留 意 事 項 1 ・2者打合簿の場合は、受託者様⇔所管の国内機関で事前協議を実施。・3者打合簿の場合は、受託者様⇔所管の国内機関⇔契約第二課で事前協議を実施。 2 シート名「目次」の「情報」を記入ください。自動で打合簿に案件名、受託者名、氏名等が反映されます。 3 ・調達派遣業務部として必要な資料は、項目「添付/特記事項」に記載しています。・監督職員として必要な資料添付がある場合は、項目「添付/特記事項」に記入下さい。 4...

はじめに

留 意 事 項
1	・2者打合簿の場合は、受託者様⇔所管の国内機関で事前協議を実施。 ・3者打合簿の場合は、受託者様⇔所管の国内機関⇔契約第二課で事前協議を実施。
2	シート名「目次」の「情報」を記入ください。自動で打合簿に案件名、受託者名、氏名等が反映されます。
3	・調達派遣業務部として必要な資料は、項目「添付/特記事項」に記載しています。 ・監督職員として必要な資料添付がある場合は、項目「添付/特記事項」に記入下さい。
4	・打合簿の日付は、原則過去にさかのぼって設定することは不可です（バックデート不可）。 ・3者打合簿では、事前協議日了した日が打合簿の日付となります。
5	目次にない場合は各項目の「その他（）」の欄を活用し自身で作成ください。
6	3者と2者の項目を一つの打合簿にまとめていただいてもかまいません。その場合は、2者の項目をCopyし、3者のシートにPasteしてください。その際は、列を調整ください。
7	・3者打合簿では、主管部担当者は、監督職員の確認を得た後に、契約担当者に確認依頼をしてください。 ・3者打合簿の事前協議は、エクセルの状態で依頼ください（この時点での押印は不要）。
8	・（事前協議了した後の）押印手続きの際は打合簿は、添付資料を含め、可能な限り、一つのPDFにしてください。 ・3者打合簿では、受託者→所管の国内機関→契約第二課の順で押印をお願いします。

打合簿新様式（草の根技術協力事業）	230130改訂
情報 ※必須項目を入力してください。

案件名：	●●国＋（案件名）＋（スキーム名）＋（＿期）
受託者名：	公益財団法人JICA協会

監督職員	ＡＡ ＡＡ
プロジェクトマネージャー	ＢＢ ＢＢ
調達・派遣業務部契約第二課長	ＣＣ ＣＣ

目次
３者（※支援型の場合は、3者は2者と読み替えてください。）
３者打合簿（変更契約要）
３者_打合簿２ （変更契約不要）
３者_打合簿３ （変更契約不要）
２者
期限延長
業務従事者の交代
旅費の分担、渡航経路変更
コロナ関連経費
軽微な変更、費目間流用
０号
添付資料
契約金額費目の流用・増額・減額表
理由説明書	※理由や説明が本体に書ききれない時にご利用ください。
人月振替表
調達方法の提案
特命随契・銘柄指定の理由書
調達経緯報告書
参考資料
調達フロー

３ 者 打 合 簿
		日付	年月日
案件名：	●●国＋（案件名）＋（スキーム名）＋（＿期）	監督職員：	ＡＡ ＡＡ
受託者名：	公益財団法人JICA協会	プロジェクトマネージャー：	ＢＢ ＢＢ
		調達・派遣業務部契約第二課長：	ＣＣ ＣＣ

230130改訂

印

印

印

監督職員とプロジェクトマネージャーは以下の事項について協議し、確認した。

１．確認・変更事項

２．内容

３．変更理由

４．契約金額変更、確認等

５．添付／特記事項

変更前

変更後

□

契約履行期間の変更

履行期限

年月日

履行期限

年月日

□

COVID-19による活動計画の遅延に伴う延長(2回目以降は以下に遅延している活動を記載)

□

変更後の契約履行終了日が了承取り付けの期間を超えていない。

(1)変更見積金額内訳書 (2)契約金額費目の流用表 (3)見積根拠資料 (4)別紙2 事業の実施スケジュール （変更後） (5)別紙3 PDM（変更後） (6)業務従事者の配置計画（変更後） ※変更内容に応じて(1)～(6)の必要な添付書類を選択してください。

