名前 住所・電話番号・FAX 吉田君子 法人正会員 住所：宮城郡利府町加瀬 電話：０２２－３５６－４３６１ 袴田洋子 法人正会員 住所：仙台市泉区松陵 電話：０２２－３７５－６６４２ 宮城県社会福祉協議会「運営適正委員会」 所在地：仙台市本町 3 丁目 7-4電話番号：022-212-3388・FAX：022-716-9298 宮城福祉オンブズネット「エール」 所在地：仙台市青葉区片平 1 丁目 2-28 チサンマンション青葉通り 1005...
利用契約書・重要事項説明書
特定非営利活動法人 さわおとの森こども相談支援 つくしんぼ
（指定障害児相談支援事業・指定特定相談支援事業）
利 用 契 約 書
（以下「利用者」という。）と特定非営利活動法人さわおとの森（以下「事業者」という。）は、事業者が運営する相談支援事業所「こども相談支援つくしんぼ」から提供する児童福祉法に基づく障害児相談支援事業・障害者総合支援法に基づく指定特定相談支援事業（以下、
「相談支援事業」という。）について、次のとおり契約（以下、「本契約」という。）を締結します。
（契約の目的）
第１条 本契約は、利用者がその有する能力及び適正に応じ、自立した日常生活又は社会生活を営むことができるよう、事業者が利用者に対して必要な児童福祉法、障害者総合支援法に基づく相談支援事業を適切に提供することを定めます。
（契約期間）
第２条 この契約の期間は、受給者証の支給決定期間と同じとし、利用者及びその保護者（以下、利用者等という。）と事業者双方から申し出がない場合は、１８歳に達するまで（放課後等デイサービスは２０歳に達するまで）そのまま自動更新といたします。
（事業の対象者とサービス内容）
第３条 事業者は下記の対象者に対して、別紙「重要事項説明書」に記載しているサービス内容を提供します。
① 障害児
② 管理者が認めた障害者
（利用者負担及び実費負担額）
第４条 事業者の提供する相談支援事業に関する利用料金について、事業者が法律の規定に基づいて、市町村からサービス利用料金に相当する給付を受領する場合（法定代理受領）は、利用者の自己負担はありません。
２ 前項のほか、利用者は交通費実費相当額を事業者に支払うものとします。
（事業者の具体的義務）
第５条 （安全配慮義務）事業者は、相談支援事業の提供にあたって、利用者の生命、身体、財産の安全・確保に配慮します。
２（説明義務）事業者は本契約に基づく内容について、利用者等の質問などに対して適切に説明します。
３（守秘義務）事業者及び相談支援専門員は、本契約による相談支援事業を提供するにあたって知り得た利用者や家族の秘密について、正当な理由がある場合を除き第三者に開示することはありません。契約終了後も同様です。
４（記録保全整備義務）事業者は、相談支援事業の提供に関する記録を整備し、提供日から５年間保存します。
（苦情解決）
第６条 利用者等は、事業者が提供するサービスに関して、いつでも別紙「重要事項説明書」に記載する苦情受付窓口に苦情を申し立てることができます。
２ 事業者は、苦情が申し立てられた場合、速やかに事実関係を確認し、改善の必要性及びその方法等について、利用者等に文書で報告します。
３ 事業者は、利用者等が苦情を申し立てたことを理由として、利用者等に対し、不利益となるような対応はしません。
（契約の終了事由）
第７条 本契約は以下の各号に基づく契約の終了が生じた場合に終了するものとします。
１ 利用者が死亡した場合
２ 事業者が解散命令を受けた場合、破産した場合又はやむを得ない事由により事業所を閉鎖した場合
３ 事業所が指定を取り消された場合または指定を辞退した場合
４ 第９条に基づき本契約が解約又は解除された場合
（事故と損害賠償）
第８条 事業者は、相談支援事業の提供によって事故が生じた場合には、速やかに市町村・利用者等に連絡を行うとともに必要な措置を講じます。
２ 事業者は、相談支援事業を提供するにあたって、事業者の責任と認められる事由によって（不可抗力は除く）利用者等に損害を与えた場には、速やかに利用者等の損害を賠償します。
（利用者からの契約解除）
第９条 利用者等は、事業者もしくは相談支援専門員が以下の事項に該当する行為を行った場合には、直ちに本契約を解除することができます。
１ 事業者もしくは相談支援専門員が正当な理由なく本契約に定める相談支援を実施しない場合
２ 事業者もしくは相談支援専門員が第５条１項から４項に定める義務に違反した場合
３ 事業者もしくは相談支援専門員が故意又は過失により利用者等の生命・身体・財物・信用を傷つけることなどによって、本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合
（事業者からの契約解除）
