近视防控医疗保险A 款（互联网专属）条款

众惠财产相互保险社

近视防控医疗保险A 款（互联网专属）条款

总则

第一条 保险合同构成

本保险合同由保险单或其他保险凭证及所附条款、投保单、与本保险合同有关的投保文件、声明、批注、附贴批单、其他书面协议构成。凡涉及本保险合同的约定，均应采用书面形式。

第二条 保险人

本保险合同的保险人为众惠财产相互保险社（以下简称“本社”或“保险人”）。第三条 投保人

本保险合同的投保人应为具有完全民事行为能力的被保险人本人、对被保险人有保险利益的其他人、法人或非法人组织。

第四条 被保险人

除本保险合同另有约定外，凡符合本社承保条件的自然人，可作为本保险合同的被保险人。

第五条 受益人

除本保险合同另有约定外，本保险合同的受益人为被保险人本人。

保险责任

第六条 保险责任

本保险合同的保险责任包括“近视防控与矫正治疗费用保险金”和“近视进展治疗费用保险金”，可由投保人、保险人双方约定其中一项或两项承保，并在保险单中载明，未在保险单上载明或批注的责任不产生任何效力。

（一）近视防控与矫正治疗费用保险金

在保险期间内，被保险人在等待期（释义一）后因眼位不正、调节能力低下、调节痉挛、集合不足、融像困难等双眼视功能问题或近视、散光等屈光不正需要进行近视防控或矫正治疗（释义二），在本社指定或认可的经营机构（释义三）对于被保险人实际发生 的、必需且合理（释义四）的防控或治疗费用，在扣除本保险合同约定的免赔额后，按照约定的给付比例给付近视防控与矫正治疗费用保险金。

本社对该被保险人在本项下累计给付近视防控与矫正治疗费用保险金次数以本保险合同约定的近视防控与矫正治疗费用保险金给付次数上限为限。

当累计给付近视防控与矫正治疗费用保险金次数达到近视防控与矫正治疗费用保险金给付次数上限或累计给付近视防控与矫正治疗费用保险金达到本保险合同约定的近视防控与矫正治疗费用保险金额时，保险人对该被保险人的保险责任终止。

被保险人在等待期内，进行本保险合同约定的近视防控或矫正治疗的，本社不承担给付保险金的责任，但向投保人无息退还该被保险人对应的已缴纳保险费，同时对该被保险人在本项下的保险责任终止。

（二）近视进展治疗费用保险金

在保险期间内，被保险人在等待期后经本社指定或认可的经营机构确诊其任意一只眼睛的近视程度（释义五）较被保险人投保时进展达到本保险合同约定的标准需要进行配镜矫正的，对于被保险人在本社指定或认可的经营机构实际发生的、必需且合理的配镜费 用，本社在扣除本保险合同约定的免赔额后，按照约定的给付比例给付近视进展治疗费用保险金。

本社对该被保险人在本项下累计给付近视进展治疗费用保险金次数以本保险合同约定的近视进展治疗费用保险金给付次数上限为限。

本社对该被保险人在本项下累计给付之和以本保险合同约定的近视进展治疗费用保险金额为限。当本社对该被保险人在本项下累计给付金额达到本项保险金额或累计给付近视进展治疗费用保险金次数达到近视进展治疗费用保险金给付次数上限时，本社对该被保险人在本项下的保险责任终止。

被保险人在等待期内，确诊其任意一只眼睛的近视程度较被保险人投保时进展达到本保险合同约定的标准的，本社不承担给付保险金的责任，但向投保人无息退还该被保险人对应的已缴纳保险费，同时对该被保险人在本项下的保险责任终止。

第七条 健康管理服务

在保险期间内，保险人或保险人委托的服务机构可以为被保险人提供健康咨询、视力管理、视觉训练等健康管理服务，具体服务内容详见《健康管理服务手册》（释义六）。是否包含健康管理服务由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明，未在保险单中载明的不产生任何效力。