※契約変更が必要です。

確認文書

契約書／年月日打合簿

□

その他（原因と経緯を以下に記入）

□

成果品の変更/追加

成果品

成果品

※契約変更が必要です。

確認文書

契約書／年月日打合簿

□

成果品提出期限の変更

期限

年月日

期限

年月日

□

COVID-19による活動計画の遅延に伴う延長(2回目以降は以下に遅延している活動を記載)

※契約変更が必要です。

確認文書

契約書／年月日打合簿

□

その他（原因と経緯を以下に記 入）

□

契約金額の変更

□

契約金額変更有

変更前

変更後

※契約変更が必要です。

□

大項目間流用有

円

円

□

概算払の場合→連帯保証書再提出

※契約金額変更有の場合は(1)～(3)を添付

□

再委託の追加

□

業務内容の変更を伴う

(1)契約金額費目の流用表 (2)見積根拠資料 (3)（特命随契の場合）特命随意契約理由書

※変更契約が必要です

□

業務内容の変更を伴わない

□

契約金額変更有

変更前

変更後

□

大項目間流用有

円

円

□

中項目間流用有

□

その他

□

概算払の場合→連帯保証書再提出

※契約金額変更有の場合は(1)～(3)を添付

経費の変更

□

無

□

増（費目間流用、内訳書添付(1)(2)）

□

増（自社負担）

□

減（内訳書添付(1)）

□

業務の大幅な変更

□

大項目間流用有

(1)変更見積金額内訳書 (2)契約金額費目の流用表 (3)見積根拠資料 (4)別紙2 事業の実施スケジュール （変更後） (5)別紙3 PDM（変更後） ※変更内容に応じて上記(1)～(5)の必要な添付書類を選択してくださ い。

※契約変更が必要です。

□

中項目間流用有

□

その他

□

概算払の場合→連帯保証書再提出

※契約金額変更有の場合は(1)～(3)を添付

経費の変更

□

無

□

増（費目間流用、内訳書添付(1)(2)）

□

増（自社負担）

□

減（内訳書添付(1)）

３ 者 打 合 簿

日付 年月日

案件名： ●●国＋（案件名）＋（スキーム名）＋（＿期） 監督職員： ＡＡ ＡＡ 印

受託者名： 公益財団法人JICA協会 プロジェクトマネージャー： ＢＢ ＢＢ 印

調達・派遣業務部契約第二課長： ＣＣ ＣＣ 印

監督職員とプロジェクトマネージャーは以下の事項について協議し、確認した。

２．内容

変更前

変更後

□

プロジェクトマネージャー交代

氏名

氏名

発生日： 年月日

□

契約金額変更有(注)

変更前

変更後

(1)変更見積金額内訳書 (2)業務従事者配置計画 (3)経歴書（3号以上の場合のみ） (注)：契約金額変更および大項目間流用がある場合は、打合簿の事前協議了した日から約三か月以内（および契約履行期間内）に変更契約を締結ください。

□

現地調整員交代

担当業務

担当業務

□

社内人事異動／退職

□

大項目間流用有(注)

円

円

格付

格付

□

健康問題

□

（契約金額変更有の場合）概算払の場合→連帯保証書延長

居住地

居住地

□

その他（以下に理由を記入）

※契約金額変更有の場合は(2)(3)以外に(1)を添付

渡航経路

渡航経路

確認文書

契約書／年月日打合簿

原因と経緯を簡潔に記入

※以下を確認してチェック（レ）

□

後任者が、前任者と同等以上の経験・能力を有していることを確認しました。

□

四半期提出の遅れ (翌四半期にまとめて提出する)

