種 類 内 容 食 事 ・ 管理栄養士の立てる献立表により、栄養並びに利用者の身体状況及び嗜好に配慮 した食事を提供します。 ・ 食事は原則として食堂で食べていただけるように配慮します。 排 泄 ・ 利用者の状況に応じて適切な排泄介助を行うと共に、排泄の自立についても適切 な援助を行います。 入 浴 ・ 利用者の状況に応じて適切な介助を行います。 ・ 寝たきり等で座位のとれない方は、機械を用いての入浴も可能です。 機能訓練 ・...
利用者 | 様 |
利用者
社会医療法人北九州病院 |
事業者 介護老人保健施設 あけぼの苑 |
（契約の目的） | |
第１条 | 事業者は、利用者に対し、介護保険法令の趣旨に従って、利用者が可能な限りその居宅 |
において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるようサービスを提 | |
供します。 | |
（契約期間） | |
第２条 | 本契約は、利用者が本契約書を当施設に提出したときから効力を有します。 |
但し、利用者代理人（選任した場合）に変更があった場合は、新たな契約を取り交わす | |
こととします。 | |
２ | 利用者は、前項に定める事項の他、本契約書及び別紙重要事項説明書の改定が行われな |
い限り、初回利用時の契約をもって、繰り返し当施設の通所リハビリテーションを利用す | |
ることができるものとします。 | |
（サービス計画の作成・変更） | |
第３条 | 事業者は、利用者の日常生活全般の状況及び希望を踏まえて、「居宅サービス計画（ケ |
アプラン）」（以下「ケアプラン」という。）に沿って「サービス提供に係る計画」（以 | |
下「サービス計画」という。）を作成します。 | |
２ | 事業者は、利用者の要介護状態の軽減もしくは悪化の防止に資するよう、サービスの目 |
標を設定し、前項に規定する「サービス計画」に基づき計画的に行います。 | |
３ | 事業者は、利用者がサービスの内容や提供方法等の変更を希望する場合、その変更が「 |
ケアプラン」の範囲内で可能なときは、速やかに「サービス計画」の変更等の対応を行い | |
ます。 | |
４ | 事業者は、「サービス計画」の作成及び変更にあたっては、その内容を利用者及びその |
家族に対し、説明し同意を得ます。 | |
（サービス提供と内容の記録及び保管） | |
第４条 | 事業者は、「重要事項説明書」（以下「説明書」という。）に記載した事業者が提供す |
るサービスのうち、「サービス計画」に基づいた内容のサービスを提供します。 | |
２ | 事業者は、サービスの提供記録を、この契約終了後５年間保管し、利用者の求めに応じ |
て閲覧させ、又は複写物を交付します。 | |
但し、複写に際しては、事業者は利用者に対して、実費相当額を請求できるものとしま | |
す。 | |
（虐待防止のための措置について） |
第５条 利用者の尊厳の保持・人格の尊重のため虐待の防止について次の対応を行います。 |
１．虐待防止のための対策を検討する委員会の開催 |
２．虐待防止のための指針の整備 |
３．従業者に対する定期的な研修の実施 |
４．虐待防止に関する措置を適切に実施するための担当者の設置 |
５．利用者およびご家族からの苦情処理体制の整備 |
（緊急時の対応） | |
第６条 | 事業者は、現にサービスの提供を行っているときに、利用者に病状の急変が生じた場合、 |
その他必要な場合は、速やかに主治の医師又は歯科医師に連絡を取るなど必要な措置を講 | |
じます。 | |
（居宅介護支援事業者との連携） | |
第７条 | 事業者は、サービスの提供にあたり、居宅介護支援事業者及び保健医療サービス又は福 |
祉サービスを提供する者との緊密な連携に努めます。 | |
２ | 事業者は、利用者が「ケアプラン」の変更を希望する場合は、速やかに居宅介護支援事 |
業者への連絡調整等の援助を行います。 | |
（秘密保持） | |
第８条 | 事業者及び事業者の使用する者は、サービスを提供するうえで知り得た利用者及びその |
なお、この守秘義務は、契約終了後も同様です。 | |
家族に関する秘密を正当な理由なく第三者に漏らしません。
(個人情報の取り扱い） | |
第９条 | 利用者の個人情報の取り扱いについては個人情報保護法を遵守し、個人情報を用いる場 |
なお、利用者の家族の個人情報についても同様です。 | |
２ | 利用者及び利用者の家族の個人情報を使用する期間はサービス利用契約期間とします。 |
合は事業者が定める個人情報保護に関する規定に従い、誠実に対応します。
（賠償責任） | |
第10条 | 事業者は、サービスの提供にあたって利用者の生命・身体・財産に損害を及ぼした場合 |
但し、事業者に故意過失がなかったことを証明した場合は、この限りではありません。 | |
には、その損害を賠償します。
（利用者負担金及びその変更） | |
第11条 | 利用者は、サービスの対価として「説明書」の記載に従い、利用者負担金を支払います。 |
２ | 利用者負担金のうち関係法令に基づいて定められたものが、契約期間中に変更になった |
場合､関係法令に従って改定後の利用者負担金が適用されます。 | |
その際には、事業者は利用者に説明します。 | |
３ | 事業者は、提供するサービスのうち、介護保険の適用を受けないものがある場合には、 |
特にそのサービスの内容及び利用者負担金を説明し、利用者の同意を得ます。 | |
４ | 事業者が前項の利用者負担金の変更（増額又は減額）を行う場合には、利用者に対して |
