泰康悦享中华A 款高端医疗保险条款阅 读 指 引
泰康人寿[2021]医疗保险 059 号
泰康悦享中华A 款高端医疗保险条款阅 读 指 引
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x．阅．读．指．引．有．助．于．您．理．解．条．款．，．对．本．合．同．内．容．的．解．释．凡．条．款．已．有．约．定．的．，．以．条．款．约．定．为．准．。．
👉 您拥有的重要权益
❖ 在犹豫期内您若要求解除合同，我们仅扣除工本费 1.5
❖ 本合同提供的保障在保险责任条款中列明 2.9
❖ 您有解除合同的权利 5.1
👉 您应当特别注意的事项
❖ 本合同的保险期间为1年 2.3
❖ 本合同不保证续保，保险期间届满，您需要重新向我们申请投保本保险 2.4
❖ 本合同设有等待期 2.6
❖ 我们给付保险金时遵循补偿原则 2.10
❖ 在某些情况下，我们不承担保险责任 2.11
❖ 保险事故发生后，请您及时通知我们 3.2
❖ 您有如实告知的义务 6.1
❖ 我们对一些重要术语进行了解释，并作了显著标识，请您注意 7
👉 条款是保险合同的重要内容，为充分保障您的权益，请您仔细阅读本条款。
👉 条款目录
1. 您与我们订立的合同
1.1 合同构成
1.2 合同成立及生效
1.3 投保范围
1.4 投保年龄
1.5 犹豫期
2. 我们提供的保障
6.4 被保险人常住国/地区
6.5 合同内容变更
6.6 联系方式变更
6.7 争议处理
6.8 保险事故鉴定
7. 释义
7.1 合法有效
7.26 中国境外
7.27 既往症
7.28 先天性畸形、变形和染色体异常
7.29 遗传性疾病
7.30 感染艾滋病病毒或者患艾滋病
7.31 经输血导致的感染艾滋病病毒或者患艾滋病
2.1 | 保障计划 | 7.2 | 中国境内 | 7.32 | 康复治疗 |
2.2 | 年度给付限额 | 7.3 | 周岁 | 7.33 | 牙齿治疗 |
2.3 | 保险期间 | 7.4 | 有效身份证件 | 7.34 | 醉酒 |
2.4 | 不保证续保 | 7.5 | 意外伤害 | 7.35 | 毒品 |
2.5 | 保险区域 | 7.6 | 住院 | 7.36 | 酒后驾驶 |
2.6 | 等待期 | 7.7 | 癌症放化疗 | 7.37 | 无合法有效驾驶证驾驶 |
2.7 | 预授权 | 7.8 | 肾透析 | 7.38 | 无合法有效行驶证 |
2.8 | 给付比例 | 7.9 | 同一次住院 | 7.39 | 机动车 |
2.9 | 保险责任 | 7.10 | 我们认可医院 | 7.40 | 潜水 |
2.10 补偿原则
2.11 责任免除
3. 保险金的申请
7.11 符合通常惯例
7.12 医学必需
7.13 床位费和膳食费
7.41 攀岩
7.42 探险
7.43 武术比赛
3.1 | 受益人 | 7.14 | 重症监护室床位费 | 7.44 | 特技表演 |
3.2 | 保险事故通知 | 7.15 | 药品费 | 7.45 | 基本医疗保险 |
3.3 | 保险金申请 | 7.16 | 材料费 | 7.46 | 公费医疗 |
3.4 | 保险金给付 | 7.17 | 医生费（诊疗费） | 7.47 | 现金价值 |
4. 保险费的交纳 | 7.18 | 治疗费 | 7.48 | 净保险费 | |
4.1 保险费的交纳 | 7.19 | 护理费 | 7.49 | 医生 | |
5. 合同解除 | 7.20 | 检查化验 | 7.50 | 护士 | |
5.1 您解除合同的手续及风险 | 7.21 | 手术费用 | 7.51 | 投保所在地 | |
6. 其他需要关注的事项 | 7.22 | 器官移植费 | 7.52 | 手术植入材料 | |
6.1 明确说明与如实告知 | 7.23 | 保险期间内累计 | 7.53 | 专科医生 | |
6.2 年龄性别错误 | 7.24 | 挂号费 | |||
6.3 职业或者工种的确定与变更 | 7.25 | 理疗 | |||
泰康人寿保险有限责任公司
泰康悦享中华A 款高端医疗保险条款
在本条款中，“您”指投保人，“我们”、“本公司”均指在保险单上签章的泰康人寿保险有限责任公司的分公司，“本合同”指您与我们之间订立的“泰康悦享中华A 款高端医疗保险合同”，“被保险人”指本合同的被保险人，投保人、被保险人的姓名在保险单上载明。
1. 您与我们订立的合同
1.1 合同构成 x合同是您与我们约定保险权利义务关系的协议，包括本保险条款、保险单或者其他保险凭证、投保单、与本合同有关的投保文件、合法有效（见 7.1）的声明、批注、批单及其他您与我们共同认可的书面或者电子协议。
1.2 合同成立及生效
您提出保险申请且我们同意承保，本合同成立。
本合同的成立日、生效日以保险单记载的日期为准。
1.3 投保范围 在中国境内（见 7.2）居住的中华人民共和国国籍人士可作为本合同的被保险人。持有中华人民共和国政府部门颁发的工作签证或者拥有中国境内居留证或者长期居住权，并提供中国境内固定居住地址的非中华人民共和国国籍人士亦可作为本合同的被保险人。
1.4 投保年龄 投保年龄指您投保时被保险人的年龄，以周岁（见 7.3）计算。
您为被保险人首次投保本保险时，我们接受的投保年龄为 0 周岁（出生满 30 日且已健
康出院）至 64 周岁。若您在被保险人 65 周岁至 99 周岁期间投保本保险的，须在上一
保险合同届满 60 日内提出重新投保申请。
若您在上一保险合同届满 60 日后提出重新投保申请，我们视为首次投保。