责任免除

第八条 因下列情形之一导致保险事故发生的，本社不承担保险金给付责任：

（一）投保人对被保险人的故意杀害或故意伤害；

（二）被保险人故意犯罪、抗拒依法采取的刑事强制措施；

（三）被保险人自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；

（四）被保险人故意或重大过失自致伤害，或因被保险人挑衅、寻衅滋事或其他故意行为等可归咎于被保险人的原因而导致的打斗、被袭击、被谋杀；

（五）被保险人申请理赔时提供的验光处方或近视检查报告的日期不在保险期间内，或者不是由本社指定或认可的经营机构出具；

（六）被保险人接受包括美容、整容、整形手术在内的任何医疗行为而造成眼睛的伤害；

（七）被保险人在非本社指定或认可的经营机构治疗发生的费用；

（八）不以预防近视或矫正视力为主要目的而配的眼镜，如因美容需要而配置的隐形眼镜、防风沙镜、防紫外镜、防红外镜、游泳镜、护目镜等功能性眼镜以及相关配件；

（九）被保险人未按照保单约定的要求在本社指定或认可的经营机构进行复查，保险人不承担近视进展治疗费用保险金的赔付责任；

（十）眼镜的固有缺陷、自然损耗或氧化、划痕等不影响其使用性能的外在损耗；

（十一）未经科学或医学认可的实验性或研究性治疗，未获得国务院药品监督管理部门许可或批准上市的治疗方法或药品药物，上述治疗费用及其产生的后果所继发的费用不属于保障范围；

（十二）战争、军事冲突、暴乱、武装叛乱或恐怖活动；

（十三）核爆炸、核辐射或者核污染。

免赔额

第九条 免赔额由投保人与本社在订立本保险合同时协商确定，并在保险单中载明。本保险合同中所指免赔额指在本保险合同保险期间内，应由被保险人自行承担，保险

人不予赔付的部分。被保险人从其他途径已获得的医疗费用补偿可用于抵扣免赔额。但通

过基本医疗保险、工伤保险和公费医疗保险获得的补偿，不可用于抵扣免赔额。第十条 补偿原则和赔付标准

本保险合同适用医疗费用补偿原则。若被保险人已从其他途径（包括基本医疗保险、工伤保险、公费医疗、工作单位、保险人在内的任何商业保险机构等）获得医疗费用补 偿，则本社仅对被保险人实际发生的医疗费用扣除其所获医疗费用补偿后的余额按照本保险合同的约定进行赔付。社保卡个人账户部分支出视为个人支付，不属于已获得的医疗费用补偿。

保险金额

第十一条 本保险合同的近视防控与矫正治疗费用保险金额和近视进展治疗费用保险金额由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明。

保险期间

第十二条 本保险合同的保险期间以保险单中载明的为准，最长不超过一年。

续保

第十三条 本保险合同不保证续保。本保险合同保险期间不超过一年，保险期间届

满，投保人需要重新向保险人申请投保本产品，并经保险人同意，交纳保险费，获得新的保险合同。

保险人义务

第十四条 明确说明义务

订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

第十五条 签发保险单义务

本保险合同成立后，保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。第十六条 补充索赔证明和资料的通知义务

保险人按照合同的约定，认为保险金申请人（xxx）提供的有关索赔的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知保险金申请人补充提供。

第十七条 核定、赔付义务

保险人收到被保险人或者受益人的给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。

保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成给付保险金的协议后十日内，履行给付保险金义务。保险合同对给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行给付保险金义务。保险人依照前款约定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人或者受益人发出拒绝给付保险金通知书，并说明理由。

第十八条 先行赔付义务

保险人自收到给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其给付保险金的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确定给付保险金的数额后，应当支付相应的差额。

投保人、被保险人义务

第十九条 交付保险费义务

本保险合同保险费支付方式分为一次性支付全部保险费或分期支付保险费，由投保人、保险人双方约定，并在保险合同中载明。

约定一次性支付全部保险费的，投保人应当在保险合同成立时一次性支付全部保险费。投保人未按约定全额支付应缴保险费的，保险合同不生效，对保险合同生效前发生的保险事故，保险人不承担保险责任。

约定分期支付保险费的，每期缴费金额应一致，投保人在投保时支付首期保险费，并应于保险合同约定的各分期缴费之日前及时并足额支付当期应缴保险费。投保人未按约定支付首期保险费的，保险合同不生效，对保险合同生效前发生的保险事故，保险人不承担保险责任。若投保人未按约定支付当期应缴保险费，保险人允许投保人在缴费延长期内补缴保险费，如果被保险人在此缴费延长期内发生保险事故，保险人按照保险合同约定给付保险金，但有权先从给付的保险金中扣除投保人欠缴的当期应缴的保险费。缴费延长期由投保人、保险人双方约定，并在保险合同中载明。

若投保人在缴费延长期内未补缴当期应缴保险费，本保险合同在上期保险费对应的保障期满日 24 时终止，终止之日后（含缴费延长期内）发生的保险事故，保险人不承担保险责任。

