Contract
重要事項説明書
サービス付き高齢者向け住宅ケアタウン日の山への入居に係る契約を締結するに当たり、高齢者の居住の安定確保に関する法律第１７条及びxx県有料老人ホーム設置運営指針に基づき、以下の事項について書面を交付して説明します。
※本重要事項説明書は、令和４年５月１日時点での説明書であり、今後変更することもあります。
(１)賃貸借の目的物
建物の名 称・所在地等 | 名 称 | サービス付き高齢者向け住宅ケアタウン日の山 | |||
所在地 | xx県宇部xx岐波１４４９－１ | ||||
建て方 | 共同建 | 構造 | 準耐火 | 工事完了年 平成２５年５月 | |
木造２階建て | |||||
戸数 | ５２戸 | ||||
住戸部分 | 住戸番号 | 号室 | 間取り | ワンルーム | |
x x | １６．８３㎡ | ||||
設備等 | 加齢対応構造等トイレ 洗面設備 冷暖房設備 緊急通報設備照明設備 地デジ対応 鍵 | 有 有（水洗）有 有有有有 有（ 本） | |||
使用可能電気容量上水道 下水道 | 単層４０アンペア水道本館より直結 公共下水道 | ||||
設備等 | 食堂 談話室台所 収納設備 浴室・脱衣室緊急通報設備 | １５９．２２㎡ １１０．１２㎡ １６．５６㎡ １７．９７㎡ ２４．８４㎡ 有 | |||
(２)契約期間
始 | 期 [入居予定日] | 令和 | 年 | 月 | 日から | 年 | 月間 |
終 | 期 | 令和 | 年 | 月 | 日まで |
(３)家賃等
家 賃（毎月払） | ３６，０００円 | 当月分を翌月末日まで |
共益費（毎月払） | ３５，０００円 | 当月分を翌月末日まで |
敷 金 | ２００，０００円 | |
支払方法 | ■ 振込方式 振込先金融機関名： 西中国信用金庫預金： 普通 口座番号： ０１０９３３４ 口座名義人： 社会福祉法人むべのxxx 理事長 xxxx振込手数料負担：借主 | |
■ 口座自動振替方式 | ||
(４)状況把握・生活相談サービスの内容
サービス内容 | ・状況把握サービス （日中、食事や外出等の機会を利用して、毎日少なくとも 1 回の本人の安否確認を行なう。） （夜間は各居住部分に緊急通報設備が設置されており、通報があった場合には速やかに駆けつける。） ・生活相談サービス （日常生活における入居者の心配事や悩み等の相談に対し、助言を行なう。） （専門的な相談や助言のために、医療機関や弁護士等の専門家や専門機関を紹介する。） | |
サービスの提供方法 | 常駐する者および時間帯 | ２４時間常駐 |
サービス料金 | 無 料 （但し、上記内容以外で必要な支援（例えば緊急時の受診やそれに伴う交通費、介護支援等が発生した場合は実費負担とする。） | |
(５)貸主および管理業者
貸 主 (社名・代表者) | 住所 | 〒759-0206 宇部市大字東須恵字大浴 320－1 |
氏名 | 社会福祉法人むべのxxx 理事長 xxxx | |
電話番号 | 0836－45－1100 | |
サービス付高齢者向け住宅事業の登録番号 | 【xx県知事 第６４号】 | |
管理者 (社名・代表者) | 住所 | 〒759-0206 宇部市大字東須恵字大浴 320－1 |
氏名 | 社会福祉法人むべのxxx 理事長 xxxx | |
電話番号 | 0836－45－1100 |
（６）職員体制
（職種別の職員数）
職員数（実人数） | 常勤換算人数 ※１※２ | ||||
合計 | |||||
常勤 | 非常勤 | ||||
管理者 | |||||
生活相談員 | |||||
直接処遇職員 | |||||
介護職員 | |||||
看護職員 | |||||
機能訓練指導員 | |||||
計画作成担当者 | |||||
栄養士 | |||||
調理員 | |||||
事務員 | |||||
その他職員 | |||||
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数※２ | 時間 | ||||
※１ 常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。 ※２ 特定施設入居者生活介護等を提供しない場合は、記入不要。 | |||||
（資格を有している介護職員の人数）
合計 | |||
常勤 | 非常勤 | ||
社会福祉士 | |||
介護福祉士 | |||
実務者研修の修了者 | |||
初任者研修の修了者 | |||
介護支援専門員 | |||
(夜勤を行う看護・介護職員の人数)
夜勤帯の設定時間（ １８時００分 ～ ８時００分 ） | ||