1.5 犹豫期 自您签收本合同的次日零时起，有 15 日的犹豫期。在此期间，请您认真审视本合同，如果您认为本合同与您的需求不相符，您可以在此期间提出解除本合同，我们将在扣除不超过 10 元的工本费后向您无息退还保险费。
解除本合同时，您须填写解除合同申请书，并提供本合同、您的有效身份证件（见 7.4）及您所交保险费的发票。自我们收到您的解除合同申请书时起，本合同即被解除，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任。
2. 我们提供的保障
2.1 保障计划 x合同的保障计划由您在投保时与我们约定，并在保险单上载明。
2.2 年度给付限额
x合同的币种为人民币，本合同的必选责任年度给付限额及可选责任年度给付限额根据您和我们约定的保障计划确定，并在保险单上载明。
2.3 保险期间 x合同保险期间为 1 年，自本合同生效日零时开始。
2.4 不保证续保 x合同不保证续保，保险期间为 1 年。保险期间届满，您需要重新向我们申请投保本保险，并经我们同意，交纳保险费，获得新的保险合同。
若本合同保险期间届满时，本保险已停售，我们不再接受投保申请，但会向您提供投保其他保险产品的合理建议。
2.5 保险区域 x合同的保险区域为下列区域之一：
（1） 中国境内；
（2） 大中华（包括中国境内、香港特别行政区、澳门特别行政区和台湾地区）。
保险区域根据您和我们约定的保障计划确定，并在保险单上载明。我们仅对于被保险人在保险单上载明的保险区域内发生的符合本合同约定的医疗费用承担保险责任。
2.6 等待期 （1） 您为被保险人首次投保本保险的，被保险人自本合同生效之日起 30 日内非因意外伤害（见 7.5）事故住院（见 7.6）或者接受特殊门诊治疗（指门诊癌症放化疗（见 7.7）、门诊肾透析（见 7.8）或者器官移植后的门诊抗排异治疗），我们不承担本合同的必选责任，这 30 日称为必选责任等待期。被保险人在必选责任等待期内非因意外伤害事故发生的住院及与该住院视为同一次住院（见7.9）的治疗，或者在必选责任等待期内非因意外伤害事故发生的特殊门诊治疗及与该特殊门诊治疗原因相同的所有治疗，无论是否延续至必选责任等待期后，我们均不承担本合同的必选责任。
（2） 您为被保险人首次投保本保险可选责任的，被保险人自可选责任生效之日起 30日内非因意外伤害事故接受普通门急诊治疗的（不包括被保险人接受门诊癌症放化疗、门诊肾透析或者器官移植后的门诊抗排异治疗），我们不承担该合同的可选责任，这 30 日称为可选责任等待期。
被保险人因意外伤害导致的保险事故需要住院治疗、特殊门诊治疗或者普通门急诊治疗的，必选责任或者可选责任无等待期。您为被保险人非首次投保本保险的，新的保险合同无必选责任等待期；如果您为被保险人非首次投保可选责任的，新的保险合同无可选责任等待期。
2.7 预授权 被保险人接受下列治疗前，被保险人须在开始治疗前至少 48 小时向我们提交预授权申请表：
（1） 住院治疗或者需要全身麻醉的门诊手术；
（2） 首次癌症放化疗或者肾透析；
（3） 核磁共振检查（MRI）；
（4） 同一日在同一医院的同一科室治疗累计超过 8000 元的药品。
对于被保险人的预授权申请，我们在收到填写完整的预授权申请表后 48 小时内将向医院或者被保险人予以书面回复，被保险人的治疗应在收到我们的书面回复许可后开始。此时对应的预授权给付比例为 100%。
若发生紧急情况且在被保险人得不到及时治疗可能导致其身故或者明显身体伤害的情况下，可先在与紧急情况发生地邻近的医院接受治疗。如在上述紧急情况下未能事先申请预授权，被保险人须在开始接受上述治疗后 48 小时之内通知我们。我们将对该次治疗是否属紧急情况予以审核。对于经我们审核同意该次治疗属于紧急情况的，对应的预授权给付比例为 100%。
如果发生下述两种情形之一，对应的预授权给付比例为 60%：
（1） 被保险人未申请预授权或者申请预授权未获得我们书面回复许可，被保险人即开始上述治疗；
（2） 在上述紧急情况下未能在规定时间内通知我们或者经我们审核不同意该次治疗属于紧急情况。
2.8 给付比例 给付比例按照以下公式进行计算：
给付比例＝预授权给付比例×我们认可医院（以下简称“医院”，见 7.10）类别给付比例
其中，预授权给付比例请见本合同 2.7 条的约定。
医院类别给付比例根据被保险人就诊的医院类别确定。医院包括特定医疗机构和非特定医疗机构。被保险人在特定医疗机构以及在非特定医疗机构就诊对应的医院类别给付比例见本合同附表 1 所示。
2.9 保险责任 在本合同保险期间内，我们承担载明于保险单上的保险区域内被保险人发生的符合通常惯例（见 7.11）的，且医学必需（见 7.12）的合理医疗费用。
本合同的保险责任分为必选责任和可选责任，必选责任为您在投保时必须选择的部分，可选责任为您在投保时选择是否投保的部分。
2.9.1 必选责任： 在本合同保险期间内，我们承担下列保险责任：
住院医疗保险金
如果被保险人因意外伤害事故或者在必选责任等待期后经医院确诊因疾病必须住院治疗的，对被保险人发生的符合通常惯例的，且医学必需的合理住院医疗费用，包括床位费
和膳食费（见 7.13）、重症监护室床位费（见 7.14）、药品费（见 7.15）、材料费
（ 见 7.16）、医生费（诊疗费） （ 见 7.17 ）、治疗费（见 7.18）、护理费（见 7.19）、检查化验（见 7.20）费、手术费用（见 7.21）、器官移植费（见 7.22），我们按照本合同 2.8 条约定的给付比例，在上述各项医疗费用的每日限额及年限额范围内给付住院医疗保险金。
