Contract
行政院國家發展基金創業天使投資方案申請須知 108 年 9 月版
行政院國家發展基金創業天使投資方案 申請須知
主 辦 單 位：行政院國家發展基金管理會
執 行 單 位：中華民國創業投資商業同業公會
108 年 9 月版
目 錄
附件二：「行政院國家發展基金創業天使投資方案」投資案申請表 15
附件三：「行政院國家發展基金創業天使投資方案」天使投資人/機構投資評估報告書建議架構
附件四：「行政院國家發展基金創業天使投資方案」新創事業營運計畫書建議架構 22
附件五：「行政院國家發展基金創業天使投資方案」申請文件檢核表 30
附件六：「行政院國家發展基金創業天使投資方案」新創事業申請投資重要事項確認聲明書33
附件七：「行政院國家發展基金創業天使投資方案」天使投資人/機構與新創事業具有利害關係聲明書 36
附件八：「行政院國家發展基金創業天使投資方案」天使投資人/機構與新創事業無利害關係聲明書 37
附件九：「行政院國家發展基金創業天使投資方案」新創事業無信用問題及犯罪情事聲明書41
附件十：「行政院國家發展基金創業天使投資方案」新創事業申請人/負責人無信用問題及犯罪情事聲明書 42
附件十一：「行政院國家發展基金創業天使投資方案」新創事業無陸資資金聲明書 43
附件十二：「行政院國家發展基金創業天使投資方案」新創事業負責人或主要經營者個人資料蒐集同意書 44
附件十三：：「行政院國家發展基金創業天使投資方案」天使投資人個人資料蒐集同意書 47
附件十四：「行政院國家發展基金創業天使投資方案」新創事業投資實績或財力證明文件 50
行政院國家發展基金創業天使投資方案申請須知
107 年 5 月 9 日核定通過
107 年 9 月 5 日修正
107 年 9 月 27 日修正
108 年 1 月 28 日修正
108 年 4 月 30 日修正
108 年 6 月 3 日修正
108 年 7 月 8 日修正
108 年 7 月 15 日修正
108 年 9 月 2 日修正
壹、辦理依據
行政院國家發展基金（以下簡稱「本基金」）為健全新創事業投資市場機制，改善台灣天使投資環境，藉由與天使投資人及國內外投資機構共同投資，及後續發展營運資金，運用天使投資人及投資機構投資經驗，提供被投資事業後續輔導諮詢與網絡連結，辦理「行政院國家發展基金創業天使投資方案」（以下簡稱本方案，如附件一），並配合訂定本須知。
貳、辦理方式
x方案執行期間 5 年，由本基金匡列新臺幣 20 億元辦理。本方案申請投資案之受理、審議、撥款及投資後管理等業務，由本基金委任中華民國創業投資商業同業公會（以下簡稱執行單位）辦理相關事宜。
參、投資對象
一、 設立於我國之新創事業或主要營業活動於我國之境外新創事業，以新設或增資擴展（現金增資）且未曾辦理過公開發行或尚未進入資本市場（含興櫃、上櫃及上市）者為限。
二、 「新創事業」係指設立未逾 3 年且實收資本額或實際募資金額不超過新臺幣 8,000 萬元之企業；惟經投資評估審議會同意者，不在此限。
肆、投資原則
一、 天使投資人或投資機構應對被投資事業提供資金與後續輔導協助，惟經投資評估審議會同意者，不在此限。
二、 本基金對同一事業投資金額以不超過新臺幣 2,000 萬元為原則。
三、 新創事業申請本方案投資，若已取得累計募集資金或管理資產達美金 10 億元以上之國內外投資機構承諾投資，本基金對該事業初次投資金額得提高至新臺幣 3,000 萬元，惟不超過該投資機構投資金額。
四、 本方案已投資事業後續辦理增資時，本基金參與該事業後續現金增資金額加計已投資金額最高可達新臺幣 1 億元。
五、 本基金創業天使計畫已執行優先認股權之轉投資事業，申請本方案參與投資，視為本基金轉投資事業辦理現金增資；如申請本方案認購金額超逾本基金依原持股比例計算得認購之股份時，依照本方案已投資事業增資超額認購規定辦理。
六、 本基金將依地區、產業、經營團隊成員組成情形提高共同搭配投資比率。
七、 經國發基金核定之天使投資人提出的投資申請案，申請投資金額在新臺幣 300 萬元以下，且其投資金額不低於本方案投資金額，國發基金得逕行參與投資。
八、 已獲本基金及天使投資人投資之 300 萬元小額搭配投資申請案，再次提出投資申請時，請依本方案審議程序提送投資評估審議會。
九、 本基金加計其他政府機構之官股比率占被投資事業股權比率應低於 50%。十、 天使投資人應充分揭露與申請本基金共同投資事業之利害關係。
(一) 天使投資人/機構若與被投資事業屬下列關係者，為本方案定義之『具有利害關係』
1. 屬公司法第 369-1 條至第 369-12 條所稱天使投資人之關係人或關係企業。
2. 已擔任被投資事業董監事之股東代表人及其配偶。
3. 已派任代表人擔任被投資事業法人董監事之法人/投資機構。
4. 持股被投資事業 30%以上，但未擔任董監事職務之股東或其配偶。
5. 法人/投資機構的董事、監察人或經理人與被投資事業的董事、監察人、經理人或持股 10%以上股東為同一人或具配偶關係。
(二) 天使投資人與本方案投資申請案屬前項利害關係規範者，須符合下列規定：
1. 本基金辦理投資評估審議決策時，利害關係人須遵守利益迴避原則，且不得參與投資表決。
2. 為避免被投資事業與天使投資人之間的不當利益輸送，x等之交易行為應逐案事前報董事會討論並函知本基金。
x、申請暨審議程序一、申請程序
(一) 申請資格
1. 本方案可由天使投資人或新創事業提出申請，新創事業獲得天使投資人推薦者，本基金得優先考量投資。
2. 「天使投資人」係指至少能提供一名業師輔導被投資事業，如下列機構、組織或成員：
(1) 天使投資基金
(2) 創業投資事業
(3) 天使投資組織
(4) 天使投資俱樂部
(5) 加速器或育成中心
3. 本方案核定之 300 萬元搭配投資天使投資人應符合上述資格，並應同時配合提供經投資新創事業且投資金額總計達 100 萬元(含)以上之投資實績佐證文件。
4. 「主要營業活動於我國之境外新創事業」提出申請，應於申請表及營運計畫書內明確xx營業活動於我國之內容，並提供佐證文件以茲查驗。申請人若拒絕提供前述說明或證明文件，執行機構得視同申請資格不符而婉拒受理該申請案。
(二) 申請方式
1. 受理期間：自本方案通過施行日起 5 年內均得受理申請。
2. 受理地點：地點：「行政院國家發展基金創業天使投資方案」投資服務辦公室（臺北市松山區民生東路 4 段 133 號 10 樓 C 室，中華民國創業投資商業同業公會）。
(三) 申請資料
1. 本方案投資案申請表（請參見附件二）。
2. 屬已有天使投資人搭配投資之新創事業申請投資案，應檢附天使投資人
/機構投資評估報告書（請參見附件三）及新創事業營運計畫書（請參見附件四），並提供近三年會計師簽證報表或自結財報（若為新設則免提供）。
3. 屬新創事業逕行申請投資案，應檢附新創事業營運計畫書（請參見附件四），並提供近三年會計師簽證報表或自結財報（若為新設則免提供）。
4. 申請人申請本方案，除提供上述申請文件，應同時檢附下列事項之書面聲明：
(1) 申請文件檢核表（請參見附件五）
(2) 新創事業申請投資重要事項確認聲明書（請參見附件六）
(3) 天使投資人與新創事業具利害關係聲明書（請參見附件七），或天使投資人與新創事業無利害關係聲明書（請參見附件八）。
(4) 新創事業無信用問題及犯罪情事聲明書（請參見附件九）。
(5) 新創事業申請人/負責人無信用問題及犯罪情事聲明書（請參見附件十）。
(6) 新創事業無陸資資金聲明書（新創事業屬主要營運活動在國內之境外企業應配合提供，請參見附件十一）。
(7) 新創事業負責人或主要經營者個人資料蒐集同意書（請參見附件十二）。
(8) 天使投資人個人資料蒐集同意書（請參見附件十三）。
(9) 天使投資人投資實績或財力證明文件（請參見附件十四，擇一提供）
(10) 新創事業負責人或主要經營者（包括但不限於董事長、總經理）之信用證明文件，如金融聯合徵信中心票債信查詢紀錄等。
(11) 新創事業近三年財務報表（新創事業於申請年度新設立者，則免提供）。
(12) 申請人為國內新創事業者，應檢附最新年度稅籍登記及商業登記或主管機關核准設立登記文件影本。
(13) 申請人為境外新創事業且主要營業活動在我國者，應檢附效期六個月內 之法人註冊證書影本(Certificate of Incorporation；CI)、董事職權證明書 (Certificate of Incumbnecy； COI)、完好存續證明(Certificate of Good Standing)等公司設立證明文件。若新創事業設立所在地無前述所列文件，請檢附效力及內容與前述文件相符之公司設立所在地政府機構出具之 正式文件，以利檢核。前述相關資料請提供中文版或英文版正式文件，並註明與正本相符。
