（利用者 No. ）
重要事項説明書契 約 書
個人情報取扱同意書
(訪問介護)
利用者： 様
（利用者 No. ）
事業者： 有限会社青空
訪問介護 重要事項説明書
2021.10.1 改定
様（以下「利用者」という。）に対するサービスの提供開始にあたり、当事業者が説明すべき重要事項は、次のとおりです。
１．事業者（法人）の概要
事業者（法人）の名称 | 有限会社青空 | ||||
主たる事務所の所在地 | （x000-0000） xxxxxxxx0－00－0xxxxxx0x | ||||
代表者（職名・氏名） | 代表取締役 xxxxx | ||||
設 | 立 | 年 | 月 | 日 | 平成14年 12月 12日 |
電 | 話 | 番 | 号 | ０４５（７９１）６６１４ | |
法人の実施する介護サービス事業 | 訪問介護事業（青空ケアセンター）居宅介護事業（青空ケアセンター） 通所介護事業（宅老所えん・デイサービスそら）小規模多機能事業（小規模多機能あおぞら） （小規模多機能xxえん） 障害福祉事業（居宅介護：青空ケアセンター） （重度訪問介護：青空ケアセンター） （特定相談支援：青空ケアセンター）横浜市地域生活支援事業（青空ケアセンター） | ||||
２．ご利用事業所の概要
ご利用事業所の名称 | 青空ケアセンター | ||||||
サ ー ビ ス の 種 類 | 介護保険による訪問介護事業 | ||||||
事 業 所 の 所 在 地 | 〒236-0021 横浜市xx区泥亀１－１５－２ひいちやビル 3 階 | ||||||
電 | 話 | 番 | 号 | ０４５（７９１）６６１４ | |||
Ｆ | Ａ | Ｘ番 | 号 | ０４５（７８４）６１０１ | |||
指定年月日・事業所番号 | 平成15年4月1日指定 | １４７０８００６５５号 | |||||
x | x | 者 | の 氏 | 名 | xx | xxx | |
事業所営業日・営業時間 | 月曜～金曜の 9 時～18 時、土曜日は 9～13 時 （日曜・祭日・12 月 29 日～1 月 3 日は除く）（但し、訪問介護員のご利用は上記時間以外も可能です。） | ||||||
通常のサービス提供地域 | xx区・磯子区・港南区・南区・xxx市 | ||||||
併設事業 | 居宅介護支援事業、障害福祉事業 | ||||||
第三者評価受審の有無 | 無 | ||||||
３．事業の目的と運営の方針
事業の目的 | 要介護状態にある利用者が、その有する能力に応じ、可能な限り居宅において自立した日常生活を営むことができるよう、生活の質の確保及び向上を図るとともに、安心して日常生活を過ごすことができるよう、訪問介護サービ スを提供することを目的とします。 |
運営の方針 | 事業者は、利用者の心身の状況や家庭環境等を踏まえ、介護保険法その他関係法令及びこの契約の定めに基づき、関係する市町村や事業者、地域の保健・医療・福祉サービス等と綿密な連携を図りながら、利用者の要介護 状態の軽減や悪化の防止のため、適切なサービスの提供に努めます。 |
４．提供するサービスの内容
訪問介護サービスは、訪問介護員等が利用者のお宅を訪問し、入浴、排せつや食事等の介助、調理、洗濯や掃除等の家事など、日常生活上の援助を行うサービスです。
具体的には、サービスの内容により、以下の区分に分けられます。
身体介護 | 利用者の身体に直接接触して行う介助、又は日常生活動作能力や意欲の向上のために共に行う自立支援のためのサービス、その他専門的知識・技術を持った援助を行います。 ・身体に直接接触して行う介助 例）起床介助、就寝介助、排泄介助、身体整容、食事介助、xxxx、xx(せいしき)、入浴介助、体位交換、xxxx、通院･外出介助など ・自立支援のための見守り的援助 例）利用者と一緒に手助けしながら行う調理入浴、更衣等の見守り ベッドの出入り時など自立を促すための声かけ移動時、転倒しないように側について歩く 車イスでの移動介助を行って店に行き、本人が自ら品物を選べるよう援助 洗濯物をいっしょに干したりたたんだりするいっしょに冷蔵庫のなかの整理等を行う |