原因と経緯を簡潔に記入

原因と経緯を簡潔に記入

経費の変更

根拠資料

□

無

□

損料単価の設定・変更

□

増（費目間流用、内訳書添付(1)(2)）

□

増（自社負担）

□

減（内訳書添付(1)）

原因と経緯を簡潔に記入

経費の変更

根拠資料

□

無

□

渡切単価の設定・変更

□

増（費目間流用、内訳書添付(1)(2)）

□

増（自社負担）

□

減（内訳書添付(1)）

□

端境期に発生する支出の確定 （オプション、人件費、安全管理費、システム、その他）

原因と経緯を簡潔に記入

根拠資料

□

大項目間流用 ※契約金額の増がある場合は変更契約を行ってください。減の時は相談ください。

契約金額費目の流用表の通り

契約金額費目の流用表の通り

□

業務内容の大幅な変更ではないことを確認しました。

(1)変更見積金額内訳書 (2)契約金額費目の流用表 (3)業務従事者の配置計画（変更後）

１．確認・変更事項

３．変更理由

４．契約金額変更、確認等

５．添付／特記事項

３ 者 打 合 簿

230130改訂

案件名：	●●国＋（案件名）＋（スキーム名）＋（＿期）
受託者名：	公益財団法人JICA協会

日付：	年月日
監督職員：	ＡＡ ＡＡ	印
プロジェクトマネージャー：	ＢＢ ＢＢ	印
調達・派遣業務部契約第二課長：	ＣＣ ＣＣ	印

監督職員とプロジェクトマネージャーは以下の事項について協議し、確認した。

１．確認・変更事項

２．添付書類

３．備考

□

別添の通り、調達方法を提案します。

□

調達方法の提案

※（本邦/第3国での調達の場合）受託者様は、別途、輸出貿易管理令等該当調書の手続きを実施ください。

□

資機材調達について

□

200万円超

□

（特命随意・銘柄指定の場合）特命随意・銘柄指定の理由書

□

別添の通り、調達経緯を報告します。

□

調達経緯報告書

□

調達先との契約書or発注書（※契約書を推奨）

□

別添の通り、調達方法を提案します。

□

調達方法の提案

□

再委託

□

（特命随意・銘柄指定の場合）特命随意・銘柄指定の理由書

現地工事について ・建物等の施設建設（修繕・修理を含む） ・道路、川の整備、水路等の工事

□

別添の通り、調達経緯を報告します。

□

調達経緯報告書

□

□

（200万円超の場合）調達先との契約書

□

別添の通り、調達方法を提案します。

□

調達方法の提案

※本打合簿確認の際に、調達経緯報 告書の提出有無を判断します。

□

再委託ではない

□

別添の通り、調達経緯を報告します。 （※調達内容に応じて報告）

□

調達経緯報告書

□

（200万円超の場合）材料等の調達先との契約書or発注書 （※契約書を推奨）

□

システム開発について ※対応について検討中。対象案件があれば、契約第二課にご相談下さい。

□

別添の通り、調達方法を提案します。

□

調達方法の提案

※本再委託事項が特記仕様書に記載されている場合でも、調達方法の確認をお願いします。

□

役務（サービス）の再委託について （現地工事やシステム開発以外）

□

（特命随意・銘柄指定の場合）特命随意・銘柄指定の理由書

□

別添の通り、調達経緯を報告します。

□

調達経緯報告書

□

（200万円超の場合）調達先との契約書or発注書 （※契約書を推奨）

□

その他（ ） ※定型にない事項の時に使用してください。

※変更契約を要する場合、それに至った過去の打合簿を使用 ※理由等記載しきれない場合は、様式⑭を使用 ※その他、添付すべき資料は国内機関担当者に確認してください。

２ 者 打 合 簿
		日付	年月日
案件名：	●●国＋（案件名）＋（スキーム名）＋（＿期）	監督職員	ＡＡ ＡＡ
受託者名：	公益財団法人JICA協会	プロジェクトマネージャー	ＢＢ ＢＢ

印

印

監督職員とプロジェクトマネージャーは以下の事項について協議し、確認した。

１．確認・変更事項			２．内容				３．変更理由		４．契約金額変更、確認等	５．添付／特記事項
			変更前		変更後
□	成果品提出期限変更	成果品名①	期限	年月日	期限	年月日	□	COVID-19による活動計画の遅延に伴う延長(2回目以降は以下に遅延している活動を記載)
			確認文書	契約書／年月日打合簿			□	その他（以下に記入）
	※履行期間も変わる場合は３者打合簿を交し、契約変更も必要です。						原因と経緯を簡潔に記入
		成果品名②	期限	年月日	期限	年月日	□	COVID-19による活動計画の遅延に伴う延長(2回目以降は以下に遅延している活動を記載)
			確認文書	契約書／年月日打合簿			□	その他（以下に記入）
							原因と経緯を簡潔に記入
□	その他（ ） ※定型にない事項の時に使用してください。		欄２～５を記入してください。書ききれない場合は理由説明書（要押印）を添付してください。							※その他、添付すべき資料は国内機関担当者に確認してください。

２ 者 打 合 簿
		日付	年月日
案件名：	●●国＋（案件名）＋（スキーム名）＋（＿期）	監督職員	ＡＡ ＡＡ
受託者名：	公益財団法人JICA協会	プロジェクトマネージャー	ＢＢ ＢＢ