(14) 天使投資機構為境外企業者，應檢附效期六個月內之法人註冊證書影本 (Certificate of Incorporation ； CI) 、 董事職權證明書 (Certificate of Incumbnecy； COI)、完好存續證明(Certificate of Good Standing)等公司
設立證明文件。若天使投資機構設立所在地無前述所列文件，請檢附效力及內容與前述文件相符之公司設立所在地政府機構出具之正式文件，以利檢核。前述相關資料請提供中文版或英文版正式文件，並註明與正本相符。
(15) 單一家國內外投資機構屬累計募集資金或管理資產達美金 10 億元以上者，應提供募集資金或資產管理之正式佐證文件，且總金額達美金 10 億元（含）以上。
(16) 新創事業已取得累計募集資金或管理資產達美金 10 億元以上之單一家國內外投資機構承諾投資，應提供投資承諾意願書或效力相等之正式文件。
(17) 新創事業過往取得政府獎補助計畫之完整契約影本及其他佐證文件。申請人若拒絕提供上述聲明或證明文件，執行機構得婉拒受理該申請案。
於投資申請案通過投資評估審議前，如其聲明之事實已有變動者，應立即以書面通知執行機構並更正相關文件。
如申請人有聲明不實、或應通知事項而未通知者，經本基金同意，執行機構得婉拒其申請或解除投資契約，並由申請人承擔衍生的相關法律責任且絕無異議。
(四) 申請案受理流程
1. 申請人應提出投資案申請表、聲明書及各項附件資料，並依據申請人身份別同時檢具天使投資人/機構投資評估報告書、新創（被投資）事業營運計畫書及其他應備文件等，向本方案執行機構提出申請。
2. 本方案執行單位依據申請文件檢視相關內容，確認申請案符合本方案投資規範，並依據申請文件彙整投資案各項資訊及說明。
3. 經檢視確認符合本方案投資規範且完成投資案彙整說明之申請案，本方案執行單位應將全數申請文件呈報本基金。
二、審議程序
(一) 審議機制
1. 申請本方案案件之審議或其他交議事項，由投資評估審議會進行相關審議。
2. 每次審議會應有 5 位審議委員出席，除主席外，另 4 位審議委員分別由本方案審議委員名單及國發基金投資評估審議會技術審議委員名單中抽籤排序，並各自依序邀請 2 位委員出席。
3. 本方案已投資事業後續辦理增資，申請本基金認購超逾本基金依原持股比例計算得認購之股份時，審議會出席委員增加至 7 位。
4. 申請案經投資評估審議會出席委員過半數同意，本方案始參與投資。
5. 經本方案核定之天使投資人提出投資申請，且投資金額新臺幣 300 萬元以下者，本基金收到申請文件後，得逕行決議參與投資。
(二) 審議流程
1. 本基金收到本方案執行單位提報投資案申請文件，應召開投資評估審議會，投資案申請人應向投資評估審議會提出報告。
2. 若申請人係新創事業且獲得天使投資人推薦，該天使投資人宜同時出席該場會議。
3. 凡屬本方案規定須經投資評估審議會同意方可受理並審議之投資申請案，如設立時間超過 3 年、實收資本額或實際募資金額不超過新臺幣 8,000 萬元，或無天使投資人搭配投資等企業，將由投資評估審議委員就該案申請資格先行審議，經過半數委員同意者，方可進入正式投資審議會議；如未獲半數委員同意者，則暫不予受理申請。
4. 經核定的天使投資人提出且投資金額新臺幣 300 萬元以下之投資申請案，本基金得逕行參與投資，並提報投資評估審議會辦理情形。
5. 經投資評估審議會審議完畢或經本基金核定逕行投資之申請案，由執行機構將審議結果通知申請人，並副知國發基金。
陸、投資案簽約及撥款一、信託資金專戶
x基金將委由執行單位洽詢金融機構擔任本方案信託管理機構，並開立信託資金專戶。
信託管理機構則代表本方案信託資金專戶與被投資事業、天使投資人或投資機構分別簽訂投資協議書，並辦理投資案簽約及撥款事宜，取得被投資事業股票或權利證明憑證並代為保存。
二、投資案簽約撥款流程
(一) 經投資評估審議會審議通過投資案，執行機構檢視符合審議會決議後，始參與投資。
(二) 申請人收到審議結果，如同意接受投資評估審議會核定參與投資之條件，應正式函覆執行單位。
(三) 執行單位收到申請人函覆後，通知本方案信託管理機構、新創事業、天使投資人等辦理投資協議書簽署事宜。
(四) 經執行單位確認投資協議書全數簽署完成，將指示本方案信託管理機構辦理信託資金專戶資金動撥，本方案始正式投資該新創事業。
(五) 經本方案投資評估審議會核定投資之申請案，其與本基金搭配投資之天使投資人或投資機構應於投資申請案通過審議當日起算 6 個月內完成簽約且匯入投資款；如超過前述指定期限而未能完成撥款事宜，本方案就該投資申請案所定之投資決議則視同無效。
柒、投資後管理
一、被投資事業應配合辦理工作事項
(一) 應按季提供本方案執行單位公司財務資訊及營運概況說明；如被投資事業屬主要營運活動於我國的境外新創事業，須提供經董事會通過之財務資訊。
(二) 應配合本基金與執行單位不定期訪視要求，辦理實地訪視。
(三) 被投資事業應依據公司註冊地就公司治理相關法律規定，定期辦理公司重大會議，如董事會、臨時股東會及股東常會等會議，並應於會前通知本方案執行單位，會後提供議事錄。
(四) 被投資事業如有臨時性特殊狀況或突發重大事件，如經營團隊異動等，應書面通知執行單位。
(五) 針對與利害關係人之交易行為，應遵循下列規定：
1. 所稱有利害關係，係指交易人與被投資事業間符合公司法第 369-1 條至第 369-12 條所稱之關係人或關係企業。
2. 本方案辦理被投資事業投資評估審議決策時，利害關係人應遵守利益迴避原則，且不得參與表決。
3. 關係人交易應逐案事前提報董事會討論，並函知執行機構。二、與本方案共同投資之天使投資人應盡工作事項
(一) 至少提供 1 名業師輔導被投資事業營運成長。
(二) 應與本基金共同參與投資被投資事業，並同時處分雙方持有之被投資事業股權；惟依據本方案規定，天使投資人與被投資事業啟動執行激勵措施、本基金啟動執行退場機制等二類情形，不在此限。
(三) 掌握及瞭解被投資事業財務與經營狀況，並依據股東或董事職權參與公司重大會議，如董事會、股東會等。
(四) 被投資事業辦理投資後訪視作業之際，本基金及執行單位得邀請天使投資人共同參與訪視。
三、被投資事業投資後訪視作業
x基金得於投資後訪視被投資事業，被投資事業應配合辦理。被投資事業如有臨時性特殊狀況或突發重大事件，本基金得與本方案執行單位、共同投資之天使投資人不定期訪視被投資事業，實地瞭解其經營概況。
四、本方案執行單位應依相關法令規定，辦理投資事業投資後管理及公司治理事務。
捌、激勵措施
為激勵天使投資人提供被投資事業後續輔導諮詢及網絡連結等協助，本基金得於投資時與天使投資人及新創事業經營團隊約定，在共同投資期間 7 年內，被投資
事業股票尚未上市(櫃)前，各得以本基金帳列投資餘額之 1.5 倍優先購買本基金持有被投資新創事業之半數股份或受讓本基金對被投資事業之半數出資額。
經本方案投資評估審議會核定投資之申請案，本條規定將同步納入投資契約；且未經本基金、新創事業、天使投資人或投資機構等同意採行優於本方案激勵措施所訂條件，本條規定不得修改。
本基金創業天使計畫已執行優先認股權之轉投資事業，僅限首次申請本方案參與投資之搭配天使投資人具有執行激勵措施之權利。
玖、退場機制
被投資事業於本基金投資後 7 年內辦理現金增資時，本基金得以該次現金增資價格或每股淨值孰高之 90%為出售價格，將全數持股出售予該事業經營團隊；若該事業 7 年內未辦理現金增資，該被投資事業應以每股淨值買回本基金全數持股或辦理該事業之清算解散。
前述買回年限若經投資評估審議會同意延長者，依投資評估審議會決議辦理。
經本方案投資評估審議會核定投資之申請案，本條規定將同步納入投資契約；且未經本基金、新創事業、天使投資人或投資機構等同意採行優於本方案退場機制所訂條件，本條規定不得修改。
行政院國家發展基金創業天使投資方案
106 年 3 月 24 日行政院國家發展基金管理會第 55 次會議通過
107 年 2 月 1 日行政院國家發展基金管理會第 64 次會議修正
107 年 5 月 4 日行政院國家發展基金管理會第 66 次會議修正
107 年 9 月 27 日行政院國家發展基金管理會第 69 次會議修正