生活援助 | 家事を行うことが困難な利用者に対して、家事の援助を行います。 例）調理、洗濯、掃除、買い物、薬の受取り、衣服の整理など |
＜生活援助＞
・ 本人不在時のサービス
・ 利用者以外の家族等に係る援助
・ 日常生活を営むのに支障が生じないと判断される行為
・ 日常的に行われる家事の範囲を超える行為
・ 来客の対応
・ 商品の販売や農作業等の援助的な行為
・ 預金の引き出し
＜身体介護＞
・ リハビリテーション
・ マッサージ
・ 医行為
・ 代筆、代読
・ 利用者の安否確認、単なる見守り、話し相手
・ 理美容
・ 趣味趣向のための外出介助、入院のための外出介助
介護保険を利用できないサービス
５．営業日時
事業所 営 業 日 時 | 月曜～金曜の 9 時～18 時、土曜日は 9～13 時 （日曜・祭日・12月29日～1月3日は除く） | |||
訪問介護サービス提供時間帯 （ヘルパー派遣時間帯） ※事務所営業時間と異なります | 通常時間帯 8：00～18：00 | 早朝 6：00～8：00 | 夜間 18：00～22：00 | 深夜 22：00～6：00 |
○ | ○ | ○ | × | |
６．事業所の職員体制
① 管理者 １名（常勤兼務）
管理者は事業所の従業者の管理及び業務の管理をxx的に行い、また、当該事業所の従業者に法令及びこの規程を遵守させるため必要な命令を行います。
② サービス提供責任者 名（常勤兼務 名、非常勤兼務 名）
サービス提供責任者は事業所に対する指定訪問介護等の利用の申込みに係る調整、訪問介護員等に対する技術指導、訪問介護計画、介護予防訪問介護計画及び第１号訪問サービス（横浜市訪問介護相当サービス）計画書（以下、「訪問介護計画等」という。）の作成等を行います。
常勤（人） | 非常勤（人） | |
専従 | 人 | 人 |
兼務 | 人 | 人 |
③ 訪問介護員等
訪問介護員等は指定訪問介護等の提供に当たります。
④ 事務職員 名（常勤職員 名、非常勤職員 名） 必要な事務を行います。
７．サービス提供の責任者
利用者へのサービス提供の責任者は下記のとおりです。
サービス提供責任者の氏名
サービス利用にあたってのご相談、お問合せ、ご要望等については「サービス提供責任者」にお気軽にご連絡ください。
８.サービス提供に関わるお願い
①贈答、もてなしの禁止
訪問介護員等に贈答や飲食のもてなしは、制度上、禁止されておりますので、ご遠慮させていただきます。
②訪問介護員等の個人情報
個人情報保護法上、訪問介護員等の住所、電話番号などの個人情報につきましては、ご利用者にお知らせしていませんので、あらかじめご了承ください。
③体調や容体の急変などによりサービスを利用できなくなったときは、できる限り早めに担当の介護支援専門員又は当事業所の担当者へご連絡ください。
④地震、台風、大雪等の自然災害発生時等において、訪問介護員の交通手段及び生命に危険が及ぶ事態が予測される場合は、サービスを中止させていただきます。
⑤感染症の発生を予防または感染のリスクを防ぐ為、入出時の手洗い、マスク、使い捨て手袋等を使用させていただく場合があります。
⑥訪問途中の事故などにより訪問困難な場合、事業所より利用者宅へ連絡し、最善の処置をとります。その場合、別のヘルパーがお伺いする場合あります。
⑦下記の行為は、ハラスメントに該当する可能性があり、
サービスを中止させていただくことがありますので、ご理解・ご了承ください。
■暴力又は乱暴な言動、無理な要求
・物を投げつける
・刃物を向ける、服を引きちぎる、手を払いのける
・怒鳴る、奇声、大声を発する
・対象範囲外のサービスの強要
■セクシュアルハラスメント
・介護従事者の体を触る、手を握る
・腕を引っ張り抱きしめる
・ヌード写真を見せる
・性的な話し卑猥な言動をする など
■その他
・介護従事者の自宅の住所や電話番号を聞く
・ストーカー行為 など
９.介護支援専門員（ケアマネジャー）との連携
