Contract
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粤社保办〔2019〕5 号
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各省直工伤保险服务协议机构：
按照国家和省有关规范工伤保险服务协议管理文件精神，结合我省工伤保险工作部署，决定开展 2019－2020 年省直工伤保险服务机构的申报评审、征求协议范本意见及服务协议签订工作，现就有关事项通知如下：
一、工伤保险服务机构的申报条件
1.经卫生健康行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的广东省内各级医疗机构；如属部队驻穗医疗机构的，还需经军队主管部门批准取得开展对外有偿服务的资格。
2.具备为工伤职工提供良好医疗服务的条件，在工伤救治、康
复和职业病防治方面有专业技术优势，医疗机构人员符合医疗机构基本标准，其中医师人数是指第一执业点注册在该医疗机构的在册执业医师人数。
3.建立具备工伤职工就医管理、医疗费用结算、待遇查询等功能的信息系统。
4.遵守国家有关医疗服务和职业病防治管理的法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度、财务制度、会计制度和信息系统管理制度。
5.遵守国家和省相关部门规定的医疗服务和药品的价格政策。
6.申请服务类别为工伤康复机构的，应符合《广东省工伤康复协议机构准入标准》，取得国家或省的工伤康复医疗机构资格证书。
7.申请服务类别为工伤辅助器具配置机构的，应符合《广东省工伤保险辅助器具配置机构评估标准》，取得相应行业主管部门核发的资格证书。
8.服务机构及其职工已按规定参加社会保险，并按时足额缴纳社会保险费。
9.遵守工伤保险各项法律法规。
二、工伤保险服务机构应提交的资料
（一）医疗和康复服务机构应提交的资料。2019-2020 年的服务协议签订工作原则上以续签为主，续签协议的服务机构须按要求提交附件 1-6 资料及以下资料:
1.《医疗机构执业许可证》复印件、载有社会信用代码证的事业单位法人证书复印件或《统一社会信用代码证书》复印件、医疗机构法定代表人身份证复印件、医疗机构等级证明复印件、《诊疗科目核定表》复印件；有大型医用设备的医疗机构另需提供《大型医疗设备配置许可证》复印件，有开展放射诊疗的医疗机构另需提供《放射诊疗许可证》复印件；营利性医疗机构另需提供载有社会信用代码的营业执照复印件。
2.上一年度按《全国卫生资源与医疗服务调查制度》填报的《医疗卫生机构年报表》。
3.上年度门诊及住院诊疗服务量，能承担工伤医疗、工伤康复或工伤辅助器具配置等服务能力的情况说明。
4.其他符合评审条件的证明材料。
（二）辅助器具配置机构应提交的资料。按《广东省人力资源和社会保障厅关于做好我省工伤保险辅助器具配置工作的通知》（粤人社规〔2017〕1 号）执行。需提供以下资料：
1.《xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx》（xx
0）；
0. 相关部门批准成立的合法登记（注册）的相关证明材料原件和复印件，且从合法登记（注册）起距申请满一年及以上;
3.法人资格证书及法定代表人居民身份证原件和复印件;
4.行业主管部门核发的资格认证书原件和复印件，其中：辅助器具装配机构应具有相应行业主管部门核发的资格证书，其中，假肢和矫形器生产装配企业具有民政部门核发的《假肢和矫形器
（辅助器具）生产装配企业资格认定证书》；纳入医疗器械管理的，应具有食品药品监督管理部门核发的“医疗器械经营许可证”；医疗机构应当具有卫生健康委核发的《医疗机构执业许可证》，属于工伤保险协议医疗机构。中国人民解放军、中国人民武装警察部队所属医疗机构应具有《中国人民解放军事业单位有偿服务许可证》和《中国人民解放军事业单位有偿收费许可证》，属于工伤保险协议医疗机构。
5.营利性单位需提供营业执照和税务登记证原件和复印件。
（三）资料报送时间。请各服务机构于 2019 年 1 月 28 日前将申报资料报送省社保局，逾期不予受理。其中，附件 1-7 项需同时报送纸质件和电子文档。
三、开展评审工作的具体要求
（一）对医疗服务和康复服务机构的评审要求。我局结合 2016-2018 年度工伤保险服务协议期间执行情况，对服务机构的申报资料进行全面评审，根据工作需要开展实地现场评审。对符合工伤保险服务机构条件的，我局与该机构签订服务协议并向社会公布协议机构名单。对不符合申报条件或医疗机构自愿放弃工伤保险服务协议管理的，我局终止其工伤保险服务资格，不再发函告知。
（二）对辅助器具配置机构的评审要求。我局收到辅助器具配置机构的申报资料后，报省人力资源社会保障厅并由其组织工伤保险辅助器具配置评估专家组对单位的申报资料进行评估。根
据省人力资源社会保障厅公布的评估结果，我局与符合条件的辅助器具配置机构签订服务协议并向社会公布机构名单。
四、征求修订协议xx的意见建议
请工伤保险服务机构认真对《广东省省直工伤保险医疗服务协议书（征求意见稿）》（附件 8）、《广东省省直工伤保险康复服务协议书（征求意见稿）》（附件 9）、《广东省省直工伤保险辅助器具配置服务协议书（征求意见稿）》（附件 10）提出书面意见，加盖单位公章后，于 2019 年 1 月 28 日前报送我局。逾期未回复意见的，视为无意见。签订服务协议时间另行通知。
五、联系方式
报送资料地址：广东省社会保险基金管理局 704 室（xxxxxxx 000 x）
xxxx：000000
联系人及电话：xxx 000-00000000
xxx 000-00000000
附件：1.科室设置清单
2.诊疗项目清单
3.大型医疗设备清单
4.执业医（技）师名单
5.医疗（康复）机构联系信息表
6.广东省省直工伤保险医疗（康复）机构申请表
7.广东省工伤保险辅助器具配置机构评估申请表
8.广东省省直工伤保险医疗服务协议书（征求意见稿）
9.广东省省直工伤保险康复服务协议书（征求意见稿）
10.广东省省直工伤保险辅助器具服务协议书（征求意见稿）
广东省社会保险基金管理局办公室
2019 年 1 月 4 日
公开方式：依申请公开
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（2019—2020 年度）
机构名称 | |||
地址 | 邮编 | ||
申请服务范围 | 1、工伤医疗 2、工伤康复 | ||
法人代表 | 身份证号码 | ||
联系人 | 联系电话 | ||
分支机构 信息 | 名称 | 地址 | |
1 | |||
2 | |||
机构基本情况 | 备注： 该栏填写医疗（康复）机构的自评总结报告，至少 500 字（可附页）。其中，申请续签的医疗（康复）机构需结合 2016-2018 年工伤保险服务提供情况进行自评总结。 | ||
机构基本情况 | |
申请意见 | 法人代表签名： （公章）申请日期： 年 月 日 |
社保机构意见 | 社保经办人： （公章） 经办日期： 年 月 日 |
注：申请服务范围为“工伤康复”的，需具备工伤康复资格。
附件 2
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科室名称 | 科室负责人 | 副高以上人数 | 医护工作人员数 | 床位数 |
医疗机构名称（单位公章）：填报日期： 年 月 日
说明：可以只填写与工伤医疗、工伤康复有关的科室。
附件 3
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编码 | 项目名称 | 项目内容 | 备注 |
机构名称（单位公章）：填报日期 年 月 日
说明：可以只填写与工伤医疗、工伤康复有关的诊疗项目。
附件 4
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序号 | 设备名称 | 规格 | 使用情况 | 说明 |
1 | CT | 是或否 | ||
2 | MRI | |||
3 | ＥＣＴ | |||
４ | SPECT | |||
５ | 超声诊断设备（含 彩色多xx） | |||
６ | 心脏及血管造影X 线机 | |||
７ | 医用直线加速器 | |||
其他 | ||||
８ | ||||
９ | ||||
10 | ||||
11 | ||||
机构名称（单位公章）：填报日期 年 月 日
注：此表不够填写可另附页。
附件 5
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机构名称（单位公章）： 填报日期 年 月 日
编号 | 姓名 | 身份证号码 | 职称 | 执业证编号 |
注：表格不足填写可另附页。
附件 6
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姓名 | 性别 | 职务 | 办公电话 | 手机 | 电子邮箱 | ＱＱ号码 | 备注 |
单位名称 | 传真 | ||||||
地址 | 邮编 | ||||||
说明：填写单位基本信息及分管院领导、主要负责人、联络员信息。
7
附件 7
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单位全称： 所属行业： 主管部门： 单位地址： 邮政编码： 联 系 人： 联系电话： 填表日期：
广东省人力资源和社会保障厅 制
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辅助器具装配机构和医疗机构向统筹地区社会保险经办机构提出工伤保险辅助器具配置服务协议机构申请的，应当如实提供以下资料：
1．相关部门批准成立的合法登记（注册）的相关证明材料原件和复印件，且从合法登记（注册）起距申请满一年及以上。
2．法人资格证书及法定代表人居民身份证原件和复印件。
3．行业主管部门核发的资格认证书原件和复印件：
（1）辅助器具装配机构应具有相应行业主管部门核发的资格证书，其中，假肢和矫形器生产装配企业具有民政部门核发的《假肢和矫形器（辅助器具）生产装配企业资格认定证书》；纳入医疗器械管理的，应具有食品药品监督管理部门核发的“医疗器械经营许可证”。