印

印

監督職員とプロジェクトマネージャーは以下の事項について協議し、確認した。

１．確認・変更事項

２．内容

３．変更理由

４．契約金額変更、確認等

５．添付／特記事項

変更前

変更後

□

業務従事者交代

氏名

氏名

□

社内人事異動／退職

※以下を確認してチェック（レ）

・業務従事者配置計画 ・経歴書（３号以上の場合）

担当業務

担当業務

□

健康問題

格付

格付

□

その他（以下に理由を記入）

□

直接人件費内で流用

居住地

居住地

原因と経緯を簡潔に記入

渡航経路

渡航経路

□

後任者が、前任者と同等以上の経験・能力を有していることを確認した。

※業務従事者の数に応じて欄を増やしてください。 ※プロジェクトマネージャー、現地調整員の交代は3者打合簿です。

期間

期間

確認文書

契約書／年月日打合簿

□

大項目間流用の場合は３者打合簿を取り交わしのうえ変更契約を締結ください。

□

業務従事者追加

氏名

業務従事開始日： 年月日

※以下を確認してチェック（レ）

・業務従事者配置計画 ・経歴書（３号以上の場合）

担当業務

□

その他（以下に理由を記入）

中項目間流用で対応します

格付

原因と経緯を簡潔に記入

□

有

居住地

□

無

※追加の場合は「変更後」欄のみ記入 ※従事者の数に応じて欄を増やしてください。 ※プロジェクトマネージャー、現地調整員の追加は3者打合簿です。

渡航経路

確認文書

契約書／年月日打合簿

□

業務従事者の確定

氏名

・業務従事者配置計画 ・経歴書（３号以上の場合）

担当業務

格付

※プロジェクトマネージャー、現地調整員の 確定は3者打合簿です。

居住地

渡航経路

□

その他（ ） ※定型にない事項の時に使用してください。

欄２～５を記入してください。書ききれない場合は理由説明書（要押印）を添付してください。

※その他、添付すべき資料は国内機関担当者に確認してください。

２ 者 打 合 簿
		日付	年月日
案件名：	●●国＋（案件名）＋（スキーム名）＋（＿期）	監督職員	ＡＡ ＡＡ
受託者名：	公益財団法人JICA協会	プロジェクトマネージャー	ＢＢ ＢＢ

印

印

監督職員とプロジェクトマネージャーは以下の事項について協議し、確認した。

１．確認・変更事項		２．内容				３．理由	４．経費変更、確認等				５．添付／特記事項
		対象者① 氏名：		草の根（本案件）	自社業務		変更前				見積書
		担当業務：	従事期間	○○年○月〇日～○○年○月〇日	○○年○月〇日～○○年○月〇日		円
		居住地：	従事日数	（●日間）	（●日間）		変更後
			業務地				円
			経路				□	自社業務分は受託者負担で行うことを確認した。
□	旅費の分担 （自社業務） ※現地渡航時に自社業務にも従事する場合		航空賃	円	円
			日当	円（●日分）	円（●日分）		□	自社業務の実施により本業務が影響受けないことを確認した。
				○○年○月〇日～○○年○月〇日	○○年○月〇日～○○年○月〇日
			宿泊料	円（●泊分）	円（●泊分）
			内国旅費	円	円
			特例措置関連経費	円	円
		対象者① 氏名：	分担事項	草の根案件名：●●	技プロ案件名：●●
		担当業務：	業務地				□	分担しているJICA案件の航空賃合計が、実際の総航空賃額と合致することを確認しました。
		居住地：	従事期間
			経路
□	旅費の分担 （JICA業務） ※現地渡航時に他のJICA業務にも従事する場合	変更前ルート：	航空賃	円	円
		変更後ルート：	日当	円（●日分）	円（●日分）
				○○年○月〇日～○○年○月〇日	○○年○月〇日～○○年○月〇日
			宿泊料	円（●泊分）	円（●泊分）
			内国旅費	円	円
			特例措置関連経費	円	円
		対象者① 氏名：		変更前	変更後		経費の変更：				見積書
		担当業務：	経路				□	無
		居住地：	航空賃	円	円		□	増（小・中項目間流用）	□	減（精算時に反映）
							□	現時点で判断不可だが、契約金額内で調整する
□	渡航経路の変更 ※大項目間流用は３者打合簿取り交わしのうえ、変更契約を締結ください。							※大項目間流用は３者打合簿取り交わしのうえ変更契約を締結ください。 ※中項目間流用の時は流用表添付。
		対象者② 氏名：		変更前	変更後		経費の変更：				見積書
		担当業務：	経路				□	無
		居住地：	航空賃	円	円		□	増（小・中項目間流用）	□	減（精算時に反映）
							□	現時点で判断不可だが、契約金額内で調整する
								※大項目間流用は３者打合簿取り交わしのうえ変更契約を締結ください。 ※中項目間流用の時は流用表添付。
□	その他（ ） ※定型にない事項の時に使用してください。	欄２～５を記入してください。書ききれない場合は理由説明書（要押印）を添付してください。									※その他、添付すべき資料は国内機関担当者に確認してください。