変更予定日の１か月前までに文書により説明し、利用者の同意を得ます。 | |
（利用者負担金の滞納） | |
第12条 | 利用者が正当な理由なく利用者負担金を２か月以上滞納した場合には、事業者は文書に |
より１０日以上の期間を定めて、その期間内に滞納額の全額を支払わなければ、契約を解 | |
約する旨の催告をすることができます。 | |
２ | 前項の催告をしたときは、事業者は「ケアプラン」を作成した居宅介護支援事業者と協 |
議し、利用者の日常生活を維持する見地から「ケアプラン」の変更、介護保険外の公的サ | |
ービスの利用等について必要な協議を行うようにするものとします。 | |
３ | 事業者は、前項に定める調整の努力を行い、かつ第１項に定める期間が満了した場合に |
は、文書で通知することによりこの契約を解約することができます。 | |
４ | 事業者は､前項の規定により解約に至るまでは、滞納を理由としてサービスの提供を拒 |
むことはありません。 | |
（契約の終了） | |
第13条 | 次の事由に該当した場合は、この契約は自動的に終了します。 |
（１ | 利用者の要介護認定区分が、自立（非該当）又は要支援と認定されたとき |
（２ | 利用者が死亡したとき |
（３ | 利用者の所在が、２週間以上不明になったとき |
（利用者の解約権） |
第14条 利用者は事業者に対して、契約終了希望日の２営業日前までに通知することにより、こ |
の契約を解約することができます。なおこの場合、事業者は利用者に対し、文書による確 |
認を求めることができます。 |
契約を解約することができます。 |
２ 次の事由に該当した場合は、利用者は文書で通知することにより、直ちにこの契約を解 |
約することができます。 |
（１ 事業者が、正当な理由なくサービスを提供しないとき |
（２ 事業者が、利用者やその家族などに対して社会通念を逸脱する行為を行ったとき |
但し、利用者の病状の急変、急な入院などやむを得ない事情がある場合は、直ちにこの
（事業者の解約権） |
第15条 事業者は、やむを得ない事情により事業所を閉鎖又は縮小する場合、文書により１か月 |
以上の予告期間をもって、この契約を解約することができます。 |
２ 利用者が１ケ月以上病院に入院、もしくはご自分の都合でご利用されない場合。 |
３ 事業者は、利用者が次の各号に該当し、事業者の再三の申し入れにもかかわらず改善の |
見込みがなく、このサービス利用契約の目的を達することが困難となったときは、文書に |
より２週間以上の予告期間をもってこの契約を解約することができます。 |
（１ 利用者の行動が、他の利用者、自身の生命又は健康に重大な影響を及ぼすおそれがあり、 |
事業者が十分な介護を尽くしてもこれを防止できないとき |
（２ 利用者が、故意に法令違反その他重大な秩序破壊行為をなし、改善の見込みがないとき |
（契約終了時の援助） | |
第16条 | 契約を解約又は終了する場合には、事業者はあらかじめ、必要に応じて主治の医師及び |
居宅介護支援事業者もしくは地域包括支援センターに対する情報の提供を行うほか、その | |
他の保健医療サービス又は福祉サービス提供者等と連携し、利用者に対して必要な援助を | |
行います。 | |
（苦情処理） | |
第17条 | 事業者は、利用者からのサービスに関する相談、苦情等に対応する窓口を設置し、迅速 |
かつ適切に対応します。 | |
２ | 事業者は、利用者が苦情申立を行った場合、これを理由としていかなる不利益な扱いも |
いたしません。 | |
（利用者代理人） | |
第18条 | 利用者は自らの判断による本契約に定める権利の行使と義務の履行に支障を生じるとき |
は、あらかじめ選任した代理人をもって行わせることができます。 | |
（裁判管轄） | |
第19条 | この契約に関する紛争の訴えは、利用者の住所地を管轄する裁判所を管轄裁判所とする |
ことに合意します。 | |
（契約外事項） | |
第20条 | この契約に定めのない事項については、介護保険法令その他諸法令の定めるところによ |
ります。 | |
（協議事項） | |
第21条 | この契約に関して争いが生じた場合は、第１条記載の目的のため、当事者が互いにxx |
に従い、誠実に協議したうえで解決するものとします。 | |
通所リハビリテーションサービス重要事項説明書
＜ 2024 年 6 月 1 日 現在 ＞
１．利用者（被保険証）
要介護認定区分 | 要介護 | １ | ・ | ２ | ・ | ３ | ・ | ４ | ・ | ５ |
要介護認定有効期間 | ～ | |||||||||
認定審査会意見 | ||||||||||
２．事業者
事業者の名称 | 社会医療法人 北九州病院 |
法人所在地 | xxxxxxxxxx0xx0x0x |
法人種別 | 医療法人 |
代表者氏名 | 理事長 x x x x |
電話番号 | （０９３）５６１－００３９ |
３．ご利用施設
施設の名称 | 介護老人保健施設あけぼの苑 |
施設の所在地 | xxxxxxxxxxxx000xxx00 |
施設長 | x x x x |
電話番号 | （０９３）４７５－６０００ |
ＦＡＸ番号 | （０９３）４７５－８８２０ |
４ 事業の目的と運営方針等
（１）事業の目的
病院において病状が安定期あるいは慢性期に至って入院治療を必要としなくなった要介護高齢者、又は家庭内の寝たきり老人等を対象として、リハビリテーションや日常的な看護・介護により、心身諸機能の改善や日常生活行動の向上に努め、可能な限り居宅において自立した日常生活が継続できるように支援することを目的とします。
