一、每月報表：乙方每日應於衛生福利部藥酒癮醫療個案管理系統（下稱管理系統）上更新個案資料，並於次月的 5 日前，確認上當月收治個案資料已全數上傳至管理系統內（含乙方原有系統介接資料），並將個案轉介來源表及處遇項目清冊以電子檔寄至本局承辦人信箱，惟 12 月月報表應於當月 15 日前繳交。個案資料包含：基本資料、收案評估（含 AUDIT 及生化檢查）與治療計畫、管理服務紀錄、各項醫療處置臨床紀錄及 AUDIT-C（若個案非該季新收，需於每季最後一個月進行 1 次評估）。另，管理系統於 108 年...
附件 3
109 年度新北市飲酒減量醫療戒治服務計畫行政契約書
立契約人：新北市政府衛生局（以下簡稱甲方）、 （以下簡稱乙方），雙方同意訂立契約，共同遵守約定條款如下：
第一條 目的：
一、藉由補助酒癮個案酒癮治療費用，降低其就醫經濟負擔，提升治療動機，同時促進醫療機構投入酒癮醫療服務，強化酒癮醫療服務內涵，提升治療效果。
二、透過酒癮治療協助個案減少酒精使用、改善身心健康，進而預防復發，重返健康生活，減少酒癮問題對公共衛生與社會治安之危害。
第二條 執行業務地點：
第三條 每月報表及期末成果報告繳交：
一、每月報表：乙方每日應於衛生福利部藥酒癮醫療個案管理系統（下稱管理系統）上更新個案資料，並於次月的 5 日前，確認上當月收治個案資料已全數上傳至管理系統內（含乙方原有系統介接資料），並將個案轉介來源表及處遇項目清冊以電子檔寄至本局承辦人信箱，惟 12 月月報表應於當月 15 日前繳交。個案資料包含：基本資料、收案評估（含 AUDIT 及生化檢查）與治療計畫、管理服務紀錄、各項醫療處置臨床紀錄及 AUDIT-C（若個案非該季新收，需於每季最後一個月進行 1 次評估）。另，管理系統於 108 年 11 月 6 日上線，合作機構須配合衛生福利部及甲方進行功能調整。
二、期末成果報告繳交：乙方應於 109 年 12 月 31 日前（以郵戳或本局簽收日期為準，如遇假日則順延至後一機關上班日辦理），以正式公文函送本局審查辦理結案，繳交「期末成果報告」紙本 1 份及存有報告內容電腦文書檔光碟 1份，相關成果必須包括收案人數、個案來源、年齡、性別統計分析、各項服務人次、退出率及退出原因分析、AUDIT 及生化檢查報告前後測驗統計、教育訓練或宣導活動成果。
第四條 費用給付及申請之相關規定： 一、均採按季申請，核實支付：
共分 4 季申請，機構必須於 109 年 4 月 10 日、7 月 10 日、10 月 10 日及
12 月 15 日前（以郵戳或本局簽收日期為準，如遇假日則順延至後一機關上班日辦理），確認個案資料已上傳至管理系統並將補助金申請送審，紙本資料以正式公文函送領據及前 1 季服務資料，向本局辦理核銷。經本局審查符合規定，始予付款。應備文件如下：
（一） 紙本資料（如有收治法院裁定家庭暴力加害人處遇計畫之戒酒治療者，需另外提供第 2 項及第 3 項明細表各 1 份）：
1. 個案醫院費用收據。
2. 服務統計明細表，需經單位主管核章。
3. 費用申請明細表，需經單位主管核章。
（二） 管理系統資料（配合核銷）：含個案資料及補助金申請送審（金額需與紙本資料相同）等。
二、每人每年度累計補助額度以 4 萬元為限，同時間僅能於 1 家機構接受補助（公務預算與家防基金合併計算）。
三、處置項目：
（一） 住院：含住院期間自費之診察費、檢查費、藥費、藥事服務費、治療處置費、護理費等。不含住院伙食費和健保病房費差額。單次最高申報金額為 25,000 元，且管理系統應有相關紀錄。
（二） 初診：含診斷性會談、家庭功能評估、生理或心理功能檢查、支持性心理會談、藥費、藥事服務費等（不含掛號費）。每人僅能申請 1 次；
結案後 1 年內重新開案之個案，不可申請本項費用。單次最高申報金
額為 2,600 元，且管理系統應有相關紀錄。
（三） 門診（複診）：含診察費、藥費及處置費、藥事服務費、支持性會談等
（不含掛號費）。單次最高申報金額為 1,000 元，且管理系統應有相關紀錄。
（四） 個別心理治療：單次治療時間需至少 40 分鐘以上。以補助治療師費用
方式計。單次最高申報金額為 1,444 元，且管理系統應有相關紀錄。
（五） 團體心理治療：每個團體心理治療成員以 4～12 人為原則。每次團體心理治療時間需至少 60 分鐘。單次最高申報金額為 420 元，且管理系統應有相關紀錄。
