意点等を盛り込んだ居宅サービス計画の原案を作成しま
す。
④介護支援専門員は、前項で作成した居宅サービス計画の原案に盛り込んだ指定居宅サービス等について、保険給付の対象となるか否かを区分した上で、その種類、内容、利用料等について契約者及びその家族等に対して説明し、契約者の同意を得た上で決定するものとします。
②居宅サービス計画作成後の便宜の供与
・ご契約者及びその家族等、指定居宅サービス事業者等との連絡を継続的に行い、居宅サービス計画の実施状況を把握します。
・居宅サービス計画の目標に沿ってサービスが提供されるよう指定居宅サービス事業者等との連絡調整を行います。
・ご契約者の意思を踏まえて、要介護認定の更新申請等に必要な援助を行います。
③居宅サービス計画の変更
ご契約者が居宅サービス計画の変更を希望した場合、または事業者が居宅サービス計画の変更が必要と判断した場合は、事業者とご契約者双方の合意に基づき、居宅サービス計画を変更します。
④介護保険施設への紹介
ご契約者が居宅において日常生活を営むことが困難となったと認められる場合又は利用者が介護保険施設への入院又は入所を希望する場合には、介護保険施設への紹介その他の便宜の提供を行います。
＜サービス利用料金＞
居宅介護支援に関するサービス利用料金について、事業者が法律の規定に基づいて、介護保険からサービス利用料金に相当する給付を受領する場合（法定代理受領）は、ご契約者の自己負担はありません。
但し、ご契約者の介護保険料の滞納等により、事業者が介護保険からサービス利用料金に相当する給付を受領することができない場合は、介護給付費体系に基づくサービス利用料金の全額をいったんお支払いいただきます。
また、契約者はサービス提供についての記録を申し出により閲覧できますが、複写物を必要とする場合には実費をご負担いただきます。
１枚につき１０円
（２）交通費（契約書第 8 条参照）
通常の事業実施地域以外の地区にお住まいの方で、当事業所のサービスを利用される場合は、サービスの提供に際し、要した交通費の実費をいただきます。
（３）利用料金のお支払い方法
前記（１）の料金・費用は、１か月ごとに計算し、ご請求しますので、翌月１５日までにお支払い下さい。
前記（２）の交通費は、サービス利用終了時に、その都度お支払い下さい。
６．サービスの利用に関する留意事項
（１）サービス提供を行う介護支援専門員
担当の介護支援専門員 氏名：
連絡先：
（２）介護支援専門員の交替（契約書第 7 条参照）
①事業者からの介護支援専門員の交替
事業者の都合により、介護支援専門員を交替することがあります。
介護支援専門員を交替する場合は、ご契約者に対してサービス利用上の不利益が生じないよう十分に配慮するものとします。
②ご契約者からの交替の申し出
選任された介護支援専門員の交替を希望する場合には、当該介護支援専門員が業務上不適当と認められる事情その他交替を希望する理由を明らかにして、事業者に対して介護支援専門員の交替を申し出ることができます。ただし、ご契約者から特定の介護支援専門員の指名はできません。
７．苦情の受付について（契約書第 17 条参照）
（１）苦情の受付
当事業所に対する苦情やご相談は以下の専用窓口で受け付けます。
○苦情受付窓口
［職名］ | 介護支援専門員 | xx xx |
介護支援専門員 | xxx xxx | |
○苦情解決責任者 | ||
［職名］ | 所長兼管理者 | xx xx |
○第三者委員 | xx xx | 電話 000-000-0000 |
xx x | 電話 000-000-0000 | |
○受付時間 毎週月曜日～金曜日
９：００～１８：００
（２）行政機関その他苦情受付機関
仙台市健康福祉局介護事業支援課 居宅サービス指導係 | 所在地 仙台市青葉区xx町 3 丁目 7―1 電話番号 ０２２－２１４－８１９２ |
仙台市泉区役所 障害高齢課介護保険係 | 所在地 仙台市泉区泉中央２丁目１－１ 電話番号 ０２２－３７２－３１１１ |
xx県国民健康保険団体 連合会 | 所在地 仙台市青葉区xx１丁目２－３ 電話番号 ０２２－２２２－７０７０ |
平成 年 月 日重要事項について、本書面に基づき重要事項の説明を行いました。
白百合介護支援センター