（２）運営方針
➀ 当施設は、ケアプラン及び通所リハビリテーション計画に基づき要介護・要支援状態になった場合においても、その利用者が可能な限りその居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことが出来るよう、理学療法、作業療法、その他必要なリハビリテーションを行うことにより、利用者の心身機能の維持回復を図るものとします。
➁ 当施設は、利用者の意思及び人格を尊重し、常にその者の立場に立って通所リハビリテーションサービスを提供するように努めます。
③ 当施設は、明るく家庭的な雰囲気を有し、地域や家庭との結び付きを重視した運営を行い、市町村、居宅介護支援事業者、居宅サービス事業者、他の介護保険施設、その他の保健医療 サービス又は福祉サービスを提供する者との密接な連携に努めます。
５．ご利用施設で実施する事業
事 業 の 種 類 | 福岡県知事の事業所指定 | 定 員 | 備 考 | ||
指定年月日 | 指定番号 | ||||
施 設 | 介護老人保健施設 | 2021年2月1日 | 405.778.015.9 | ８５名 | |
居 宅 | 通所リハビリテーション | 2021年2月1日 | 405.778.015.9 | ３０名 | |
介護予防通所リハビリテーション | 2021年2月1日 | ||||
短期入所療養介護 | 2021年2月1日 | 405.778.015.9 | 若干名 | ||
介護予防短期入所療養介護 | 2021年2月1日 | ||||
６．職員の体制及び職務内容（主たる職員）
職 種 | 員数 | 区分 | 事業者の指定基準 | 職 務 x x | 保有資格 | |||
常勤 | 非常勤 | |||||||
専従 | 兼任 | 専従 | xx | |||||
xxx | 1人 | 1人 | 1人 | 施設の運営・管理 | 医師1名 | |||
医 師 | 1人 | 1人 | 1人 | 診療及び診療方法等の指導 | 医師1名 | |||
リハビリ職員 | 3人 | 3人 | 1人 | リハビリテーション | 理学療法士2名・作業療法士1名 | |||
看護職員 | 3人 | 3人 | 1人 | 医師の指示のよる看護・ | 看護師2名・准看護師1名 | |||
介護 | ||||||||
介護職員 | 7人 | 7人 | 4人 | 医師・看護師の指示に | 介護福祉士5名 | |||
よる看護の補助及び介護 | ||||||||
＊ | 通所リハビリテーションにおける看護職員及び介護職員は、常勤換算で、利用者定員１日・ |
１単位（３０名）に対し４名の職員を配置しています。 | |
７．サービス提供の時間帯 | |||||
営 業 日 | 営 業 | 時 | 間 帯 | ||
平 | 日・土曜日・祝 | 日 | ９：３０ | ～ | １６：００ |
＊ | 日曜日及び１月１日、２日、３日は、お休みさせていただきます。 |
＊ | 上記の時間帯には、送迎時間は含みません。 |
８．サービス内容
（１）法定給付サービス
種 | 類 | x x | |
食 | 事 | ・ | 管理栄養士の立てる献立表により、栄養並びに利用者の身体状況及び嗜好に配慮 |
した食事を提供します。 | |||
・ | 食事は原則として食堂で食べていただけるように配慮します。 | ||
排 | 泄 | ・ | 利用者の状況に応じて適切な排泄介助を行うと共に、排泄の自立についても適切 |
な援助を行います。 | |||
入 | 浴 | ・ | 利用者の状況に応じて適切な介助を行います。 |
・ | 寝たきり等で座位のとれない方は、機械を用いての入浴も可能です。 | ||
機能訓練 | ・ | 理学療法士・作業療法士による、利用者の状況に合わせた機能訓練を行い、心身 | |
の諸機能の維持回復を図り、日常生活の自立が継続できるようリハビリテーション | |||
を行います。 | |||
診 | 療 | ・ | 医師により、必要と認められる疾病又は負傷に対して、的確な診断を基とし、療 |
養上妥当適切に行います。 | |||
・ | また、利用者の病状からみて当施設において自ら必要な医療を提供することが困 | ||
難と認められるときは、協力医療機関等に責任を持って引き継ぎます。 | |||
相談及び援助 | ・ | 当施設では、利用者及びその家族からいかなる相談についても誠意をもって応じ、 | |
可能な限り必要な援助を行うように努めます。 | |||
《相談窓口》 | MSW：xx xx ・ xx xx / xx xx | ||
その他 | ・ | 当施設では、必要な教養娯楽設備を整えるとともに、施設での時間を実りあるも | |
のとするため、適宜レクリエーション行事を企画します。 | |||
・ | 主な娯楽設備：レクリエーション広場 | ||
・ | 主なﾚｸﾘｴｰｼｮﾝ行事：誕生会・花見・夏祭り・文化祭・ｸﾘｽﾏｽ会・ｸﾗﾌﾞ活動等 | ||
（２）法定給付外サービス
種 類 | x x |
行事食 | ・ 行事の際などに、特別食を提供します。 |
教養娯楽費 | ・ クラブ活動・苑外レクリエーション・文化xxの参加者 |
（３）その他 | |
サービス提供記録の保管 | ・ この契約の終了後５年間保管します。 |
サービス提供記録の閲覧 | ・ 土曜日・日曜日・祝祭日を除く、毎日午前10時～午後４時 |
サービス提供記録の複写物の交付 | ・ 複写に際しては、実費相当額を負担していただきます。 |
９．利用者負担金
お支払いいただく利用者負担金は次のとおりです。