如果被保险人接受必选责任范围内的住院治疗，且在本合同保险期间结束之日治疗仍未结束的，则对于被保险人该次住院治疗在本合同终止日次日起 30 日内发生的上述医疗费用，我们仍在本合同约定的保险责任范围内承担给付住院医疗保险金的责任, 对于被保险人该次住院治疗在本合同终止日次日起 30 日后发生的医疗费用，我们不再承担给付住院医疗保险金的责任。
特殊门诊医疗保险金
如果被保险人因意外伤害事故或者在必选责任等待期后经医院确诊因疾病必须在医院接受以下特殊门诊治疗的：
（1） 门诊癌症放化疗；
（2） 门诊肾透析；
（3） 器官移植后的门诊抗排异治疗；
对被保险人发生的上述符合通常惯例的，且医学必需的合理门诊医疗费用，我们按照本合同 2.8 条约定的给付比例，在上述各项医疗费用的年限额范围内给付特殊门诊医疗保险金。
必选责任年度给付限额
我们在本合同保险期间内累计（见 7.23）给付的住院医疗保险金和特殊门诊医疗保险金之和以本合同约定的必选责任年度给付限额为限。
本合同约定的必选责任年度给付限额、必选责任范围内各项医疗费用的每日限额及年限额以及给付比例见本合同附表 1 所示及本合同 2.8 条的约定。
2.9.2 可选责任： 在本合同保险期间内，我们承担下列保险责任：
普通门急诊医疗保险金
如果被保险人因意外伤害事故或者在可选责任等待期后因疾病接受普通门急诊治疗的，对被保险人发生的符合通常惯例的，且医学必需的合理门急诊医疗费用，包括医生费
（诊疗费）、挂号费（见 7.24）、药品费、材料费、治疗费、检查化验费、门诊手术费用、理疗（见 7.25）费，我们按照本合同 2.8 条约定的给付比例，在上述各项医疗费用的每次限额及年限额范围内给付普通门急诊医疗保险金。
可选责任不包括被保险人接受门诊癌症放化疗、门诊肾透析或者器官移植后的门诊抗排异治疗而发生的门诊医疗费用。
可选责任年度给付限额
我们在本合同保险期间内累计给付的普通门急诊医疗保险金数额以本合同约定的可选责任年度给付限额为限。
本合同约定的可选责任年度给付限额、可选责任范围内各项医疗费用的每次限额及年限额以及给付比例见本合同附表 1 所示及本合同 2.8 条的约定。
2.10 补偿原则 我们在向受益人给付保险金时，若被保险人发生的属于本合同保险责任范围内的医疗费用已通过其它途径获得了补偿，且其它途径的补偿金额与我们按本合同约定给付的保险金之和超过了被保险人实际发生的医疗费用，我们将按被保险人实际发生的医疗费用扣除其它途径的补偿金额后的余额向受益人给付保险金，即包括本合同在内的各种途径所给付的所有补偿金额之和不得超过被保险人实际发生的医疗费用。
2.11 责任免除 因下列情形之一导致被保险人发生住院医疗费用或者门急诊医疗费用的，我们不承担给付保险金的责任，但本合同在约定的保险期间内继续有效：
（1） 如果您选择了保障计划的计划三，且被保险人每个保险期间在中国境外（见 7.26）的国家或者地区停留每次超过 30 日或者每个保险期间在中国境外的国家
或者地区停留累计超过 90 日的，我们不承担发生于上述期限之外被保险人在除中国境内的大中华地区接受治疗发生的费用；
（2） 未书面告知的既往症（见 7.27）、本合同中特别约定除外的疾病；
（3） 仅有临床不适症状，入院诊断和出院诊断均不是明确疾病（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》为准）的住院；
（4） 发生在中国境内但不符合国家《临床技术操作规范》的治疗；
（5） 患先天性畸形、变形和染色体异常（见 7.28）（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ ICD-10 ）》为准） 、遗传性疾病（ 见 7.29）、职业病；
（6） 感染艾滋病病毒或者患艾滋病（见 7.30）（经输血导致的感染艾滋病病毒或者患艾滋病（见 7.31）除外）、性病；精神和行为障碍（以世界卫生组织颁布的
《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》为准）；接受性功能障碍治疗、人工受孕、不孕症治疗、避孕、绝育手术或者变性手术；
（7） 被保险人流产、分娩（含剖腹产）或者由前述情形导致的并发症，但意外伤害所致的流产、分娩不受此限；
（8） 疗养、康复治疗（见 7.32）、心理治疗、包皮环切、非医学必需的激素治疗、脱发治疗、美容、减肥、丰胸或者缩胸手术、睡眠有关的研究或者治疗、戒烟、矫形、视力矫正手术、牙齿治疗（见 7.33）、非意外事故所致的整容手术；
（9） 本合同中未列明的因儿童学习障碍、多动症、注意力集中缺陷、语言障碍矫正、行为问题和儿童发展问题而接受的治疗的费用；
（10） 被保险人故意犯罪、自杀（但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外）、自伤、拒捕、醉酒（见 7.34）、主动吸食或者注射毒品（见 7.35）、未遵医嘱服药；或者被保险人挑衅或者故意行为导致的打斗、被袭击或者被谋杀；或者投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害、以及由前述任一原因引起的并发症产生的医疗费用；
（11） 被保险人酒后驾驶（见 7.36）、无合法有效驾驶证驾驶（见 7.37）、驾驶无合法有效行驶证（见 7.38）的机动车（见 7.39）；
（12） 被保险人从事下列高风险运动：潜水（见 7.40）、滑水、漂流、跳伞、攀岩
（见 7.41）、蹦极、驾驶滑翔机或者滑翔伞、探险（见 7.42）、摔跤比赛、拳击比赛、参加或者受训于专业体育运动、武术比赛（见 7.43）、特技表演（见 7.44）、赛马、赛车；
（13） 被保险人从事与其健康状况不适宜的活动或者运动所导致的意外或者所引发的疾病；