２ 者 打 合 簿
		日付	年月日
案件名：	●●国＋（案件名）＋（スキーム名）＋（＿期）	監督職員	ＡＡ ＡＡ
受託者名：	公益財団法人JICA協会	プロジェクトマネージャー	ＢＢ ＢＢ

印

印

監督職員とプロジェクトマネージャーは以下の事項について協議し、確認した。

１．確認・変更事項		２．内容	３．その他	４．添付／特記事項
□	特例措置関連経費の取扱いについて	本件はJICA(OU)第1－05009号「草の根技術協力事業業務委託契約における特例措置関連経費の取扱いについて （通知）」に定めた内容を適用し、今後同通知が改訂された場合、常にその最新版を適用することとする。
□	その他（ ） ※定型にない事項の時に使用してください。	欄２～３を記入してください。書ききれない場合は理由説明書（要押印）を添付してください。		※その他、添付すべき資料は国内機関担当者に確認してください。

２ 者 打 合 簿
		日付	年月日
案件名：	●●国＋（案件名）＋（スキーム名）＋（＿期）	監督職員	ＡＡ ＡＡ
受託者名：	公益財団法人JICA協会	プロジェクトマネージャー	ＢＢ ＢＢ

印

印

監督職員とプロジェクトマネージャーは以下の事項について協議し、確認した。

		２．内容
		変更前	変更後
					□		変更前	変更後	契約金額費用の流用表
□	業務内容の軽微な変更及び確定					経費変更有	円	円
					□	経費変更無
					□	現時点で判断不可（以下から選択）
						□	契約金額での流用が難しいことが判明した時点で契約変更
						□	不足が生じた場合は自社負担
□	費目先10%を超えた中項目間流用※業務内容の変更を伴わない場合				※見積書レート：現地通貨名（●）、適用JICA月次統制レート： （現地通貨単位）1=¥●（20XX年X月）				契約金額費用の流用表
□	契約書に計上されていない費目／品目の追加		追加費目／品目を記入						中項目間流用の時は契約金額費用の流用表
□	証拠書類のコピー提出について	証拠書類は原本	証拠書類はコピー		□	受託者が提出する証拠書類のコピーは原本と相違ない			法令の写し、もしくはURL
□	その他（ ） ※定型にない事項の時に使用してください。	欄２～4を記入してください。書ききれない場合は理由説明書（要押印）を添付してください。							※理由等記載しきれない場合は、様式 ⑭を使用 ※その他、添付すべき資料は国内機関担当者に確認してください。

１．確認・変更事項

３．理由

４．経費変更、確認等

５．添付／特記事項

２ 者 打 合 簿

日付 年月日

案件名： ●●国＋（案件名）＋（スキーム名）＋（＿期） 監督職員 ＡＡ ＡＡ 印

受託者名： 公益財団法人JICA協会 プロジェクトマネージャー ＢＢ ＢＢ 印

監督職員とプロジェクトマネージャーは以下の事項について協議し、確認した。

１．確認・変更事項	２．内容		３．理由	４．経費変更、確認等	５．添付／特記事項
□ 適用ガイドラインの変更	共通仕様書の第８条（業務関連ガイドライン）に記載のガイドラインについて以下のとおり変更する。
	変更前	変更後
	その他（ ） □ ※定型にない事項の時に使用してください。	欄２～4を記入してください。書ききれない場合は理由説明書（要押印）を添付してください。						※その他、添付すべき資料はJICA担当者に確認してください。

０ 号 打 合 簿
		日付	年月日
案件名：	●●国＋（案件名）＋（スキーム名）＋（＿期）	監督職員	ＡＡ ＡＡ
受託者名：	公益財団法人JICA協会	プロジェクトマネージャー	ＢＢ ＢＢ