（１）法定給付サービス分 （１日あたりの利用者負担金）
［施設サービス費］
利用時間 | １～２時間 | ２～３時間 | ３～４時間 | ４～５時間 | ５～６時間 | ６～７時間 | ７～８時間 |
介護度 | |||||||
要介護１ | 376 円 | 390 円 | 495 円 | 563 円 | 633 円 | 728 円 | 775 円 |
要介護２ | 403 円 | 447 円 | 575 円 | 653 円 | 751 円 | 865 円 | 919 円 |
要介護３ | 437 円 | 507 円 | 654 円 | 743 円 | 867 円 | 998 円 | 1,064 円 |
要介護４ | 466 円 | 565 円 | 756 円 | 859 円 | 1,004 円 | 1,157 円 | 1,236 円 |
要介護５ | 500 円 | 623 円 | 857 円 | 974 円 | 1,139 円 | 1,312 円 | 1,403 円 |
＊ 上記設定の基本となる時間は、実際のサービス提供時間ではなく、利用者の居宅サービス計画
（ケアプラン）に定められた目安を基準としています。
[加算分］ | |||
リハビリテーション提供体制加算 | |||
* リハビリテーションマネジメント加算のいずれかを | ３時間以上４時間未満 | １３/回 | |
算定していること。 | ４時間以上５時間未満 | １７/回 | |
常時、事業所に配置されている療法士の合計数が | ５時間以上６時間未満 | ２１/回 | |
事業所の利用者の数が２５又はその端数を増すごとに | ６時間以上７時間未満 | ２５/回 | |
１以上であること。 | ７時間以上 | ２９/回 | |
入浴介助加算（Ⅰ） | １日につき ４１円 | ||
入浴介助加算（Ⅱ） | |||
医師等が利用者宅を訪問し、浴室における利用者の動作および浴室環境 | |||
評価。訪問した医師等が、ケアマネージャー・福祉用具専門相談員と連 | １日につき | ６１円 | |
福祉用具の貸与・購入・住宅改修等の浴室整備に係る助言を行い、連携 | |||
もと個別の入浴計画を作成。居宅の状況に近い環境にて入浴介助を行う | |||
リハビリテーションマネジメント加算ロ1・ロ2 | １月につき ６０３円 | ||
* 医師、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士その他の職 | （６月以内） | ||
種の者が共同して、利用者ごとのリハビリテーション | １月につき ２７８円 | ||
実施計画の作成、介護を開催し、利用者の状況等を構成員 | （６月を超えた場合） | ||
と共有。PT,OT又はSTが利用者等に説明・同意を得る。 | |||
短期集中リハビリテーション実施加算 | |||
* 利用者に対して、その退院（所）日又は認定日から | １日につき | １１２円 | |
起算して３月以内の期間に個別リハビリテーションを | |||
に行った場合。 | |||
生活行為向上リハビリテーション実施加算 | |||
* 生活行為の内容充実を図るための専門的な知識若しくは | |||
経験を有する作業療法士又は研修を修了した理学療法士 | |||
若しくは言語聴覚士が配置されていること。 | |||
生活行為の内容の充実を図るための目標及び当該目標を | |||
踏まえたリハビリテーションの実施頻度、実施場所及び | １月につき １，２７２円 | ||
実施時間等が記載されたリハビリテーション実施計画を | |||
あらかじめ定めて、リハビリテーションを提供すること。 | （通所リハ利用開始日の属する | ||
当該計画で定めたリハビリテーションの実施期間中に | 月から起算して6月以内） | ||
指定介護予防通所リハビリテーション会議を開催し、目標 | |||
の達成状況を報告すること。 | |||
リハビリテーションマネジメント加算を算定していること。 | |||
理学療法士等体制強化加算 | １回につき ３１円 | ||
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） | |||
* 通所リハビリテーションの介護職員総数に対して | １回につき ２３円 | ||
介護福祉士の割合が7０％以上又は、勤続１０年以上 | |||
介護福祉士２５％以上 | |||
認知症短期集中リハビリ実施加算(1) | 「退院（所）日」及び「通所開始日」から | ||
* 認知症利用者であって生活機能の改善が見込まれると | 起算して３月以内の期間 | ||
判断された者に対して、集中的なリハビリテーションを | １回につき | ２４４円 | |
個別に実施した場合。 | （1週２日を限度） | ||
認知症短期集中リハビリ実施加算(2) | |||
* 認知症利用者であって生活機能の改善が見込まれると | 「退院（所）日」及び「通所開始日」から | ||
判断された者に対して、集中的なリハビリテーションを | 起算して３月以内の期間 | ||
１週間に４回以上個別に実施した場合。 | １月につき １，９５３円 | ||
若年性認知症利用者受入加算 | |||
* 若年性認知症利用者に対して、通所リハビリテーションを | |||
行った場合に１日につき所定単位数を加算。 | １日につき | ６１円 | |
個別に担当者を定め、利用者の特性やニーズに応じた | |||
サービス提供を行った場合。 | |||
栄養改善加算 | |||