第１０条 事業者は利用者等が故意又は重大な過失により事業者もしくは相談支援専門員の生命・身体・財物・信用を傷つけることなどによって、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせ、その状況の改善が見込めない場合には本契約を解除するものとします。
（協議事項）
第１１条 本契約に定められていない事項について問題が生じた場合には、事業者は障害者総合支援法ならびに児童福祉法その他諸法令の定めるところに従い、利用者等と誠意をもって協議するものとします。
（その他）
第１２条 今後、相談支援事業の根拠となる法律が変更となった場合でも、相談支援事業の内容の大幅な変更がなかった場合に限り本契約書はそのままとします。
２ 今後障害者総合支援法の名称が変わった場合でも、法の内容に大幅の変更がなかった場合に限り本契約書の障害者総合支援法を新たな名称に置き換えることとします。
上記の契約を証するため、本書２通を作成し、利用者、事業者が記名捺印の上、各１通を保有するものとします。
平成 年 月 日
事 業 者 特定非営利活動法人さわおとの森こども相談支援つくしんぼ
事業者住所 xxxxxxxxxxxxxxx00x２代表者氏名 管理者 xxxx 印
契約者 住 所
保護者・付添人名 印
利用者氏名
重 要 事 項 説 明 書
この重要事項説明書は、社会福祉法第７６条及び第７７条の規定、「児童福祉法に基づく指定障害児相談支援の事業の人員及び運営に関する基準」第５条の規定ならびに「障害者総合支援法に基づく指定計画相談支援の事業の人員及び運営に関する基準」第５条の規定に基づき、本事業所の概要や提供するサービスの内容、その他のサービスの選択に資すると認められる重要事項を利用者等に対して説明するものです。
１．事業者
(１) 法 人 名 特定非営利活動法人さわおとの森
(２) 所 在 地 xx県宮城郡利府町沢乙字欠下東１８番２ (３) 電 話 番 号 ０２２－７６７－４３３８
(４) 代 表 者 氏名 理事長 xx xx (５) 設 立 年 月日 平成１７年１０月１７日 (６) 事業者の理念
１）ご利用者の人権と尊厳を守りつつ、住み慣れた地域で自立した生活が送れるように支援を提供します。
２）ご家族との連携を深めながら、ご利用者に安心安全かつ明るい雰囲気の中で支援を提供します。
３）ご利用者の社会性や自立心の発達を促せるよう、スタッフの専門技能の向上を図り質の高い支援を提供します。
２．事業所の概要
（１）事業所の開始日 平成２５年４月１日
（２）事業内容
指定障害児相談支援事業 （利府町指定 第０４７２６１００４７号）指定特定相談支援事業 （利府町指定 第０４３２６１００３８号）
（３）事業所の名称 こども相談支援つくしんぼ
（４）事業所所在地 事業者に同じ
（５）事業所長（管理者） 氏名 xxxx
３．職員の体制
＜主な職員の配置状況＞※職員の配置については、指定基準を遵守しています。
※上記の職員数は、利用人数および事業を進める上で変動する場合があります。
管理者 １名 | 常勤（兼） |
相談支援専門員 ２名 | 常勤１名 非常勤１名 |
相談員 １名 | 常勤１名（臨床発達心理士） |
専門職 ４名 | 作業療法士１名、言語聴覚士１名 臨床発達心理士１名、臨床心理士１名 |
４． 営業時間
（１） 開業日 月曜日～金曜日 ９：００～１７：００
（２）休業日 土・日曜日、祝祭日、お盆休み、年末年始、臨時休業日
５． 事業所が提供するサービス内容
（１）サービス等利用計画・障害児支援利用計画の作成
事業者は、相談支援専門員に障害児支援利用計画・サービス等利用計画（以下、「利用計画」という。）の作成に関する業務を担当させるものとします。
① 相談支援専門員は利用計画の作成に当たっては、利用者及びその保護者（以下、「利用者等」という。）の希望を踏まえて作成いたします。
② 相談支援専門員は、利用者の心身の状況、置かれている環境等に応じて利用者等の選択に基づき、適切な保健、医療、福祉、教育等のサービスが、多様な事業者から、総合的かつ効率的に提供されるように配慮します。
③ 相談支援専門員は、利用計画の作成の開始にあたっては、地域における障害福祉サービス事業者等に関するサービスの内容、利用料等の情報を適正に利用者等に提供し、利用者等にサービスの選択を求めるものとします。
④ 相談支援専門員は、利用者の居宅を訪問し、利用者等に面接して利用者等及び家族の置かれている状況、利用者等が希望する生活、解決すべき課題等を把握（「アセスメント」という。）します。
⑤ 相談支援専門員は、利用者等の同意を得て、利用計画案を利用者に交付します。
⑥ 相談支援専門員は、支給決定後、各事業者と連絡調整を行うとともに、サービス担当者会議等により利用計画案の内容の説明及び意見を求めるものとします。
⑦ 前項により意見を求めた利用計画案について、利用者等に説明し、文書により同意を得て、利用計画を利用者等に交付します。