230130改訂

印

印

監督職員とプロジェクトマネージャーは、本契約の業務の開始に当たって、以下の項目について協議し、合意した。

１．確認・変更事項		２．内容	３．添付／特記事項
□	契約書及び特記仕様書の詳細確認	１．特記仕様書に定める「業務の内容」の実施するための「事業の実施スケジュール」、「業務従事者の配置計画・実績表」及び「契約金額内訳明細書」を別添１～３のとおり確認した。	別添１：事業の実施スケジュール 別添２：業務従事者の配置計画・実績表別添３：契約金額内訳明細書 ※別添は契約締結で合意したものを添付ください。
□	その他（ ） ※定型にない事項の時に使用してください。

契約金額費目の流用表

230130改訂

日付：●●

（A） （B） （C:A-B） （D） （A+D）

費目・内訳		契約金額	202●年度 第●四半期終了時の 支出実績	202●年度 第●四半期終了時の 残額	流用額	流用後契約金額
１．直接経費		0	0	0	0	0
（１）海外活動費		0	0	0	0	0
①	旅費(航空賃)	0	0	0	0	0
②	旅費(その他)	0	0	0	0	0
③	海外活動諸費	0	0	0	0	0
（２）国内活動費		0	0	0	0	0
④	受入諸費	0	0	0	0	0
⑤	国内業務費	0	0	0	0	0
（３）設備・機材費		0	0	0	0	0
⑥	基盤整備費(海外分)	0	0	0	0	0
⑦	資機材購送費（海外＋本邦）	0	0	0	0	0
２．直接人件費		0	0	0	0	0
小計（１．＋２．）		0	0	0	0	0
３．間接経費（掛け率※⇒） ※上限（1+2）×0.17		0.17	0	0	0	0	0
合 計（税抜）		0	0	0	0	0

契約金額費目の増額表

230130改訂

日付：●●

（A） （B） （C:A-B） （D） （A+D）

費目・内訳		契約金額	202●年度 第●四半期終了時の 支出実績	202●年度 第●四半期終了時の 残額	増額	増額後契約金額
１．直接経費		0	0	0	0	0
（１）海外活動費		0	0	0	0	0
①	旅費(航空賃)			0	0	0
②	旅費(その他)			0	0	0
③	海外活動諸費			0	0	0
（２）国内活動費		0	0	0	0	0
④	受入諸費			0	0	0
⑤	国内業務費			0	0	0
（３）設備・機材費		0	0	0	0	0
⑥	基盤整備費(海外分)	0	0	0	0	0
⑦	資機材購送費（海外＋本邦）			0	0	0
２．直接人件費				0	0	0
小計（１．＋２．）		0	0	0	0	0
３．間接経費（掛け率※⇒） ※上限（1+2）×0.17		0.17	0	0	0	0	0
合 計（税抜）		0	0	0	0	0

契約金額費目の減額表

230130改訂

日付：●●

（A） （B） （C:A-B） （D） （A-D）

費目・内訳		契約金額	202●年度 第●四半期終了時の 支出実績	202●年度 第●四半期終了時の 残額	減額	減額後契約金額
１．直接経費		0	0	0	0	0
（１）海外活動費		0	0	0	0	0
①	旅費(航空賃)			0	0	0
②	旅費(その他)			0	0	0
③	海外活動諸費			0	0	0
（２）国内活動費		0	0	0	0	0
④	受入諸費			0	0	0
⑤	国内業務費			0	0	0
（３）設備・機材費		0	0	0	0	0
⑥	基盤整備費(海外分)	0	0	0	0	0
⑦	資機材購送費（海外＋本邦）			0	0	0
２．直接人件費				0	0	0
小計（１．＋２．）		0	0	0	0	0
３．間接経費（掛け率※⇒） ※上限（1+2）×0.17		0.17	0	0	0	0	0
合 計（税抜）		0	0	0	0	0

230130改訂

×××に係る内容・理由説明書
日付	年月日

監督職員：	ＡＡ ＡＡ	印
プロジェクトマネージャー：	ＢＢ ＢＢ	印
調達・派遣業務部契約第二課長：	ＣＣ ＣＣ	印

※打合簿本体ではスペース限られて説明しきれない時に使用してください。同じ様式であれば、WORDで作成いただいても構いません。日付、監督職員、業務xx者、契約第二課長の氏名と押印欄を忘れず入れてください。本説明書にも押印が必要です。