（14） 战争、军事行动、暴乱、武装叛乱、核爆炸、核辐射、核污染、恐怖主义行为；
（15） 对被保险人因检查、麻醉、手术治疗、药物治疗而导致的医疗意外和/或者医疗事故所产生的医疗费用；
（16） 未经科学或者医学认可的试验性或者研究性治疗及其产生的后果所产生的费用。
3. 保险金的申请
3.1 受益人 除另有指定外，本合同的住院医疗保险金受益人、特殊门诊医疗保险金受益人和普通门急诊医疗保险金受益人均为被保险人本人。
3.2 保险事故通知
您或者受益人知道保险事故发生后应当在 10 日内通知我们。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，我们对无法确定的部分不承担给付保险金的责任，但我们通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响我们确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。
3.3 保险金申请 在申请保险金时，受益人作为申请人须填写领取保险金申请书，并须提供下列证明和资料的原件：
（1） 本合同；
（2） 受益人的有效身份证件，在除中国境内的大中华地区索赔时，应提交被保险人的有效身份证件；
（3） 如果被保险人住院，则须提供医院出具的被保险人的入出院记录；
（4） 医院出具的被保险人的诊断证明、医疗费用以及处方和检查化验明细清单及病
特别注意事项
历；首次申请理赔时，应提供医院出具的被保险人在本合同保险期间内历次的诊断证明、医疗费用明细清单及病历；
（5） 医院出具的被保险人的医疗费用收据或者发票，我们留存其原件；首次申请理赔时，应提供医院出具的被保险人在本合同保险期间内历次的医疗费用收据或者发票；
（6） 如果已从其它途径获得了补偿，则须提供从其它途径报销的凭证，我们留存其原件；
（7） 所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。
以上证明和资料不完整的，我们将及时一次性通知受益人补充提供有关的证明和资料。
委托他人领取保险金时，受托人还必须提供本人的有效身份证件及委托人亲笔签名的授权委托书。
被保险人在我们的部分网络医疗机构内接受治疗，其进行事先通知并在本合同保险责任范围内的医疗费用中可由我们与医疗机构直接结算我们应付部分的医疗费用，受益人不应向我们申请该部分保险金。
保险金作为被保险人遗产时，继承人还必须提供可证明其合法继承权的相关权利文件。
受益人或者继承人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人时，由其合法监护人代其申请领取保险金，其合法监护人还必须提供受益人或者继承人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的证明和监护人具有合法监护权的证明。
3.4 保险金给付 我们在收到领取保险金申请书及本合同约定的证明和资料后，将在 5 日内作出核定；情形复杂的，在 30 日内作出核定。对属于保险责任的，我们在与受益人达成给付保险金的协议后 10 日内，履行给付保险金义务。
我们未及时履行前款约定义务的，对属于保险责任的，除支付保险金外，应当赔偿受益人因此受到的利息损失。利息按照我们确定的利率按单利计算，且我们确定的利率不低于中国人民银行公布的金融机构人民币活期存款基准利率。
对不属于保险责任的，我们自作出核定之日起 3 日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。
我们有权对理赔进行核查，您和被保险人有义务提供我们所要求的相关材料。如果受益人向我们提起虚假的保险金申请，我们有权追回已支付的相应保险金，并对其它虚假理赔的申请且尚未支付的款项拒绝支付，并有权解除或者部分解除本合同。
保险金支付币种为人民币，如果实际发生的费用非人民币，我们将按发生日期首日的中国人民银行人民币汇率中间价换算为人民币支付。
4. 保险费的交纳
4.1 保险费的交纳
x合同的保险费按照您选择的保障计划、保险责任、被保险人的年龄和被保险人的基本医疗保险（见 7.45）或者公费医疗（见 7.46）状态确定，并在保险单上载明。
您在投保时应一次性交纳本合同的保险费。
5. 合同解除
5.1 您解除合同的手续及风险
如果被保险人未发生保险事故，且您在犹豫期后要求解除本合同，请填写解除合同申请书并向我们提供下列资料的原件：
（1） 本合同；
（2） 您的有效身份证件。
自我们收到解除合同申请书时起，本合同终止。我们自收到解除合同申请书之日起 30日内向您退还本合同终止时的现金价值（见 7.47）。
您在犹豫期后解除合同会遭受一定损失。如果已发生保险金给付的，您不得要求解除本合同。
6. 其他需要关注的事项
6.1 明确说明与 订立本合同时，我们应当向您说明本合同的内容。对保险条款中免除我们责任的条款，
如实告知 我们在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向您作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
我们会就您和被保险人的有关情况提出书面询问，您应当如实告知。
如果您故意或者因重大过失未履行前款约定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本合同。
如果您故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。