平均人数 | 最少時人数（休憩者等を除く） | |
看護職員 | 人 | 人 |
介護職員 | ２人 | １人 |
（職員の状況）
管理者 | 他の職務との兼務 | ○1 | あり | ２ | なし | ||||||||
業務に係る資格等 | ○1 | あり | |||||||||||
資格等の名称 | 介護福祉士 | ||||||||||||
２ | なし | ||||||||||||
看護職員 | 介護職員 | 生活相談員 | 機能訓練指導員 | 計画作成担当者 | |||||||||
常勤 | 非常勤 | 常勤 | 非常勤 | 常勤 | 非常勤 | 常勤 | 非常勤 | 常勤 | 非常勤 | ||||
前年度１年間の採 用者数 | |||||||||||||
前年度１年間の退 職者数 | |||||||||||||
た 業 職 務 員 に の 従 人 事 数 した経験年数に応じ | １年未満 | ||||||||||||
１年以上 ３年未満 | |||||||||||||
３年以上 ５年未満 | |||||||||||||
５年以上 １０年未満 | |||||||||||||
１０年以上 | |||||||||||||
従業者の健康診断の実施状況 | ○1 | あり | ２ | なし | |||||||||
（７）入居者の状況
（入居者の人数）
性別 | 男性 | 人 |
女性 | 人 | |
年齢別 | ６５歳未満 | 人 |
６５歳以上７５歳未満 | 人 | |
７５歳以上８５歳未満 | 人 | |
８５歳以上 | 人 | |
要介護度別 | 自立 | 人 |
要支援１ | 人 | |
要支援２ | 人 | |
要介護１ | ３３人 | |
要介護２ | １１人 | |
要介護３ | ４人 | |
要介護４ | ２人 | |
要介護５ | 人 | |
入居期間別 | ６ヶ月未満 | 人 |
６ヶ月以上１年未満 | 人 | |
１年以上５年未満 | 人 | |
５年以上１０年未満 | 人 | |
１０年以上１５年未満 | 人 | |
１５年以上 | 人 |
（入居者の属性）
平均年齢 | 歳 |
入居者数の合計 | ５０人 |
入居率※ | ９６．１５％ |
※ 入居者数の合計を入居定員数で除して得られた割合。一時的に不在となっている者も入居者に含む。 | |
（前年度における退去者の状況）
退去先別の人数 | 自宅等 | 人 |
社会福祉施設 | 人 | |
医療機関 | 人 | |
死亡者 | 人 | |
その他 | 人 | |
生前解約の状況 | 施設側の申し出 | 人 |
（解約事由の例） | ||
入居者側の申し出 | 人 | |
（解約事由の例） |
（８）苦情・事故等に関する体制
窓口の名称 | ケアタウン日の山 苦情受付窓口 | xx県住宅課民間住宅支援班 | |
電話番号 | 0000-00-0000 | 000-000-0000 | |
対応している時間 | 平日 | 8:30～17:30 | 8:30～17:15 |
土曜 | 8:30～17:30 | － | |
日曜・祝日 | 8:30～17:30 | － | |
定休日 | 土日祝日、年末年始 | ||
（サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応）
損害賠償責任保険の加入状況 | ○1 | あり | （その内容）東京海上あいおいニッセイ同和損害保険株式会社の「介護保険・社会福祉事業者総合保険」に加入しており、サービス提供上の事故により入居者の生命・身体・財産に損害が発生した場合、不可抗力による場合を除き賠償されます。 | ||
２ | なし | ||||
介護サービスの提供により賠償すべ き事故が発生したときの対応 | ○1 | あり | （その内容）事故対応マニュアルに基づく | ||
２ | なし | ||||
事故対応及びその予防のための指針 | ○1 | あり | ２ | なし | |
（利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等）
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況 | ○1 | あり | 実施日 | ||||
結果の開示 | １ | あり | ２ | なし | |||
２ なし | |||||||
第三者による評価の実施状況 | １ | あり | 実施日 | ||||
評価機関名称 | |||||||
結果の開示 | １ | あり | ２ | なし | |||
○2 | なし | ||||||