説明者職名 介護支援専門員 氏名 印
私は、本書面に基づいて事業者から重要事項の説明を受け、同意しました。
利用者住所 | ||
氏名 | 印 | |
署名代理人 住所 | ||
氏名 | （続柄 | ） 印 |
＜重要事項説明書付属文書＞
１．サービス提供における事業者の義務（契約書第 10 条、第 11 条参照）
当事業所では、ご契約者に対してサービスを提供するにあたって、次のことを守ります。
① ご契約者に提供した居宅介護支援について記録を作成し、その完結の日から 5 年間保管するとともに、ご契約者または代理人の請求に応じて閲覧させ、複写物を交付します。
②ご契約者が他の居宅介護支援事業者の利用を希望する場合その他ご契約者から申し出があった場合には、ご契約者に対し、直近の居宅サービス計画及びその実施状況に関する書類を交付します。
③事業者、介護支援専門員または従業員は、居宅介護支援を提供するうえで知り得たご契約者及びその家族等に関する事項を正当な理由なく第三者に漏洩しません。（ 守秘義務）
２．損害賠償について（契約書第 12 条参照）
事業者の責任によりご契約者に生じた損害については、事業者は速やかにその損害を賠償いたします。守秘義務に違反した場合も同様とします
ただし、その損害の発生について、ご契約者に故意又は過失が認められる場合には、ご契約者の置かれた心身の状況を斟酌して相当と認められる時に限り、事業者の損害賠償責任を減じる場合があります。
３．サービス利用をやめる場合（契約の終了について）
契約の有効期間は、契約締結の日から契約者の要介護認定の有効期間満了日までですが、契約期間満了の２日前までにご契約者から契約終了の申し入れがない場合には、契約は更 に同じ条件で更新され、以後も同様となります。（契約書第 2 条参照）
①ご契約者が死亡した場合
②要介護認定によりご契約者の心身の状況が自立と判定された場合
③ご契約者が介護保険施設に入所した場合
④事業者が解散した場合、破産した場合又はやむを得ない事由により事業所を閉鎖した場合
⑤当事業所が介護保険の指定を取り消された場合又は指定を辞退した場合
⑥ご契約者から解約又は契約解除の申し出があった場合（ 詳細は以下をご参照下さい。）
⑦事業者から契約解除を申し出た場合（ 詳細は以下をご参照下さい。）
契約期間中は、以下のような事由がない限り、継続してサービスを利用することができますが、仮にこのような事項に該当するに至った場合には、当事業所との契約は終了します。（契約書第 13 条参照）
（１）ご契約者からの解約・契約解除の申し出（契約書第 14 条、第 15 条参照）
契約の有効期間であっても、ご契約者から利用契約を解約することができます。その場合には、契約終了を希望する日の７日前までに解約届出書をご提出ください。
ただし、以下の場合には、即時に契約を解約・解除することができます。
① 事業者が作成した居宅サービス計画に同意できない場合
② 事業者もしくは介護支援専門員が正当な理由なく本契約に定める居宅介護支援を実施しない場合
③ 事業者もしくは介護支援専門員守秘義務に違反した場合
④ 事業者もしくは介護支援専門員が故意又は過失によりご契約者の身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為、その他本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合
（２）事業者からの契約解除の申し出（契約書第 16 条参照）
以下の事項に該当する場合には、本契約を解除させていただくことがあります。
①ご契約者が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行い、その結果本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合
②ご契約者が、故意又は重大な過失により事業者又はサービス従事者もしくは他の利用者等の生命・身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為を行うことなどによって、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合