（六） 家族治療：單次治療時間需至少 60 分鐘。以補助治療師費用方式計。單次最高申報金額為 1,200 元，且管理系統應有相關紀錄。
（七） 個案管理服務費：針對接受酒癮治療之個案提供個案管理服務，包括：治療情形之追蹤、簡短介入提升醫囑遵從性、促進預防復發、瞭解生活狀況與需求，並協助資源連結與轉介等。以補助該次訪視人員費用方式計。每位個案每月補助至多 4 次。單次最高申報金額為 150 元，且管理系統應有相關紀錄。
四、服務對象：自願接受酒癮治療，並符合本國中央健康保險投保資格者（含經各網絡單位轉介者，但不含轉介執行法律規定之酒癮治療）。若為執行法律規
定之酒癮治療者，需另提具相關證明。第五條 資訊安全保密規定：
一、對於個案相關資料，乙方應配合甲方注意保密，並依法辦理個案檔案資料處理相關事宜。如廠商欲使用該資料進行相關統計、分析、研究與發表或其他用途時，需先取得甲方同意始得為之。
二、乙方於工作期間因進行調查、蒐集及依合約所產生或所接觸之公務(機密)資料，非經甲方同意或授權，不得以任何形式將上開資料再使用或交付第三者。對所獲得或知悉之上述公務(機密)資料，乙方須負保密責任。
三、公務(機密)資料保密期限，不受計畫工作完成(結案)乙方不同工作地點及時間之限制。乙方持有或獲知公務(機密)資料，未經甲方同意或授權，不得洩露或轉讓第三者。
四、乙方違反前述規定，致造成甲方或第三者之損害或賠償，乙方同意無條件負擔全部所有責任，包括但不限於因此所致甲方或第三人涉訟，所須支付之ㄧ切費用及賠償。於第三人對甲方提出請求、訴訟，經甲方以書面通知乙方提供相關資料，乙方願充分合作提供。
第六條 其他相關事項：
一、為促進個案珍惜酒癮戒治醫療資源，並為復原共同承擔責任，本服務屬部分補助性質，參與本計畫之個案，仍應自行負擔有醫療費用（即不予全額補助）。
二、本服務內容之全民健康保險服務項目之費用，由乙方依中央健康保險局規定程序，向健保局轄區分局請款，不得向甲方重覆申報。
三、乙方需配合甲方抽樣審查服務，並得視審查需要調閱轉介個案相關服務資料，乙方不得異議。
四、甲方若因業務上彙整需要，得請乙方協助繳交電子資料及報表。
五、乙方執行醫療戒治業務，不得有違法、違反善良風俗情事及以甲方名義對外募款或為借資、賒欠貨款等行為或其他重大不當情事，否則甲方得隨時終止契約。
六、經甲方查核有不符本契約內容者或與計畫說明書所列內容不符者，除前款規定者外，甲方得令限期改善，如屆期仍未改善，甲方得終止契約。
七、契約期間倘乙方欲中止業務，需善盡轉診及提供相關醫療資訊之義務，如未妥善執行轉診作業，甲方得終止契約。
八、乙方申請之給付費用資料需於期限內按時繳交，若繳交時間延遲情形嚴重，甲方得終止契約。
九、為提升服務品質與效能，乙方若拒收個案經甲方查證屬實或平均服務退出率大於 40%以上，甲方得終止契約。
十、各項醫療處置（含個案管理服務等）均應製作紀錄，納入病歷管理備查；有關本計畫醫療紀錄、心理諮商及輔導紀錄等，請依醫療法第 67 條、第 68 條、第 70 條之規定辦理。
十一、 經查獲乙方重複收費之情事屬實，除全額追回重複收費個案之補助金額外，並要求限期改善，屆期未改善或再犯達 3 次將不列入下年度合作對象，情節嚴重者甲方得終止合約。
十二、 為監測執行品質，得由甲方進行不定期稽核，以確保品質，乙方需無條件配合。
第七條 x契約未盡事宜依相關法令規定處理，法令未規定者由雙方協議之，另相關計畫說明書及附件均視為本契約之ㄧ部分，如因契約爭議涉訟，應以新北地方法院行政訴訟庭為第一審管轄法院。
第八條 x契約有效時間自甲方通知日起至民國 109 年 12 月 31 日止；契約期間內乙方如
欲終止契約，應於 3 個月前以書面通知甲方。
第九條 x計畫預算若未獲通過，甲方得以書面通知乙方終止或解除部分或全部契約，若刪減部分預算，其契約金額依比例調整。
第十條 x契約一式 3 份，經雙方用印後，甲方執 2 份、乙方執 1 份。
立契約書人：
甲 方： 新北市政府衛生局代 表 人： xxx
地 址： xxxxxxxxx 000 x 0 xx x： (00)0000-0000
乙 | 方： | |
代 | 表 | 人： |
地 | 址： | |
電 | 話： |
中華民國 年 月 日