（2）医疗机构应当具有卫生计生部门核发的《医疗机构执业许可证》，属于工伤保险协议医疗机构。中国人民解放军、中国人民武装警察部队所属医疗机构应具有《中国人民解放军事业单位有偿服务许可证》和《中国人民解放军事业单位有偿收费许可证》，属于工伤保险协议医疗机构。
4．营利性单位需提供营业执照和税务登记证原件和复印件。
一、单位基本情况
单位全称 | ||||||
营业执照注册号或执业许可证号 | ||||||
注册或执业地址 | 邮编 | |||||
法人代表 | 联系人 | 电话 | ||||
电子邮箱 | ||||||
所有制 | 机构等级 | 机构类型 | ||||
职工总数 | 技术人员总数 | 建筑面积 | ㎡ | |||
申请服务项目 | □假肢 □矫形器（□低温板材，□热塑板材） □生活类辅助器具 □助听器（□耳背式、□耳内式、□耳道式） □光学助视器 □假眼 □假牙 □假耳、假鼻、假乳配置 | |||||
单位主要业务及特色介绍 | ||||||
二、申报项目及服务能力
申报服务 | （按照申报服务分类进行填写，每个类别均需要填写，页面不足可自行添加） |
服务能力介绍（请对所申报项目已开展服务年限、场地和科室设置、人员、设备和器材、管理制度建设情况进行说明） | |
申报材料清单 | 序号 | 名称 | 说明 |
三、申报、审核意见
申报单位意见 | （盖章） 年 月 日 |
统筹地区社会保险经办机构意见 | （盖章） 年 月 日 |
统筹地区人力资源社会保障行政部门意见 | （盖章） 年 月 日 |
省工伤保险辅助器具 专家组 评估意见 | 专家组签名： 年 月 日 |
备注：本申请表一式三份，申请单位、省人力资源社会保障行政部门、省社会保险经办机构各一份。
附件 8
[工伤保险] 2019—2020 年度版
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（征求意见稿）
甲 方：广东省社会保险基金管理局 单位负责人或委托代理人： 地 址：xxxxxxx 000 x
xxxx： 000000
联系电话：
乙 方： 单位负责人或委托代理人： 地 址：
邮政编码：联系电话：
广东省社会保险基金管理局制订
2018 年 月
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为保障参加省直工伤保险的工伤职工（以下简称工伤职工）的医疗服务权益，根据《中华人民共和国社会保险法》、《工伤保险条例》、《广东省工伤保险条例》、《关于加强工伤保险医疗服务协议管理工作的通知》（劳社部发〔2007〕7 号）、《关于做好我省工伤保险辅助器具配置工作的通知》（粤人社规〔2017〕1 号）等有关规定，并结合实际，甲乙双方经协商同意，就工伤保险医疗服务有关事宜签订如下协议。
第一章 总 则
第一条 甲乙双方应严格执行国家、省有关工伤保险、医疗卫生、药品监督、价格等相关规定，履行本协议约定，保证工伤职工享受符合规定的工伤保险医疗服务。
第二条 乙方应为广东省内依法取得卫生行政部门核发、校验的
《医疗机构执业许可证》，并经当地社会保险经办机构确定为社会保险工伤职工提供医疗服务的社会保险协议医疗机构。如属部队驻穗医疗机构的，需具备经军队主管部门批准取得开展对外有偿服务的资格。
甲乙双方应按医疗机构一个执业地点确定一个医疗服务机构，签订一份工伤保险医疗服务协议的原则办理相关手续。
工伤保险医疗服务机构名称原则上应为《医疗机构执业许可证》载明的第一名称。
第三条 乙方所提供的医疗服务应当符合卫生健康行政部门许可的诊疗科目和执业范围。
第四条 甲乙双方应督促其工作人员、工伤职工自觉遵守工伤保
险的各项规定；有权监督对方执行有关政策法规和履行协议的情况，有权检举和投诉对方工作人员的违法违规行为，有权向对方提出合理化建议。因不按要求落实有关政策法规、管理制度及操作规程，造成任何损失后果的，由责任方承担。
第五条 甲乙双方应建立有效的沟通渠道，应配备专（兼）职人员作为联络员，及时沟通工伤保险服务情况。若相关管理部门及负责人员发生变动，应自变动之日起 5 个工作日内书面知照对方，双方有业务对接的主要岗位人员发生变化时应主动告知对方，并妥善交接相应业务工作和资料。
第六条 甲乙双方对互相提供的有关工伤职工的资料均负有保密责任，并妥善保管有关资料。
第七条 甲方应及时向乙方提供工伤保险有关政策法规、管理制度、经办操作文件资料及就医凭证样本等文件，并及时通报调整变化情况；负责对乙方有关人员进行工伤保险政策、经办业务以及相关信息系统等方面的培训，培训由甲方根据实际情况组织，乙方按要求参加；建立具备工伤职工就医管理、医疗费用结算、待遇查询等功能的工伤保险信息系统；与xx共同解决工伤职工就医过程中因甲方原因引起的问题。
第八条 甲方应加强工伤保险基金预算管理，完善工伤医疗费用结算办法，按规定审核应由工伤保险基金支付的医疗费用；需由甲方拨付的医疗费用，应按时足额向乙方拨付。
第九条 乙方应依据国家、省有关工伤保险政策法规规定及本协议，制定贯彻执行工伤保险政策的相应措施，加强内部管理，配备专
（兼）职人员负责工伤保险医疗服务管理工作。
第十条 乙方应配合甲方做好工伤保险医疗经办服务管理工作，甲方如需调阅、查看或复印工伤职工（含异地工伤职工）病历、药品
及医疗器械进销存等有关资料、询问当事人等，乙方应予以配合。乙方有义务向甲方无偿提供有关资料，并提供必要的服务场地、信息系统查询等支持。
乙方应确保向甲方提供的资料和传输的医疗费用数据真实、准确、完整。因提供不实资料、传输虚假数据产生的法律责任及造成甲方的经济损失由乙方承担。
第十一条 乙方应按有关要求按时参加甲方组织的工伤保险相关培训并进行考勤，建立内部学习培训、考核制度，做好相关记录以备核查。乙方应根据相关政策及经办管理要求，在急诊、挂号收费、住院及院内各主要过道等人流量较集中的区域设置“工伤保险医疗服务宣传栏”和就医指引，如配置有电子信息显示屏的，需将工伤保险医疗服务宣传内容列入播放内容，及时、准确地向工伤职工宣传工伤保险医疗政策及经办管理规定。
乙方不得公开发表关于工伤保险政策及管理的不当或不正确的言论，不得对工伤保险政策及管理规定进行误导性、欺骗性广告宣传。
乙方应按甲方要求制作“工伤保险医疗服务协议机构意见箱”，通过各种形式收集、处理工伤职工对本单位工伤保险医疗服务管理工作的意见。如有涉及甲方的内容，乙方应整理后及时向甲方反馈。
第十二条 乙方名称、所有制性质、经营类别（营利性/非营利性）、主管部门、法定代表人/主要负责人、诊疗科目及大型诊疗项目、服务对象、床位数以及医疗机构等级等基本信息资料发生变化，应当在获得卫生健康行政部门批准变更登记后 30 日内，持书面变更申请、已变更的资料原件及复印件等有关证明材料向甲方申请办理变更手续。乙方出现地址迁移、分立、合并、停业、被撤销、关闭等情况，应在 10 个工作日内书面通知甲方，并按有关规定进行处理。
乙方因各种原因导致已约定的部分工伤保险医疗服务无法继续
开展，应在 30 天内书面报甲方备案，双方共同修改服务协议有关服务范围。
第十三条 乙方应在本单位显著位置固定悬挂统一制作的“广东省工伤保险医疗服务协议机构”标牌，并妥善保管、维护，不得复制、伪造、仿造、转让或损毁；遗失或意外损毁标牌的，乙方应及时向甲方报备并说明情况，按甲方要求重新配置。
第十四条 乙方应严格执行国家制定的医疗机构财务制度和医疗机构会计制度，规范财务管理，加强会计核算。按规定工伤保险基金不予支付的医疗费用，乙方应及时作账务核销处理。
第二章 就医管理
第十五条 乙方在为工伤职工提供医疗服务的过程中，应当坚持 “以病人为中心”的服务准则，严格贯彻因病施治的原则，应严格执行卫生健康、物价等部门的规定，合理检查、合理治疗、合理用药、合规收费，确保医疗服务质量。乙方应采取有效措施控制工伤医疗费用的不合理增长，减轻工伤职工个人负担。
第十六条 乙方办理工伤职工就医管理及医疗费用结算业务时，应通过社会保障卡或有效身份证、工伤保险就医凭证（含工伤认定决定书、老工伤人员待遇纳入工伤保险基金支付确认书，下同）等资料获取工伤职工信息，认真对就诊工伤职工进行身份和证件识别、审核，发现人、证不符或就医凭证无效时应拒绝记账医疗费用并及时通知甲方。凭无效证件就诊发生的医疗费用，工伤保险基金不予支付。
对异地就医的工伤职工，除提交上述材料外，乙方还应要求对方提供经其参保地经办机构同意的《广东省工伤保险参保职工转诊转院申请表》或《广东省工伤职工异地居住就医备案表》。
第十七条 工伤职工进行工伤伤情治疗的病历、业务表格等资料
应保存不少于 2 年备查。
第十八条 乙方应当严格按照卫生健康行政部门有关标准及工伤保险医疗政策有关规定提供医疗服务，遵守以下规定：
（一）乙方应当严格按卫生健康行政部门审定的诊疗科目范围开展医疗服务，并严格按卫生健康行政部门相关政策和规定开展医疗技术临床应用，超范围开展服务所发生的医疗费用，工伤保险基金不予支付。
（二）乙方不得随意扩大收治床位数量，须以卫生健康行政部门审批并向甲方报备的床位数为准。
（三）乙方应严格执行入院、出院和重症监护病房收治标准，及时为符合入院、出院条件的工伤职工办理相关手续，并按规定对相关医疗费用给予记账。
（四）乙方不得将未达到出院标准的工伤职工催赶出院或使其自费住院。工伤职工住院治疗达到出院标准或转院标准但未按规定出院或转院的，自乙方医嘱出院日期之次日起发生的医疗费用，工伤保险基金不予支付。对于已达到出院标准或转院标准但拒绝出院或转院的工伤职工，应由诊治科室书面报乙方工伤保险专（兼）职人员备案，乙方须为有关工伤职工办理按自费处理的有关手续并保存备案。
（五）乙方应按照分级诊疗的原则，及时为符合转院条件的工伤职工办理本统筹区（以下简称本区）内工伤保险医疗服务协议机构间的转院手续。
（六）乙方确认住院工伤职工因受本区内医疗技术和设备条件限制，需转到本区外就诊时，乙方应按工伤保险有关规定配合办理相关手续。
（七）乙方为工伤职工提供医疗服务时，对于因同一疾病 90 天内再次办理住院登记的工伤职工，应判断是否属于“重复住院”情形。
属于“重复住院”的，甲方不予支付本次住院费用。
（九）乙方将工伤职工留置在急诊留观病区治疗的时间，应符合卫生健康行政部门的规定，如无特殊原因，一般不超过 72 小时。
（十）工伤职工在乙方就医发生医疗事故，乙方应在医疗事故确定之日起 15 日内向甲方报告。
第十九条 工伤职工持工伤保险就医凭证就诊的，乙方在诊治时，应遵守以下规定：
（一）乙方对治疗本次工伤相关的医疗费用予以记账，由工伤保险基金支付，与治疗本次工伤不相关的医疗费用工伤保险基金不支付。