108 年 1 月 28 日行政院國家發展基金管理會第 72 次會議修正
108 年 4 月 30 日行政院國家發展基金管理會第 74 次會議修正
108 年 7 月 15 日行政院國家發展基金管理會第 77 次會議修正
108 年 9 月 2 日行政院國家發展基金管理會第 78 次會議修正
一、 目的
行政院國家發展基金（以下簡稱「本基金」）為健全新創事業投資市場機制，改善台灣天使投資環境，藉由與天使投資人及國內外投資機構共同投資，並提供新創企業創立初期及後續發展營運資金，運用天使投資人及投資機構投資經驗，提供被投資事業後續輔導諮詢與網絡連結。本方案以扶植風險性較xx創企業為主要目的，而非以財務獲利報酬為單一考量。
二、 方案額度
由本基金匡列新臺幣 20 億元辦理。三、 執行期間
自通過施行日起 5 年內均得受理申請。四、 投資對象
由本基金與天使投資人共同投資於我國登記設立之新創事業或主要營業活動於我國之境外新創事業。本方案所稱之新創事業係設立未逾 3 年、實收
資本額或實際募資金額不超過新臺幣 8,000 萬元之企業，惟經投資評估審議會同意者，不在此限。
五、 申請資格
x方案由天使投資人或新創事業提出申請，新創事業獲得天使投資人推薦者，本基金得優先考量投資。
本方案之天使投資人係指至少能提供 1 名業師輔導被投資事業，如下列機
構、組織或其成員：
(一) 天使投資基金 (二) 創業投資事業 (三) 天使投資組織
(四) 天使投資俱樂部
(五) 加速器或育成中心六、 投資原則
(一) 本方案天使投資人應提供投資對象輔導協助及與本基金共同搭配投資，惟經投資評估審議會同意者，不在此限。
(二) 本方案投資對象以新設或增資擴展者為限。
(三) 本基金對同一事業投資金額以不超過新臺幣 2,000 萬元為原則。
(四) 新創事業申請本方案投資，若已取得累計募集資金或管理資產達美金
10 億元以上之國內外投資機構承諾投資，本方案對該事業初次投資金
額得提高至新臺幣 3,000 萬元，惟不超過該投資機構投資金額。
(五) 本方案已投資事業後續辦理增資時，本方案參與該事業後續現金增資金額加計已投資金額最高可達新臺幣 1 億元。
(六) 本基金將依地區、產業、經營團隊成員組成情形提高共同搭配投資比率。
(七) 本基金加計其他政府機構之官股比率占被投資事業股權比率應低於
50%。
(八) 天使投資人應充分揭露與申請本基金共同投資事業之利害關係。七、 審議會組成
為辦理本方案案件申請、審議或其他交議事項，本基金應設置投資評估審議會，協助進行相關投資審議事項。
投資評估審議會設置委員至少 13 名，任期 1 年，由本基金召集人依實際審議需求聘任，並指定 1 人為會議主席。每次審議會議應有 5 位審議委員出
席，除主席外，另 4 位審議委員分別由本基金創業天使投資方案審議委員
名單及投資評估審議會技術審議委員名單中抽籤排序，並各依序邀請 2 位
委員出席。主席xx出席時，由其指定出席委員 1 人擔任主席。申請案經出席委員過半數同意，本基金始參與投資。
本方案已投資事業後續辦理增資，申請本基金認購超逾本基金依原持股比例計算得認購之股份時，審議會出席委員增加至 7 位。
八、 投資審議
(一) 申請人應備妥相關申請文件，向本基金提出申請。
(二) 經本基金檢視符合本方案申請資格之申請案，本基金應提請投資評估審議會審議，並由申請人向投資評估審議會提出報告。申請案經審議通過後由本基金參與投資，並將投資情形提報本基金管理會。
(三) 經投資評估審議會審議通過投資案，於檢視符合審議會決議後，始得參與投資。
(四) 經本基金核定之天使投資人申請本基金搭配投資金額在新臺幣 300 萬元以下，且其投資金額不低於本基金投資金額之案件，本基金得逕行參與投資，並將辦理情形提報投資評估審議會。
九、 激勵措施
為激勵天使投資人提供被投資事業後續輔導諮詢及網絡連結等協助，本基金得於投資時與天使投資人及新創事業經營團隊約定，在共同投資期間 7
年內，被投資事業股票尚未上市(櫃)前，各得以本基金帳列投資餘額之 1.5倍優先購買本基金持有被投資新創事業之半數股份或受讓本基金對被投資事業之半數出資額。
十、 退場機制
被投資事業於本基金投資後 7 年內辦理現金增資時，本基金得以該次現金增資價格或每股淨值孰高之 90%為出售價格，將全數持股出售予該事業經營團隊；若該事業 7 年內未辦理現金增資，該被投資事業應以每股淨值買回本基金全數持股或辦理該事業之清算解散。
前述買回年限若經投資評估審議會同意延長者，依投資評估審議會決議辦理。
十一、 執行方式
為強化投資評估及管理，本基金得遴選執行機構協助辦理本方案相關事宜。
執行機構辦理本方案應就投資申請程序、審議機制、資金管控、經營輔導、激勵措施及退場機制等訂定相關作業要點，經本基金同意後據以執行。
十二、 投資管理
(一) 為確保本方案投資款及資產安全，執行機構應依投資評估審議會決議辦理相關事項及設立信託資金專戶管理本方案資產。
(二) 執行機構於本基金參與投資後，應取得投資事業股票或權利證明憑證，委託本方案之信託資金專戶保管。
(三) 執行機構得按季向本基金申請投資案所需預估股款撥至信託資金專戶。
(四) 執行機構應依相關法令規定辦理投資事業投資後管理及公司治理事務，並每年向本基金提報本方案辦理情形。
(五) 執行機構應按季提供本方案投資事業之財務資訊及營運概況資料，本基金得會同執行機構前往投資事業瞭解其經營情形。
(六) 本基金於年報中揭露本方案相關投資資訊。十三、 實施及修正
x方案經報奉本基金管理會核定後實施，修正時亦同。
行政院國家發展基金創業天使投資方案投資案申請表
申請日期： 年 月 日
申請人資料 (擇一勾選) | □ | 天使投資人/機構提出申請 □天使投資人姓名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ □天使投資機構名稱：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 欲搭配本方案投資之新創事業名稱： |
□ | 新創事業提出申請 新創事業名稱： □本輪有搭配本方案投資之天使投資人/機構 □天使投資人姓名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ □天使投資機構名稱：＿＿＿＿＿＿ ＿＿＿ □天使投資人/機構與本方案搭配投資並簽約 □天使投資人/機構與本方案搭配投資但不簽約（放棄本方案提供予天使投資人/機構之激勵措施） □本輪有其他投資人參與投資，但未與本方案搭配投資 □本輪無天使投資人/機構搭配投資，亦無其他投資人參與投資 | |
關係人說明 (請勾選) | □ 新創事業(被投資公司)與天使投資人/機構符合關係人投資 □ 屬公司法第 369-1 條至第 369-12 條所規定之關係人/企業 □ 天使投資人已擔任被投資事業董監事之股東代表人及其配偶 □ 已派任代表人擔任被投資事業法人董監事之法人/投資機構 □ 持股被投資事業 30%以上，但未擔任董監事職務之股東或其配偶 □ 法人/投資機構的董事、監察人或經理人與被投資事業的董事、監察人、經理人或持股 10%以上股東為同一人或具配偶關係。 □ 新創事業(被投資公司)與天使投資人/機構非屬關係人投資 | |
天使投資人/機構基本資料 (下方一、二欄位擇一填寫) | |||||
一 、天使投資機構基本資料 | 組織、機構 名 稱 | (中文) (英文) | 統一編號 | (無則免填) | |
機構所在地 | 實收資本額 | (無則免填) | |||
主要聯絡人 | 姓 名 | 職 稱 | |||
連 絡 電 話 | 傳 真 | ||||
電 子 郵 件 | |||||
二 、天使投資人基本資料 | 姓名 | 聯絡電 話 | |||
電子郵件 | 傳真電 話 | ||||
任職單位 (概述) | 現職單位 | 過去任職單位 | |||
公司名稱：任職部門： 職稱： | 公司名稱：任職部門： 職稱： | ||||
三 、被投資公司基本資料 | 公司名稱 | 中文 | 英文 | ||
申請案屬性 | □ 國內企業 (下方公司屬性擇一勾選) □股份有限公司 □有限公司 □閉鎖性股份有限公司 □其他：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿(如尚未成立公司或公司籌備處) | ||||