（９）入居希望者への事前の情報開示
入居契約書の雛形 | １ 入居希望者に公開 ○2 入居希望者に交付 ３ 公開していない |
管理規程 | １ 入居希望者に公開 ○2 入居希望者に交付 ３ 公開していない |
事業収支計画書 | １ 入居希望者に公開 ２ 入居希望者に交付 ○3 公開していない |
財務諸表の要旨 | ○1 入居希望者に公開 ２ 入居希望者に交付 ３ 公開していない |
財務諸表の原本 | １ 入居希望者に公開 ２ 入居希望者に交付 ○3 公開していない |
（10）その他
運営懇談会 | ○1 | あり | （開催頻度）年１回 | |
２ | なし | |||
○1 代替措置あり | （内容） | |||
２ 代替措置なし | ||||
提携ホームへの移行 【表示事項】 | １ ○2 | あり（提携ホーム名： なし | ） | |
有料老人ホーム設置時の老人福祉法第 29 条第１項に規定する届出 | １ あり ２ なし ○3 サービス付き高齢者向け住宅の登録を行っているため、高齢者の居住の安定確保に関する法律第 23 条の規定により、届出が不要 | |||
高齢者の居住の安定確保に関する法律第５条第１項に規定するサービス付き高齢者向け 住宅の登録 | ○1 | あり ２ なし | ||
有料老人ホーム設置運営指導指針「７ 規模及び構造設備」 に合致しない事項 | １ | あり ○2 なし | ||
合致しない事項がある場合の 内容 | ||||
「８ 既存建築物等の活用の場合等の特例」への適合性 | １ ２ ３ | 適合している（代替措置） 適合している（将来の改善計画）適合していない | ||
有料老人ホーム設置運営指導指針の不適合事項 | ||||
不適合事項がある場合の内容 | ||||
添付書類：別添１（別に実施する介護サービス一覧表） 別添２（個別選択による介護サービス一覧表）
別添１ 事業主体が当該都道府県指定都市、中核市内で実施する他の介護サービス
介護サービスの種類 | 併設・隣接の状況 | 事業所の名称 | 所在地 | |||||||||
＜居宅サービス＞ | ||||||||||||
訪問介護 | あり | なし | 併設・ 隣接 | む べ の 里 在 宅 x x サ ー ビ ス セ ン タ ー 上 宇 部 | 宇 部 市 中 村 2 丁 目 7 − 4 3 | |||||||
訪問入浴介護 | あり | なし | 併設・ 隣接 | |||||||||
訪問看護 | あり | なし | 併設・ 隣接 | む べ の 里 診 療 所 | 宇 部 x x 須 恵 大 浴 32 0 − 1 | |||||||
訪問リハビリテーション | あり | なし | 併設・ 隣接 | |||||||||
居宅療養管理指導 | あり | なし | 併設・ 隣接 | む べ の 里 診 療 所 | 宇 部 x x 須 恵 大 浴 3 2 0 − 1 | |||||||
通所介護 | あり | なし | 併設 | ・ 隣接 | ケ ア タ ウ ン 日 の 山 デ イ サ ー ビ ス セ ン タ ー | x x 市 阿 知 須 ２ ５ ８ １ － 1 | ||||||
通所リハビリテーション | あり | なし | 併設・ 隣接 | |||||||||
短期入所生活介護 | あり | なし | 併設 | ・ 隣接 | ケ ア タ ウ ン 日 の 山 シ ョ ー ト ス テ イ | x x 市 阿 知 須 ２ ５ ８ １ － 1 | ||||||
短期入所療養介護 | あり | なし | 併設・ 隣接 | |||||||||
特定施設入居者生活介護 | あり | なし | 併設・ 隣接 | ケ ア ハ ウ ス あ お ば 苑 | 宇 部 x x 須 恵 大 浴 3 2 0 − 1 | |||||||
福祉用具貸与 | あり | なし | 併設・ 隣接 | |||||||||
特定福祉用具販売 | あり | なし | 併設・ 隣接 | |||||||||
＜地域密着型サービス＞ | ||||||||||||
定期巡回・随時対応型訪問介護看護 | あり | なし | 併設・ 隣接 | む べ の 里 在 宅 x x サ ー ビ ス セ ン タ ー 上 宇 部 | 宇 部 市 中 村 2 丁 目 7 − 43 | |||||||
夜間対応型訪問介護 | あり | なし | 併設・ 隣接 | |||||||||
地域密着型通所介護 | あり | なし | 併設・ 隣接 | む べ の 里 デ イ サ ー ビ ス セ ン タ ー x x 町 | 宇 部 市 東 本 町 1 丁 目 2 − 7 | |||||||