（二）因病情需要延长工伤医疗期的在院工伤职工，乙方有责任及时提醒并协助其办理相关手续。
（三）工伤职工有下列情形之一的，乙方应及时为工伤职工办理转院手续，并主动协助工伤职工转院：
1.乙方的医疗条件不能满足救治工伤伤情需要的；
2.工伤职工经劳动能力鉴定委员会确认需转院康复治疗的。
工伤未认定前需要转院的按医疗保险转诊要求办理转院手续；因乙方故意拖延、未及时办理转院等造成工伤职工利益受损的，由乙方承担延期的全部医疗费用及相关责任。
未经甲方批准或未补办转院确认手续，工伤职工自行转入乙方进行伤情治疗所发生的费用，工伤保险基金不予支付。
第二十条 乙方应保证工伤职工知情同意权，及时向工伤职工提供门诊、住院费用结算单和住院每日费用清单，建立工伤职工自费项目及超出医疗服务项目价格的知情确认制度。乙方不得要求住院工伤职工到门诊缴费、外购有关药品或材料等。
第二十一条 乙方为工伤职工开具出院医嘱，出院带药的品种和数量应当符合本次就诊疾病病情所需，一般不超过 7 日用量。出院医嘱开具的诊疗项目及医疗服务设施费用，工伤保险基金不予支付。
乙方为工伤职工开具门诊处方药量一般不得超过 7 日用量；急诊处方一般不得超过 3 日用量；对于已明确的职业性尘肺等慢性病或者特殊情况，处方用量可以适当延长，但医师应当注明理由。
第二十二条 工伤职工在乙方就诊发生医疗事故的，乙方应自事故认定之日起 15 个工作日内将相关书面资料送甲方备案。因医疗事故及由此引发的相关医疗费用，工伤保险基金不予支付。
第二十三条 甲方聘请“工伤保险医疗专家库”的医疗专家进行调研、论证、病历评审和专业技术咨询、指导等工作，乙方应予支持、配合。
第二十四条 工伤职工在接受医疗救治过程中确因伤情需要立即配置《广东省工伤保险辅助器具配置目录》中的矫形器（不包括截瘫行走矫形器）和压力衣的，乙方应提醒工伤职工、近亲属或用人单位在配置前通知参保地劳动能力鉴定委员会及经办机构，并配合工伤职工、近亲属或用人单位填报《广东省工伤保险辅助器具配置报备表》进行备案。
第三章 目录管理
第二十五条 乙方为工伤职工提供医疗服务，应严格执行工伤保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围（以下简称“三个目录”）的有关规定。
凡乙方向住院工伤职工提供“三个目录”以外的医疗服务，应经工伤职工或其家属、用人单位签字同意后实施。未经工伤职工或其家属、用人单位签字同意实施的，相关责任由乙方承担。
第二十六条 甲方应指导乙方做好“三个目录”的对应工作。乙方应按有关规定做好“三个目录”管理工作，指定专（兼）职管理人员，并制定相应的工作职责和工作规范。
乙方应遵照《医疗技术临床应用管理办法》等规定为工伤职工提供医疗服务，符合卫生健康行政部门规定为工伤职工开展医疗项目服务所发生的医疗费用，工伤保险基金按有关规定予以支付。
第二十七条 乙方应当严格执行国家、省的有关规定，优先选择采购、使用广东省工伤保险药品目录范围内的药品，药品品种、备药率应满足工伤职工的就医需求。
第四章 医疗费用结算
第二十八条 工伤职工认定工伤后的医疗费用，可与甲方记账结算的，直接由乙方办理结算手续；暂不能与甲方记账结算的，由参保单位或工伤职工先垫付，同时指引参保单位或工伤职工持相关资料至甲方办理零星医疗费报销手续。
对尚未作出工伤认定结论，且职工所在用人单位已经依法缴纳工伤保险和医疗保险费的，其在认定工伤之前发生的符合政策规定及标准的医疗费用，除存在第三人责任外，先按全省基本医疗保险有关管理规定（含异地就医）进行。认定工伤后，参保单位或职工向甲方申办零星报销手续时，甲方按工伤保险有关规定审核后，对基本医疗保险基金先行垫付的工伤医疗费用由工伤保险基金返还基本医疗保险基金。
乙方应配合甲方通过HIS 系统，核查零星医疗报销发票的真伪。
第二十九条 可与甲方记账结算的，乙方收治的工伤职工在住院期间，因病情需要到本区其它协议医疗机构进行检查、治疗所发生的医疗费用，由乙方按提供服务的医疗机构收费标准（低于提供服务医
疗机构收费标准的，按发票实际金额）先行垫付。工伤职工出院时上述费用统一并入其在乙方当次住院的费用结算。
第三十条 乙方在为工伤职工提供医疗服务时，应在诊断时准确区分“工伤伤情”和“非工伤伤情”。工伤职工在乙方住院治疗期间需治疗非工伤伤情引发的疾病所产生的医疗费用，不得纳入工伤医疗费用结算范围。工伤职工住院期间，如有非工伤伤情引发的疾病需门诊治疗的，可到门诊就医；符合基本医疗保险的有关规定的，乙方应按照基本医疗保险有关规定进行结算。
第三十一条 可与甲方记账结算的，乙方为工伤职工办理医疗费用结算时，属工伤职工个人负担部分，乙方直接向工伤职工收取；属于工伤保险支付部分，乙方每月汇总后按要求统一报送甲方，甲方需按规定的程序和时间给予审核, 属于由甲方拨付的医疗费用，应按时足额拨付，不得无故拖延。
第三十二条 可与甲方记账结算的，乙方应在本单位 HIS 系统如实、完整录入工伤职工医疗费用有关数据及全部诊断信息。
第三十三条 乙方应主动向工伤职工提供财税部门规定的收费专用票据并保留存根联或复印备查。对由工伤保险基金结算或基本医疗保险基金先行垫付的治疗、检查项目，须由工伤职工或其家属、用人单位在结算单上签名确认。
乙方应使用甲方规定格式的工伤保险医疗业务表格，配合提供甲方审核医疗费用所需的相关资料。需备查的工伤保险医疗业务表格保管不少于 2 年。
第三十四条 乙方应严格执行国家、省有关医疗价格收费规定及双方谈判约定，违反物价政策规定及双方约定超标准收费的，超出部分费用工伤保险基金不予支付；乙方已收取的不合理费用，应及时退还给甲方或工伤职工。
乙方应主动向工伤职工做好有关医疗费用结算问题的解释工作。
第三十五条 乙方使用的医疗机构制剂须经社会保险行政部门按有关规定纳入工伤保险用药范围，工伤保险基金方予以支付。
第三十六条 乙方在为工伤职工提供医疗服务时，统一执行国家、省有关部门制订的医疗机构医疗服务项目价格规定。甲方按国家、省有关规定与乙方结算相关医疗费用。
第三十七条 可与甲方记账结算的， 乙方应按有关规定配合甲方做好医疗费用的审核工作，如实填报有关结算报表，提供审核医疗费用所需的全部诊治记录和账目清单等资料。甲方对乙方申报工伤保险基金支付的医疗费用进行核查时，乙方应予以配合。
第三十八条 甲方定期组织“工伤保险医疗专家库”专家对乙方申请的工伤保险医疗费用进行评审，经核实的不合理费用，甲方有权在乙方当期的申报结算费用中给予扣除。
第三十九条 可与甲方记账结算的，乙方应在每月 10 日前按甲方要求将工伤职工在上月发生的有关结算申报表报甲方，逢节假日顺延。因xxxx没有及时按要求申报的，有关费用纳入次月申报结算。延迟申报时间不得超过 3 个月。超过规定申报时间涉及的医疗费用，甲方不再补审核结算和受理因乙方原因产生的补申报费用。
甲方在受理了乙方于规定时间内报送的结算申报表后，经审核符合规定的工伤保险医疗费用，甲方按规定时限将应付费用支付给乙方。
甲方应配合乙方做好工伤保险医疗费用申报和拨付情况的对账工作，向乙方提供工伤保险医疗费用的审核说明与结算支付表，并做好结算支付核对工作。
第四十条 经甲方确认，乙方开展指定结算（服务）项目的，应按要求申报费用，经甲方审核确定后不得随意变更。如乙方不按要求
申报的，甲方可不予支付费用并在年度考核中予以扣分。
第四十一条 乙方只能向甲方申请登记 1 个银行结算账户作为结算工伤保险基金结算账户，用于接收甲方拨付的医疗费用。
乙方应于签订本协议时向甲方提供书面的正确的银行结算账户资料，乙方银行结算账户资料发生变更时，应于变更后 10 个工作日内以书面形式通知甲方，并办理相关变更手续。如因乙方提供的银行结算账户资料不准确造成结算款项划拨不成功的，后果由乙方承担。
第五章 信息系统管理
第四十二条 按国家和省的工作要求，甲乙双方应不断提高信息系统建设水平，逐步推进工伤保险医疗费用直接结算工作，推进上线全省集中式一体化信息系统及其接口改造工作。
第四十三条 甲方负责指导、协调乙方进行全省集中式一体化信息系统接入工作，乙方按照甲方相关要求配置相应的计算机软、硬件设备，并按全省集中式一体化信息系统建设要求完成通信链路的联通、系统升级、系统接口改造、系统环境配置、系统联调测试和系统验收等工作，同时承担上述系统建设及维护的相关费用。乙方同时须协助甲方开展有关工伤保险辅助应用系统的推广应用工作。
第四十四条 全省集中式一体化信息系统安装完毕后，甲方负责对乙方进行系统操作培训。乙方应加强内部相关人员的系统操作技能培训，并做好培训记录，当系统操作人员发生变动时，要注意做好交接工作，确保新任操作人员能熟练掌握信息系统操作。
第四十五条 乙方应积极配合甲方对工伤职工医疗费用实行信息化管理，应按甲方要求的接口规范改造本单位 HIS 系统，实现与全省集中式一体化信息系统数据交换无缝对接。
第四十六条 乙方如采用自行配备前置服务器方式接入全省集中式一体化信息系统的，应按甲方指导做好前置服务器的安全工作、硬件维护及数据库备份等维护工作，如因乙方维护工作缺失而造成结算数据丢失、结算申报工作不能正常进行的，乙方应承担数据恢复的责任及由此带来的经济损失。
第四十七条 甲方应制定完善的集中式一体化信息系统故障时段应急处理操作指引，及时回应乙方结算过程中出现的问题。乙方应确保集中式一体化信息系统在本单位的正常运行，准确区分故障原因，并制定信息系统应急预案和进行应急演练，在集中式一体化信息系统出现故障时，及时进行有关应急处理，保障工伤职工的正常就医及医疗费用数据记录的完整、准确。
第六章 监督管理与违约责任
第四十八条 根据工伤保险医疗服务有关政策规定及本协议的要求，甲方对乙方为工伤职工所提供的医疗服务情况采取多种方式进行检查、考核，对涉嫌违规问题及费用进行调查取证。甲方对乙方履行本协议的情况进行年度考核和协议期满考核。考核结果与医疗费用的支付结算、协议续签相挂钩。
乙方应积极参与、配合甲方开展的各项考核工作。
第四十九条 乙方有下列情形之一的，甲方根据工伤保险有关管理规定予以责令限期整改，情节严重的予以通报等处理，并在考核中予以扣分；违规问题涉及的医疗费用工伤保险基金不予支付，已经支付的，由甲方予以全额追回。
（一）未按本协议就医管理要求履行相应职责，或者发生工伤职工有效投诉事项。
（二）不在规定的时间内按甲方要求提供工伤职工的病历资料、
处方、治疗单（记录）、药品及医疗器械进销存等资料。
（三）未能做好本单位内部相关人员集中式一体化信息系统操作技能培训，出现信息系统操作不当而影响工伤职工医疗费用结算及工伤保险医疗费用结算报表申报等情形。