（２）サービス等利用計画・障害児支援利用計画作成の変更
利用者等が利用計画の変更を希望した場合、または事業者がアセスメントやモニタリングの結果を踏まえ、利用計画の変更が必要と判断した場合は、合意に基づき利用計画を変更します。
６． 事業実施地域
利府町・xxx市・塩釜市・七ヶ浜町・xx町・xx町・富谷町・大郷町・大衡村
７． サービス利用料金
（１） 指定障害児相談支援事業に関する利用料金について、事業者が法律の規定に基づいて市町村からサービス利用料金に相当する給付を受領する場合（法定代理受領）は、利用者等の自己負担はありません。
（２） 交通費について、利府町以外の地域の居宅等を訪問して、相談支援を提供する場合や同行支援が必要な場合、それに要した交通費・駐車料金等の実費分等を請求させていただく場合もありますので予めご了承ください。
８．利用者の記録や情報の管理、開示について
（１） 本事業所では、関係法令に基づいて利用者の記録や情報を適切に管理し、利用者等の求めに
応じてその内容を開示します。保存期間は、相談支援事業を提供した日から５年間です。
（２） 本事業所従事者は、正当な理由がなく、その業務上知り得た利用者等の情報を、漏らすことはありません。
９．利用計画の利用に関する留意事項
（１） 事業提供時に、担当の相談支援専門員を決定します。担当の相談支援専門員が交代する場合は、あらかじめ利用者等に説明するとともに、利用者等に対して利用上の不利益が生じないよう十分配慮します。
（２） 利用者等から特定の相談支援専門員を指名することはできませんが、相談支援専門員について、お気づきの点やご要望がありましたら、苦情・相談窓口にご遠慮なくご相談ください。
１０．苦情の受付について
(１) 本事業所における苦情の受付およびサービス利用等のご相談（お客様相談係）
サービスに対する苦情やご意見、利用料のお支払いや手続きなどサービス利用に関するご相談、利用者の記録等の情報開示の請求は以下の専用窓口で受け付けます。
○お客様相談係＜苦情受付窓口（担当者）＞[職名]相談支援専門員 xx xx
○苦情解決責任者 [職名]管理者 xx xx (２) 第三者委員
本事業所では、地域にお住まいの以下の方を第三者委員に選任し、地域住民の立場から本事業所のサービスに対するご意見などをいただいています。利用者等は、本事業所への苦情やご意見は「第三者委員」に相談することもできます。
＜第三者委員一覧＞
名前 | 住所・電話番号・FAX |
xxxx | 法人正会員 住所：宮城郡利府町xx 電話：０２２－３５６－４３６１ |
xxxx | 法人正会員 住所：仙台市泉区xx 電話：０２２－３７５－６６４２ |
(３) 行政機関その他苦情受付機関
宮城県社会福祉協議会 「運営適正委員会」 | 所在地：xxxxx 0 xx 0-0 電話番号：000-000-0000・FAX：000-000-0000 |
宮城福祉オンブズネット 「エール」 | 所在地：xxxxxxxx 0 xx 0-00 xxxxxxxxxxxx 0000 x 電話番号：000-000-0000・FAX：000-000-0000 |
平成 年 月 日
相談支援事業所「こども相談支援つくしんぼ」のサービス提供の開始に際し、本書面に基づき重要事項の説明を行いました。
代 表 者 名 | 管理者 | x x x x |
説明者職氏名 | 職氏名 | 印 |
私は、本書面に基づいて事業者から重要事項の説明を受け、相談支援事業所「こども相談支援つくしんぼ」のサービスの提供開始に同意しました。
利 用 者 等 利 用 者 印
保護者・付添人 保護者・付添人 印
個人情報に関する同意書
私(利用者及び保護者)は、特定非営利活動法人さわおとの森 障害児・特定相談支援事業 こども相談支援つくしんぼ(以下「つくしんぼ」という)を利用するにあたり、次の(１)に定める個人情報の利用及び提供について、(２)の条件を付して同意します。
(１) 個人情報
一、私の置かれている環境や家族の状況などの個人情報を、つくしんぼが必要な範囲でサービス調整会議等の場などにおいて、関係機関に提供すること。
一、 市町村が調査した内容を、つくしんぼに提供すること。一、 その他、相談支援の実施に必要な個人情報。
(２) 条件
一、 個人情報の提供は必要最低限とし、相談支援に関わる目的以外には利用及び提供しないこと。正当な理由がない限り、業務上知りえた個人情報を漏らさないこと。
一、 相談支援従事者は、現在勤務している事業所等を退職したあとも、在職中知りえた個人情報を漏らさないこと。
一、 相談支援従事者は、相談支援シート等に記載されたサービス利用者の個人情報を、安全に保管すること。
平成 年 月 日
事 業 者 特定非営利活動法人さわおとの森こども相談支援つくしんぼ
管理者 xxxx
利 用 者
氏名 印
利用者の家族等 住所
氏名 印
利用者との続柄