□ 境外企業，註冊設立地：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ (請填寫境外公司設立國家) □股份有限公司 □有限公司 □其他：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿(如尚未成立公司或公司籌備處) | |||||
（境外新創事請務必補充說明主要營運活動於我國之事實） | |||||
負責人 | 姓名 | 職稱 | |||
主要連絡人 | 姓名 | 職稱 | |||
聯絡 電話 | 傳真 | ||||
電子 郵件 | |||||
公司地址 | 國內地址： 境外事業登記地址（請填寫境外註冊地之公司地址，並同步提供國內主要營運據點地址）： | ||||
公司網址 | 成立時間 | 年 月 日 | |||
實收資本額 | 新臺幣＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿元（國內企業必填） 總發行股數＿＿＿＿＿＿＿＿股（境外 企業必填） | 統一編號 | (無則免填) | ||
員工人數 | 總計＿＿＿＿＿＿＿＿＿人，分別為國內＿＿＿＿＿＿＿＿＿人 國外＿＿＿＿＿＿＿＿＿人 | 專利權數 | 申請中：＿＿＿＿＿已取得：＿＿＿＿＿ | ||
公司簡介 | |||||
主要產品 | |||||
本次預計募資總金額 | (請擇一幣別填寫) □ 新臺幣 元 □ 美 金 元 □ 其他幣別＿＿＿＿＿＿，＿＿＿＿＿＿＿＿＿元 | ||||
募資條件 | 配合投資金額：＿＿＿＿＿＿（天使基金）：＿＿＿＿＿＿（國發基金） | ||||
每股價格＿＿＿＿＿＿＿＿＿元 | 國發基金持股數 | 總計＿＿＿＿＿＿＿股 | |||
政府獎補助計畫 | □ 曾取得政府獎補助計畫： □國發基金創業天使補助計畫：＿＿＿年＿＿＿＿＿＿＿＿計畫名稱） □其他政府獎補助計畫：＿＿＿年＿＿＿＿＿＿＿＿＿（計畫名稱） □ 未曾取得政府獎補助計畫 | ||
本案提出投資申請之新創事業及天使投資人/機構已充分了解應配合提供上述申請表各項資訊，並確認填寫內容屬實，絕無隱瞞或欺騙。 天使投資人/機構：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿(簽名暨蓋章)時 間: 年 月 日 新 創 事 業： (簽名暨蓋章)時 間：_ 年 月 日 | |||
以下由投資服務辦公室填寫 | |||
經辦人 | 受理日期 | ||
附件三：「行政院國家發展基金創業天使投資方案」天使投資人/機構投資評估報告書建議架構
天使投資人/機構投資評估報告書建議架構
壹、天使投資人/機構基本資料
一、本次搭配投資之天使投資人姓名/投資機構名稱
二、本次搭配投資之天使投資人國籍/投資機構設立地點三、本次搭配投資之天使投資機構設立地點
1. 屬國內投資機構，請提供統一編號及足供證明公司存續之佐證文件。
2. 屬境外投資機構請提供效期六個月內之法人註冊證書影本(Certificate of Incorporation；CI)、董事職權證明書(Certificate of Incumbnecy；COI)及完好存續證明(Certificate of Good Standing)。前述相關資料請提供中文版或英文版正式文件，並註明與正本相符。
四、天使投資人工作內容/投資機構主要營業項目五、投資條件
1. 目前可運用之投資資金總額及來源
2. 主要投資產業或標的
3. 主要投資區域六、資源充沛度
1. 目前已經具備或可協助新創事業串接的資源
2. 未來可協助串接的外部資源/市場/通路/策略合作夥伴等七、育成輔導經驗
1. 請說明過往育成輔導的個案及輔導內容
2. 請說明預計提供本次申請投資新創事業的育成輔導機制或協助
貳、天使投資人/機構投資實績
請詳細說明過往至少 2 案成功投資案相關資訊；若本輪搭配投資之天使投資人或投資機構過往未投資過，請寫『無投資實績』。
一、被投資事業名稱
二、個別投資案設立地點（國內/境外）三、被投資事業名稱統一編號
四、個別投資案投資時間五、個別投資案投資金額
六、個別投資案持股數/持股比例
七、個別投資案董監事任職狀況（請敘明是否擔任被投資事業董事或監察人）八、個別投資案所屬產業別
九、個別投資案所屬階段別
參、本次參與投資之新創事業（被投資事業）說明一、本次搭配投資申請案基本介紹
請說明被投資事業營運現況、未來展望等，可參考新創事業營運計畫書。二、本次搭配投資申請案募資規劃
1. 請說明本案募資目的、資金運用比重、每股價格、投資金額、股權結構等。
2. 合理性分析及說明
(1) 募資規劃合理性
(2) 每股價格合理性
(3) 投資報酬率分析
三、本次搭配投資申請案投資原因及風險分析
1. 投資原因說明
(1) 與本案新創事業認識/接洽經過（如何認識、何時開始洽談投資意願等）
(2) 申請本方案共同投資原因
2. 投資風險分析
3. 可提供本案新創事業之其他資源說明
四、社會效益或其他補充說明（無則免填）
天使投資人/機構：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（簽名暨蓋章）
中 華 民 國 年 月 日
附件四：「行政院國家發展基金創業天使投資方案」新創事業營運計畫書建議架構
新創事業營運計畫書建議架構
壹、 新創事業簡介（應包含但不限於以下項目）
一、 公司基本介紹（請詳細說明以下項目，呈現方式則不限制條列式或表格）
1. 公司負責人、本案主要聯絡人資訊（含職稱、電話、傳真、電子郵件等）等資訊
2. 成立地點（須說明設立地點為國內或境外、登記地址、實際營運地址；屬境外新創事業，應明確xx主要營運活動於我國之事實，並提供佐證文件）
3. 成立時間
4. 統一編號
5. 實收資本額/總發行股數（國內公司請提供與經濟部商業司公示資料相符之最新實收資本額，境外公司請填寫與公司設立登記證明文件相符之總發行股數）
6. 主要營業項目
7. 員工人數（如屬集團/控股公司，請提供總員工數並分別羅列每家公司的員工數）
8. 簽證會計師（無則免填）
9. 公司專利及認證（請註明申請中或已取得；如為專利權，請提供專利證書編號或與正本相符之證書影本）
10. 董事會組成及董監事席次
職稱 | 姓名 | 持股數 | 持股比例 | 學經歷 |
董事長 | % | 董事長及其關係人 | ||
董事 | % | |||
董事 | % | |||
監察人 | % |
11. 退場規劃（含上市櫃計畫、併購、特定時點買回等；若未註明，將依據本方案所列退場機制辦理）
12. 政府補助計畫專案核准紀錄（請同時提供過往政府補助計畫之契約影本等相關文件；無則免填）
(1) 國發基金創業天使計畫
◼ 申請人
◼ 申請計畫名稱
◼ 契約期間
◼ 核准補助款金額
◼ 實際動支金額
◼ 最後一筆款項撥款日期
◼ 結案報告提供日期
◼ 回饋機制
(2) 其他政府補助計畫二、 公司組織架構
1. 公司架構說明
(1) 公司組織型態（如股份有限公司、有限公司、閉鎖型公司或其他組織型態等）。
如新創事業屬集團公司，請說明集團控股架構或轉投資架構，並分別註明資本額、持股比例、負責人及公司主要營業項目；若無則請填寫『無』。
如公司擬規劃辦理組織架構調整，請說明調整原因、預定辦理時間、架構調整內容（含營運主體、股權、專利權、業務運作等）；若無則請填寫『無』。
若尚未設立公司或籌備中，應明確說明公司成立時程規劃及預定地點等資訊。
(2) 屬境外新創事業，應明確xx主要營運活動於我國之事實，並提供佐證文件。
2. 公司組織架構圖
如新創事業屬集團公司，應同時列出集團控股架構或轉投資架構圖，並註明各公司/各部門實際員工人數。
三、 公司經營團隊
請提供主要經營團隊之學經歷、專業能力及負責業務範疇等。
職稱 | 姓名 | 持股 比例 | 學歷 | 經歷 | 專業能力或業務範疇 |
總經理 | % | ||||
營運長 | % | ||||
技術長 | % | ||||
財務長 | % | ||||
% |
貳、 新創公司營運概況一、 公司營運概況
1. 主要業務/產品說明
請說明公司主要產品/營業項目、主要產品/營業項目的技術核心、市場/通路佈局、競爭優勢、策略性合作夥伴(請說明合作內容、合作模式、分潤機制等資訊)。
2. 主要客戶及主要營收（或接單狀況）說明
請提供公司過去二年迄今的產品、主要產品/營業項目的客戶及訂單概況（營收金額及占比），及未來客戶訂單展望
3. 產品開發及未來營運規劃