※××部分は打合簿本体に合わせて適宜変更してください。

230130改訂

業務従事人月の振替え表 ※人数に応じ行を増やしてください。

従事者キー	氏 名	担当業務	月額単価	業務分類	人月の変更						直接人件費の増減
					変更前		変更後		増 減
2021年度以降の 採択案件の場合			(A)		日数	人月 (B)	日数	人月 (C)	日数	人月 D(C-B)	金額 A×D
			200,000	現地業務		0.00		0.00	0	0.00	0
				国内業務		0.00		0.00	0	0.00	0
			200,000	現地業務		0.00		0.00	0	0.00	0
				国内業務		0.00		0.00	0	0.00	0
			200,000	現地業務		0.00		0.00	0	0.00	0
				国内業務		0.00		0.00	0	0.00	0
合計											0

※直接人件費の増減の合計が「0」になることを確認下さい。0以外の場合（特にプラスになる場合は）、変更契約の締結が必要です。

調達方法の提案

200万円を超える資機材/役務（サービス）の再委託 および全ての施設建設、工事、システム開発に関する調達

230130改訂

年/月/日

案件		国＋（案件名）＋（スキーム名）＋（ 期）
受託者		●●
プロジェクトマネージャー		●●
提案内容 ※１つ選択下さい	□	①200万円を超える資機材の調達方法について
	□	②施設建設（例：建物など。修繕・修理を含む）の再委託先の調達方法について
	□	③工事（例：道路、川の整備、水路など）の再委託先の調達方法について
	□	④住民参加型の工事（例：道路、川の整備、水路など）について
	□	⑤システム開発の再委託先の調達方法について
	□	⑥200万円を超える上記以外の役務（サービス）の再委託先の調達方法について
	□	⑦その他（ご記入ください）
調達内容 ※契約書上の品目名を記載
仕様 ※１つ選択下さい	□	仕様/図面は別添●の通り
	□	（別添がなければ仕様を記載）
調達内容の利用目的
概算金額 ※特命随意・銘柄指定の場合、こちらは空欄にし、理由書にて説明下さい	現地通貨
	日本円換算
	JICA月次 統制レート	（現地通貨単位）1=●円（20XX年X月）
	参考資料/試算方法
実施する調達方法 ※１つ選択下さい ※特命随意・銘柄指定の場合は別シートの理由書をご利用下さい	□	見積合わせ（50万円越～200万円以下）
	□	見積競争（200万円越～1,000万円以下）
	□	競争入札（1,000万円越）
	□	特命随意・銘柄指定（理由書あり）
	□	その他（ご記入ください）
調達方法に関する補足事項	□	特になし
	□	その他（必要に応じてご記入ください）
	□	理由書参照（特命随意・銘柄指定の場合、理由書の提出は必須）
設置場所
権利関係 ※設置場所/土地の所有権と使用の確認について		例：建設予定地は○○○○○市の所有であり、設備設置の許可を文書で取得済みである。
安全対策 ※②③④施設建設や工事の場合は記入
維持管理方法 ※②③④施設建設や工事の場合は記入
譲渡先
譲渡の時期 ※１つ選択下さい	□	完工後速やかに譲渡する（施設建設、工事の場合）
	□	事業終了時に譲渡する
譲渡に関する合意事項 ※ご確認ください	□	譲渡/引き渡しと譲渡の時期に関しては、xxxと合意済みである。

特命随意・銘柄指定の理由書

230130改訂

特定の供給者から機材を調達する場合（特命随意）または特定の銘柄を指定して機材の見積競争や競争入札を行う場合

案件		国＋（案件名）＋（スキーム名）＋（ 期）
受託者		●●
プロジェクトマネージャー		●●
理由書の内容 ※１つ選択下さい	□	特命随意契約 （複数見積が取り付けられず、特定の供給者から機材を調達せざるを得ない。）
	□	銘柄指定 （特定の銘柄を指定し、調達せざるを得ない。）
特命随意契約/ 銘柄指定とせざるを得ない理由 ※対外的に合理的と思える理由を記載ください
特命随意・銘柄指定の詳細	会社名
	銘柄/仕様 ※銘柄指定の場合に記載
	製品/サービス名
見積額	現地通貨
	日本円換算
	JICA月次 統制レート	（現地通貨単位）1=●円（20XX年X月）
見積金額の妥当性の説明