如果您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，但应当向您退还保险费。
我们在合同订立时已经知道您未如实告知的情况的，我们不得以您未履行如实告知义务为由解除合同；发生保险事故的，我们不得以您未履行如实告知义务为由不承担保险责任。
6.2 年龄性别错误
您在申请投保时，应将与有效身份证件相符的被保险人的出生日期和性别在投保单上填明，如果发生错误按照下列方式办理：
（1） 您申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合本合同约定投保年龄限制的，我们有权解除本合同，合同解除权自我们知道有解除事由之日起超过 30日不行使而消灭。对于解除本合同的，本合同自解除之日起终止，我们向您退还本合同终止时的现金价值。对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任。
（2） 您申报的被保险人年龄或者性别不真实，致使您实交保险费少于应交保险费的，我们有权更正并要求您补交保险费。如果已经发生保险事故，在给付保险金时按实交保险费和应交保险费的比例给付。
（3） 您申报的被保险人年龄或者性别不真实，致使您实交保险费多于应交保险费的，我们向您无息退还多收的保险费。
6.3 职业或者工种的确定与变更
我们将按照事先公布的职业分类表确定被保险人的职业分类，您可以通过我们的服务场所工作人员查询到此表。
被保险人变更其职业或者工种时，您应于 10 日内以书面形式通知我们。被保险人所变更的职业或者工种依照职业分类其危险程度降低时，我们自接到通知之日起，向您退还职业类别变更前后的与剩余保险期间相对应的净保险费（见 7.48）差额；其危险程度增加时，我们自接到通知之日起，向您增收职业类别变更前后的与剩余保险期间相对应的净保险费差额。但被保险人所变更的职业或者工种依照我们职业分类在本合同拒保范围内的，我们对该被保险人所承担保险责任自接到通知之日起终止，并按约定退还本合同终止时的现金价值。
被保险人的职业或者工种变更之后，依照职业分类表其危险程度增加而未依前项约定通知我们而发生保险事故的，我们按实收保险费与应收保险费的比例计算给付保险金，但被保险人职业或者工种变更之后在本合同拒保范围内的，我们不承担给付保险金责任，并按本合同约定退还本合同终止时的现金价值，本合同终止。
6.4 被保险人常住国/地区
被保险人常住国/地区变更为中国境外的国家或者地区的，您应于 10 日内以书面形式通知我们。我们自接到通知之日起有权解除本合同。
6.5 合同内容变更
在本合同有效期内，经您与我们协商一致，可以变更本合同的有关内容。变更本合同的，应当由我们在保险单或者其他保险凭证上批注或者附贴批单，或者由您与我们订立书面的变更协议。
6.6 联系方式变更
为了保障您的合法权益，您的住所、通讯地址、电话或者电子邮件等联系方式变更时，请及时以书面形式或者双方认可的其他形式通知我们。如果您未以书面形式或者双方认可的其他形式通知我们，我们按本合同载明的最后住所、通讯地址、电话或者电子邮件发送的有关通知，均视为已送达给您。
6.7 争议处理 x合同履行过程中，双方发生争议时，可以从下列两种方式中选择一种争议处理方式：
（1） 因履行本合同发生的争议，由双方协商解决，协商不成的，提交 仲
裁委员会仲裁；
（2） 因履行本合同发生的争议，由双方协商解决，协商不成的，依法向人民法院起诉。
6.8 保险事故鉴定
7. 释义
如果被保险人发生保险事故，您和我们均可以委托保险公估机构等依法设立的独立评估机构或者具有相关专业知识的人员，对保险事故进行评估和鉴定。
7.1 合法有效 x合同所指合法有效均以中华人民共和国法律、行政法规、地方性法规、行政规章及有关规范性法律文件的规定为判定依据。
7.2 中国境内 指除香港特别行政区、澳门特别行政区以及台湾地区之外的中华人民共和国领土。
7.3 周岁 指按有效身份证件中记载的出生日期计算的年龄，自出生之日起为零周岁，每经过一年增加一岁，不足一年的不计。例如，出生日期为 0000 x 0 x 0 x，0000 x 9 月 1 日至 2001 年 8 月 31 日期间为 0 周岁，2001 年 9 月 1 日至 2002 年 8 月 31 日期间为 1 周岁，依此类推。
7.4 有效身份证件
指由中华人民共和国政府主管部门规定的能够证明其身份的证件，如：居民身份证、军官证、警官证、士兵证、户口簿以及中华人民共和国政府主管部门颁发或者认可的有效护照或者其他身份证明文件。
7.5 意外伤害 指外来的、突然的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件，并以此客观事件为直接且单独原因导致身体蒙受伤害或者身故，猝死、自杀以及自伤均不属于意外伤害。
猝死指表面健康的人因潜在疾病、机能障碍或者其他原因在出现症状后 24 小时内发生的非暴力性突然死亡。猝死的认定以医院的诊断和公安部门的鉴定为准。
7.6 住院 指被保险人入住医院之正式病房进行治疗，并正式办理入出院手续，不包括入住门诊观察室、家庭病床、挂床住院及被保险人未达到入院标准而办理入院手续或者已达到出院标准而不办理出院手续的情形。不符合前述约定范围内的住院不属于本合同约定条件的住院。其中挂床住院指被保险人非治疗需要，一次离开医院 12 小时以上，视为自动离开医院，我们仅对离开日及以前属于保险责任范围内的住院治疗承担保险金给付责任。
7.7 癌症放化疗 癌症指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。