請說明公司未來新產品/新市場/新客戶/新營運模式等發展規劃如有預期合作的策略性夥伴，亦請說明合作規劃及模式
二、 公司營收及財務預估
1. 公司主要獲利模式或營收來源分析
2. 公司最近三年營收數據資料（應與財務報告數據相符），呈現格式請參考下表；新設公司如尚未有財報者免提供。
最近 3 年財報資料
單位：新台幣/元
105 年 | 106 年 | 107 年 | 108 年 1-X 月 | |
損益表 | ||||
營收 | ||||
毛利 | ||||
毛利率% | ||||
營業淨利 | ||||
營業淨利率% | ||||
稅前淨利 | ||||
稅後淨利 | ||||
稅後每股盈餘 | ||||
資產負債表 | ||||
流動資產 | ||||
105 年 | 106 年 | 107 年 | 108 年 1-X 月 | |
資產總額 | ||||
流動負債 | ||||
負債總額 | ||||
股東權益總額 | ||||
每股淨值 |
3. 未來財務規劃（如近 3~5 年財務規劃）請詳細說明營收預估或財務規劃基準。
未來 3~5 年財務預估表
單位：新台幣/元
108 年(E) | 109 年 | 110 年 | 111 年 | 112 年 | |
營業收入 | |||||
營業成本 | |||||
營業毛利 | |||||
毛利率 | |||||
營業費用 | |||||
營業費用率 | |||||
營業利益 | |||||
營業外收入 | |||||
營業外支出 | |||||
稅前淨利 | |||||
所得稅費用 (利益) | |||||
稅後淨利 | |||||
股數 | |||||
EPS | |||||
淨值 |
三、 其他補充說明（若無則免填）
參、 募資規劃
一、 本次新設公司募資/公司現金增資之資金用途
請詳細說明本次增資的資金用途、每項募資用途規劃運用的資金額度及比重等。
二、 本次募資條件
1. 本次募資種類
請說明普通股或特別股；若為特別股，請羅列特別股條件，如特別股之股息、普通股轉換比率/條件、投票權、優先清償或轉讓限制等或提供詳細中譯本特別股協議。
2. 募資總金額（請註明幣別）
3. 總發行股數
4. 本股募資金額（請註明幣別） 請提供每股價格合理性完整說明
5. 本次參與投資者分析
如新創事業已有公股或陸資投資，或本次募資擬邀請其他公股或陸資參與投資，無論持股比例高低，應須完全揭露。
6. 股本形成說明
股本形成表
單位：XXX/元
時間(年/月) | 股本來源 | 每股價格 (元/股) | 當輪新增 股數(股) | 增資後總發 行股數(股) | 增資後股本 (元) | ||
公司 創立 | 10X/XX | 現金 增資 | 普通股 /特別股 | ||||
XX 輪 | 10X/XX | 現金 增資 | 普通股 /特別股 | ||||
時間(年/月) | 股本來源 | 每股價格 (元/股) | 當輪新增 股數(股) | 增資後總發 行股數(股) | 增資後股本 (元) | ||
本輪現金增資 | |||||||
7. 投資前後股權架構說明
投資前後股權結構表
單位：XXX/元
股東資訊 | x輪增資前 | x輪現金增資 | 本輪增資後 | ||||||||||
股款 | 股價 | 股數 | 持股 比例 | 股款 | 股價 | 股數 | 股款 | 股價 | 股數 | 持股 比例 | |||
創辦人 | 普通股/ 特別股 | ||||||||||||
種子輪 | |||||||||||||
天使輪 | |||||||||||||
員工認股權 | |||||||||||||
合計 | |||||||||||||
註 1：申請公司可依個別狀況做欄位調整。
註 2：若有員工認股權要提供稀釋前後之股權結構。
8. 投資前後董事會結構
投資前後董事會結構
投資前董事會結構 | 投資後董事會結構 | ||||||
職稱 | 姓名 | 持股數 | 持股 比例% | 職稱 | 姓名 | 持股數 | 持股 比例% |
董事長 | 董事長 | ||||||
董事 | 董事 | ||||||
董事 | 董事 | ||||||
董事 | 董事 | ||||||
監察人 | 監察人 | ||||||
投資前董事會結構 | 投資後董事會結構 | ||||||
職稱 | 姓名 | 持股數 | 持股 比例% | 職稱 | 姓名 | 持股數 | 持股 比例% |
合計 | 合計 | ||||||
肆、 補充資料
一、 是否獲得國發基金創業天使補助計畫或其他政府獎補助專案（若無則免填）
請說明已申請並獲核准之政府補助計畫名稱、核准通過日期、核准金額，並提供相關核准公文或簽約文件作為佐證資料，並說明回饋機制。
如屬曾經獲得國發基金創業天使補助計畫者，請述明目前執行進度、回饋方式（優先認股制或現金回饋），並提供相關佐證文件。
二、 是否進駐國內外創業育成機構或加速器（若無則免填）三、 預期產業效益或其他社會性效益（若無則免填）
新創事業：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（簽名暨蓋章）
負 責 人：＿ ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（簽名暨蓋章）
中 華 民 國 年 月 日
附件五：「行政院國家發展基金創業天使投資方案」申請文件檢核表
行政院國發基金創業天使投資方案申請文件檢核表
申請人請備妥下列文件，確認文件簽署並依檢核表自行檢查無誤後遞交執行單位辦理投資申請。
申請人/機構名稱：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
申請人自行檢核表（請勾選） | 經辦人員檢核 | |||
無天使投資人配投 | 有天使投資人配投 | 文件項目 | 有 | 無 |
附件二、申請表。 | ||||
無需檢附 | 附件三、天使投資人/機構投資評估報告書。 | |||
附件四、新創事業營運計畫書。 | ||||
附件六、新創事業申請投資重要事項確認聲明 書。 | ||||
無需檢附 | 附件七、天使投資人與新創事業具利害關係聲明書；或 附件八、天使投資人與新創事業無利害關係聲明 書（擇一提供）。 | |||
附件九、新創事業無信用問題及犯罪情事聲明 書。 | ||||
附件十、新創事業申請人/負責人無信用問題及犯罪情事聲明書。 | ||||
附件十一、新創事業無陸資資金聲明書。 （新創事業屬境外企業者應配合提供） | ||||
附件十二、新創事業負責人或主要經營者個人資 料蒐集同意書。 | ||||
無需檢附 | 附件十三、天使投資人個人資料蒐集同意書。 | |||
申請人自行檢核表（請勾選） | 經辦人員檢核 | |||
無天使投 資人配投 | 有天使投 資人配投 | 文件項目 | 有 | 無 |
無需檢附 | 附件十四、新創事業投資實績或財力證明文件。 （屬本方案作業要點第四條第二款之天使投資人者應擇一提供）。 | |||
新創事業負責人或主要經營者（包括但不限於董事長、總經理）之信用證明文件，如金融聯合徵 信中心票債信查詢紀錄等。 | ||||
新創事業近三年財務報表。 （新創事業於申請年度新設立者，則免提供） | ||||
最新年度稅籍登記及商業登記或主管機關核准設立登記文件影本。 （註冊登記於國內之新創事業應配合提供） | ||||
境外新創事業效期六個月內之法人註冊證書影本(Certificate of Incorporation；CI)；前述相關資料請提供中文版或英文版正式文件，並註明與正 本相符。 | ||||
境外新創事業效期六個月內之董事職權證明書 (Certificate of Incumbnecy； COI) ；前述相關資料請提供中文版或英文版正式文件，並註明與正 本相符。 | ||||
境外新創事業效期六個月內之完好存續證明 (Certificate of Good Standing) ；前述相關資料請提供中文版或英文版正式文件，並註明與正本相 符。 | ||||
無需檢附 | 境外天使投資機構效期六個月內之法人註冊證 書影本(Certificate of Incorporation；CI) ；前述相 | |||
申請人自行檢核表（請勾選） | 經辦人員檢核 | |||
無天使投 資人配投 | 有天使投 資人配投 | 文件項目 | 有 | 無 |
關資料請提供中文版或英文版正式文件，並註明與正本相符。 | ||||