（四）未按本协议规定设置宣传栏、就医指引等。
（五）未按要求向甲方报告工伤职工在乙方就医发生的医疗事故。
（六）按其他有关政策法规规定应给予上述处理的。
第五十条 乙方因违规受到通报 、暂停、解除服务协议处理的，甲方有权在广东省社会保险基金管理局门户网站或媒体向社会进行通告。
第五十一条 甲方通过病历评审发现乙方存在严重违规问题的，按有关管理规定进行相应处理。
第五十二条 甲方通过日常检查、定期考核以及聘请和组织医疗专家定期进行病历评审等方式对乙方进行监管，乙方应予以配合。
第五十三条 乙方有下列情形之一的，甲方给予警告或在协议机构范围内通报，限期整改。情节严重并造成严重后果者，甲方有权暂停乙方工伤保险医疗服务或解除本协议。经核实，属违规行为涉及的医疗费用工伤保险基金不予支付，已经支付的，由甲方予以全额退回。
（一）无正当理由拒绝为工伤职工提供相应医疗服务的；
（二）不严格执行诊疗常规和技术操作规程，或不根据病情进行治疗、用药、选择医用耗材的；
（三）蓄意将未参加工伤保险、未认定为工伤的人员的医疗费用由工伤保险基金支付的。
（四）将工伤保险支付范围外的药品、诊疗项目、医用材料、医疗服务设施项目或生活用品、保健滋补品等费用串换为工伤保险政策
范围内费用，套取工伤保险基金的；
（五）不按规定开药、出院带药、不按医嘱或处方为工伤职工提供检查、治疗及配药；发生重复、分解、过度、超限制范围等违规诊疗、检查行为导致增加费用的；
（六）发生重复收取、分解收取、超标准收取或者自定标准收取费用的；
（七）不按有关标准及规定安排工伤职工住院（含挂床住院、分解住院）、出院或转院的；
（八）伪造医疗文书、财务票据或凭证，虚构医疗服务、虚假费用、串换药品或诊疗项目的；
（九）不配合甲方或受甲方委托的具备资质的机构开展医疗费用审核或监督检查工作的；
（十）在为工伤职工提供医疗服务过程中，出现严重差错或事故，或因违规受到卫生、物价、药品监督等部门行政处罚的。
（十一）其他造成工伤保险基金损失的行为或违反本协议约定的行为。
第五十四条 甲乙双方均应严格遵守国家和省有关法律法规，自觉抵制行业不正之风和腐败行为。甲乙双方因工作关系发生行贿受贿行为，一经核实，甲方应对责任工作人员按有关规定处理，对乙方暂停服务协议 1－3 个月，情节严重的，解除本协议。
第七章 附则
第五十五条 工伤职工是指因工作遭受事故伤害或者患职业病且经工伤认定（非第三人的原因造成）的参加工伤保险的职工及退休人员。
第五十六条 x协议一经签订，双方应严格遵守，认真履行，
非因法定事由或双方协商同意，不得随意修改或变更。本协议执行期间，法律、法规、政策有调整的，按新法律、法规、政策执行。若新规定与本协议不一致时，甲方可以根据前述法律、法规和政策单方对本协议进行修改和补充，其效力与本协议同等。
第五十七条 有下列情形之一的，需由甲乙双方签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。
（一）乙方开展医疗服务的结算项目、结算方式、结算标准及相关就医管理要求，由甲方根据有关规定，并由双方签订补充协议约定。
（二）本协议未尽事项，应依相应的法律、法规办理，法律、法规无明文规定的，由甲乙双方签订补充协议约定。补充协议与本协议约定不一致的，以补充协议为准。
第五十八条 有下列情形之一的，本协议解除：
（一）双方协商一致的。
（二）乙方停业或歇业的（特殊情况报备经甲方核实的除外）。
（三）乙方《医疗机构执业许可证》、《事业单位法人证书》或《企业法人营业执照》或《个体工商户营业执照》或《合伙企业营业执照》等主体资格证明被吊销、注销的。
（四）因不可抗力致使协议不能履行的。
（五）未签订本协议第五十七条第（一）款所述的补充协议的。
（六）法律、法规及省工伤保险政策规定的其他情形。
第五十九条 x协议期限届满前 30 天内，甲乙双方可以续签协议；因单方面原因需要提前解除协议的，须至少提前 30 天书面通知对方。
在续签新协议年度工伤保险医疗服务协议或补充协议时，甲方应通知乙方续签协议的时间、地点及签订要求。因乙方原因，未在规定时间内与甲方续签协议，视同放弃续签协议的权利。
乙方存在不配合续签协议行为或符合工伤保险医疗政策规定的不予续签情形的，不予续签协议。
中止、终止、解除、缓签本协议的，甲乙双方应当共同做好善后工作，保障工伤职工正常就医。
甲乙双方终止、解除协议后的 10 个工作日内，乙方应当将工伤保险医疗服务协议机构标牌交回甲方处理。
第六十条 甲乙双方在协议履行过程中发生争议的，可通过协商解决。双方协商未果的，可以要求工伤保险行政部门进行协调处理。对协调处理结果不服的，可依法申请行政复议或提起诉讼。
第六十一条 x协议有效期自 2019 年 1 月 1 日起至 2020 年 12月 31 日止。协议期满后拟续签的，由乙方向甲方提出书面申请。经甲方审评为合格的可以续签服务协议。
第六十二条 x协议未尽事宜，甲乙双方可以换文形式进行补充，效力与本协议相同。
第六十三条 x协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等效力。本协议的最终解释权归甲方所有。
附件：
1.广东省工伤保险参保职工转诊转院申请表
2.广东省工伤职工异地居住就医备案表
3.广东省工伤保险辅助器具配置报备表
甲方： 广东省社会保险基金管理局 乙方：
（签章） （签章）
年 月 日 年 月 日
附件1 맣뚫쪡릤짋놣쿕닎놣횰릤헯풺짪쟫뇭
单位名称： 单位编号：
姓 | 名 | 公民身份号码 | 性别 | 年 | 龄 | |||||||
工伤时间 | 伤残部位 | 工伤认定书编号 | ||||||||||
联系电话 | 联系地址 | |||||||||||
工伤职工 | 本人签字： | 年 | 月 | 日 | ||||||||
本人申请 | 用人单位（章） | |||||||||||
经办人： | 年 | 月 | 日 | |||||||||
协议医疗机构意见 | 医师： | 医疗机构（章）年 月 日 | ||||||||||
经办机构意见 | 经办人： | 经办机构（章）年 月 日 | ||||||||||
注：1.本表一式二份，经办机构留存一份，用人单位留存一份； 2.本次转院申请限自参保地社会保险经办机构同意转院之日起 60 日内有效。
附件 2
맣뚫쪡릤짋횰릤틬뗘뻓힡뻍튽놸낸뇭 | ||||||||
单位名称： | 单位编号： | |||||||
姓名 | 性别 | 年龄 | 公民身份号码 | |||||
联系人 | 联系电话 | 联系地址 | ||||||
工伤时间 | 工伤认定时间 | 工伤认定编号 | ||||||
伤残部位 | 诊断内容 | |||||||
异地医疗机构名称 | 级别 | 地址 | 电话 | |||||
异地医疗机构情况 | 医疗机构（章）年 月 日 | 居住地工伤保险经办机构（章）年 月 日 | ||||||
用人单位（章） | ||||||||
经办人： | 年 月 | 日 | ||||||
经办机构意见 | 经办人： | 经办机构（章） 年 月 | 日 | |||||
备注：本表一式二份，经办机构留存一份，用人单位留存一份。 | ||||||||
뢽볾 3 맣뚫쪡릤짋놣쿕뢨훺웷뻟엤훃놨놸뇭
工伤职工信息栏 | 姓名 | 性别 | 是否参加 工伤保险 | □是 □否 | |||
证件类型 | □居民身份证 □其他 | ||||||
身份证件号码 | |||||||
联系电话 | 近亲属姓名及联系电话 | ||||||
联系地址 | |||||||
用人单位名称 | |||||||
工伤时间 | 工伤认定时间 | ||||||
工伤认定决 定书文（编）号 | 伤残部位 | ||||||
医疗机构填写栏 | 医疗机构名称 | 级别 | |||||
医疗机构地 址 | 电话 | ||||||
简要描述伤情 及治疗情况 | |||||||
需要配置的辅助器具 名称及理由 | 盖章 年 月 日 | ||||||
备注：1.工伤医疗终结后，工伤职工须按照《工伤保险辅助器具配置管理办法》的规定向参保所在地劳动能力鉴定委员会提出辅助器具配置确认申请，经确认予以配置的，按照工伤保险有关规定支付费用；
2.本报备表一式五份，工伤职工、用人单位、医疗机构、劳动能力鉴定委员会、经办机构各一份。
附件 9
[工伤保险] 2019—2020 年度版
맣뚫쪡쪡횱릤짋놣쿕 뾵뢴럾컱킭틩쫩
（征求意见稿）
甲 方：广东省社会保险基金管理局 单位负责人或委托代理人： 地 址：广东省林和中路 168 号
邮政编码： 510610
联系电话：
乙 方： 单位负责人或委托代理人： 地 址：
邮政编码：联系电话：
广东省社会保险基金管理局制订
2018 年 月
맣뚫쪡쪡횱릤짋놣쿕뾵뢴럾컱킭틩쫩
为保障参加省直工伤保险的工伤职工（以下简称工伤职工）的康复权益，确保工伤康复规范管理，促进工伤职工重新回归和重返工作岗位，根据《中华人民共和国社会保险法》、《工伤保险条例》、《广东省工伤保险条例》、《人力资源社会保障部关于印发<工伤康复服务项目（试行）>和<工伤康复服务规范（试行）>（修订版）的通知》（人社部发〔2013〕30 号）、《广东省劳动和社会保障厅关于工伤康复管理的暂行办法》（粤劳社〔2006〕138 号）、《关于做好我省工伤保险辅助器具配置工作的通知》（粤人社规〔2017〕1 号）等有关规定，并结合实际，甲乙双方经协商同意，就工伤保险康复服务有关事宜签订如下协议。
第一章 总 则
第一条 甲乙双方应严格执行国家、省有关工伤保险、医疗卫生、药品监督、价格等相关规定，履行本协议约定，保证工伤职工享受符合规定的工伤康复服务。
第二条 乙方应为广东省内依法取得卫生健康行政部门核发、校验的《医疗机构执业许可证》，并经当地社会保险经办机构确定为社会保险工伤职工提供医疗服务的社会保险协议医疗机构。如属部队驻穗医疗机构的，需具备经军队主管部门批准取得开展对外有偿服务的资格。同时具备进行工伤康复的基本设施、场所、人才、技术等条件，并符合《广东省工伤康复协议机构准入标准》，取得《工伤康复协议机构资格证书》。
甲乙双方应按医疗机构一个执业地点确定一个医疗服务机构，签订一份工伤保险康复服务协议的原则办理相关手续。
医疗服务机构名称原则上应为《医疗机构执业许可证》载明的第一名称。
第三条 乙方为工伤职工提供的康复服务包括：□医疗康复；□职业康复。乙方所提供的康复服务应当符合卫生健康行政部门许可的诊疗科目和执业范围。