年/月/日

調達経緯報告書

資機材・再委託（施設建設、工事、システム開発を含む）に関する調達

230130改訂

年/月/日

案件			国＋（案件名）＋（スキーム名）＋（ 期）
受託者			公益社団法人JICA協会
プロジェクトマネージャー			国際 xx
報告内容 ※１つ選択下さい	□		資機材の調達先を選定した。
	□		施設建設（例：建物など。修繕・修理を含む）の調達先（再委託先）を選定した。
	□		工事（例：道路、川の整備、水路など）の調達先（再委託先）を選定した。
	□		システム開発の調達先（再委託先）を選定した。
	□		上記以外の役務（サービス）の調達先（再委託先）を選定した。
調達内容 ※調達先情報及び調達した製品/サービスの名称	会社名
	担当者名
	住所
	電話/Email
	製 品/
契約金額	現地通貨
	日本円換算
	JICA月次 統制レート		（現地通貨単位）1=●円（20XX年X月）
事前に調達方法について承認を得た	□		●年●月●日の打合簿を参照
実施した 調達先選定方法 ※１つ選択下さい	□		見積合わせ
	□		見積競争
	□		競争入札
	□		特命随意・銘柄指定
	□		その他（ご記入ください）
200万以上の調達先の場合、契約書を取り交わしているか	□	はい	注記： 200万円以下でもトラブル・可能な限り契約書の取り交わしをお勧めします。（発注書よりも契約書を推奨）
	□	いいえ
調達先の選定経緯	例: 見積合わせの場合： ●年●月●日に●者に見積書の提出を依頼。 ●月●日に見積書の提出があった●者の価格見積書を比較し、最安価の見積書を提出した○○○社に委託することとした。 見積競争の場合： ●年●月●日に○○○を基準として○○社、○○社、○○社の●者を選定。 ●月●日に上記●者に対して見積書の提出を依頼。 ●年●月●日に提出のあった見積書を○○にて一斉に開札し、最安値を提示した ○○社に委託することとした。 競争入札の場合： ●年●月●日に○○○に入札の案内を掲載。 ●年●月●日に関心表明のあった者の資格審査を行った。 ●年●月●日に○○にて入札会を開催し、最低の金額を投函した○○社と契約を締結することとした。

調達と必要書類のまとめ

230130改訂

参考：業務実施ガイドライン等			購入前		契約前	契約後	納入後	支払後	管理	譲渡/事業終了時
			日本/第3国で 調達の場合	現地調達
物品・機材について		200万円未満	輸出貿易管理令等該当調書の確認	・200万円未満～50万円：見積合わせ、打合簿不要 ・50万円以下： 見積書徴取省略、打合簿不要	契約書はJICAに提出不要	-	検査調書の作成/提出は必須ではありませんが、受託者にて動作確認等を行ってください。	四半期支出状況報告書 にて報告	貸与物品リスト	受領書
		200万円超		3者打合簿「調達方法の確認」にて調達方法の承諾を得る	契約書	3者打合簿「調達経緯報告書」にて機材購入先を選定した旨を報告
現地工事について ・施設建設（例：建物等） ・工事（例：道路、川の整備、水路等）	再委託	200万円未満	-	3者打合簿「調達方法の確認」にて安全性や完工後の施設の引き渡し等について事前確認を行う	契約書	3者打合簿「調達経緯報告書」にて再委託先を選定した旨を報告	検査調書の作成/提出は必須ではありませんが、受託者にて必要な確認をお願いいたします。		-	受領書
		200万円超	-
	再委託ではない	200万円未満	-	3者打合簿「調達方法の確認」にて土地の確保（所有権の確認を含 む。）、竣工後の譲渡、安全対策等について事前確認を行う	-	（※調達内容に応じて報告）
		200万円超	-		-
システム開発について ※対応について検討中。 対象案件があれば、契約第二課にご相談下さい。
役務（サービス）の再委託（現地工事以外）について		200万円未満	-	200万円未満～50万円：見積合わせ 50万円以下：見積書徴取省略打合簿も不要	契約書はJICAに提出不要	3者打合簿「調達経緯報告書」にて再委託先を選定した旨を報告	-		-	-
		200万円超	-	3者打合簿「調達方法の確認」にて調達方法の承諾を得る	契約書	3者打合簿「調達経緯報告書」にて再委託先を選定した旨を報告