癌症放化疗指利用特殊设备产生的高剂量射线照射癌症部位，或者按特定方案单独或者联合应用化疗药物杀死癌细胞、抑制癌细胞的生长繁殖的治疗方式。
7.8 肾透析 指根据半透膜的膜xx原理，使用一定浓度的电解质和葡萄糖组成的透析液和血液中积累的代谢产物、水及电解质进行渗透交换，从而达到治疗终末期肾病目的的治疗方式。
7.9 同一次住院 与前次住院原因相同，且前次出院与下次入院间隔未超过 30 日的再次住院视为同一次住院。
7.10 我们认可医院
指符合下列条件的医疗机构：
（1） 拥有所在国家的合法经营执照；
（2） 设立的主要目的为向受伤者和患病者提供留院治疗和护理服务；
（3） 有在所在国合法注册的医生（见 7.49）和护士（见 7.50）常驻执业，并提供全日 24 小时的医疗和护理服务。
不包括护理机构、矿泉疗养院、水疗所、疗养所、康复机构、戒酒机构、酒精或者药物滥用看护机构、戒毒机构、疗养院或者养老院等其他类似目的的机构。
不包括接受治疗的被保险人或者其家庭拥有全部或者部分所有权的医疗机构。
医院范围和指定医院名单以本公司网站的最近公布信息为准。您可以登陆泰康人寿官网
（xxx.xxxxxxxxxxx.xxx）查询或者拨打24小时服务热线95522咨询。
7.11 符合通常惯例
指与接受医疗服务所在地通行治疗规范、通行治疗方法、平均医疗费用价格水平一致的费用。
对是否符合通常惯例由我们理赔人员根据客观、审慎、合理的原则进行审核；如果被保险人对审核结果有不同意见，可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。
7.12 医学必需 指医疗费用符合下列所有条件：
（1） 治疗意外伤害或者疾病所必需的项目；
（2） 不超过安全、足量治疗原则的项目；
（3） 由医生开具的处方药；
（4） 非试验性的、非研究性的项目；
（5） 与治疗所在地普遍接受的医疗专业实践标准一致的项目。
对是否医学必需由我们理赔人员根据客观、审慎、合理的原则进行审核；如果被保险人对审核结果有不同意见，可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。
7.13 床位费和膳食费
床位费指被保险人住院期间使用的医院床位的费用，但不包括重症监护室床位费。
膳食费是指根据医生的医嘱且由医院内设的专门为住院病人配餐的食堂配送的并符合通常惯例的膳食费用。
膳食费不包括：
（1） 所住医院外其他营利性餐饮服务机构提供的餐饮费用；
（2） 不是根据医嘱配送的、在医院对外营业的餐厅或者食堂的餐饮费用；
（3） 不在医院开具的医疗费用清单上的餐饮费用。
7.14 重症监护室
床位费
指住院期间出于医学必需被保险人需在重症监护室进行合理且必要的医疗而产生的床位费。
重症监护室指配有中心监护台、心电监护仪及其他监护抢救设施，相对封闭管理，符合重症监护病房（ICU）、冠心病重症监护病房（CCU）标准的单人或者多人监护病房。
7.15 药品费 指在住院以及门急诊就医期间根据医生开具的处方所发生的西药、中成药和中草药的费用。
在中国境内就医时，药品费不包括在治疗时投保所在地（见7.51）政府适用的《城镇职工基本医疗保险药品目录》及相关规定中不予给付的下列药品：营养补充类药品，免疫功能调节类药品，美容及减肥类药品，预防类药品以及中草药类药品。
7.16 材料费 指在住院以及门急诊就医期间医生或者护士在为被保险人进行的各种治疗中所使用的一次性敷料费用。
7.17 医生费（诊
疗费）
指由医生所实施的病情咨询及检查、各种器械或者仪器检查、诊断、治疗方案拟订等各项医疗服务所收取的费用。
7.18 治疗费 指由医生或者护士对患者进行的除手术外的各种治疗项目而发生的治疗费，包括因清创、换药、拆线、脓肿切开引流、瘘管烧灼、血管穿刺、输血、输液、注射、肌肉封闭、吸氧、放疗、化疗、冷冻、激光、肾透析、急救治疗、心肺复苏等而发生的治疗费，具体以所就诊医院的费用项目划分为准。
7.19 护理费 护理费是指住院期间由护士对被保险人提供临床护理服务所收取的费用。包括各级护理、重症监护与专项护理费用。
7.20 检查化验 指由医生开具的由医院专项检查科室的专业检查、检验人员实施的各检查化验项目，包括实验室检查、病理检查、放射线检查、CT、核磁共振检查（MRI）、B超、血管造影、
同位素、心电图、心功能、肺功能、骨密度、基因学检查。
7.21 手术费用 手术费用包括手术费、麻醉费、手术监测费、手术辅助费、未独立记账的术中用药费、手术设备费、合理且必要的手术植入材料（见7.52）费。
7.22 器官移植费 器官移植费是指经本公司认可的医院的专科医生（见7.53）明确诊断，根据医学需要必须进行肝脏移植、肾脏移植、心脏移植、肺脏移植或者骨髓移植而发生的手术费、辅助治疗费、检验费等。但不包括因器官供体寻找、获取以及从供体切除、储藏、运送器官而发生的相关费用。
7.23 保险期间内累计
指本合同保险期间的生效日至期满日期间的累计值。
被保险人接受住院治疗跨不同保险期间时，符合通常惯例的且医学必需的合理医疗费用以及已通过其他途径获得的医疗费用补偿均按本次住院在各保险合同的保险期间内实际发生的住院天数分摊，并计入相应保险合同的保险期间的累计值。
7.24 挂号费 指为被保险人提供门急诊候诊服务所收取的费用。
7.25 理疗 指由医生明确建议，由具有相应专业资格认证的治疗专家或者脊椎指压治疗师实施的物理治疗、职业治疗、语言治疗、针灸、正骨、推拿、脊柱指压等治疗。
7.26 中国境外 指中华人民共和国领土之外的地区以及香港特别行政区、澳门特别行政区和台湾地区。
7.27 既往症 指在本合同生效日之前已患的疾病或者已有的症状。