サービスの提供にあたり、担当の介護支援専門員（ケアマネジャー）との緊密な連携を図り、より良いサービスを提供いたします。また、ご利用者がケアプランの変更を希望される場合は、速やかに担当の介護支援専門員（ケアマネジャー）に連絡し、調整いたします。
１０．職員研修
訪問介護員等の質的向上を図るための研修の機会を次のとおり設けるものとし、また、業務体制を整備します。
1 採用時研修 採用後 ６か月以内
2 継続研修 年６回
１１ .利用料
サービスを利用した場合の「基本利用料」は以下のとおりであり、お支払いいただく「利用者負担金」は、原則として負担割合証に応じた基本利用料の１割又は２割・３割の額です。ただし、介護保険の支給限度額を超えてサービスを利用する場合、超えた額の全額をご負担いただきます。
（１）訪問介護サービス利用料
【基本部分】身体介護及び生活援助 ２級地 １１．１２ 円
上記の基本利用料は、厚生労働大臣が告示で定める金額であり、これが改定された場合は、これら基本利用料も自動的に改定されます。なお、その場合は、事前に新しい基本利用料を書面でお知らせします。
訪問介護費（1回につき） | 単位数 | 利用者負担 (1割) | 利用者負担 (2割) | 利用者負担 (3割) |
イ 身体介護が中心である場合 （1）所要時間20分未満の場合 | 167 | 186円 | 372円 | 558円 |
（2）所要時間20分以上30分未満の場合 | 250 | 278円 | 556円 | 834円 |
（3）所要時間30分以上1時間未満の場合 | 396 | 441円 | 881円 | 1,321円 |
（4）所要時間 1 時間以上の場合 | 579 | 644円 | 1,288円 | 1,932円 |
（4）に所要時間1時間から計算して所要時間30分を増すごと | 84 | 94円 | 187円 | 281円 |
ロ 生活支援が中心である場合 （1）所要時間20分以上45分未満の場合 | 183 | 204円 | 407円 | 611円 |
（2）所要時間45分以上の場合 | 225 | 251円 | 501円 | 751円 |
ハ 通院等のための乗車又は降車の介助が中心である場合 | 99 | 110円 | 220円 | 330円 |
注5 身体介護を行った後に引き続き所要時間20分以上の生活援助を行った場合（所要時間が20分から計算し て２５分を増すごとに）201単位を限度とする | 67 | 75円 | 149円 | 224円 |
【加算】
以下の要件を満たす場合、上記の基本部分に以下の料金が加算されます。
加算の種類 | 単位数 | 利用者負担 （1 割） | 利用者負担 （2 割） | 利用者負担 （3 割） |
イ 緊急時訪問介護加算 （１回につき） | 100 | 112 円 | 223 円 | 334 円 |
ロ 初回加算 （１月につき） | 200 | 223 円 | 445 円 | 668 円 |
ハ（1）生活機能向上連携加算（Ⅰ）（１月につき） | 100 | 112 円 | 223 円 | 334 円 |
（2）生活機能向上連携加算（Ⅱ）（１月につき） | 200 | 223 円 | 445 円 | 668 円 |
ニ 特定事業所加算 Ⅱ （１月につき） | 所定単位数の 10%×11.12 ×自己負担割合(1 割・2 割・3 割) | |||
※ホ 介護職員処遇改善加算Ⅰ （１月につき） | 所定単位数の 13.7%×11.12 ×自己負担割合(1 割・2 割・3 割) | |||
※ヘ 介護職員等特定処遇改善加算Ⅰ（１月につき） | 所定単位数の 6.3%×11.12 ×自己負担割合(1 割・2 割・3 割) | |||
（注１）※印の加算は区分支給限度額の算定対象からは除かれます。
【割増】
サービス 開始時間帯 | 早朝 | 夜間 | 深夜 |
時間帯 | ６時から８時前に開始 | １８時以降２２時以前 の開始 | ２２時以降翌朝６時前 の開始 |
加算割合 | 25％ | 25％ | 50％ |
昼間（８時から１８時まで）以外の時間帯でサービスが開始される場合は、次の割合で利用料が割増になります。
（２）キャンセル料等