第二十条 如实告知义务

订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。

前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。

投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。

投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。

保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担给付保险金的责任。

第二十一条 住所或通讯地址变更通知义务

投保人住所或通讯地址变更时，应及时以书面形式通知保险人。投保人未通知的，保险人按本保险合同所载的最后住所或通讯地址发送的有关通知，均视为已送达投保人。

第二十二条 变更批注

在保险期间内，投保人需变更保险合同其他内容的，应以书面形式向保险人提出申请。保险人同意后出具批单，并在本保险合同中批注。

第二十三条 年龄的确定及错误的处理

被保险人的投保年龄，按照法定身份证件登记的出生日期所计算出的周岁（释义八）年龄为准，本保险合同所承保的被保险人的投保年龄必须符合年龄要求。投保人在申请投保时，应按被保险人的周岁年龄填写。若发生错误，保险人按照以下规定处理：

（一）投保人申报的被保险人年龄不真实，且真实年龄不符合本保险合同约定的年龄限制的，保险人有权终止对该被保险人的保险责任，并向投保人退还保险责任终止时该被保险人对应的本保险合同的未满期净保险费（释义九）。

（二）投保人申报的被保险人年龄不真实，导致投保人实付保险费少于应付保险费 的，保险人有权更正并要求投保人补交保险费，或在给付保险金时按照实付保险费与应付保险费的比例支付。

（三）投保人申报的被保险人年龄不真实，导致投保人支付保险费多于应付保险费的，保险人应将多收的保险费无息退还投保人。

第二十四条 保险事故通知义务

投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。

上述约定，不包括因不可抗力（释义十）而导致的迟延。

保险金申请

第二十五条 保险金申请

保险金申请人向保险人申请给付保险金时，应提交以下材料：

（一）理赔申请书；

（二）保险单或其他保险凭证；

（三）保险金申请人的有效身份证件；

（四）支持索赔的全部账单、证明、信息和证据，包括但不限于本社指定或认可的经营机构出具的被保险人双眼的验光处方或近视检查报告、费用单据、费用明细单据等；已从其他途径获得医疗费用补偿的，还应提供医疗费用分割单、理赔结算单。保险金申请人因特殊原因不能提供上述材料的，应提供其它合法有效的材料；

（五）其他与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料；

（六）若保险金申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件；

（七） 保险金作为被保险人遗产时，须提供可证明合法继承权的相关权利文件；

（八） 受益人或者继承人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的，由其监护人代为申领保险金，并需要提供监护人的身份证明等资料。

如果被保险人本人作为保险金受益人已向保险人书面申领保险金，但在实际领取保险金前身故，保险金将作为其遗产，由保险人向其合法继承人给付。

保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。

被保险人在本社指定或认可的经营机构接受治疗时，被保险人应将本保险合同项下的保险金申请权和受领保险金的权利委托给保险人指定的第三方服务提供商，由保险人自行或通过指定的第三方服务提供商与实际接诊的经营机构结算，被保险人无需另行向经营机构支付保险责任范围内的治疗费用，被保险人完成上述委托授权后，保险人不再接受任何被保险人的直接索赔。若被保险人实际发生的治疗费用超过本保险合同约定的保险金额，则超出部分的费用由被保险人自行与接诊的经营机构结算。

争议处理和法律适用

第二十六条 争议处理

因履行本保险合同发生的争议，由当事人协商解决。协商不成的，提交保险合同载明的仲裁机构仲裁；保险合同未载明仲裁机构且争议发生后未达成仲裁协议的，依法向有管辖权的中华人民共和国人民法院提起诉讼。

第二十七条 法律适用

与本保险合同有关的以及履行本保险合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律（不包括香港、澳门、台湾地区法律）。

保险合同的解除、终止

第二十八条 保险合同解除

保险责任开始前，投保人要求解除本保险合同的，保险人应当无息退还已缴纳保险费。保险责任开始后，投保人要求解除本保险合同的，自保险人接到保险合同解除申请材料

之日次日零时起，本保险合同的效力终止。保险人退还本保险合同的未满期净保险费。

投保人解除本保险合同时，应提供下列证明文件和资料：

（一）保险合同变更申请书；

（二）保险单或其他保险凭证；

（三）投保人身份证明。

第二十九条 保险合同的自动终止

发生下列情形时，本保险合同自动终止：

（一）保险合同期满；

（二）因本保险合同其他条款所约定的情况而终止效力。

被保险人在其保险期间内身故，或者被保险人的保险期间届满，保险人对该被保险人的保险责任终止。

释 义

一、等待期：指自本保险合同生效日起计算的一段时间，具体天数由本社和投保人在投保时约定并在保险合同上载明，最长不超过90天，续保不计算等待期。在等待期内发生

保险事故的，本社不承担给付保险金的责任。

二、近视防控或矫正治疗：指医学必须的，针对眼位不正、调节能力低下、调节痉挛、集合不足、融像困难等双眼视功能问题进行配镜矫正或训练，以及以矫正视力为目的的防控或治疗项目。近视防控或矫正治疗可包括下列项目，具体以保险单约定为准：

