財団使用欄 減額・免除の理由 A 利用料小計（①～③ ） 円B 利用料小計（①'～③' ） 円C 減免額 （ 割） 円D 利用料合計 Ａ－Ｂ 円 施 設 名 附帯設備名 単位 単価（円） 午前 午後 夜間 小 計 会議室 会議室１+2 講演台ｾｯﾄ（講演台・ﾏｲｸﾛﾎﾝ1本・ｽﾋﾟｰｶｰ付） １式 700 ﾏｲｸﾛﾎﾝ（講演ｾｯﾄ追加分；1本） １本 100 ＣＤ・ＭＤﾗｼﾞｶｾ １台 300 会議室１ 講演台（ﾏｲｸ無） １台 200 会議室2 指示棒 １本 0 練 習 室 多目的室...
申込み時の注意事項
施設のご利用にあたって | |
① | 営利性のある催物は、有料・無料に関わらずご利用いただけ |
ません。 | |
例：作品および物品等の販売行為、契約行為 | |
講師の主催する教室の開催 | |
室内での金銭の授受 | |
② | 不特定の方を入場させる催物はお断りしています。 |
③ | 定員数を超えてのご利用はできません。 |
④ | 飲食を主としたご利用はできません。 |
⑤ | 使用権の譲渡及び転貸はできません。また、承認された目的 |
以外では使用しないでください。 | |
⑥ | 会場の準備や後片付け、搬入搬出等は、承認された時間内に |
すべて行ってください。また、利用時に発生したごみはお持ち | |
帰りください。 | |
⑦ | 公衆無線ＬＡＮの設備はありません。 |
施設のご予約にあたって | |
① | 抽選にお申込みの場合、当選された時点で利用料が |
発生いたします。 | |
② | 施設を予約した時点で利用料が発生いたします。 |
③ | 料金発生後に取消をする場合は、所定のキャンセル料が |
かかります。 | |
④ | 利用内容について虚偽の申請又は管理上支障がある場合 |
は使用の不承認となることがあります。 | |
⑤ | 使用承認後でも災害、当該施設での緊急工事の実施、 |
または期日前投票を含む選挙の投票所の開設等により、 | |
使用できなくなる場合があります。 | |
公益財団法人文京アカデミー | |
上記注意事項について同意します。 | |
申請者 氏名 |
響きの森文京公会堂使用（減額・免除）申請書
公益財団法人 文京アカデミー理事長殿
利用者番号 |
団 体 名 |
代 表 者 名 |
申請者（窓口に来られた方）； 代表者・連絡者・代理人 |
氏 名 |
住 所 |
電 話 番 号 |
申 請 日 年 月 日 |
「申込み時の注意事項」に同意のうえ、次のとおり申請します。
① | 行 事 名 (20字以内) | |||||||
使用目的 | 責任者 | 使用人数 | 人 | |||||
使 用 日 時 | 施 設 名 | 利用料 | ||||||
年 | 月 | 日 | 午前 | 多目的室・練習室１・練習室２ 会議室１・会議室２・会議室１＋２・特別応接室 | ||||
午後 | 全日 | ① | 円 | |||||
( | 曜日 | ) | 夜間 | |||||
附帯設備使用予定 （ 有 ・ 無 ） ※「有」の場合は裏面の附帯設備使用予定表に記入して下さい。 | ①' | 円 | ||||||
② | 行 事 名 (20字以内) | |||||||
使用目的 | 責任者 | 使用人数 | 人 | |||||
使 用 日 時 | 施 設 名 | 利用料 | ||||||
年 | 月 | 日 | 午前 | 多目的室・練習室１・練習室２ 会議室１・会議室２・会議室１＋２・特別応接室 | ||||
午後 | 全日 | ② | 円 | |||||
( | 曜日 | ) | 夜間 | |||||
附帯設備使用予定 （ 有 ・ 無 ） ※「有」の場合は裏面の附帯設備使用予定表に記入して下さい。 | ②' | 円 | ||||||
③ | 行 事 名 (20字以内) | |||||||