サービス提供の前日の２０時までに連絡 がなかった場合 | ホームヘルパーに支払うキャンセル補償給与分 として 1,000 円（税別）お支払いいただきます |
サービス提供の前日２０時までの間に連 絡があった場合 | キャンセル料は不要です |
ご利用者の都合でサービスを中止する場合は以下の基準でキャンセル料が発生します。
（３）訪問介護員が２名の場合
訪問介護員が 2 名で訪問した場合は、2 名分の料金となります。但し、訪問介護員の引継ぎ等により 2 名以上で訪問した場合は 1 名分の料金です。
（４）交通費
訪問介護員が利用者宅へ伺う交通費は無料です。通常のサービス提供実施地域以外に訪問する場合は、公共交通機関を利用した実費をご負担いただきます。また、自動車を使用した場合の交通費は片道分を 1 キロメートルあたり 30 円とします。また、買い物や通院介助等の交通費は利用者のご負担となります。
（５）その他の費用
利用者の自宅において、訪問介護員がサービスを提供するために必要な水道・ガス・電気・電話等の費用は、利用者のご負担になります。
（６）要介護認定前にサービスを利用した場合
要介護認定の申請日以降、要介護認定前でもサービスをご利用できます。ただし認定結果によって利用限度額を超えた場合は、その超えた分については実費（１０割負担）となります。
（７）支払い方法
支払い方法 | 支払い要件等 |
口座引き落とし | 当月1日から末日までの合計額を翌月27日にご指定の金融機関の預金口 座より自動引落によるお支払となります。 |
上記（１）から（４）の料金（利用者負担分の金額）は、１ヶ月ごとにまとめて請求しますので、次の方法によりお支払いください。
１２．緊急時における対応方法
利用者の主治医 | 医療機関の名称 | |
氏名 | ||
所在地 | ||
電話番号 | ||
緊急連絡先 （家族等） | 氏名（利用者との続柄） | |
電話番号 |
サービス提供中に利用者の体調や容体の急変、その他の緊急事態が生じたときは、速やかに下記の主治医及び家族等へ連絡を行う等、必要な措置を講じます。
１３．事故発生時の対応
サービスの提供により事故が発生した場合は、速やかに利用者の家族、担当の地域包括支援センター及び横浜市等へ連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。
１４．苦情相談窓口
（１）サービス提供に関する苦情や相談は、当事業所の下記の窓口でお受けします。
電話番号 ０４５－７９１－６６１４管理者 xx xxx
サービス提供責任者
面接場所 当事業所の相談室
事業所相談窓口
（２）サービス提供に関する苦情や相談は、下記の機関にも申し立てることができます。
お住まいの市、区役所の介護保険担当窓口です。
（行政の相談窓口）
区市町村等 | 担当部署 | 連絡先電話番号 |
xx区 | 高齢・障害支援課 | 045-788-7868 |
磯子区 | 〃 | 045-750-2494 |
港南区 | 〃 | 045-847-8495 |
南区 | 〃 | 045-743-8184 |
横浜市 | 介護事業指導課 | 045-671-2356 |
xxx市 | 介護保険課給付係 | 046-822-8253 |
（神奈川県国民健康保険団体連合会の苦情相談窓口）
介護保険課介護苦情相談係
専用電話 ０５７０－０２２１１０
（その他）※上記窓口で納得がいかない場合
横浜市福祉調整委員会 電話 ０４５－６７１－４０４５
令和 年 月 日
事業者は、サービス提供開始にあたり、上記のとおり重要事項について説明を行い、交付しました。
事業者 | 住 所 | xxxxxxxx0－00－0 xxxxxx 0 x |
法人名 | 有限会社 青空 | |
代表取締役 xx xxx 印 | ||
事業所 | 指定事業所名 | 青空ケアセンター |
管理者 xx xxx |
説明者職・氏名
私は重要事項説明書により、事業者から重要事項について説明を受け、その内容に同意し、交付を受けました。
令和 年 月 日
＜利用者＞
住所
氏名
＜立会人または代理人＞
住所