* 利用者の低栄養状態の改善等を目的として、個別的に実施される | |||
栄養食事相談等の栄養管理であって、利用者の心身の状態の維持 | １回につき | ２０４円 | |
又は向上に資すると認められるものを行った場合。 | （原則３月以内。月２回を限度） | ||
栄養改善サービスの提供にあたり必要に応じ居宅を訪問する。 | |||
口腔機能向上加算（Ⅰ） | |||
* 利用者の口腔機能向上を目的として、個別的に実施される口腔 | |||
清掃の指導若しくは実施又は摂食・嚥下機能に関する訓練の指導 | １回につき１５３円 | ||
若しくは実施であって、利用者の心身の状態の維持又は向上に | （月２回を限度） | ||
資すると認められるものを行った場合。 | |||
通所リハ科学的介護推進体制加算 | |||
*利用者ごとのＡＤＬ値・栄養状態・口腔機能・認知症の状況その他 | |||
の利用者の心身の状況等に係る基本的な情報を、厚生労働省に提出 | 1月につき４１円 | ||
している。必要に応じてリハビリテーション計画書を見直すなど | |||
情報を適切かつ有効に提供するために必要な情報を活用している | |||
退院時共同指導加算 | |||
*リハビリテーション事業所の医師、理学療法士、作業療法士、言語 | １回のみ６１１円 | ||
聴覚士が、退院前カンファレンスに参加し、退院時共同指導を行う | |||
移行支援加算 | |||
*都道府県知事に届け出た指定通所リハビリテーション事業所が、リハビリ | １日につき１３円 | ||
テーションを行い、利用者の指定通所介護事業所等への移行等を支援した場合 | |||
＊ | （地域加算10.17円含む） | ||
※ 介護職員処遇改善加算（Ⅰ）として 総単位数×８６/１０００が毎月所定単位数に加算されます。 | |||
（２）法定給付外サービス分
種 類 | 利 用 者 負 担 金 | |||||||||||
食材料費 | ・ | 昼 食 ５８０円（おやつ代６０円含む） | ||||||||||
オムツ代 | ・ | コンフォートミニ軟失禁パット | 1 | 枚 | ４７円 | ・ | パンツタイプ | 1 | 枚 | １５７円 | ||
・ | コンフォートミニ パットタイプ（ノーマル） | 1 | 枚 | ７３円 | ・ | スリップ テープ止めタイプ（プラス） | 1 | 枚 | １３６円 | |||
・ | コンフォートミニ パットタイプ（スーパー） | 1 | 枚 | １１５円 | ・ | スリップ テープ止めタイプ（マキシ） | 1 | 枚 | １５７円 | |||
・ | フレックス ベルトタイプ（プラス） | 1 | 枚 | １１５円 | ・ | ベッドスーパー洗浄用 | 1 | 枚 | ３６円 | |||
・ | フレックス ベルトタイプ（スーパー） | 1 | 枚 | １３６円 | ・ | 布オムツ | 1 | 枚 | ３９円 | |||
・ | フレックス ベルトタイプ（マキシ） | 1 | 枚 | １４７円 | ・ | オムツカバー | 1 | 枚 | ２１０円 | |||
行事食 | ・ | １食あたり | ６５０円 | |||||||||
教養娯楽費 | ・クラブ活動（お花・料理・手芸・書道）苑外レクリエーション文化xxの参加者には、別途費用（実費）の負担があります。 | |||||||||||
➀ | サービスが介護保険の適用を受けない部分については、サービス費全額（１０割）をお支払 |
いいただきます。 | |
➁ | 保険料の滞納などにより、上記の「利用者負担金」で利用できなくなる場合は、一旦サービ |
ス費全額（１０割）をお支払いいただき、後日、保険者から保険給付分の払い戻しを受ける手 | |
続きが必要となります。 | |
③ | 医師・理学療法士・作業療法士による通所リハビリテーション計画の作成や見直しが行われ |
た場合は、５５９円が加算されます。 | |
（３）利用者負担金のお支払い方法 |
事業者は、当月の利用者負担金の請求明細書を翌月１０日までに作成し、利用者は、翌月 |
２５日までに現金あるいは振込みにより支払います。 |
＜ | 振 | 込 | み | 先 | ＞ |
西日本シテイ銀行 城野支店 普通預金 口座番号 ３１７６５１８ | |||||
社会医療法人北九州病院 介護老人保健施設 あけぼの苑 施設長 原田 英二 | |||||
（振込みの場合、手数料は利用者の負担となります。） | |||||
（４）領収書の発行 |
事業者は、利用者からの利用者負担金の支払いを受けたときは、領収書を発行します。 |
１０．キャンセル料 |
（１）利用者の都合によりサービスをキャンセルする場合は、次のキャンセル料（食材料代）を |
お支払いいただきます。 |
利用日の前日（１７時）までに連絡があった場合 | 無 料 |
利用日の前日までに連絡がなかった場合 | ５８０円 |
（２）キャンセル料は、利用者負担金の支払いにあわせてお支払いいただきます。
連絡先 | 介護老人保健施設あけぼの苑：MSW:梅田 浩一・上田 梨絵 / 内田 浩司 | |
電話番号 | （０９３） ４７５－６０００ | |
１1．非常災害時の対策
非常時の対応 | 別途定める「消防計画」にのっとり対応を行います。 | |||
近隣との協力関係 | 小倉南消防署湯川分団に非常時の協力をお願いしています。 | |||
医療面では、北九州安部山公園病院・北九州総合病院が協力します。 | ||||
別途定める「消防計画」にのっとり年２回以上夜間及び昼間を想定した | ||||
避難訓練を、利用者の方も参加して実施します。 | ||||