使用目的 | 責任者 | 使用人数 | 人 | |||||
使 用 日 時 | 施 設 名 | 利用料 | ||||||
年 | 月 | 日 | 午前 | 多目的室・練習室１・練習室２ 会議室１・会議室２・会議室１＋２・特別応接室 | ||||
午後 | 全日 | ③ | 円 | |||||
( | 曜日 | ) | 夜間 | |||||
附帯設備使用予定 （ 有 ・ 無 ） ※「有」の場合は裏面の附帯設備使用予定表に記入して下さい。 | ③' | 円 | ||||||
財団使用欄 |
減額・免除の理由 A 利用料小計（①～③ ） 円 B 利用料小計（①'～③' ） 円 C 減免額 （ 割） 円 D 利用料合計 Ａ－Ｂ 円 |
収益
公益
備考
裏面
附帯設備使用予定表
施 設 名 | 附帯設備名 | 単位 | 単価（円） | 午前 | 午後 | 夜間 | 小 計 | |
会議室 | 会議室１+2 | 講演台ｾｯﾄ（講演台・ﾏｲｸﾛﾎﾝ1本・ｽﾋﾟｰｶｰ付） | １式 | 700 | ||||
ﾏｲｸﾛﾎﾝ（講演ｾｯﾄ追加分；1本） | １本 | 100 | ||||||
ＣＤ・ＭＤﾗｼﾞｶｾ | １台 | 300 | ||||||
会議室１ | 講演台（ﾏｲｸ無） | １台 | 200 | |||||
会議室2 | 指示棒 | １本 | 0 | |||||
練 習 室 | 多目的室 | グランドピアノ（ﾔﾏﾊS-4，いす1脚付） | １台 | 1,000 | ||||
ピアノいす（追加分） | １脚 | 200 | ||||||
指揮者用譜面台 | １台 | 300 | ||||||
指揮者台 | １台 | 300 | ||||||
講演ｾｯﾄ（講演台・司会者台） | １式 | 400 | ||||||
音響ｾｯﾄ（音響ﾜｺﾞﾝ；CD,ｶｾｯﾄ,ｽﾋﾟｰｶｰ） | １式 | 1,000 | ||||||
ﾏｲｸﾛﾎﾝ | １本 | 100 | ||||||
ﾏｲｸｽﾀﾝﾄﾞ（2本）・▇▇ﾏｲｸｽﾀﾝﾄﾞ（2本） | １本 | 0 | ||||||
譜面台（120台） | １台 | 0 | ||||||
スクリーン（室内固定） | １式 | 0 | ||||||
練習室１ | グランドピアノ（ﾔﾏﾊC-3L，いす1脚付） | １台 | 500 | |||||
ピアノいす（追加分） | １脚 | 200 | ||||||
指揮者用譜面台 | １台 | 300 | ||||||
指揮者台 | １台 | 300 | ||||||
ＣＤ・ＭＤﾗｼﾞｶｾ | １台 | 300 | ||||||
譜面台（40台） | １台 | 0 | ||||||
練習室２ | アップライトピアノ（ﾔﾏﾊU1H，いす1脚付） | １台 | 400 | |||||
電子ﾋﾟｱﾉ（ﾔﾏﾊSLCP-430，いす1脚付） | １台 | 500 | ||||||
シンセサイザー（ﾔﾏﾊS90xs） | １台 | 500 | ||||||
ドラムセット | １式 | 800 | ||||||
アンプ（ｷﾞﾀｰｱﾝﾌﾟ，ﾍﾞｰｽｱﾝﾌﾟ；各2台） | １台 | 100 | ||||||
音響ｾｯﾄ(音響ﾜｺﾞﾝ；CD,ｶｾｯﾄ,ｽﾋﾟｰｶｰ） | １式 | 1,000 | ||||||
ﾏｲｸﾛﾎﾝ | １台 | 100 | ||||||
マイクスタンド（8台） | １台 | 0 | ||||||
譜面台（20台） | １台 | 0 | ||||||
共用設備 | 会議室１，２ | ﾋﾞﾃﾞｵﾌﾟﾛｼﾞｪｸﾀｰ（HDMIコード、RGBｺｰﾄﾞ・設置台） | １式 | 1,000 | ||||
多目的室 | ﾚｰｻﾞｰﾎﾟｲﾝﾀｰ | １個 | 200 | |||||
練習室１，２ | スクリーン（大：W180×H180，小：W150×H150） | １式 | 0 | |||||
合 計 金 額 | ||||||||