氏名
（利用者との関係 ）
2021.10.1 改定
指定訪問介護等契約書
様（以下「利用者」という。）と有限会社青空（以下「事業者」という。）は、事業者が利用者に対して行う指定訪問介護または横浜市介護予防・日常生活支援総合事業の利用等について、以下のとおり契約を締結します。
（契約の目的）
第１条 事業者は、介護保険法（平成９年法律第 123 号）その他関係法令及びこの契約書に従い、利用者が可能な限り居宅においてその有する能力に応じ、自立した日常生活を営むことができるよう、次のサービスを提供します。
① 第１号訪問事業（別紙「重要事項説明書」）
② 訪問介護（別紙「重要事項説明書」）
（契約期間）
第２条 この契約の始期は、令和 年 月 日から効力を有するものとします。
2 この契約の終期は、要介護または要支援の認定（以下「要介護認定」と言います。）の有効期間満了日までとします。
3 前項の規定に拘わらず、横浜市介護予防・日常生活支援総合事業の対象者としてサービスを受ける場合にあっては、利用者の介護予防サービス・支援計画に基づく期間とします。
4 第２項および前項に規定する契約期間満了日の２日前までに、利用者から事業者に対して、文書または口頭による契約終了の申し出がない場合、または横浜市介護予防・日常生活支援総合事業によるサービスを利用している場合にあっては、介護予防サービス・支援計画の見直し等によりサービスの継続を必要とされた場合は、本契約は自動更新されるものとしま す。
（訪問介護計画・第 1 号訪問事業計画書の作成及び変更）
第３条 事業者は、必要に応じて利用者の日常生活全般の状況、心身の状況及び希望を踏ま え、利用者の居宅サービス計画または介護予防サービス計画書または介護予防マネジメントケアプラン（以下「ケアプラン」という。）の内容に沿って、サービスの目標及び目標を達成するための具体的サービス内容等を記載した「訪問介護計画」または「第 1 号訪問事業計画」を作成します。計画の作成に当たっては、事業者はその内容を利用者に説明して同意を得、交付します。
（提供するサービスの内容及びその変更）
第４条 事業者が提供するサービスのうち、利用者が利用するサービスの内容、利用回数、利用料は、「契約書別紙（兼重要事項説明書）」のとおりです。
２ 利用者は、いつでもサービスの内容を変更するよう申し出ることができます。この申し出があった場合、当該変更がケアプランの範囲内で可能であり、第１条に規定する契約の目的に反するなど変更を拒む正当な理由がない限り、速やかにサービスの内容を変更します。
３ 事業者は、利用者がケアプランの変更を希望する場合は、速やかに介護支援専門員等に連絡するなど必要な援助を行います。
４ 事業者は、提供するサービスのうち、介護保険の適用を受けないものがある場合には、そのサービスの内容及び利用料を具体的に説明し、利用者の同意を得ます。
（利用料等の支払い）
第５条 利用者は、事業者からサービスの提供を受けたときは、別紙「重要事項説明書」の記載に従い、事業者に対し、利用者負担金を支払います。
２ 利用料の請求や支払方法は、別紙「重要事項説明書」のとおりです。
３ 利用者が、別紙「重要事項説明書」に記載の期日までにサービス利用の中止を申し入れなかった場合、利用者は事業者へキャンセル料を支払うものとします。
（利用料の変更）
第６条 事業者は、介護保険法その他関係法令の改正により、利用料の利用者負担金に変更が生じた場合は、利用者に対し速やかに変更の時期及び変更後の金額を説明の上、変更後の利用者負担金を請求することができるものとします。ただし、利用者は、この変更に同意することができない場合には、本契約を解約することができます。
（利用料の滞納）
第７条 利用者が正当な理由なく事業者に支払うべき利用者負担金を２ヶ月分以上滞納した場合は、事業者は、利用者に対し、１ヶ月以上の猶予期間を設けた上で支払い期限を定め、当該期限までに滞納額の全額の支払いがないときはこの契約を解約する旨の催告をすることができます。