第四条 甲乙双方应督促其工作人员、工伤职工自觉遵守工伤保险的各项规定；有权监督对方执行有关政策法规和履行协议的情况，有权检举和投诉对方工作人员的违法违规行为，有权向对方提出合理化建议。因不按要求落实有关政策法规、管理制度及操作规程，造成后果的，由责任方承担。
第五条 甲乙双方应建立有效的沟通渠道，应配备专（兼）职人员作为联络员，及时沟通工伤保险服务情况。若相关管理部门及负责人员发生变动，应自变动之日起 5 个工作日内书面知照对方，双方有业务对接的主要岗位人员发生变化时应主动告知对方，并妥善交接相应业务工作和资料。
第六条 甲乙双方对互相提供的有关工伤职工的资料均负有保密责任，并妥善保管有关资料等，该保密义务不随协议的终止而终止。
第七条 甲方应及时向乙方提供工伤保险有关政策法规、管理制度、经办操作文件资料及就医凭证样本等文件，并及时通报调整变化情况；负责对乙方有关人员进行工伤保险政策、经办业务以及相关信息系统等方面的培训，培训由甲方根据实际情况组织，乙方应按要求参加；建立具备工伤职工就医管理、康复费用结算、待遇查询等功能的工伤保险信息系统；与乙方共同解决工伤职工就医过程中因甲方原因引起的问题。
第八条 甲方应加强工伤保险基金预算管理，完善工伤康复费用结算办法，按规定审核应由工伤保险基金支付的康复费用；需由甲方
拨付的康复费用，应按时足额向乙方拨付。
第九条 乙方应依据国家、省有关工伤保险政策法规规定及本协议，制定贯彻执行工伤保险政策的相应措施，加强内部管理，配备专
（兼）职人员负责工伤保险康复服务管理工作。
第十条 乙方应配合甲方做好工伤保险康复经办服务管理工作，甲方如需调阅、查看或复印工伤职工康复病历、药品及医疗器械进销存等有关资料、询问当事人等，乙方应予以配合。乙方有义务向甲方无偿提供有关资料，并提供必要的服务场地、信息系统查询等支持。
乙方应确保向甲方提供的资料和传输的康复费用数据真实、准确、完整、合法。因提供不实资料、传输虚假数据等产生的法律责任及造成甲方的经济损失等全部由乙方承担。
第十一条 乙方应按有关要求按时参加甲方组织的工伤保险相关培训并进行考勤，建立内部学习培训、考核制度，做好相关记录以备核查。乙方应根据相关政策及经办管理要求，在急诊、挂号收费、住院及院内各主要过道等人流量较集中的区域设置“工伤保险康复服务宣传栏”和就医指引，如配置有电子信息显示屏的，需将工伤保险康复服务宣传内容列入播放内容，及时、准确地向工伤职工宣传工伤保险康复政策及经办管理规定。
乙方不得公开发表或散布关于工伤保险政策及管理的不当或不正确的言论，不得对工伤保险政策及管理规定进行误导性、欺骗性广告宣传。
乙方应按甲方要求制作“工伤保险康复服务协议机构意见箱”，通过各种形式收集、处理工伤职工对本单位工伤保险康复服务管理工作的意见。如有涉及甲方的内容，乙方应整理后向甲方反馈。
第十二条 乙方名称、所有制性质、经营类别（营利性/非营利性）、主管部门、法定代表人/主要负责人、诊疗科目及大型诊疗项目、
服务对象、床位数以及医疗机构等级等基本信息资料发生变化，应当在获得卫生健康行政部门批准变更登记后 30 日内，持书面变更申请、已变更的资料原件及复印件等有关证明材料向甲方申请办理变更手续。乙方出现地址迁移、分立、合并、停业、被撤销、关闭等情况，应在 10 个工作日内书面通知甲方，并按有关规定进行处理。
乙方因各种原因导致已约定的部分工伤保险康复服务无法继续开展，应在 30 天内书面报甲方备案，双方共同修改服务协议有关服务范围。
第十三条 乙方应在本单位显著位置固定悬挂统一制作的“广东省工伤保险康复服务协议机构”标牌，并妥善保管、维护，不得复制、伪造、仿造、转让或损毁；遗失或意外损毁标牌的，乙方应及时向甲方报备并说明情况，按甲方要求重新配置。
第十四条 乙方应严格执行国家制定的医疗机构财务制度和医疗机构会计制度，规范财务管理，加强会计核算。按规定工伤保险基金不予支付的康复费用，乙方应及时作账务核销处理。
第二章 就医管理
第十五条 乙方在为工伤职工提供康复服务的过程中，应当坚持 “以病人为中心”的服务准则，严格贯彻因病施治的原则，应严格按照国家工伤康复服务规范和医疗卫生常规，切实做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理用材、合理收费，确保康复服务质量。乙方应采取有效措施控制工伤康复费用的不合理增长，减轻工伤职工个人负担。
第十六条 乙方办理工伤职工就医管理及康复费用结算业务时，应通过社会保障卡或有效身份证、工伤保险就医凭证（含工伤认定决定书、工伤康复确认结论，下同）等资料获取工伤职工信息，认真对
就诊工伤职工进行身份和证件识别、审核，发现人、证不符或就医凭证无效时应拒绝记账康复费用并及时通知甲方。凭无效证件或未经劳动能力鉴定委员会工伤康复确认，就诊发生的康复费用，工伤保险基金不予支付。
第十七条 工伤职工进行工伤伤情治疗的病历、业务表格等资料应保存不少于 2 年备查。
第十八条 乙方为工伤职工提供工伤康复服务，遵守以下规定：
（一）乙方应当严格按照国家工伤康复服务规范和我省工伤康复管理办法的规定，按卫生健康行政部门审定的诊疗科目范围开展康复服务，并严格按卫生健康行政部门相关政策和规定开展医疗技术临床应用，超范围开展服务所发生的康复费用，工伤保险基金不予支付。
（二）乙方不得随意扩大收治床位数量，须以卫生健康行政部门审批并向甲方报备的床位数为准。
（三）乙方应严格执行入院、出院的收治标准，及时为符合入院、出院条件的工伤职工办理相关手续，并按规定对相关康复费用给予记账。
（四）乙方不得将未达到出院标准的工伤职工催赶出院或自费住院。对经劳动能力鉴定委员会确认的工伤康复期满的工伤职工，乙方应及时为其办理出院手续，出具工伤康复评估报告。对经医疗康复后，效果不明显的，应结束医疗康复，避免过度康复。工伤职工住院治疗达到出院标准或转院标准但未按规定出院或转院的，自乙方医嘱出院日期之次日起发生的康复费用，工伤保险基金不予支付。对于已达到出院标准或转院标准但拒绝出院或转院的工伤职工，应由诊治科室书面报乙方工伤保险专（兼）职人员备案，乙方须为有关工伤职工办理按自费处理的有关手续并保存备案。
（五）乙方确认住院工伤职工因受本院康复条件所限，需转院进
行康复治疗的，乙方应按工伤保险有关规定给予办理相关手续。
（六）工伤职工在乙方就医发生医疗事故，乙方应在医疗事故确定之日起 15 日内向甲方报告。
第十九条 工伤职工持工伤保险就医凭证就诊的，乙方在诊治时，应遵守以下规定：
（一）乙方对治疗本次工伤相关的康复费用予以记账，由工伤保险基金支付，与治疗本次工伤不相关的康复费用工伤保险基金不支付。
（二）因病情需要延长工伤康复期的在院工伤职工，乙方有责任及时提醒并协助其办理相关手续。
（三）因乙方的康复条件不能满足救治工伤康复需要的，由工伤职工、用人单位或乙方提出并经甲方确认同意后，乙方应及时为工伤职工办理转院手续，并主动协助工伤职工转院。
因乙方故意拖延、未及时办理转院等造成工伤职工利益受损的，由乙方承担延期的全部康复费用及相关责任。
未经甲方批准或未补办转院确认手续，工伤职工自行转入乙方进行康复治疗所发生的费用，工伤保险基金不予支付。
第二十条 乙方应保证工伤职工知情同意权，及时向工伤职工提供门诊、住院费用结算单和住院每日费用清单，建立工伤职工自费项目及超出康复服务项目价格的知情确认制度。乙方不得要求住院工伤职工到门诊缴费、外购有关药品或材料等。
第二十一条 乙方为工伤职工开具出院医嘱，出院带药的品种和数量应当符合本次就诊疾病病情所需，一般不超过 7 日用量。出院医嘱开具的诊疗项目及医疗服务设施费用，工伤保险基金不予支付。
乙方为工伤职工开具门诊处方药量一般不得超过 7 日用量；急诊
处方一般不得超过 3 日用量；对于已明确的职业性尘肺等慢性病或者特殊情况，处方用量可以适当延长，但医师应当注明理由。
第二十二条 工伤职工在乙方就诊发生医疗事故的，乙方应自事故认定之日起 15 个工作日内将相关书面资料送甲方备案。因医疗事故及由此引发的相关康复费用，工伤保险基金不予支付。
第二十三条 甲方聘请“工伤保险医疗专家库”的医疗专家进行调研、论证、病历评审和专业技术咨询、指导等工作，乙方应予支持、配合。
第二十四条 工伤职工在接受康复治疗过程中确因伤情需要立即配置《广东省工伤保险辅助器具配置目录》中的矫形器（不包括截瘫行走矫形器）和压力衣的，乙方应提醒工伤职工、近亲属或用人单位在配置前通知参保地劳动能力鉴定委员会及经办机构，并配合工伤职工、近亲属或用人单位填报《广东省工伤保险辅助器具配置报备表》进行备案。
第三章 目录管理
第二十五条 乙方为工伤职工提供康复服务，应严格执行工伤保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围（以下简称“三个目录”）和工伤康复服务项目的有关规定。
凡乙方向住院工伤职工提供“三个目录”和工伤康复服务项目以外的医疗服务，应经工伤职工或其家属、用人单位签字同意后实施。未经工伤职工或其家属、用人单位签字同意实施的，相关责任由乙方承担。
第二十六条 甲方应指导乙方做好“三个目录”和工伤康复服务
项目的对应工作。乙方应按有关规定做好“三个目录”和工伤康复服务项目管理工作，指定专（兼）职管理人员，并制定相应的工作职责和
工作规范。
乙方应遵照国家工伤康复服务规范和我省工伤康复管理办法等规定，为工伤职工提供康复服务；对向工伤职工提供符合规定的所发生的康复费用，工伤保险基金按有关规定予以支付。
第四章 康复费用结算
第二十七条 工伤职工康复费用，可与甲方直接结算或记账结算的，直接由乙方办理报销手续。无法与甲方直接结算或记账结算的，由单位或个人先垫付，同时指引参保单位或工伤职工持相关资料至甲方办理零星康复费报销手续。
对尚未作出工伤认定结论和工伤康复确认结论的，且职工所在用人单位已经依法缴纳工伤保险和医疗保险费的，其在认定工伤和工伤康复确认之前发生的符合政策规定及标准的康复费用，除存在第三人责任外，先按全省基本医疗保险有关管理规定（含异地就医）进行。认定工伤和工伤康复确认后，参保单位或职工向甲方申办零星报销手续时，甲方按工伤保险有关规定审核后，对基本医疗保险基金先行垫付的工伤康复费用由工伤保险基金返还基本医疗保险基金。
乙方应配合甲方通过HIS 系统，核查零星康复报销发票的真伪。
第二十八条 可与甲方记账结算的，乙方收治的工伤职工在住院期间，因病情需要到本区其它协议医疗机构进行检查、治疗所发生的医疗费用，由乙方按提供服务的医疗机构收费标准（低于提供服务医疗机构收费标准的，按发票实际金额）先行垫付。工伤职工出院时上述费用统一并入其在乙方当次住院的费用结算。