無需檢附 | 境外天使投資機構效期六個月內之董事職權證明書(Certificate of Incumbnecy；COI) ；前述相關資料請提供中文版或英文版正式文件，並註明與 正本相符。 | |||
無需檢附 | 境外天使投資機構效期六個月內之完好存續證明(Certificate of Good Standing) ；前述相關資料請提供中文版或英文版正式文件，並註明與正本 相符。 | |||
單一家國內外投資機構屬累計募集資金或管理 資產達美金 10 億元以上者之正式佐證文件。 | ||||
單一家國內外投資機構屬累計募集資金或管理 資產達美金 10 億元者，承諾投資新創事業之投資承諾意願書或效力相等之正式文件 | ||||
國發基金創業天使計畫佐證文件（無則免）。 | ||||
其他政府輔助計畫佐證文件（無則免）。 | ||||
申請公司： （簽名暨蓋章）
申 請 人： （簽名暨蓋章）
中 華 民 國 年 月 日
附件六：「行政院國家發展基金創業天使投資方案」新創事業申請投資重要事項確認聲明書
行政院國家發展基金創業天使投資方案新創事業申請投資重要事項確認聲明書
x公司＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（新創事業公司名稱）已詳細閱讀並充分 瞭解『行政院國家發展基金創業天使投資方案』（以下簡稱創業天使投資方案）、作業要點及申請須知等各項文件，同意遵守前述各項文件所訂規範，並特此聲明 x公司因應申請而提供予創業天使投資方案之文件及資訊中所包含的資料、數據、相關xx及下表勾選項目均為真實、正確且完整，並無任何虛偽、隱匿、欺瞞或 誤導之情事。如有聲明不實或刻意隱瞞之情事，本公司願意承擔因此衍生之法律 責任且絕無異議。
投資申請應配合事項及告知義務 | ||
項次 | 應配合事項/告知義務 | 已提供/已充分了解/符合者請 勾選 |
1 | 創業天使投資方案執行單位已詳盡解說該方案申請流程、各項應配 合及注意事項。 | |
2 | 創業天使投資方案執行單位已明確告知該方案僅同意新設立或現 金增資為投資方式，不能以公司債權轉換為股權或其他形式更替。 | |
3 | 創業天使投資方案執行單位已明確告知本公司應注意股價合理性， 並已告知可提供補充說明以利投資評估審議委員參考。 | |
4 | 創業天使投資方案執行單位已明確告知本公司可於申請文件內充分說明公司價值核定(或核心技術)、搭配天使投資人(機構)對於本 公司提供之助益、未來退場規劃等，以利投資審議委員理解。 | |
投資申請應配合事項及告知義務 | ||
5 | 創業天使投資方案執行單位已明確解說該方案訂立之激勵措施及退場機制，且本公司已充分瞭解並願配合辦理。同時了解前述二項機制，未經國發基金、本公司與天使投資人等皆同意，不可刪除或 異動投資協議書內相關規定。 | |
6 | 創業天使投資方案執行單位已明確告知本公司可接受港澳人士或企業或投資人(機構)提出申請，惟須應同時檢具無陸資資金聲明書 及公司設立相關佐證文件。 | |
7 | 創業天使投資方案執行單位已明確告知本公司最新審議流程與規定，凡屬本方案須經投資評估審議會同意方可審議的案件，執行單位會先請國發基金單一投資窗口主動與公司聯繫，介紹投資相關資源；待公司全盤了解後還是向提出本方案申請，仍可受理。 惟投資評估審議會召開當日，會前將由主席與投審委員決議是否要審議公司的投資申請案，若不同意審議，則視同未遞案；若同意審 議，則按正常審議流程進行。 | |
8 | 本公司確保本次提出投資申請的所有文件皆屬實；如有搭配投資人 (機構)，也已確認其所提供資料皆屬實。 | |
9 | 本公司本次申請有天使投資人(機構)搭配投資，且已確實告知搭配投資天使投資人創業天使投資方案詳盡內容，及應配合事項(含指 派業師一名及配合執行激勵措施) 。 | |
10 | 本公司已確保本方案與搭配投資天使投資人或同一輪投資的其他 投資者，享有相同的投資條件與股東權利。 | |
11 | 本公司已充分瞭解並同意創業天使投資方案退場機制的買回年限經向投資評估審議會申請延長並獲同意者，將依據投資評估審議會 決議辦理。 | |
12 | 本公司充分瞭解並同意屬設立於境外而主要營業活動在國內的公司應配合提供效期六個月內之法人註冊證書影本(Certificate of Incorporation；CI)、董事職權證明書(Certificate of Incumbnecy； COI) 及完好存續證明(Certificate of Good Standing)等公司設立證明文件。 | |
13 | 本公司充分瞭解並善盡告知義務，若天使投資機構屬境外企業，亦應配合提供效期六個月內之法人註冊證書影本(Certificate of Incorporation；CI)、董事職權證明書(Certificate of Incumbnecy； COI) 及完好存續證明(Certificate of Good Standing)等公司設立證明文件。 | |
14 | 本公司充分瞭解並善盡告知義務，若搭配投資機構屬累計募集資金或管理資產達美金 10 億元以上之單一家國內外投資機構，該機構 應配合提供前述資金/資產管理達美金 10 億元(含)以上之正式佐證 文件。 | |
投資申請應配合事項及告知義務 | ||
15 | 本公司充分瞭解並善盡告知義務，若取得累計募集資金或管理資產達美金 10 億元以上之單一家國內外投資機構承諾投資，應配合提 供該投資機構之投資承諾意願書或效力相等之正式文件。 | |
16 | 本公司已充分瞭解並同意國發基金經由創業天使投資方案參與投資後，應據其持有股權比例或投資評估審議會決議，取得本公司董 事或監察人席位。 | |
17 | 本公司已充分瞭解應事前通知、提供重大會議資料，並同意創業天使投資方案執行機構指定人員列席參與本公司董事會及股東會，且 提供會議議事錄。 | |
18 | 本公司已充分瞭解並同意正式獲得創業天使投資方案投資後，應配 合每季提供財務資訊及公司營運概況等資訊予該方案執行單位。 | |
19 | 本公司已充分瞭解並同意每年年度結束後提供公司年度財務資訊 予創業天使投資方案執行單位。 | |
20 | 本公司充分瞭解並同意配合國發基金、創業天使投資方案執行機構 的不定期訪視，並提供訪視所需之協助。 | |
21 | 本公司已充分瞭解並同意若公司發生財務或營運重大影響事件時， 應立即以書面通知創業天使投資方案執行機構，並提報董事會。 | |
22 | 本公司已充分瞭解並同意若公司與搭配投資天使投資人(機構)屬創業天使投資方案所界定之關係人交易，應充分揭露與利害關係人 交易行為，並逐案事前提報董事會討論。 | |
以上聲明
致 『行政院國家發展基金創業天使投資方案』執行單位
聲明公司：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（簽名暨蓋章）負 責 人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（簽名暨蓋章）
中 華 民 國 年 月 日
附件七：「行政院國家發展基金創業天使投資方案」天使投資人/機構與新創事業具有利害關係聲明書
天使投資人與新創事業具有利害關係聲明書
本人/本公司 （姓名/公司名稱）已詳細閱讀並充分了解『行政院國家發展基金創業天使投資方案』所規範之利害關係人，並聲明本人
/ 本公司於本次申請貴方案搭配投資前， 與擬參與投資之新創事業
（公司名稱）確實屬貴方案所稱之利害關係人，並同意遵照貴方案申請規範，與擬參與投資之新創事業 （公司名稱）之任一交易行為，皆將逐案事前報董事會討論並函知貴方案執行單位。
本人/本公司如有聲明不實之情事，或有應配合而未配合告知、辦理之事宜，願承擔因此衍生之法律責任，絕無異議。
特此聲明
此致 行政院國家發展基金創業天使投資方案執行機構
聲明人/公司＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（簽名暨蓋章）
公司負責人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（簽名暨蓋章）
中 華 民 國 年 月 日
附件八：「行政院國家發展基金創業天使投資方案」天使投資人/機構與新創事業無利害關係聲明書
天使投資人與新創事業無利害關係聲明書
本人/本公司 （姓名/公司名稱）已詳細閱讀並充分了解『行政院國家發展基金創業天使投資方案』所規範之利害關係人，並聲明本人
/ 本公司於本次申請貴方案搭配投資前， 與擬參與投資之新創事業