設 備 名 称 | 個 数 等 | 設 備 名 称 | 個 数 等 | |
平常時の訓練等 | スプリンクラー | 有 | 防火扉・シャッター | 無 |
消防設備 | 避難階段 | ３箇所 | 屋内消火栓 | 有 |
自動火災報知器 | 有 | 非常通報装置 | 有 | |
誘導灯 | １８箇所 | 漏電火災報知機 | 有 | |
ガス漏れ警報機 | 無 | 非常用電源 | 有 | |
カーテン・布団等は、防災性能のあるものを使用しています。 | ||||
消防計画等 | 消防署への届出日 ： ２０２３年１２月２５日 | |||
防火管理者 ： 東 浩司 | ||||
１２．協力医療機関 | ||
医療機関の名称 | 社会医療法人北九州病院 北九州安部山公園病院 | |
院 長 名 | 原 田 英 二 | |
所 在 地 | 北九州市小倉南区大字湯川１３９番地の２１ | |
電話番号 | （０９３）４７５－６２６２ | |
診 療 科 | 内科 ・ リハビリテーション科 | |
入院設備 | ベット数 ・ １６０床 | |
救急指定の有無 | 無 | |
契約の概要 | ・ | 介護老人保健施設あけぼの苑管理者、担当医師もしくは、看護責任者の |
要請により北九州安部山公園病院は、利用者の病状悪化時やその他、必要 | ||
に応じ、速やかに適切な処置を講じます。 | ||
・ | 介護老人保健施設あけぼの苑管理者の要請に従い北九州安部山公園病院 | |
は、医師、薬剤師、検査技師、栄養士、理学療法士、作業療法士等、必要に | ||
応じ職員を派遣し、利用者の病状改善、健康維持及び保健衛生の確保に | ||
協力します。 | ||
医療機関の名称 | 社会医療法人北九州病院 北九州総合病院 | ||||
院 長 名 | 永 田 直 幹 | ||||
所 在 地 | 北九州市小倉北区東城野町１番１号 | ||||
電話番号 | （０９３）９２１－０５６０ | ||||
診 | 療 | 科 | 内科、消化器内科、呼吸器内科、循環器内科、糖尿病内科、人工透析内科、放射線治療科、放射線診断科、外科、呼吸器外科、消化器外科、乳腺外科、整形外科、脳神経外科、形成外科、耳鼻咽喉科、頭頸部外科、泌尿器科、産科、婦人科、小児 科、救急科、麻酔科、リハビリテーション科、病理診断科 他 | ||
入院設備 | ベット数 | ・ | ３６０床 | ||
救急指定の有無 | 有 | ||||
契約の概要 | 介護老人保健施設あけぼの苑管理者、担当医師もしくは、看護責任者の | ||||
要請により北九州総合病院は、利用者の病状悪化時やその他必要に応じ、 | |||||
速やかに適切な処置を講じます。 | |||||
１３．相談窓口・苦情対応
サービスに関する相談や苦情については、次の窓口で対応いたします。
当施設のご利用相談室 | 相談窓口：MSW：梅田 浩一 ・上田 梨絵 / 内田 浩司 |
ご利用時間： 午前９時００分～午後４時３０分 | |
ご利用方法： 電話・面接 |
公的機関においても、次の機関において苦情申し出ができます
所在地の介護保険係 | 対応時間 ：午前8時30分～午後5時00分（月曜日～金曜日） |
門司区役所保健福祉課 | 電話番号 ： ３３１－１８８１ |
小倉北区役所保健福祉課 | 電話番号 ： ５８２－３４３３ |
小倉南区役所保健福祉課 | 電話番号 ： ９５１－４１１１ |
若松区役所保険福祉課 | 電話番号 ： ７６１－５３２１ |
八幡東区役所保険福祉課 | 電話番号 ： ６７１－０８０１ |
八幡西区役所保険福祉課 | 電話番号 ： ６４２－１４４１ |
戸畑区役所保健福祉課 | 電話番号 ： ８７１－１５０１ |
福岡県国民健康保険団体連合会（国保連） | 所在地 ：福岡市博多区吉塚１３番４７号 |
電話番号 ：（092）642－7859 FAX番号：（092）642－7857 | |
北九州市保健福祉局地域福祉局介護保険課 | 所在地 ：北九州市小倉北区城内１番１号 |
電話番号 ： ５８２－２７７１ |
ご利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する 取り組み | １ | あり | 実施日 | ＊実施予定 | |||
結果の開示 | 1 | あり | ２ | なし | |||
２ なし | |||||||
第三者による評価の実施状況 | １ | あり | 実施日 | ||||
評価機関名称 | |||||||
結果の開示 | １ | あり | ２ | なし | |||
２ | なし | ||||||
1４．事故発生時の対応
通所リハビリテーション利用時（送迎含む）において、事故等が発生した場合は、事故報告書を作成し、関係各位に連絡します。
保 | 険 | 会 | 社 | 株式会社 損害保険ジャパン |
保 | 険 | 内 | 容 | 医師賠償責任保険 |
また、事故原因を調査して、再発防止に努めます。 1５．損害賠償責任保険
１６．当施設をご利用の際に留意いただく事項
療養室・設備器具の使用 | 施設内の居室や設備、器具は本来の用法にしたがってご利用ください。 これに反したご利用により破損等が生じた場合、賠償していただくことが ございます。 |
飲酒・喫煙 | 飲酒はご遠慮ください。喫煙は決められた場所でお願いします。 その他の場所での喫煙はご遠慮ください。 |
迷惑行為等 | 騒音等他の入所者及び利用者の迷惑になる行為はご遠慮願います。 |
所持品の管理 | 原則としては、ご記名の上、利用者・ご家族にお願いします。 |
現金等の管理 | 原則としては、利用者・ご家族にお願いします。 |