第二十九条 乙方在为工伤职工提供康复服务时，应在诊断时准确区分“工伤伤情”和“非工伤伤情”。工伤职工需治疗非工伤伤情引发的疾病所产生的康复费用，不得纳入工伤康复费用结算范围。工伤职
工住院期间，如有非工伤伤情引发的疾病需门诊治疗的，可到门诊就医；符合基本医疗保险的有关规定的，乙方应按照基本医疗保险有关规定进行结算。
第三十条 可与甲方记账结算的，乙方为工伤职工办理康复费用结算时，属工伤职工个人负担部分，乙方直接向工伤职工收取；属于工伤保险支付部分，乙方每月汇总后按要求统一报送甲方，甲方需按规定的程序和时间给予审核, 属于由甲方拨付的康复费用，应按时足额拨付，不得无故拖延。
第三十一条 可与甲方记账结算的，xxx在本单位 HIS 系统如实、完整录入工伤职工康复费用有关数据及全部诊断信息。
第三十二条 乙方应主动向工伤职工提供财税部门规定的收费专用票据并保留存根联或复印备查。对由工伤保险基金结算或基本医疗保险基金先行垫付的治疗、检查项目，须由工伤职工或其家属、用人单位在结算单上签名确认。
乙方应使用甲方规定格式的工伤保险医疗业务表格，配合提供甲方审核康复费用所需的相关资料。需备查的工伤保险医疗业务表格保管不少于 2 年。
第三十三条 乙方应严格执行国家、省有关医疗价格收费规定及双方谈判约定，违反物价政策规定及双方约定超标准收费的，超出部分费用工伤保险基金不予支付；乙方已收取的不合理费用，应及时退还给甲方或工伤职工。如因不退还造成的全部责任由乙方承担。
乙方应主动向工伤职工做好有关康复费用结算问题的解释工作。
第三十四条 乙方使用的医疗机构制剂须经社会保险行政部门按有关规定纳入工伤保险用药范围，工伤保险基金方予以支付。
第三十五条 乙方在为工伤职工提供康复服务时，统一执行国家、省有关部门制订的医疗机构医疗服务项目价格规定。甲方按国家、
省有关规定与乙方结算相关康复费用。
第三十六条 可与甲方记账结算的， 乙方应按有关规定配合甲方做好康复费用的审核工作，如实填报有关结算报表，提供审核康复费用所需的全部诊治记录和账目清单等资料。甲方对乙方申报工伤保险基金支付的康复费用进行核查时，乙方应予以配合。
第三十七条 甲方定期组织“工伤保险医疗专家库”专家对乙方申请的工伤保险康复费用进行评审，经核实的不合理费用，甲方有权在乙方当期的申报结算费用中给予扣除。
第三十八条 可与甲方记账结算的，乙方应在每月 10 日前按甲方要求将工伤职工在上月发生的有关结算申报表报甲方，逢节假日顺延。因xxxx没有及时按要求申报的，有关费用纳入次月申报结算。延迟申报时间不得超过 3 个月。超过规定申报时间涉及的康复费用，甲方不再补审核结算和受理因乙方原因产生的补申报费用。
甲方在受理了乙方于规定时间内报送的结算申报表后，经审核符合规定的工伤保险康复费用，甲方按规定时限将应付费用支付给乙方。
甲方应配合乙方做好工伤保险康复费用申报和拨付情况的对账工作，向乙方提供工伤保险康复费用的审核说明与结算支付表，并做好结算支付核对工作。
第三十九条 经甲方确认，乙方开展指定结算（服务）项目的，应按要求申报费用，经甲方审核确定后不得随意变更。如乙方不按要求申报的，甲方可不予支付费用并在年度考核中予以扣分。
第四十条 乙方只能向甲方申请登记 1 个银行结算账户作为结算工伤保险基金结算账户，用于接收甲方拨付的康复费用。
乙方应于签订本协议时向甲方提供书面的正确的银行结算账户资料，乙方银行结算账户资料发生变更时，应于变更后 10 个工作日
x以书面形式通知甲方，并办理相关变更手续。如因乙方提供的银行结算账户资料不准确或乙方的其他原因造成结算款项划拨不成功的，后果全部由乙方承担。
第五章 信息系统管理
第四十一条 按国家和省的工作要求，甲乙双方应不断提高信息系统建设水平，逐步推进工伤保险康复费用直接结算工作，推进上线全省集中式一体化信息系统及其接口改造工作。
第四十二条 甲方负责指导、协调乙方进行全省集中式一体化信息系统接入工作，乙方按照甲方相关要求配置相应的计算机软、硬件设备，并按全省集中式一体化信息系统建设要求完成通信链路的联通、系统升级、系统接口改造、系统环境配置、系统联调测试和系统验收等工作，同时承担上述系统建设及维护的相关费用。乙方同时须协助甲方开展有关工伤保险辅助应用系统的推广应用工作。
第四十三条 全省集中式一体化信息系统安装完毕后，甲方负责对乙方进行系统操作培训。乙方应加强内部相关人员的系统操作技能培训，并做好培训记录，当系统操作人员发生变动时，要注意做好交接工作，确保新任操作人员能熟练掌握信息系统操作。
第四十四条 乙方应积极配合甲方对工伤职工康复费用实行信息化管理，应按甲方要求的接口规范改造本单位 HIS 系统，实现与全省集中式一体化信息系统数据交换无缝对接。
第四十五条 乙方如采用自行配备前置服务器方式接入全省集中式一体化信息系统的，应按甲方指导做好前置服务器的安全工作、硬件维护及数据库备份等维护工作，如因乙方维护工作缺失而造成结算数据丢失、结算申报工作不能正常进行的，乙方应承担数据恢复的责任及由此带来的经济损失。
第四十六条 甲方应制定完善的集中式一体化信息系统故障时
段应急处理操作指引，及时回应乙方结算过程中出现的问题。乙方应确保集中式一体化信息系统在本单位的正常运行，准确区分故障原因，并制定信息系统应急预案和进行应急演练，在集中式一体化信息系统出现故障时，及时进行有关应急处理，保障工伤职工的正常就医及康复费用数据记录的完整、准确。
第六章 监督管理与违约责任
第四十七条 根据工伤保险康复服务有关政策规定及本协议的要求，甲方对乙方为工伤职工所提供的康复服务情况采取多种方式进行检查、考核，对涉嫌违规问题及费用进行调查取证。甲方对乙方履行本协议的情况进行年度考核和协议期满考核。考核结果与康复费用的支付结算、协议续签相挂钩。
乙方应积极参与、配合甲方开展的各项考核工作。
第四十八条 乙方有下列情形之一的，甲方根据工伤保险有关管理规定予以责令限期整改，情节严重的予以通报等处理，并在考核中予以扣分；违规问题涉及的康复费用工伤保险基金不予支付，已经支付的，由甲方予以全额追回。
（一）未按本协议就医管理要求履行相应职责，或者发生工伤职工有效投诉事项。
（二）不在规定的时间内按甲方要求提供工伤职工的病历资料、处方、治疗单（记录）、药品及医疗器械进销存等资料。
（三）未能做好本单位内部相关人员集中式一体化信息系统操作技能培训，出现信息系统操作不当而影响工伤职工康复费用结算及工伤保险康复费用结算报表申报等情形。
（四）未按本协议规定设置宣传栏、就医指引等。
（五）未按要求向甲方报告工伤职工在乙方就医发生的医疗事
故。
（六）按其他有关政策法规规定应给予上述处理的。
第四十九条 乙方因违规受到通报 、暂停、解除服务协议处理的，甲方有权在广东省社会保险基金管理局网或媒体向社会进行通告。
第五十条 甲方通过病历评审或其他任何方式发现乙方存在严重违规问题的，按有关管理规定进行相应处理。
第五十一条 甲方通过日常检查、定期考核以及聘请和组织医疗专家定期进行病历评审等方式对乙方进行监管，乙方应予以配合。
第五十二条 乙方有下列情形之一的，甲方给予警告或在协议机构范围内通报，限期整改。情节严重并造成严重后果者，甲方有权暂停乙方工伤保险康复服务或解除本协议。经核实，属违规行为涉及的康复费用工伤保险基金不予支付，已经支付的，由甲方予以全额追回。
（一）无正当理由拒绝为工伤职工提供相应医疗服务的；
（二）不严格执行诊疗常规和技术操作规程，或不根据病情进行治疗、用药、选择医用耗材的；
（三）蓄意将未参加工伤保险、未认定为工伤的人员的康复费用由工伤保险基金支付的。
（四）将工伤保险支付范围外的药品、诊疗项目、医用材料、医疗服务设施项目或生活用品、保健滋补品等费用串换为工伤保险政策范围内费用，套取工伤保险基金的；
（五）不按规定开药、出院带药、不按医嘱或处方为工伤职工提供检查、治疗及配药；发生重复、分解、过度、超限制范围等违规诊疗、检查行为导致增加费用的；
（六）发生重复收取、分解收取、超标准收取或者自定标准收取费用的；
（七）不按有关标准及规定安排工伤职工住院（含挂床住院、分解住院）、出院或转院的；
（八）伪造医疗文书、财务票据或凭证，虚构医疗服务、虚假费用、串换药品或诊疗项目的；
（九）不配合甲方或受甲方委托的具备资质的机构开展康复费用审核或监督检查工作的；
（十）在为工伤职工提供康复服务过程中，出现严重差错或事故，或因违规受到卫生、物价、药品监督等部门行政处罚的。
（十一）其他造成工伤保险基金损失的行为或违反本协议约定的行为。
第五十三条 甲乙双方均应严格遵守国家和省有关法律法规，自觉抵制行业不正之风和腐败行为。甲乙双方因工作关系发生行贿受贿行为，一经核实，甲方应对责任工作人员按有关规定处理，对乙方暂停服务协议 1－3 个月，情节严重的，解除本协议。
第七章 附则
第五十四条 工伤职工是指因工作遭受事故伤害或者患职业病且经工伤认定（非第三人的原因造成）的参加工伤保险的职工及退休人员。
第五十五条 x协议一经签订，双方应严格遵守，认真履行，非因法定事由或双方协商同意，不得随意修改或变更。本协议执行期间，法律、法规、政策有调整的，按新法律、法规、政策执行。若新规定与本协议不一致时，甲方可以根据前述法律、法规和政策单方对本协议进行修改和补充，其效力与本协议同等。
第五十六条 有下列情形之一的，需由甲乙双方签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。
（一）乙方开展医疗服务的结算项目、结算方式、结算标准及相关就医管理要求，由甲方根据有关规定，并由双方签订补充协议约定。
（二）本协议未尽事项，应依相应的法律、法规办理，法律、法规无明文规定的，由甲乙双方签订补充协议约定。补充协议与本协议约定不一致的，以补充协议为准。
第五十七条 有下列情形之一的，本协议解除：
（一）双方协商一致的。
（二）乙方停业或歇业的（特殊情况报备经甲方核实的除外）。
（三）乙方《医疗机构执业许可证》、《事业单位法人证书》或《企业法人营业执照》或《个体工商户营业执照》或《合伙企业营业执照》等主体资格证明被吊销、注销的。
（四）因不可抗力致使协议不能履行的。
（五）未签订本协议第五十六条第（一）款所述的补充协议的。
（六）法律、法规及省工伤保险政策规定的其他情形。
第五十八条 x协议期限届满前 30 天内，甲乙双方可以续签协议；因单方面原因需要提前解除协议的，须至少提前 30 天书面通知对方。