7.28 先天性畸
形、变形和染色体异常
指被保险人出生时就具有的畸形、变形或者染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定。
7.29 遗传性疾病 指生殖细胞或者受精卵的遗传物质（染色体和基因）发生突变或者畸变所引起的疾病，通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征。
7.30 感染艾滋病
病毒或者患艾滋病
艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒，英文缩写为 HIV。艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征，英文缩写为 AIDS。
在人体血液或者其他样本中检测到艾滋病病毒或者其抗体呈阳性，没有出现临床症状或者体征的，为感染艾滋病病毒；如果同时出现了明显临床症状或者体征的，为患艾滋病。
7.31 经输血导致
的感染艾滋病病毒或者患艾滋病
指被保险人感染艾滋病病毒或者患艾滋病，并须满足下列全部条件：
（1） 在保险责任起始日或复效日之后因输血而感染；
（2） 提供输血治疗的输血中心或医院出具的该项输血感染属医疗事故的报告，或法院确认被保险人系因输血导致感染艾滋病病毒或者患艾滋病的生效判决；
（3） 受感染的被保险人不是血友病患者。
本公司具有获得和使用被保险人的所有血液样本的权利以及能够对这些样本进行独立检验的权利。
任何因其他传播方式（包括：性传播或静脉注射毒品）导致感染艾滋病病毒或者患艾滋病不在保障范围内。
7.32 康复治疗 指在康复医院、康复中心、普通医院的康复科诊治或者接受以促进机体各项功能恢复为目的的医疗方法，如理疗、按摩、推拿、生物反馈疗法、康复营养、康复护理等。
7.33 牙齿治疗 指牙齿的保健、洁牙、美白、矫形及种牙、镶牙、补牙、拔牙手术。
7.34 醉酒 指发生事故时每百毫升血液中的酒精含量大于或者等于 80 毫克。
7.35 毒品 指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品，但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。
7.36 酒后驾驶 指经检测或者鉴定，发生保险事故时每百毫升血液中的酒精含量达到或者超过一定的标准，公安机关交通管理部门依据《道路交通安全法》的规定认定为饮酒后驾驶或者醉酒后驾驶。
7.37 无合法有效
驾驶证驾驶
指下列情形之一：
（1） 没有取得中华人民共和国有关主管部门颁发或者认可的驾驶资格证书；
（2） 驾驶与合法有效驾驶证准驾车型不相符合的车辆；
（3） 持审验不合格的驾驶证驾驶；
（4） 在驾驶证有效期内未按照中华人民共和国法律、行政法规的规定，定期对机动车驾驶证实施审验的；
（5） 驾驶证已过有效期的。
7.38 无合法有效
行驶证
指发生保险事故时没有按照公安机关交通管理部门机动车登记制度的规定进行登记并领取机动车行驶证或者临时通行牌证等法定证件。包括下列情形之一：
（1） 未办理行驶证或者行驶证在申办过程中的；
（2） 机动车行驶证被依法注销登记的；
（3） 未在行驶证检验有效期内依法按时进行或者未通过机动车安全技术检验的。
7.39 机动车 指以动力装置驱动或者牵引，上道路行驶的供人员乘用或者用于运送物品以及进行工程专项作业的轮式车辆。
7.40 潜水 指使用辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动。
7.41 攀岩 指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。
7.42 探险 指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或者使身体受到伤害的危险，而故意使自己置身于其中的行为，如：xx漂流、登山、徒步穿越沙漠或者人迹罕至的原始森林等活动。
7.43 武术比赛 指两人或者两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及使用器械的对抗性比赛。
7.44 特技表演 指进行马术、杂技、驯兽等表演。
7.45 基本医疗保险
包括城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险。
7.46 公费医疗 公费医疗制度，是国家为保障国家工作人员身体健康而实行的一项社会保障制度。国家通过医疗卫生部门向享受人员提供制度规定范围内的免费医疗预防。
7.47 现金价值 首次投保时，现金价值的计算公式为“P×(1-35%)×(1-N÷M)”。非首次投保时，现金价值的计算公式为“P×(1-32%)×(1-N÷M)”。
其中：P 为您已交纳的本合同保险费，N 指本合同从生效之日至终止之日实际经过的天数（不足一天的不计），M 指本合同保险期间内所包含的天数。
7.48 净保险费 指不包含营业费用、佣金等其他费用的保险费。首次投保时，净保险费的计算公式为 “保险费×(1-35%)”。非首次投保时，净保险费的计算公式为“保险费×(1-32%)”。
7.49 医生 指在所在国合法注册的具有医师执业资格和诊断处方权且正在执业的医师。
7.50 护士 指在所在国合法注册的具有护士执业资格且正在执业的护理人员。
7.51 投保所在地 指投保时在投保单上“备注”栏明确载明的投保的所在地；若未明确载明，则以我们的所在地作为投保所在地。
7.52 手术植入材 指在手术过程中由医生植入患者体内、术后无法自由取摘、只能由医生进行开创手术才
