PFL 案件号： 索赔人姓名（姓氏，名字，中间名缩写）： 雇主姓名：
第 32 节弃权协议：
带薪家事假歧视 / 报复索赔
带薪家事假 ● XX Xxx 0000, Xxxxxxxx, XX 00000-9030
索赔人放弃其在本协议条款之外的，就受本协议约束的歧视索赔要求获得未来福利之权利。 请参阅第 2 页，了解更多信息以及填写此表格的说明。
提交本弃权协议并不保证取消任何已预定的听证会。劳工赔偿法 (Workers’ Compensation Law) 法官将根据董事会要求，
在听证会上与各方审查此协议，以决定是否批准。
PFL 案件号： | 索赔人姓名（姓氏，名字，中间名缩写）： |
雇主姓名： | |
提供本协议中事先协定的所有条款（必要时可额外添加纸张）：
请查看以下各项是否适用，并完成要求提供的信息（说明见第 2 页）。
支持执法——已附上管辖区提供的支持性文件，见页：
未决上诉——在 Workers' Compensation Board 批准这个《第 32 节弃权协议》后，特此撤回于
提出的上诉。
理赔金额
索赔人选择放弃获得对他/她所遭受的歧视的补偿，作为回报，在拿到该协议的最终批准后，雇主同意支付索赔人一笔❹额为 $ 的款，减去应付给索赔人的律师的费用 $ ，这笔费用须获得
Workers' Compensation Board 的批准。索赔人的律师同意，在委员会最终批准该协议的当天放弃此前被判给但未支付的律师x。
在制作和提交本协议时有遵守《工人赔偿法》第 32 节的规定。在下方签署姓名表明，该协议的各方证实他们已阅读并理解协议的条文。
各方还证实，他们理解，一经 Workers' Compensation Board 的批准，该协议将是决定性的、最终的，并且对所有当事人都具有法律约束力。
签字人特此同意他们的自由意志受上述条文的制约，并且确认自己已收到一份本协议的副本。
索赔人——请工整书写
索赔人——签名
日期
索赔人的律师/持牌代表——请工整书写
索赔人的律师/持牌代表——签名
日期
雇主——请工整书写
雇主——签名
日期
雇主的律师/持牌代表——请工整书写
雇主的律师/持牌代表——签名
日期
PFL-32-DC 10-19
PFL-32-DC (10-19) 第 1 页，共 2 页 如需帮助，请致电 (000) 000-0000
给索赔人的重要信息
请注意：关于应遵循本协议的歧视索赔，您放弃自己在将来获得相关福利的权利。如果在本协议中有放弃您复职的权利，您的雇主则没有义务重新雇用您。
有权撤回：该协议的所有当事人在《第 32 节弃权协议》被看作是已提交到委员会后有十（10）个日历日来撤出该协议。
理赔支票：雇主在对该协议的批准成为最终决定后，有十（10）个日历日将理赔支票寄给您，除非有一方提交书面撤回通知。
最终且具有决定性：请记住，一旦过了这个十（10）天撤回期（从该协议被看作是已提交到委员会当天算起），而且委员会批准了该协议，该协议对利益当事人来说是最终的，具有决定性。
修改：在委员会发出批准《第 32 节弃权协议》的通知决定后，该协议仅可在有所有当事人的协议和委员会的批准的情况下被修改。
与委员会交流：在与委员会进行任何交流时都应使用您的 PFL 案件号。
《第 32 节弃权协议》的填写说明：PFL 歧视索赔
为了加快《第 32 节弃权协议》的决议处理，我们要求当事人按照以下说明填写表格。未能遵守这些说明并提供必要随附文
件可导致《第 32 节弃权协议》的决议有延迟。可访问 xxx.xxx.xx.xxx，获取关于《第 32 节弃权协议》（WCL 第 32 节和
12 NYCRR 300.36）的法规和规定。
1. 表格：通过电子邮件提交可阅表格 PFL-32-D 至 XxxxXxxxxxXxxxx@xxx.xx.xxx 或以邮寄形式提交至 Paid Family Leave, PO Box 9030, Endicott, NY 13761。本协议的条款必须在单独的附件中。如有必要修改本协议，请提交包含修改内容的新修订协议，而不是增编版本。任何包含在第 32 条弃权协议中的索赔必须由董事会汇总并分配一个案件编号。针对本协议中包含的每一项索赔，必须提交第 32 条弃权协议的副本。
2. 未决上诉：若存在针对包含在《第 32 节弃权协议》中的案件的未决上诉，则必须在该协议中表明这个上诉已被撤销或解决。委员会不会批准针对仍有未解决的未决上诉的索赔提出的《第 32 节弃权协议》。
3. 支持执法：根据《工人赔偿法》第 33 节的规定，若索赔人有未付的抚养费，《第 32 节弃权协议》必须规定全部付清这笔欠款。必须提交恰当的抚养费收取机构提供的能证明 30 天前的情况的文件，文件中有详细列出当前的留置权❹额。委员会在批准任一《第 32 节弃权协议》前，会做搜索任何未付子女抚养义务的工作。
4. 律师费：当要求支付的费用超过 $1,000 时，应在表格 OC‑400.1 上表明这笔要求支付的费用，并将其附于本协议。索赔人的律师同意，在委员会最终批准该协议的当天放弃此前被判给但未支付的律师x。
5. 页码：将支持性文件的页码标注如下：第 1 页，共 4 页；第 2 页，共 4 页；以此类推。
6. 签署方：在提交表格前，让所有利益当事人在表格上签署姓名和日期。
7. 避免使用的语言——不要包含参考：
按协定将被驳回或“被驳回”的索赔。
委员会尚未汇总且未分配案件编号的索赔。十（10）天撤回期的弃权证书。
与不是该协议的当事人的个人相关的可辨保密信息。当该协议本身具有法律约束力时。
委员会不会批准任何规定某一索赔据当事人协定被“驳回”的协议，因为这么说暗指是委员会做出的裁决，但事实却不是这样的。
8. 允许放弃复职：依照《工人赔偿法》第 120 和 203‑b 节的规定，索赔人/员工可放弃他们的复职权，获得一笔付款作为交换，须在协议的条款章节给出具体说明。
PFL-32-DC (10-19) 第 2 页，共 2 页
如需帮助，请致电 (000) 000-0000 XxxxXxxxxxXxxxx.xx.xxx