認知症対応型通所介護 | あり | なし | 併設・ 隣接 | |||||||||
小規模多機能型居宅介護 | あり | なし | 併設・ 隣接 | |||||||||
認知症対応型共同生活介護 | あり | なし | 併設・ 隣接 | グ ル ー プ ホ ー ム オ パ ー ル x x | 宇 部 x x 岐 波 １ １ ９ ６ － １ ６ | |||||||
地域密着型特定施設入居者生活介護 | あり | なし | 併設・ 隣接 | |||||||||
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 | あり | なし | 併設・ 隣接 | 特 別 養 護 老 人 ホ ー ム む べ の x x x 園 | 宇 部 市 中 村 2 丁 目 7 − 1 8 | |||||||
看護小規模多機能型居宅介護 | あり | なし | 併設・隣接 | |||||||||
居宅介護支援 | あり | なし | 併設・ 隣接 | ケ ア タ ウ ン 日 の 山 在 x x 護 支 援 セ ン タ ー | 宇 部 市 東 岐 波 １ ４ ４ ９ － １ | |||||||
＜居宅介護予防サービス＞ | ||||||||||||
介護予防訪問入浴介護 | あり | なし | 併設・ 隣接 | |||||||||
介護予防訪問看護 | あり | なし | 併設・ 隣接 | む べ の 里 診 療 所 | 宇 部 x x 須 恵 大 浴 3 2 0 − 1 | |||||||
介護予防訪問リハビリテーション | あり | なし | 併設・ 隣接 | |||||||||
介護予防居宅療養管理指導 | あり | なし | 併設・ 隣接 | む べ の 里 診 療 所 | 宇 部 x x 須 恵 大 浴 3 2 0 − 1 | |||||||
介護予防通所リハビリテーション | あり | なし | 併設・ 隣接 | |||||||||
介護予防短期入所生活介護 | あり | なし | 併設 | ・ 隣接 | ケ ア タ ウ ン 日 の 山 シ ョ ー ト ス テ イ | x x 市 阿 知 須 ２ ５ ８ １ － 1 | ||||||
介護予防短期入所療養介護 | あり | なし | 併設・ 隣接 | |||||||||
介護予防特定施設入居者生活介護 | あり | なし | 併設・ 隣接 | ケ ア ハ ウ ス あ お ば 苑 | 宇 部 x x 須 恵 大 浴 3 2 0 − 1 | |||||||
介護予防福祉用具貸与 | あり | なし | 併設・ 隣接 | |||||||||
特定介護予防福祉用具販売 | あり | なし | 併設・ 隣接 | |||||||||
＜地域密着型介護予防サービス＞ | ||||||||||||
介護予防認知症対応型通所介護 | あり | なし | 併設・ 隣接 | |||||||||
介護予防小規模多機能型居宅介護 | あり | なし | 併設・ 隣接 | |||||||||
介護予防認知症対応型共同生活介護 | あり | なし | 併設・ 隣接 | グ ル ー プ ホ ー ム オ パ ー ル x x | xxxxxxxxxxx000xx0 | |||||||
介護予防支援 | あり | なし | 併設・ 隣接 | 宇 部 市 東 部 第 １ 地 域 包 括 支 援 セ ン タ ー | 宇 部 x x 岐 波 ４ ９ ４ ０ － １ | |||||||
＜介護保険施設＞ | ||||||||||||
介護老人福祉施設 | あり | なし | 併設・ | 隣接 | 特 別 養 護 老 人 ホ ー ム 日 の 山 園 | 宇 部 x x 岐 波 ２ ２ ３ | ||||||
介護老人保健施設 | あり | なし | 併設・ 隣接 | |||||||||
介護療養型医療施設 | あり | なし | 併設・ 隣接 | |||||||||
介護医療院 | あり | なし | 併設・ 隣接 | |||||||||
＜介護予防・日常生活支援総合事業＞ | ||||||||||
訪問型サービス | あり | なし | 併設・ 隣接 | む べ の 里 在 宅 x x サ ー ビ ス セ ン タ ー 上 宇 部 | 宇 部 市 中 村 2 丁 目 7 − 4 3 | |||||
通所型サービス | あり | なし | 併設 | ・ 隣接 | ケ ア タ ウ ン 日 の 山 デ イ サ ー ビ ス セ ン タ ー | x x 市 阿 知 須 ２ ５ ８ １ － 1 | ||||
その他の生活支援サービス | あり | なし | 併設・隣接 | |||||||