宗教活動・政治活動 | 施設内で他の入所者及び利用者に対する宗教活動及び政治活動はご遠慮下さい。 |
動物飼育 | 施設内へのペットの持ち込み及び飼育はご遠慮ください。 |
通所リハビリテーションサービス負担金説明書 | |
利用者 | 様 |
（ 介護保険認定期間 ～ ）
１ | 通所リハビリテーションサービスの内容、提供するサービスの内容は次のとおりです。 |
利用曜日 | 月 ・ 火 ・ 水 ・ 木 ・ 金 ・ 土 | 利用時間帯 | ９時３０分～１６時００分 | |
内 容 | 通所リハビリⅠ２６１（６時間以上７時間未満） | ○ | ||
通所リハビリⅠ２６２（６時間以上７時間未満） | ||||
通所リハビリⅠ２６３（６時間以上７時間未満） | ||||
通所リハビリⅠ２６４（６時間以上７時間未満） | ||||
通所リハビリⅠ２６５（６時間以上７時間未満） | ||||
通所リハビリ入浴介助加算（Ⅰ） | ○ | |||
通所リハビリ入浴介助加算（Ⅱ） | ||||
リハビリテーションマネジメント加算ロ１ | ○ | 介護保険適用 | ||
リハビリテーションマネジメント加算ロ２ | ||||
短期集中リハビリテーション実施加算（３月以内） | ○ | |||
認知症短期集中リハビリテーション実施加算（1） | 有 ・ 無 | |||
認知症短期集中リハビリテーション実施加算（2） | ||||
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） | ○ | |||
栄養改善加算 | ||||
若年性認知症利用者受入加算 | ||||
口腔機能向上加算（Ⅰ） | ||||
介護職員処遇改善加算（Ⅰ） | ○ | |||
通所リハ科学的介護推進体制加算 | ○ | |||
生活行為向上リハビリテーション実施加算 | ||||
退院時共同指導加算 | ||||
移行支援加算 | ||||
リハビリテーション提供体制加算 | ○ | |||
２ 利用者負担金
（１）利用者の負担金は、１ヶ月ごとにお支払いいただきます。 お支払いいただく１か月の利用者負担金は既ね次のとおりです。
（保険適用）
区分 | 算定根拠 （単価・回数・加算ほか） | 利用者負担金 | |||||||
施設サービス費 （6～7時間未満） | 要介護１ | 722 | 円 | 4 | 回 | 2,888 | 円 | ||
要介護２ | 859 | 円 | 回 | - | 円 | ||||
要介護３ | 991 | 円 | 回 | - | 円 | ||||
要介護４ | 1,149 | 円 | 回 | - | 円 | ||||
要介護５ | 1,303 | 円 | 回 | - | 円 | ||||
入浴介助加算(Ⅰ) | １日 | 41 | 円 | 4 | 日 | 164 | 円 | ||
入浴介助加算(Ⅱ) | １日 | 61 | 円 | 日 | - | 円 | |||
リハビリテーションマネジメント加算（Ａ）ロ | ６月以内 | 603 | 円 | 1 | 月 | 603 | 円 | ||
*医師、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士その他の職種の者が | |||||||||
共同して、利用者ごとのリハビリテーション実施計画の作成、介護 | ６月超 | 278 | 円 | 月 | - | 円 | |||
を開催し、利用者の状況等を構成員と共有。PT,OT又はSTが利用者 | |||||||||
等に説明・同意を得る。計画書の内容を厚生労働省に提出している。 | |||||||||
理学療法士等体制強化加算 | １日 | 31 | 円 | 回 | - | 円 | |||
リハビリテーション提供体制加算 | ３時間以上４時間未満 | 13 | 円 | 4 | 回 | - | 円 | ||
* リハビリテーションマネジメント加算のいずれかを | ４時間以上５時間未満 | 17 | 円 | - | |||||
算定していること。常時、事業所に配置されている | ５時間以上６時間未満 | 21 | 円 | - | |||||
療法士の合計数が事業所の利用者の数が２５又は | ６時間以上７時間未満 | 25 | 円 | - | |||||
その端数を増すごとに１以上であること。 | ７時間以上 | 29 | 円 | 116 | |||||
生活行為向上リハビリテーション実施加算 | ６月以内 | 1,272 | 円 | 月 | - | 円 | |||
*生活行為の内容充実を図るための専門的な知識若しくは経験を有 | |||||||||
する作業療法士又は研修を修了した理学療法士若しくは言語聴覚士 | |||||||||
が配置されていること。生活行為の内容の充実を図るための目標 | |||||||||
及び当該目標を踏まえたリハビリテーションの実施頻度、実施場所 | |||||||||
及び実施時間等が記載されたリハビリテーション実施計画をあらか | |||||||||
じめ定めて、リハビリテーションを提供すること。当該計画で定め | |||||||||
たリハビリテーションの実施期間中に指定介護予防通所リハビリ | |||||||||
テーション会議を開催し、目標の達成状況を報告すること。 | |||||||||
リハビリテーションマネジメント加算を算定していること。 | |||||||||
認知症短期集中リハビリテーション実施加算（1） | １日 | 244 | 円 ） | 日 | - | 円 | |||
* 認知症利用者であって生活機能の改善が見込まれると判断された | |||||||||