（公司名稱）非屬貴方案所稱之利害關係人，絕無隱瞞或欺騙。如有聲明不實之情事，本人/本公司願承擔因此衍生之法律責任，絕無異議。
特此聲明
此致 行政院國家發展基金創業天使投資方案執行機構
聲明人/公司＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（簽名暨蓋章）
公司負責人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（簽名暨蓋章）
中 華 民 國 年 月 日
行政院國家發展基金創業天使投資方案利害關係人定義說明
天使投資人/機構如與被投資事業屬下列關係者，為本方案定義『具有利害關係』：
1. 為公司法第 369-1 條至第 369-12 條所稱天使投資人之關係人或關係企業，詳詳細條文如下。
2. 已擔任被投資事業董監事之股東代表人及其配偶。
3. 已派任代表人擔任被投資事業法人董監事之法人/投資機構。
4. 持股被投資事業 30%以上，但未擔任董監事職務之股東或其配偶。
5. 法人/投資機構的董事、監察人或經理人與被投資事業的董事、監察人、經理人或持股 10%以上股東為同一人或具配偶關係。
公司法第六章之一 關係企業
第 369-1 條
x法所稱關係企業，指獨立存在而相互間具有下列關係之企業：一、有控制與從屬關係之公司。
二、相互投資之公司。第 369-2 條
公司持有他公司有表決權之股份或出資額，超過他公司已發行有表決權之股份總數或資本總額半數者為控制公司，該他公司為從屬公司。
除前項外，公司直接或間接控制他公司之人事、財務或業務經營者亦為控制公司，該他公司為從屬公司。
第 369-3 條
有左列情形之一者，推定為有控制與從屬關係：
一、公司與他公司之執行業務股東或董事有半數以上相同者。
二、公司與他公司之已發行有表決權之股份總數或資本總額有半數以上為相同之股東持有或
出資者。第 369-4 條
控制公司直接或間接使從屬公司為不合營業常規或其他不利益之經營，而未於會計年度終了時為適當補償，致從屬公司受有損害者，應負賠償責任。
控制公司負責人使從屬公司為前項之經營者，應與控制公司就前項損害負連帶賠償責任。控制公司未為第一項之賠償，從屬公司之債權人或繼續一年以上持有從屬公司已發行有表決權股份總數或資本總額百分之一以上之股東，得以自己名義行使前二項從屬公司之權利，請求對從屬公司為給付。
前項權利之行使，不因從屬公司就該請求賠償權利所為之和解或拋棄而受影響。第 369-5 條
控制公司使從屬公司為前條第一項之經營，致他從屬公司受有利益，受有利益之該他從屬公司於其所受利益限度內，就控制公司依前條規定應負之賠償，負連帶責任。
第 369-6 條
前二條所規定之損害賠償請求權，自請求權人知控制公司有賠償責任及知有賠償義務人時起，二年間不行使而消滅。自控制公司賠償責任發生時起，逾五年者亦同。
第 369-7 條
控制公司直接或間接使從屬公司為不合營業常規或其他不利益之經營者，如控制公司對從屬公司有債權，在控制公司對從屬公司應負擔之損害賠償限度內，不得主張抵銷。
前項債權無論有無別除權或優先權，於從屬公司依破產法之規定為破產或和解，或依本法之規定為重整或特別清算時，應次於從屬公司之其他債權受清償。
第 369-8 條
公司持有他公司有表決權之股份或出資額，超過該他公司已發行有表決權之股份總數或資本總額三分之一者，應於事實發生之日起一個月內以書面通知該他公司。
公司為前項通知後，有左列變動之一者，應於事實發生之日起五日內以書面再為通知：
一、有表決權之股份或出資額低於他公司已發行有表決權之股份總數或資本總額三分之一時。二、有表決權之股份或出資額超過他公司已發行有表決權之股份總數或資本總額二分之一時。三、前款之有表決權之股份或出資額再低於他公司已發行有表決權之股份總數或資本總額二
分之一時。
受通知之公司，應於收到前二項通知五日內公告之，公告中應載明通知公司名稱及其持有股
份或出資額之額度。
公司負責人違反前三項通知或公告之規定者，各處新臺幣六千元以上三萬元以下罰鍰。主管機關並應責令限期辦理；期滿仍未辦理者，得責令限期辦理，並按次連續各處新臺幣九千元以上六萬元以下罰鍰至辦理為止。
第 369-9 條
公司與他公司相互投資各達對方有表決權之股份總數或資本總額三分之一以上者，為相互投資公司。
相互投資公司各持有對方已發行有表決權之股份總數或資本總額超過半數者，或互可直接或間接控制對方之人事、財務或業務經營者，互為控制公司與從屬公司。
第 369-10 條
相互投資公司知有相互投資之事實者，其得行使之表決權，不得超過被投資公司已發行有表決權股份總數或資本總額之三分之一。但以盈餘或公積增資配股所得之股份，仍得行使表決權。
公司依第三百六十九條之八規定通知他公司後，於未獲他公司相同之通知，亦未知有相互投資之事實者，其股權之行使不受前項限制。
第 369-11 條
計算本章公司所持有他公司之股份或出資額，應連同左列各款之股份或出資額一併計入：一、公司之從屬公司所持有他公司之股份或出資額。
二、第三人為該公司而持有之股份或出資額。
三、第三人為該公司之從屬公司而持有之股份或出資額。第 369-12 條
公開發行股票公司之從屬公司應於每會計年度終了，造具其與控制公司間之關係報告書，載明相互間之法律行為、資金往來及損益情形。
公開發行股票公司之控制公司應於每會計年度終了，編製關係企業合併營業報告書及合併財務報表。
前二項書表之編製準則，由證券管理機關定之。
附件九：「行政院國家發展基金創業天使投資方案」新創事業無信用問題及犯罪情事聲明書
新創事業無信用問題及犯罪情事聲明書
x公司＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（公司名稱）因申請行政院國家發展基金創業天使投資方案乙案，同意切結並聲明下列事項均屬確實：
一、無使用票據經拒絕往來尚未期滿或發生退票紀錄尚未註銷之情事。二、無欠繳應納稅捐尚未繳清之情事。
三、本公司最近兩年內並未遭檢調單位搜索，且並未發生繫屬中或判決確定之訴訟(含民事、刑事及行政訴訟)、非訟、行政處分、保全程序或強制執行事件。
四、三年內未曾有因執行政府計畫受停權處分而其期間尚未屆滿之情事。
五、一年內未曾有違反保護勞工、環境相關法律或違反身心障礙者權益保障法相關規定。
聲明公司同意在本申請案通過投資評估審議核准投資及完成投資協議簽署前，如 上述聲明之事實已有變動者，如其聲明之事實已有變動者，應立即以書面通知執 行機構。如申請公司有聲明不實、或應通知事項而未通知者，經國發基金同意，執行機構得婉拒其申請或解除投資契約，並由聲明公司承擔衍生的相關法律責任，絕無異議。
特此聲明
此致 行政院國家發展基金創業天使投資方案執行機構
聲明公司： （簽名暨蓋章）
負 責 人： （簽名暨蓋章）
中 華 民 國 年 月 日
附件十：「行政院國家發展基金創業天使投資方案」新創事業申請人/負責人無信用問題及犯罪情事聲明書
新創事業申請人/負責人無信用問題及犯罪情事聲明書
本人(本公司)＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（姓名或公司名稱）因申請行政院國家發展基金創業天使投資方案乙案，同意切結並聲明下列事項均屬確實：一、無使用票據經拒絕往來尚未期滿或發生退票紀錄尚未註銷之情事。
二、無欠繳應納稅捐尚未繳清之情事。
三、本人最近兩年內並未遭檢調單位搜索，且並未發生繫屬中或判決確定之訴訟
(含民事、刑事及行政訴訟)、非訟、行政處分、保全程序或強制執行事件。四、本人無涉下列公司法第 30 條所列情事：
(一) 曾犯組織犯罪防制條例規定之罪，經有罪判決確定，服刑期滿尚未逾五年者。
(二) 曾犯詐欺、背信、侵占罪經受有期徒刑一年以上宣告，服刑期滿尚未逾二年者。
(三) 曾服公務虧空公款，經判決確定，服刑期滿尚未逾二年者。
(四) 受破產之宣告，尚未復權者。
(五) 使用票據經拒絕往來尚未期滿者。
(六) 無行為能力或限制行為能力者。
聲明人同意在本申請案通過投資評估審議核准投資及完成投資協議簽署前，如上述聲明之事實已有變動者，如其聲明之事實已有變動者，應立即以書面通知執行機構。如申請人有聲明不實、或應通知事項而未通知者，經國發基金同意，執行機構得婉拒其申請或解除投資契約，並由聲明人承擔衍生的相關法律責任，絕無異議。
特此聲明
此致 行政院國家發展基金創業天使投資方案執行機構
聲 明 人： （簽名暨蓋章）
中 華 民 國 年 月 日