在续签新协议年度工伤保险康复服务协议或补充协议时，甲方应通知乙方续签协议的时间、地点及签订要求。因乙方原因，未在规定时间内与甲方续签协议，视同放弃续签协议的权利。
乙方存在不配合续签协议行为或符合工伤保险医疗政策规定的不予续签情形的，不予续签协议。
中止、终止、解除、缓签本协议的，甲乙双方应当共同做好善后工作，保障工伤职工正常就医。
甲乙双方终止、解除协议后的 10 个工作日内，乙方应当将工伤保险康复服务协议机构标牌交回甲方处理。
第五十九条 甲乙双方在协议履行过程中发生争议的，可通过协商解决。双方协商未果的，可以要求工伤保险行政部门进行协调处理。对协调处理结果不服的，可依法申请行政复议或提起诉讼。
第六十条 x协议有效期自 2019 年 1 月 1 日起至 2020 年 12 月 31 日止。协议期满后拟续签的，由乙方向甲方提出书面申请。经甲方审评为合格的可以续签服务协议。
第六十一条 x协议未尽事宜，甲乙双方可以换文形式进行补充，效力与本协议相同。
第六十二条 x协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等效力。本协议的最终解释权归甲方所有。
附件：
1.广东省工伤保险参保职工转诊转院申请表
2.广东省工伤保险辅助器具配置报备表
甲方： 广东省社会保险基金管理局 乙方：
（签章） （签章）
年 月 日 年 月 日
附件1 맣뚫쪡릤짋놣쿕닎놣횰릤헯풺짪쟫뇭
单位名称： 单位编号：
姓 | 名 | 公民身份号码 | 性别 | 年 | 龄 | |||||||
工伤时间 | 伤残部位 | 工伤认定书编号 | ||||||||||
联系电话 | 联系地址 | |||||||||||
工伤职工 | 本人签字： | 年 | 月 | 日 | ||||||||
本人申请 | 用人单位（章） | |||||||||||
经办人： | 年 | 月 | 日 | |||||||||
协议医疗机构意见 | 医师： | 医疗机构（章）年 月 日 | ||||||||||
经办机构意见 | 经办人： | 经办机构（章）年 月 日 | ||||||||||
注：1.本表一式二份，经办机构留存一份，用人单位留存一份；
2.本次转院申请限自参保地社会保险经办机构同意转院之日起 60 日内有效。
附件 2
맣뚫쪡릤짋놣쿕뢨훺웷뻟엤훃놨놸뇭
工伤职工信息栏 | 姓名 | 性别 | 是否参加工伤保险 | □是 □否 | |||
证件类型 | □居民身份证 □其他 | ||||||
身份证件号码 | |||||||
联系电话 | 近亲属姓名及联系电话 | ||||||
联系地址 | |||||||
用人单位名称 | |||||||
工伤时间 | 工伤认定时间 | ||||||
工伤认定决定书文（编）号 | 伤残部位 | ||||||
医疗机构填写栏 | 医疗机构名称 | 级别 | |||||
医疗机构地址 | 电话 | ||||||
简要描述伤情及治疗情况 | |||||||
需要配置的辅助器具 名称及理由 | 盖章 年 月 日 | ||||||
备注：
1.工伤医疗终结后，工伤职工须按照《工伤保险辅助器具配置管理办法》的规定向参保地劳动能力鉴定委员会提出辅助器具配置确认申请，经确认予以配置的，按照工伤保险有关规定支付费用；
2.本报备表一式五份，工伤职工、用人单位、医疗机构、劳动能力鉴定委员会、经办机构各一份。
附件 10
[工伤保险] 2019—2021 年度版
맣뚫쪡쪡횱릤짋놣쿕 뢨훺웷뻟엤훃럾컱킭틩쫩
（征求意见稿）
甲 方：广东省社会保险基金管理局 单位负责人或委托代理人： 地 址：广东省林和中路 168 号
邮政编码： 510610
联系电话：
乙 方： 单位负责人或委托代理人： 地 址：
邮政编码：联系电话：
广东省社会保险基金管理局制订
2018 年 月
맣뚫쪡쪡횱릤짋놣쿕뢨훺웷뻟엤훃 럾 컱 킭 틩 쫩
为保障参加省直工伤保险的工伤职工（以下简称工伤职工）的辅助器具配置权益，根据《中华人民共和国社会保险法》、《工伤保险条例》、《广东省工伤保险条例》、《工伤保险辅助器具配置管理办法》（第 27 号令）、《关于做好我省工伤保险辅助器具配置工作的通知》（粤人社规〔2017〕1 号）、《关于印发广东省工伤保险辅助器具配置机构评估标准的通知》（粤人社规〔2017〕5 号）等有关规定，并结合实际，甲乙双方经协商同意，就工伤保险辅助器具配置服务有关事宜签订如下协议。
第一章 总 则
第一条 甲乙双方应严格执行国家、省有关工伤保险、民政、医疗卫生等相关规定，履行本协议约定，保证工伤职工享受符合规定的工伤保险辅助器具配置服务。
第二条 乙方应为经相关部门批准成立、依法取得相应行业主管部门核发的资格证书，通过广东省工伤保险辅助器具配置评估专家组评估并经省人力资源社会保障行政部门公布确认的工伤保险辅助器具装配机构或医疗机构（以下简称辅助器具配置机构）。
辅助器具配置机构名称原则上应为相关行业主管部门核发的资格证书上载明的第一名称。其中，假肢和矫形器生产装配企业名称为民政部门核发的《假肢和矫形器（辅助器具）生产装配企业资格认定证书》的第一名称；纳入医疗器械管理的机构名称为食品药品监督管理部门核发的“医疗器械经营许可证”的第一名称；医疗机构名称为卫生健康行政部门核发的《医疗机构执业许可证》的第一名称，属于省
直工伤保险医疗服务协议机构。如属部队驻穗医疗机构的，为军队主管部门批准核发的《中国人民解放军事业单位有偿服务许可证》和《中国人民解放军有偿收费许可证》的第一名称。
第三条 乙方为工伤职工提供的辅助器具配置服务项目包括：□假肢、矫形器配置；□助听器配置；□光学助视器配置；□假眼配置；
□生活辅助类及其他配置。
第四条 甲乙双方应督促其工作人员、工伤职工自觉遵守工伤保险的各项规定；有权监督对方执行有关政策法规和履行协议的情况，有权检举和投诉对方工作人员的违法违规行为，有权向对方提出合理化建议。因不按要求落实有关政策法规、管理制度及操作规程，造成后果的，由责任方承担。
第五条 甲乙双方应建立有效的沟通渠道，应配备专（兼）职人员作为联络员，及时沟通工伤保险辅助器具配置服务情况。若相关管理部门及负责人员发生变动，应自变动之日起 5 个工作日内书面知照对方，双方有业务对接的主要岗位人员发生变化时应主动告知对方，并妥善交接相应业务工作和资料。
第六条 甲方应及时向乙方提供工伤保险辅助器具配置的有关政策、管理制度、经办操作规程等资料，并及时通报调整变化情况；负责对乙方有关人员进行培训；建立具备工伤职工配置辅助器具管理、费用结算、待遇查询等功能的工伤保险信息系统；与乙方共同解决工伤职工配置辅助器具过程中因甲方原因引起的问题。
第七条 乙方应依据国家、省有关工伤保险政策法规规定及本协议，制定贯彻执行工伤保险政策的相应措施，加强内部管理，配备专
（兼）职人员负责工伤保险辅助器具配置服务管理工作。
第八条 乙方应按有关要求建立内部学习培训、考核制度，做好相关记录以备核查。乙方应根据相关政策及经办管理要求，在本单位
x各主要过道等人流量较集中的区域设置“工伤保险辅助器具配置服务宣传栏”和服务指引，如配置有电子信息显示屏的，需将工伤保险辅助器具配置服务宣传内容列入播放内容，及时、准确地向工伤职工宣传工伤保险辅助器具配置政策及经办管理规定。
乙方不得公开发表关于工伤保险政策及管理的不当或不正确的言论，不得对工伤保险政策及管理规定进行误导性、欺骗性广告宣传。
乙方应按甲方要求制作“工伤保险辅助器具配置服务协议机构意见箱”，通过各种形式收集、处理工伤职工对本单位工伤保险辅助器具配置服务管理工作的意见。如有涉及甲方的内容，乙方应整理后向甲方反馈。
第九条 乙方应在本单位显著位置固定悬挂统一制作的“广东省工伤保险辅助器具配置服务协议机构”标牌，并妥善保管、维护，不得复制、伪造、仿造、转让或损毁；遗失或意外损毁标牌的，乙方应及时向甲方报备并说明情况，按甲方要求重新配置。
第十条 乙方应具备健全的财务、设备、质量等管理制度。财务管理须符合国家会计法和有关财务制度，规范财务管理，加强会计核算。按规定工伤保险基金不予支付的辅助器具配置费用，乙方应及时作账务核销处理。
第二章 配置服务管理
第十一条 甲方应当在工伤职工持用人单位所在地劳动能力鉴定委员会作出的配置辅助器具确认结论进行登记时，向工伤职工出具
《广东省工伤保险辅助器具配置核付通知单》，并告知下列事项：
（一）工伤职工应当到协议机构进行配置；
（二）确认配置的辅助器具最高支付限额和最低使用年限；
（三）工伤职工配置辅助器具超目录或者超出限额部分的费用，
工伤保险基金不予支付。
第十二条 乙方应按照本协议、配置凭证（含工伤职工参保单位所在地的劳动能力鉴定委员会出具的配置辅助器具确认结论和甲方出具的《广东省工伤保险辅助器具配置核付通知单》，下同），为工伤职工提供配置服务。
第十三条 乙方应通过社会保障卡或有效身份证、配置凭证等核查工伤职工身份，认真对工伤职工进行身份和证件识别、审核，发现人、证不符或配置凭证无效时应拒绝记账并及时通知甲方。凭无效证件配置辅助器具发生的费用，工伤保险基金不予支付。
第十四条 乙方为工伤职工配置的辅助器具应当符合相关国家标准或者行业标准。统一规格的产品或者材料等辅助器具在装配前应当由国家授权的产品质量检测机构出具质量检测报告，标注生产厂家、产品品牌、型号、材料、功能、出品日期、使用期和保修期等事项。
第十五条 乙方为工伤职工装配的辅助器具应当限于辅助日常生活及生产劳动之必需，并采用国内市场的普及型产品。选择辅助器具时，应告知工伤职工有关国家和省规定的工伤保险辅助器具配置目录和最高支付限额，并经工伤职工书面签字确认。
工伤职工提出配置超出工伤保险辅助器具配置目录和最高支付限额的辅助器具时，乙方应与工伤职工签订书面协议，明确超出部分的费用由工伤职工个人自付。
第十六条 乙方提供的配置服务应包含安装、维修、训练等内容。乙方在为工伤职工配置辅助器具的同时，并就使用该辅助器具提供相应的免费指导和训练服务。工伤职工配置的辅助器具在保修期内正常使用过程中发生维修、更换的费用由乙方承担。超出保修期后，如需更换零部件，只收零件成本费。
第十七条 乙方在为工伤职工提供配置服务时应当如实记录工伤
职工信息、配置器具产品信息、最高支付限额、最低使用年限以及实际配置费用等配置服务事项。相关配置服务记录须经工伤职工签字确认，并出具一份交由工伤职工存留。
乙方为工伤职工建立的配置服务档案，档案记录应清晰、准确、完整并妥善保存备查，至少保存至服务期限结束之日起两年。甲方按规定对配置服务档案进行抽查，并作为结算配置费的依据之一。
第三章 费用结算