者に対して、集中的なリハビリテーションを個別に実施した場合。 | （週２回を限度 | ||||||||
認知症短期集中リハビリテーション実施加算（2） | １月 | 1,953 | 円 | 月 | - | 円 | |||
* 認知症利用者であって生活機能の改善が見込まれると判断された | |||||||||
者に対して、集中的なリハビリテーションを１週間に４回以上個別 | |||||||||
に実施した場合。 | （３月以内） | ||||||||
短期集中リハビリテーション実施加算 | １回 | 112 | 円 | 4 | 回 | 448 | 円 | ||
（３月以内） | |||||||||
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） | １日 | 23 | 円 | 4 | 日 | 92 | 円 | ||
*通所リハビリテーションの介護職員総数に対して介護福祉士の割合 | |||||||||
が7０％以上又は、勤続10年以上介護福祉士25％以上 | |||||||||
口腔機能向上加算(Ⅰ) | １回 | 153 | 円 | 回 | - | 円 | |||
*利用者の口腔機能向上を目的として、個別的に実施される口腔 | |||||||||
清掃の指導若しくは実施又は摂食・嚥下機能に関する訓練の指導 | |||||||||
若しくは実施であって、利用者の心身の状態の維持又は向上に | |||||||||
資すると認められるものを行った場合。 | （月２回を限度） | ||||||||
栄養改善加算 | １回 | 204 | 円 | 回 | - | 円 | |||
*利用者の低栄養状態の改善等を目的として、個別的に実施される | |||||||||
栄養食事相談等の栄養管理であって、利用者の心身の状態の維持又 | |||||||||
は向上に資すると認められるものを行った場合。栄養改善サービス | （原則３月以内 | ||||||||
の提供にあたり必要に応じ居宅を訪問する。 | 月２回を限度） | ||||||||
若年性認知症利用者受入加算 | １日 | 61 | 円 | 日 | - | 円 | |||
*若年性認知症利用者に対して、通所リハビリテーションを行った | |||||||||
場合に１日につき所定単位数を加算。個別に担当者を決め、利用者 | |||||||||
の特性やニーズに応じたサービス提供を行った場合。 | |||||||||
通所リハ科学的介護推進体制加算 | 1月 | 41 | 円 | 1 | 月 | 41 | 円 | ||
*利用者ごとのＡＤＬ値・栄養状態・口腔機能・認知症の状況その他 | |||||||||
の利用者の心身の状況等に係る基本的な情報を、厚生労働省に提出 | |||||||||
している。必要に応じてリハビリテーション計画書を見直すなど | |||||||||
情報を適切かつ有効に提供するために必要な情報を活用している。 | |||||||||
退院時共同指導加算 | 開始月 1回のみ | 611 | 円 | 回 | - | 円 | |||
*事業所の医師・理学療法士・作業療法士・言語聴覚士が退院前カン | |||||||||
ファレンスに参加し、退院時共同指導を行う。 | |||||||||
移行支援加算 | 1日 | 13 | 円 | 日 | - | 円 | |||
※介護職員処遇改善加算（Ⅰ） 毎月の総単位数に８６/１０００を加算する | |||||||||
※生活保護受給者および原爆手帳をお持ちの方は、 保険適用の負担金はありません。 | 計 | 4,352 | 円 | ||||||
（保険適用外） | |||||||||
食材料代 | 昼食代 | 1食 | 580 | 円 | 4 | 回 | 2320 | 円 | |
教養娯楽費 | クラブ活動（お花・料理・手芸・書道・ビデオ）・苑外レクリ エーション文化祭等の参加者には、別途費用（実費）の負担があります。 | ||||||||
合 計 | 2,320 | 円 | |||||||
本契約を証するため、利用者・事業者は署名押印のうえ本契約書２通を作成し、利用者・事業者 |
各１通を保有します。 |
又、利用者の通所リハビリ利用期間中、利用者及び利用者の家族並びに身元引受人・後見人に関する |
療養上に必要な情報を、施設サービス計画（ケアプラン）の作成や利用者の病状によっては他の医療 |
機関、福祉施設、居宅介護支援事業者に提供することを同意します。 |
以上、介護老人保健施設通所リハビリテーションサービス利用契約書、重要事項説明書、負担金説明書 |
についての説明を受け、その内容を了承し本契約を申し込みます。 |
＜利用者＞
氏 名 | 印 |
住 所 電話番号
利用開始日 西暦 年 月 日
※上記の代筆者及びその理由 本人が | のため、 | |
続柄（ ） | 氏名 | が代筆いたしました。 |
＜利用者代理人（代筆者）＞
氏 名 | 印 |
住 所 電話番号
第９条に規定する個人情報の使用について同意します。
（続柄） （氏名）
[重要事項説明書９－(３)・(４)における請求書及び領収書の交付先]
住 所 | |||
電話番号 | |||
氏 名 | 続 柄 | ||
[本契約第６条の緊急時の連絡先]
住 所 | |||
電話番号 | |||
氏 名 | 続 柄 | ||
＜事業者＞
所在地 北九州市小倉南区大字湯川１３９番地の２１
事業者名 社会医療法人北九州病院 介護老人保健施設 あけぼの苑
代表者名 施設長 原 田 英 二 印
（事業所番号 ４０５．７７８．０１５．９ ）