２ 事業者は、前項の催告をした場合には、担当の地域包括支援センター及び横浜市と連絡を取り、解約後も利用者の健康や生命に支障のないよう、必要な措置を講じます。
３ 事業者は、前項の措置を講じた上で、利用者が第１項の期間内に滞納額の支払いをしなかったときは、文書をもって本契約を解約することができます。
（利用者の解約権）
第８条 利用者は、７日以上の予告期間を設けることにより、事業者に対しいつでもこの契約の解約を申し出ることができます。この場合、予告期間満了日に契約は解約されます。
２ 利用者は、次の各号のいずれかに該当する場合は、前項の規定にかかわらず、予告期間を設けることなく直ちにこの契約を解約できます。
(1) 事業者が、正当な理由なく本契約に定めるサービスを提供せず、利用者の請求にもかかわらず、これを提供しようとしない場合
(2) 事業者が、第１２条に定める守秘義務に違反した場合
(3) 事業者が、利用者の身体・財産・名誉等を傷つけ、または著しい不信行為を行うなど、本契約を継続しがたい重大な事由が認められる場合
（事業者の解約権）
第９条 事業者は、次の各号のいずれかに該当する場合は、文書により２週間以上の予告期間をもって、この契約を解約することができます。
(1) 利用者が故意に法令違反その他著しく常識を逸脱する行為をなし、事業者の再三の申し入れにもかかわらず改善の見込みがなく、本契約の目的を達することが著しく困難となった場合
(2) 利用者が事業者の通常の事業（又は送迎）の実施地域外に転居し、事業者においてサービスの提供の継続が困難であると見込まれる場合
２ 事業者は、前項によりこの契約を解約する場合には、担当の地域包括支援センター及び必要に応じて横浜市に連絡を取り、解約後も利用者の健康や生命に支障のないよう、必要な措置を講じます。
（契約の終了）
第１０条 次の各号のいずれかに該当する場合は、この契約は終了します。
(1) 第２条第２項に基づき、利用者から契約更新しない旨の申し出があり、契約期間が満了した場合
(2) 第８条第１項に基づき、利用者から解約の意思表示がなされ、予告期間が満了した場合
(3) 第６条もしくは第８条第２項に基づき、利用者から解約の意思表示がなされた場合
(4) 第７条に基づき、事業者から解約の意思表示がなされた場合
(5) 第９条に基づき、事業者から解約の意思表示がなされ、予告期間が満了した場合
(6) 利用者が介護保険施設へ入所した場合
(7) 利用者が特定施設入居者生活介護、小規模多機能型居宅介護、又は認知症対応型共同生活介護を受けることとなった場合
(8) 利用者の要介護状態区分が自立となった場合
(9) 利用者が死亡した場合
（損害賠償）
第１１条 事業者は、サービスの提供にあたり、利用者又は利用者の家族の生命・身体・財産に損害が発生した場合は、速やかに利用者又は利用者の家族に対して損害を賠償します。ただし、当該損害について事業者の責任を問えない場合はこの限りではありません。
２ 前項の義務履行を確保するため、事業者は損害賠償保険に加入します。
３ 利用者又は利用者の家族に重大な過失がある場合、賠償額を減額することができます。
（守秘義務）
第１２条 事業者及び事業者の従業者は、サービスの提供にあたって知り得た利用者又は利用者の家族の秘密及び個人情報について、正当な理由がない限り、契約中及び契約終了後においても、第三者には漏らしません。
２ 事業者は、事業者の従業員が退職後、在職中に知り得た利用者又は利用者の家族の秘密及び個人情報を漏らすことがないよう必要な処置を講じます。
３ 事業者は、利用者及び利用者の家族の個人情報について、介護保険法第２３条に基づくもののほか、利用者のケアプラン立案のためのサービス担当者会議並びに地域包括支援センター及びサービス事業者等との連絡調整において必要な場合に限り、必要最小限の範囲内で使用します。
４ 第１項の規定にかかわらず、事業者は、高齢者虐待の防止、高齢者の養護者に対する支援等に関する法律（平成 17 年法律 124 号）に定める通報ができるものとし、その場合、事業者は秘密保持義務違反の責任を負わないものとします。
（苦情処理）