料 能取出的材料。手术植入材料包括起搏器、钛钉、钛板、钛网、各种支架、人工关节、人工心脏瓣膜等植入式人工器官等手术中留置体内的生物相容性材料。
7.53 专科医生 专科医生应同时满足以下三项资格条件：
（1） 具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》；
（2） 具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》，并按期到相关部门登记注册；
（3） 具有有效的中华人民共和国主治医师或者主治医师以上职称的《医师职称证书》。
附表 1
xxx享中华 A 款高端医疗保险保障计划表 | |||||
（以下所有金额均以人民币计算，单位为元） | |||||
保障计划 | 计划一 | 计划二 | 计划三 | ||
保险区域 | 中国境内 | 中国境内 | 大中华 | ||
医院类别给付比例 | *特定医疗机构 | 0% | 70% | 100% | |
非特定医疗机构 | 100% | 100% | 100% | ||
必选责任保障 | |||||
必选责任年度给付限额 | 1,000,000 | 2,000,000 | 3,000,000 | ||
住院医疗保险金 | 1.床位费和膳食费 | 每日限额 | 1,000 | 3,000 | 5,000 |
2.重症监护室床位费、药品费、材料费、医生费（诊疗费）、治疗费、护理 x 、 检 查 化 验费、手术费用、器 官移植费 | 年限额 | 不设单项最高限额 | 不设单项最高限额 | 不设单项最高限额 | |
特殊门诊医疗保险金 | 1.门诊癌症放化疗 x | 年限额 | 200,000 | 400,000 | 不设单项最高限额 |
2.门诊肾透析费 | 年限额 | 200,000 | 400,000 | 不设单项最高限额 | |
3.器官移植后的门 诊抗排异治疗费 | 年限额 | 不设单项最高限额 | 不设单项最高限额 | 不设单项最高限额 | |
可选责任保障 | |||||
可选责任年度给付限额 | 50,000 | 70,000 | 100,000 | ||
普通门急诊医疗保险金 | 1. 医 生 x （ 诊 疗 x）、挂号费 | 每次限额 | 500 | 1,000 | 2,000 |
2. 药 品 x 、 材 料 x、治疗费（不包括 门 诊 癌 症 放 化疗、门诊肾透析或者器官移植后的门诊抗排异治疗而发生 的 门 诊 医 疗 费用 ） 、 检 查 化 验费 、 门 诊 手 术 费 用、理疗费 | 年限额 | 不设单项最高限额 | 不设单项最高限额 | 不设单项最高限额 | |
*特定医疗机构列表
序号 | 中文名称 | 英文名称 |
1 | 和睦家医疗集团 | United Family Hospital |
2 | 国际（SOS）救援中心诊所 | International SOS Clinics |
3 | 百汇医疗集团 | Parkway Health |
4 | 加美医疗中心 | CanAm International Medical Center |
5 | 上海东方国际医疗中心 | Shanghai East International Medical Center |
6 | 上海天坛普华医院（上海康联医院） | Shanghai St. Xxxxxxx Hospital (Shanghai Kanglian Hospital) |
7 | 上海全康医疗 | Global Health Care |
8 | 上海xx医疗中心 | Worldpath Clinic International |
9 | 上海德西门诊部 | Shanghai Delta West Clinic |
10 | 上海国际医院（原华山国际医疗中心浦东门诊部 A/B)区） | Shanghai International Hospital (Huashan Worldwide Medical Center Pudong Branch) |
11 | 上海明珍健康信息咨询有限公司 | Klinoerth Therapy Clinics |
12 | 北京国际医疗中心 | Beijing International Medical Center |
13 | 北京天坛普华医院 | Beijing Tiantan Puhua Hospital |
14 | 北京普华国际门诊部 | Beijing Puhua International Clinic |
15 | 北京明德医院 | Beijing OASIS International Hospital |
16 | xxxxx医学中心/盛和红枫康复医学中心 | Sino United Healthcare Clinics |
17 | WA 臻景医疗 | Optimum Health Care |
18 | 香港养和医院 | Hong Kong Sanatorium Hospital |
19 | 香港港安医院 | Hong Kong Adventist Hospital |
20 | 香港明德医院 | Hong Kong Matilda Hospital |
21 | 百汇香港医疗中心 | Parkway Health Central Hong Kong Medical Center |
注：我们保留对特定医疗机构进行变更的权力，如欲了解最新的列表情况，您可以登陆泰康人寿官网（xxx.xxxxxxxxxxx.xxx）查询或者拨打 24 小时服务热线
95522 咨询。