第十八条 工伤职工配置辅助器具产生的费用，与甲方直接结算或记账结算的，由乙方垫付相关费用后向甲方办理结算手续。结算资料应包含经工伤职工签字确认的配置服务记录、配置器具费用清单及发票等资料。经核查后，甲方按工伤保险辅助器具配置目录有关规定及时支付费用。
无法与甲方直接结算或记账结算的，由工伤职工或其参保单位垫付，待辅助器具配置完成后由单位经办人按有关规定前往甲方办理报销手续，乙方有责任为就诊或出院的工伤职工如实提供病历及配置辅助器具费用清单及发票等资料。
乙方应配合甲方通过业务信息系统，核查零星报销发票的真伪。
第十九条 有下列情形之一的，甲方不予支付配置费用：
（一）未经劳动能力鉴定委员会确认，违规配置辅助器具的；
（二）配置辅助器具超目录或者超出限额部分的；
（三）违反规定更换辅助器具的。
第二十条 乙方只能向甲方申请登记 1 个银行结算账户作为结算工伤保险基金结算账户，用于接收甲方拨付的配置费用。
乙方应于签订本协议时向甲方提供书面的正确的银行结算账户资料，乙方银行结算账户资料发生变更时，应于变更后 10 个工作日
x以书面形式通知甲方，并办理相关变更手续。如因乙方提供的银行结算账户资料不准确或乙方的其他原因造成结算款项划拨不成功的，后果全部由乙方承担。
第四章 信息系统管理
第二十一条 按国家和省的工作要求，甲乙双方应不断提高信息系统建设水平，逐步推进工伤保险辅助器具直接结算工作，推进上线全省集中式一体化信息系统及其接口改造工作。
第二十二条 甲方负责指导、协调乙方进行全省集中式一体化信息系统接入工作，乙方按照甲方相关要求配置相应的计算机软、硬件设备，并按全省集中式一体化信息系统建设要求完成通信链路的联通、系统升级、系统接口改造、系统环境配置、系统联调测试和系统验收等工作，同时承担上述系统建设及维护的相关费用。乙方同时须协助甲方开展有关工伤保险辅助应用系统的推广应用工作。
第二十三条 全省集中式一体化信息系统安装完毕后，甲方负责对乙方进行系统操作培训。乙方应加强内部相关人员的系统操作技能培训，并做好培训记录，当系统操作人员发生变动时，要注意做好交接工作，确保新任操作人员能熟练掌握信息系统操作。
第二十四条 乙方应积极配合甲方对工伤职工辅助器具配置实行信息化管理，应按甲方要求的接口规范改造本单位业务信息系统，实现与全省集中式一体化信息系统数据交换无缝对接。
第二十五条 乙方如采用自行配备前置服务器方式接入全省集中式一体化信息系统的，应按甲方指导做好前置服务器的安全工作、硬件维护及数据库备份等维护工作，如因乙方维护工作缺失而造成结算数据丢失、结算申报工作不能正常进行的，乙方应承担数据恢复的责任及由此带来的经济损失。
第二十六条 甲方应制定完善的集中式一体化信息系统故障时段应急处理操作指引，及时回应乙方结算过程中出现的问题。乙方应确保集中式一体化信息系统在本单位的正常运行，准确区分故障原因，并制定信息系统应急预案和进行应急演练，在集中式一体化信息系统出现故障时，及时进行有关应急处理，保障工伤职工的辅助器具配置记录的完整、准确。
第五章 监督管理和违约责任
第二十七条 甲方或受甲方委托的具备资质的机构可对乙方执行工伤保险辅助器具配置政策和履行工伤保险服务协议情况进行定期考核、监督检查和协议期满考核，乙方应当配合甲方及时调取、据实出具配置服务档案等有关资料，并提供必要的服务场地、信息系统查询等支持。
第二十八条 甲方应建立辅助器具配置工作回访制度，对辅助器具装配的质量和服务进行跟踪检查，并将检查结果作为对协议机构的评价依据。
第二十九条 乙方为工伤职工提供配置服务过程中，有下列情形之一的，甲方向乙方发出限期整改通知书，情节严重的，终止服务协议。构成犯罪的，甲方按规定程序交由社会保险、民政、卫生健康行政部门在各自监管职责内依法处理。
（一）乙方工作人员未认真核对工伤职工身份的；
（二）乙方工作人员未如实记录配置服务事项、未建立工伤职工配置服务档案的；
（三）乙方工作人员为工伤职工配置超标准的辅助器具不履行告知义务的；
（四）乙方违反国家和省规定的辅助器具配置管理服务标准，侵
害工伤职工合法权益的；
（五）将非工伤病人的辅助器具装配费用纳入已参保工伤职工辅助器具装配费用进行结算，骗取工伤保险基金的；
（六）采取串通工伤职工、用人单位或其他手段，骗取工伤保险基金的；
（七）违反工伤保险规定的其他情形。
第三十条 甲方有下列情形的，乙方可要求甲方纠正，或提请社会保险行政部门责令改正：
（一）未及时告知乙方工伤保险政策和管理制度、操作流程变化情况的；
（二）未按本协议规定按时足额结算配置费用的；
（三）工作人员违反《社会保险工作人员纪律规定》的；
（四）其他违反工伤保险法律、法规的行为。
第三十一条 x协议执行过程中如发生争议，可通过协商解决。双方协商未果的，可依法申请行政复议或提起行政诉讼。
第六章 附 则
第三十二条 协议执行期间，国家和省的法律、法规和政策有调整的，应按新规定执行。若新规定与本协议不一致时，甲方可以根据前述法律、法规和政策单方对本协议进行修改和补充，其效力与本协议同等。
协议执行期间，乙方的机构名称、经营性质、服务条件、服务内容、法人代表等发生变化的，双方签订补充协议。
乙方因各种原因导致已约定的部分工伤保险辅助器具配置服务无法继续开展，应在 30 天内书面报甲方备案，双方共同修改服务协议有关服务范围。
第三十三条 一方在本协议履行过程中向另一方发出或者提供的所有通知、文件、文书、资料等，均可以本协议所列明的地址送达；一方如果迁址或者变更电话，应当及时书面通知另一方，未履行通知义务的，另一方按原地址邮寄相关材料即视为已履行送达义务；当面交付上述材料的，在交付之时视为送达。
第三十四条 有下列情形之一的，本协议终止，且终止协议后，甲方应及时将终止名单及时向社会公布。
（一）协议期满，其中一方提出终止协议的；
（二）协议执行期间，一方违反协议，经协商双方不能达成一致意见的；
（三）因协议机构合并、解散等原因无法履行协议的；
（四）法律、法规规定的其他情形。
协议履行期间，双方需终止协议的，应提前 30 天书面通知对方
（协议明确立即终止的除外）。终止、解除、缓签协议的，甲乙双方应共同做好善后工作，保证工伤职工得到及时的辅助器具配置。
第三十五条 x协议有效期自 2019 年 1 月 1 日起至 2021 年 12月 31 日止。协议期满后拟续签的，由乙方向甲方提出书面申请。由甲方和省工伤保险辅助器具配置专家组联合考核小组进行考核。经审评为合格的可以续签服务协议。具体流程和要求按《广东省人力资源和社会保障厅关于做好我省工伤保险辅助器具配置工作的通知》执行。
第三十六条 x协议未尽事宜，甲乙双方可以换文形式进行补充，效力与本协议相同。
第三十七条 x协议一式两份，各执一份，具有同等效力。本协议的最终解释权归甲方所有。
附件：
1.广东省工伤保险辅助器具配置核付通知单
2.广东省工伤保险辅助器具配置异地配置申请表
甲方： 广东省社会保险基金管理局 乙方：
（签章） （签章）
年 月 日 年 月 日
附件 1
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受理号：
申请人姓 | 身份证号 | 个人编号 | |||
工伤时间 | 工伤认定时间 | 伤残部位 | |||
工伤认定决定书文（编）号 | 辅助器具配置结论书文 （编）号 | ||||
申请人联系电话 | 近亲属姓及联系电话 | ||||
单位 称 | 单位编号 | ||||
经办人联系电话 | |||||
登记事项 | 工伤保险辅助器具配置登记 | ||||
根据**市劳动能力鉴定委员会关于工伤职工***予以配置辅助器具结论书，我局已进行信息登记。现根据《广东省工伤保险条例》、《工伤保险辅助器具配置管理办法》、 《广东省工伤保险辅助器具配置目录及最高支付限额》等文件，告知以下事项： 1.请到我市协议机构进行辅助器具配置（协议机构 单：由各市明确）； 2.工伤保险支付规定：辅助器具 称： ，单位： 只/具/套，主要部件或材料要求： ，功能： ，适用范围： ，工伤保险基金最高支付限额为 元，最低使用年限为 年； 3.工伤职工配置辅助器具超目录或者超出限额部分的费用，工伤保险基金不予支付。 | |||||
备注：假牙需在协议医疗机构（ 单可登陆 xxx.xxxx.xxx.xx 网站查询）配置，均需提供劳动能力鉴定委员会出具的鉴定结论或确认意见； | |||||
广东省社会保险基金管理局打印日期： 年 月 日
注：工伤保险辅助器具配置核付通知单一式四份。一份由社保经办部门存根，一份交协议机构，一份交申请人，一份交用人单位。
附件 2
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工伤职工信息栏 | 姓 | 性别 | 是否参加工伤保 险 | □是 □否 | ||
证件类型 | □居民身份证 | □其他 | ||||
身份证件号 码 | ||||||
联系电话 | 近亲属姓 及联系电话 | |||||
户籍地址 | ||||||
现居住地址 | ||||||
用人单位 称 | ||||||
工伤时间 | 工伤认定时间 | |||||
伤残部位 | ||||||
工伤认定决 定书文（编）号 | 辅助器具配置结论书文（编）号 | |||||
申报事项确认栏 | 申请事项 | □异地配置辅助器具确认 | ||||
□异地配置辅助器具及对拟发生的交通费用申请按规定报销的确认 | ||||||
申请异地配置的辅助器具 称 | ||||||
申请主体 | □工伤职工位 | □工伤职工近亲属 | □用人单 | |||
申请人联系电话 | ||||||
如需对拟发生的 交通费用申请按 规定报销确认的，请填写起止地点 | 出发地： | 目的地： | ||
出发地： | 目的地： | |||
申请异地配置的理由（如需对拟发生的交通费用申请按规定报销确认的，请一并填写理由） | 签 或盖章年 月 日 | |||
用人单位意见 | 盖章 年 月 日 | |||
异地工伤保险辅助器具配置协议机构 的情况及意见 | 称： | |||
地址： | ||||
级别 | 联系电话 | |||
x协议机构属于 省 市 统筹地区 | ||||
意见： | 盖章 年 月 日 | |||
社会保险 经办机构意见 | 盖章 年 月 日 | |||
备注：
1.本表“异地配置”是指参加工伤保险的工伤职工到本统筹地区以外的其他统筹地区经办机构签订的协议机构配置辅助器具的情形；
2.本申请表一式四份，工伤职工、用人单位、协议机构、经办机构各一份。