第１３条 利用者又は利用者の家族は、提供されたサービスに苦情がある場合は、別紙「重要事項説明書」に記載された事業者の相談窓口及び関係機関に対して、いつでも苦情を申し立てることができます。
２ 事業者は、提供したサービスについて、利用者又は利用者の家族から苦情の申し出があった場合は、迅速かつ適切に対処し、サービスの向上及び改善に努めます。
３ 事業者は、利用者が苦情申立を行った場合、これを理由としていかなる不利益な扱いもいたしません。
（サービス内容等の記録の作成及び保存）
第１４条 事業者は、サービスの提供に関する記録を整備し、完結の日から５年間保存します。
２ 利用者及び利用者の後見人（必要に応じ利用者の家族を含む）は、事業者に対し、いつでも前項の記録の閲覧及び複写を求めることができます。ただし、複写に際しては、事業者は利用者に対して、実費相当額を請求できるものとします。
３ 事業者は、契約の終了にあたって必要があると認められる場合は、利用者の同意を得た上で、利用者の指定する他の居宅介護支援事業者等へ、第１項の記録の写しを交付することができるものとします。
（契約外条項）
第１５条 本契約に定めのない事項については、介護保険法その他関係法令の定めるところを尊重し、利用者及び事業者の協議により定めます。
個人情報取扱同意書
私（利用者）、及び私の家族の個人情報については、次に記載するところにより必要最小限の範囲内で使用することに同意します。
記
1. 使用する目的
（1）居宅介護サービスの提供
（2）居宅介護サービス提供にあたって行う、利用者またはその代理人に対して確認連絡
（3）当該利用者のサービスの向上
（4）事業者の請求事務、事故等の報告
（5）居宅介護サービスや業務の維持・改善のための基礎資料作成
2. 使用する事業者の範囲
ケアマネジャー、介護保険サービス及び介護保険外サービス事業者の担当者、及び主治医や医療機関の担当者、並びに地域の行政機関やxx委員などの関係機関（団体）の担当者
（サービス提供に協力が必要な関係者に限る）
3. 使用する期間
契約で定める期間
4. 条件
(1) 個人情報の提供は必要最小限とし、提供にあたっては関係者以外の者に漏れることのないよう細心の注意を払うこと。
(2) 緊急を要すると判断した場合は、必要最低限の個人情報を上記以外の者に提供することもある。その場合は、相手方に対して、関係者以外の者に漏れることのないよう厳重に注意を促すとともに、速やかに利用者に対して報告すること。
(3) 個人情報を使用した会議、相手方、内容等の経過を記録しておくこと。
5. 個人情報の利用目的の変更
次に記載される事項に該当する場合は、必要とされる情報を提供するとともに、利用目的の変更についてご連絡いたします。
ア、法令に基づく場合。
イ、人の生命、身体または財産の保護のために必要であって、事前に同意を得ることが困難であるとき。
ウ、国の機関もしくは地方公共団体、またはその委託を受けた者が、法令の定める事務を遂行することに対して協力する必要があり、ご利用者の同意を得ることにより、当該事務の遂行に支障を及ぼすおそれがあるとき。
以上のとおり、指定訪問介護または指定介護予防訪問介護または横浜市介護予防・日常生活支援総合事業に関する契約を締結します。
上記契約を証明するため、本書２通を作成し、利用者及び事業者の双方が記名・押印の上、それぞれ１部ずつ保有します。
令和 年 月 日
事業者は、サービス提供開始にあたり、上記のとおり契約内容及び個人情報取扱について説明を行い、交付しました。
事業者 | 住 所法人名 | 横浜市xx区泥亀１－１５－２ ひいちやビル 3 階有限会社 青空 代表取締役 xx xxx 印 |
事業所 | 指定事業所名 | 青空ケアセンター 管理者 xx xxx |
説明者 |
|
私は、この契約内容に同意し、サービスの利用を申し込みます。また、個人情報の使用について、個人情報取扱同意書を用いた説明を受け、これに同意し、交付を受けました。
令和 年 月 日
＜利用者＞
住所
氏名
＜家族＞
住所
氏名
＜立会人または代理人＞
住所
氏名
（利用者との関係 ）