1．检查：指近视防控或矫正所需的眼科或眼视光检查，包括验光检查、视功能检查、眼外部检查、眼前节检查、眼底检查等，具体检查项目以在保险单中载明的为准；

2．配镜：指近视防控或矫正所需的眼镜验配，包括配置框架眼镜、用于控制近视加深的功能性镜片，和硬性或软性角膜接触镜（含角膜塑形镜）等，不包括不以近视防控或矫正治疗为主要目的而验配的眼镜，如因美容需要而配置的隐形眼镜、防风沙镜、防紫外镜、防红外镜、游泳镜、 护目镜等功能性眼镜以及相关配件。具体眼镜产品以在保险单中载明的为准；

3．护理：指近视防控或矫正所需的护理产品与项目，包括角膜塑形镜护理液、润滑液、去蛋白液等，具体护理产品与项目以在保险单中载明的为准；

4．视觉训练：指近视防控或矫正所需的视觉训练项目与产品，包括针对眼位不正、调节能力低下、调节痉挛、集合不足、融像困难等双眼视功能问题进行的训练及所需产品。具体视觉训练项目与产品以在保险单中载明的为准。

三、指定或认可的经营机构：指本社在承保时与投保人约定的具有合法开展视力检 查、配镜服务、近视防控或矫正治疗的经营机构，具体经营机构名单将在产品销售页面或投保文件中展示，本社保留对上述名单进行变更的权利。

四、必需且合理：

1、符合通常惯例：指与接受医疗服务所在地通行治疗规范、通行治疗方法、平均医疗费用价格水平一致的费用。

对是否符合通常惯例由本社根据客观、审慎、合理的原则进行审核；如果被保险人对审核结果有不同意见，可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。

2、医学必需：指医疗费用同时符合下列所有条件：

①治疗意外伤害或者疾病所必需的项目；

②不超过安全、足量治疗原则的项目；

③由医生开具的处方药；

④非试验性的、非研究性的项目；

⑤与接受治疗当地普遍接受的医疗专业实践标准一致的项目。

对是否医学必需由本社根据客观、审慎、合理的原则进行审核；如果被保险人对审核结果有不同意见，可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。

五、近视程度：医学上近视程度通常以等效球镜度来衡量。验光处方上用球镜度数

（S）、柱镜度数（C）与轴位（A）表示所检查眼睛屈光状况与标准正视眼的差异。等效球镜度=球镜度+1/2柱镜度，是近视诊断的标准，通常以屈光度D为单位，以屈光度D的数值乘以100就是度数。具体换算见下表样例：

验光处方结果		等效球镜度	近视度数
球镜度（S）	柱镜度（C）
-0.50	-0.50	-0.75D	75 度

-1.00	0	-1.00D	100 度
-2.50	-1.00	-3.00D	300 度
-3.50	-0.25	-3.675D	367.5 度

在等效球镜度不能准确反映实际近视程度的情况下（如使用角膜塑形镜矫正近视的用户），近视程度的进展也可以用眼轴的变化来衡量。

六、《健康管理服务手册》：《健康管理服务手册》将在产品销售页面或投保文件中展示。

七、保险金申请人：指受益人或被保险人的继承人或依法享有保险金请求权的其他自然人。

x、周岁：以法定身份证明文件中记载的出生日期为基础计算的实足年龄，自出生之日起为 0 周岁，每经过一年增加一岁，不足一年的不计。

九、未满期净保险费: 指本保险合同所具有的最低现金价值，若保险费为一次性支付的：未满期净保险费=净保险费×（1-m/n），其中，m 为已生效天数，n 为保险期间天数，经过日期不足一日的按一日计算，净保险费=保险费×（1-退保费用率），具体退保费用率在保险单中载明，个人业务退保费用率不超过 35%，团体业务退保费用率不超过 25%。

若保险费为分期支付的：未满期净保险费=当期净保险费×（1-m/n），其中，m 为当期已生效天数，n 为当期天数，经过日期不足一日的按一日计算，当期净保险费=当期保险费

×（1-退保费用率），具体退保费用率在保险单中载明，个人业务退保费用率不超过 35%，团体业务退保费用率不超过 25%。

十、不可抗力：指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。