別添２ 有料老人ホーム・サービス付き高齢者向け住宅が提供するサービスの一覧表
特定施設入居者生活介護（地域密着型・介護予防を含む）の指定の有無 | なし | あり | |||||||||||
特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス（利用者一部負担※1） | 個別の利用料で、実施するサービス | 備 考 | |||||||||||
（利用者が全額負担） | 包含※2 | ||||||||||||
都度※2 | 料金※3 | ||||||||||||
介護サービス | |||||||||||||
食事介助 | なし | あり | なし | あり | |||||||||
排泄介助・おむつ交換 | なし | あり | なし | あり | ○ | 100 円/回 | |||||||
おむつ代 | なし | あり | |||||||||||
入浴（一般浴）介助・清拭 | なし | あり | なし | あり | |||||||||
特浴介助 | なし | あり | なし | あり | |||||||||
身辺介助（移動・着替え等） | なし | あり | なし | あり | ○ | ||||||||
機能訓練 | なし | あり | なし | あり | |||||||||
通院介助 | なし | あり | なし | あり | ○ | 緊急時通院同行一回につき 500 円 | |||||||
生活サービス | |||||||||||||
居室清掃 | なし | あり | なし | あり | ○ | 100 円/回 | |||||||
リネン交換 | なし | あり | なし | あり | ○ | 100 円/回 | |||||||
日常の洗濯 | なし | あり | なし | あり | ○ | 100 円/回 | |||||||
居室配膳・下膳 | なし | あり | なし | あり | |||||||||
入居者の嗜好に応じた特別な食事 | なし | あり | |||||||||||
おやつ | なし | あり | |||||||||||
理美容師による理美容サービス | なし | あり | |||||||||||
買い物代行 | なし | あり | なし | あり | ○ | 100 円/回 | |||||||
役所手続き代行 | なし | あり | なし | あり | |||||||||
金銭・貯金管理 | なし | あり | |||||||||||
健康管理サービス | |||||||||||||
定期健康診断 | なし | あり | ○ | ||||||||||
健康相談 | なし | あり | なし | あり | ○ | ||||||||
生活指導・栄養指導 | なし | あり | なし | あり | |||||||||
服薬支援 | なし | あり | なし | あり | |||||||||
生活リズムの記録（排便・睡眠等） | なし | あり | なし | あり | ○ | ||||||||
入退院時・入院中のサービス | |||||||||||||
入退院時の同行 | なし | あり | なし | あり | 救急車の手配 | ||||||||
入院中の洗濯物交換・買い物 | なし | あり | なし | あり | |||||||||
入院中の見舞い訪問 | なし | あり | なし | あり | |||||||||
※１：利用者の所得等に応じて負担割合が変わる（１割又は２割の利用者負担）。
※２：「あり」を記入したときは、各種サービスの費用が、月額のサービス費用に包含される場合と、サービス利用の都度払いによる場合に応じて、いずれかの欄に○を記入する。
※３：都度払いの場合、１回あたりの金額など、単位を明確にして記入する。
令和 年 月 日
（ 事業者）
サービス付き高齢者向け住宅のサービス提供開始に際し、利用者に対して本書面に基づき重要事項説明を行いました。
事業所名 サービス付き高齢者向け住宅ケアタウン日の山
説明者職名 施 設 長
説明者署名 x x x x
（ 利用者）
私は、本書面に基づいて事業者から重要事項説明を受け、サービス付き高齢者向け住宅のサービスの提供開始に同意致します。また、関係機関からの情報照会に協力・同意致します。
氏名
（代理人）
私は、本書面に基づいて事業者から重要事項説明を受け、本人に代わりサービス付き高齢者向け住宅のサービスの提供開始に同意し、上記署名を行いました。また、関係機関からの情報照会に協力・同意致します。
氏名
続柄
（請求書および領収書の送付先） 住所
氏名
サービス付き高齢者向け住宅ケアタウン日の山 重要事項説明書 - 9 -