附件十一：「行政院國家發展基金創業天使投資方案」新創事業無陸資資金聲明書
新創事業無陸資資金聲明書
x公司＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（新創事業公司名稱）申請『行政院國家發展基金創業天使投資方案』參與投資，特此聲明本公司現有股東及本次擬參與投資之投資人/機構等，皆非『大陸地區人民來臺投資許可辦法』第三條所稱投資人。
為證明本公司聲明屬實，同意檢附效期六個月內之董事職權證明書(Certificate of Incumbnecy；COI)、法人註冊證書影本(Certificate of Incorporation；CI)、及完好存續證明(Certificate of Good Standing)等公司設立證明文件。若本公司註冊地未具有上述所列文件，同意提供效力及內容等同於前述文件且由公司設立所在地政府機構出具之正式文件或依據當地法令完成正式公認證之文件。如有聲明不實或刻意隱瞞之情事，本公司願意承擔因此衍生之法律責任且絕無異議。
特此聲明
此致 行政院國家發展基金創業天使投資方案執行機構
聲明公司： （簽名暨蓋章）
負 責 人： （簽名暨蓋章）
中 華 民 國 年 月 日
附件十二：「行政院國家發展基金創業天使投資方案」新創事業負責人或主要經營者個人資料蒐集同意書
新創事業負責人或主要經營者個人資料蒐集同意書
本人 為申請『行政院國家發展基金創業天使投資方案』（以下簡稱天使投資方案）之新創事業＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（公司名稱及職稱），配合天使投資方案明定之申請規範，同意並授權天使投資方案執行單位中華民國創業投資商業同業公會依據個人資料保護法第八條規定，於依法善盡告知義務並確保本人權利，使用本人因應本方案申請而提供之個人資料。
同 意 人： （簽名暨蓋章）
中 華 民 國 年 月 日
中華民國創業投資商業同業公會因執行『行政院國家發展基金創業天使投資方案』之故，應請申請投資之新創事業負責人（或主要經營者）配合提供並同意授權使用其依據本方案要求而提供之個人資料。
依據個人資料保護法第八條之規定，且為保障當事人權利，本會謹依法告知下列事項：
一、蒐集單位名稱：行政院國家發展基金創業天使投資方案執行機構中華民國創業投資商業同業公會。
二、蒐集目的：本會受託辦理「行政院國家發展基金創業天使投資方案」之投資案申請、審議、撥款及投資後管理等業務，依行政執行、投資管理等特定目的蒐集台端之個人資料。
三、蒐集個人資料類別：依主管機關公佈之資料類別如下：
C001/辨識個人者、C081/收入、所得、資產與投資、C082/負債與支出、C086/
票據信用。
本會實際取得之個人資料，以個人資料來源提供之內容為準，如有非屬上開資料類別內容者，由個人資料來源予以增補。
四、使用期間、地區、對象及方式
(一) 期間：自申請辦理本方案起至雙方(含與相關利害關係人)間權利義務均已了結後五年。
(二) 地區：臺灣地區及業務所需之臺灣以外地區。
(三) 對象：
1. 使用於本會於蒐集之目的宣告之各項業務執行，包括因業務執行所必須進行之各項聯繫及通知。
2. 使用於政府機關、目的事業主管機關依其法定職掌請求提供時。
(四) 方式：本會將透過數位或實體形式蒐集、處理及利用個人資料。
五、個人資料之權利及權益
(一) 依據個人資料保護法第三條規定，當事人可行使以下權利：
1. 查詢或請求閱覽。
2. 請求製給複製本。
3. 請求補充或更正。
4. 請求停止蒐集、處理或利用。
5. 請求刪除。
(二) 請求進行之方式，應由當事人以正式書面來函，詳細寫明所欲行使之權利種類、內容以及當事人連絡資訊，未具備上述要件者，為尚未完成請求之程序，本會得通知當事人補件，並於完成補件後，始完成請求程序，並開始起算辦理期間，以避免因資料不備而不慎或不當損害當事人權利。
六、當事人得自由選擇是否提供個人資料，惟若未提供充足且正確資料時，可能因無法進行審核或處理，致本會無法繼續辦理本方案之申請作業、相關業務服務或影響辦理時效。
七、本方案保有修訂本同意書之權利，本方案於修正本同意書內容後將且透過當事人所提供之聯絡方式進行通知，如未提出異議，即表示當事人已同意本方案所更改之內容。
附件十三：：「行政院國家發展基金創業天使投資方案」天使投資人個人資料蒐集同意書
天使投資人個人資料蒐集同意書
本人 為申請『行政院國家發展基金創業天使投資方案』（以下簡稱天使投資方案）之新創事業＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（公司名稱）本次參與投資之投資人，配合天使投資方案明定之申請規範，同意並授權天使投資方案執行單位中華民國創業投資商業同業公會依據個人資料保護法第八條規定，於依法善盡告知義務並確保本人權利，使用本人因應本方案申請而提供之個人資料。
同 意 人： （簽名暨蓋章）
中 華 民 國 年 月 日
中華民國創業投資商業同業公會因執行『行政院國家發展基金創業天使投資方案』之故，應請申請投資之新創事業負責人（或主要經營者）配合提供並同意授權使用其依據本方案要求而提供之個人資料。
依據個人資料保護法第八條之規定，且為保障當事人權利，本會謹依法告知下列事項：
一、蒐集單位名稱：行政院國家發展基金創業天使投資方案執行機構中華民國創業投資商業同業公會。
一、蒐集目的：本會受託辦理「行政院國家發展基金創業天使投資方案」之投資案申請、審議、撥款及投資後管理等業務，依行政執行、投資管理等特定目的蒐集台端之個人資料。
二、蒐集個人資料類別：依主管機關公佈之資料類別如下：
C001/辨識個人者、C081/收入、所得、資產與投資、C082/負債與支出、C086/
票據信用。
本會實際取得之個人資料，以個人資料來源提供之內容為準，如有非屬上開資料類別內容者，由個人資料來源予以增補。
三、使用期間、地區、對象及方式
(一) 期間：自申請辦理本方案起至雙方(含與相關利害關係人)間權利義務均已了結後五年。
(二) 地區：臺灣地區及業務所需之臺灣以外地區。
(三) 對象：
1. 使用於本會於蒐集之目的宣告之各項業務執行，包括因業務執行所必須進行之各項聯繫及通知。
2. 使用於政府機關、目的事業主管機關依其法定職掌請求提供時。
(四) 方式：本會將透過數位或實體形式蒐集、處理及利用個人資料。
四、個人資料之權利及權益
(一) 依據個人資料保護法第三條規定，當事人可行使以下權利：
1. 查詢或請求閱覽。
2. 請求製給複製本。
3. 請求補充或更正。
4. 請求停止蒐集、處理或利用。
5. 請求刪除。
(二) 請求進行之方式，應由當事人以正式書面來函，詳細寫明所欲行使之權 利種類、內容以及當事人連絡資訊，未具備上述要件者，為尚未完成請 求之程序，本會得通知當事人補件，並於完成補件後，始完成請求程序，並開始起算辦理期間，以避免因資料不備而不慎或不當損害當事人權利。
五、當事人得自由選擇是否提供個人資料，惟若未提供充足且正確資料時，可能因無法進行審核或處理，致本會無法繼續辦理本方案之申請作業、相關業務服務或影響辦理時效。
六、本方案保有修訂本同意書之權利，本方案於修正本同意書內容後將且透過當事人所提供之聯絡方式進行通知，如未提出異議，即表示當事人已同意本方案所更改之內容。
附件十四：「行政院國家發展基金創業天使投資方案」新創事業投資實績或財力證明文件
天使投資人新創事業投資實績或財力證明文件
依據本方案作業要點第四條第二款規定，現任職或曾隸屬上述投資機構、組織之成員，或具有投資新創事業實績的天使投資人或企業投資代表，提出申請時應提供下列佐證文件之一以資查驗：
一、曾參與一件（含）以上之新創事業投資案
請提供曾參與一件（含）以上之新創事業證明文件，或提供相關可查詢之資料如公司名稱、統一編號（境外公司請提供公司註冊地點）、投資時間點、公司聯絡人及電話。
二、財力證明文件
請提供月薪達新台幤 20 萬（含）以上或境內外淨資產總額達新臺幣 1,500 萬元之財力證明文件（擇一提供）：
□ 過往投資實績匯款水單影本或銀行匯款紀錄影本
□ 薪資扣繳憑單，或勞保明細，或薪轉存摺明細
□ 金融機構最近一個月存款證明文件
□ 持有有價證券最近一個月證明文件
□ 不動產所有權狀影本或一年內繳稅單據
□ 其他足以證明之文件：
提供人聲明依據上述要求提供之文件皆屬事實，如有任何造假，願承擔因此衍生之法律責任，絕無異議。
提供人： （簽名暨蓋章）
中 華 民 國 年 月 日