神戸市中央区雲井通5丁目3-1 サンパル8階 0120-81-9431 FAX（078）241-2271
傷 ❹ 共 済
ご契約のxxx
このしおりは、傷害共済の契約内容となる共済事業 規約・実施規則の内容を要約して記載していますので、必ずご一読のうえ契約証書とともに大切に保管してく ださい。
※更新時、共済事業規約・実施規則の内容に変更がなければ「ご契約のxxx」はお送りいたしません。
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xxxxxxxxx0xx0-0 xxxx0x 0000-00-0000 FAX（078）000-0000
神戸市民生協とは
正式名称を「神戸市民生活協同組合」といい、昭和
３０年に消費生活協同組合法(生協法)にもとづいて、営利を目的としない生活協同組合として兵庫県知事の認可を受け設立されました。
組合員の皆様の生活の安定と文化の向上を目的として運営されています。
医療共済は以下の共済事業規約・実施規則の内容が契約の内容となります。
・傷害共済事業規約
・傷害共済事業実施規則
※共済事業規約・実施規則の本文はホームページでご確認いただけます。
も く じ
主な用語の説明 ₁
ご契約に関することがら ₃
₁．契約者について ₃
₂．被共済者とその範囲 ₃
₃．加入コースの制限 ₃
₄．加入コースと保障内容 ₄
₅．共済金受取人 ₄
₆．死亡共済金受取人の指定 ₅
₇．共済金受取人の代理人 ₆
₈．契約の成立、共済期間および契約の更新 ₈
₉．ご契約に関する注意事項 10
10．契約が無効または取消しとなる場合 10
11．契約の中途解約 11
12．契約の解除 12
13．更改契約について 13
14．契約の消滅 14
15．契約を更新しない場合 14
16．クーリングオフ(お申込みの撤回) 14
17．時効について 15
18．生死不明の場合の共済金の支払い 15
19．制度内容・保障内容の変更と周知 15
共済金の支払基準について 16
₁．共済金支払基準 16
₂．共済金が削減される場合 17
₃．共済金をお支払いできない場合 17
共済金のご請求について 19
₁．共済金のご請求 19
₂．ご請求に必要な書類 20
₃．異議の申立て 21
別 表 22
個人情報保護基本方針 26
個人番号及び特定個人情報の適正な取扱いに関する基本方針 …28
主な用語の説明
生計をともにする
生計をともにするとは特に同居を必要とせず、仕事の都合で単身赴任している場合、通学の都合で子供が一人で下宿している場合など、その親族・配偶者の生活費を負担している場合には「生計をともにしている」ことになります。
申込日
申込者･契約者が被共済者の同意を得て記入した共済契約申 込書を、当組合の担当者が受理した日のことをいいます。郵 送申込の場合は、申込書発信時(郵便の消印日付)をいいます。
保障開始日(発効日)
申し込まれた契約の保障が開始される日をいいます。この日を「保障開始日(発効日)」といい、契約年齢･共済期間などの計算の基準になります。
失効
契約が効力を失うことをいいます。契約者が共済掛金を払込まないで、払込期日後、一定の猶予期間を経過したとき、契約は自然に効力を失います。
解約返戻金
契約の失効・解除、ならびに契約者の都合で共済期間の中途で解約する場合などに、契約者に返される未経過共済期間に対応するお金のことをいいます。
給付金･共済金
被共済者が規約に定められたお支払い事由に該当されたとき、当組合からお支払いするお金のことをいいます。
傷害共済の契約の型
傷害共済を構成する基本契約および特約を組み合せ、共済掛金額および共済金額を明示したコースのことをいいます。
不慮の事故 (22ページ)別表第₁「不慮の事故の定義とその範囲」に規定するものをいいます。
重度障害
(24ページ)別表第₂「重度障害の範囲」に規定するものをいいます。
病院または診療所 (24ページ)別表第₃「病院または診療所」に規定するものをいいます。
入院
(25ページ)別表第₄「入院」に規定するものをいいます。
通院
(25ページ)別表第₅「通院」に規定するものをいいます。
ギプス
(25ページ)別表第₆「ギプス」に規定するものをいいます。
医師
(25ページ)別表第₇「医師」に規定するものをいいます。
柔道整復師 (25ページ)別表第₈「柔道整復師」に規定するものをいいます。
故意
(25ページ)別表第₉「故意の定義」に規定するものをいいます。
危険な運動等 (25ページ)別表第10「危険な運動等」に規定するものをいいます。
指定職業
(25ページ)別表第11「指定職業」に規定するものをいいます。
ご契約に関することがら
１．契約者について
契約者になれる方は、神戸市民生活協同組合(以下｢組合｣といいます。)の組合員の方に限られます。兵庫県内にお住まいか、職場がある方ならどなたでも１口(50円)以上の出資で組合員になることができます。
２．被共済者とその範囲
被共済者とは共済の保障の対象となる方をいい、被共済者になれる方は、契約者に対して次のいずれかの関係にある方です。
⑴ 契約者本人
⑵ 契約者の配偶者(内縁関係にある方を含みます。ただし、契約者または内縁関係にある方に婚姻の届け出をしている 配偶者がある場合を除きます。以下同様）
⑶ 契約者と生計をともにする契約者の子、父母、孫、祖父母および兄弟姉妹
３．加入コースの制限
⑴ この共済は１人の被共済者が２つ以上のコースに加入 (重複加入)することはできません。もし、１人の被共済者が２つ以上のコースに加入していた場合は、有効契約のうち保障開始日が最も古い契約のみが有効となりそれ以外の契約については無効となります。無効の契約についてはお支払の事由が発生した場合であっても共済金をお支払できません｡
⑵ 傷害共済に加入されている方は、※当組合の医療共済と重複して加入することはできません。
※「当組合の医療共済」
・ 医療共済あんしんくみたてプラン
・ 医療共済総合型、女性総合型
・ 医療共済ライフセイブ(グリーンコース、フラワーコース、移行コース、ワイド2000、入院重点2000)
・ 新総合医療共済(スタンダードプラン、傷害保障重点プラン、ガン保障安心プラン、女性のための安心プラン)
・ 医療共済健康告知ゆるやかプラン
４．加入コースと保障内容
コース名 保障内容 | 入院5,000 円コース | 入院3,000 円コース | 入院2,000 円コース | |
傷害入院 | 1日目～180日目 | 5,000円 | 3,000円 | 2,000円 |
傷害通院 | 通算５日以上 (事故日から180日以内) 実通院日数 (最高90日分) | 2,500円 | 1,500円 | 1,000円 |
重度障害 | 不慮の事故による | 100万円 | 100万円 | 100万円 |
死亡 | 不慮の事故による | 100万円 | 100万円 | 100万円 |
コース名 保障内容 | 通院3,000 円コース | 通院2,000 円コース | |
傷害入院 | 1日目～180日目 | 1,500円 | 1,000円 |
傷害通院 | 通算５日以上 (事故日から180日以内) 実通院日数 (最高90日分) | 3,000円 | 2,000円 |
重度障害 | 不慮の事故による | 70万円 | 50万円 |
死亡 | 不慮の事故による | 70万円 | 50万円 |
５．共済金受取人
⑴ 共済金を請求し受け取ることのできる方(以下「共済金受取人」といいます。)は契約者です。ただし、契約者が死亡し、かつ共済契約の承継がなされていない場合に死亡共済金を受け取る方(以下「死亡共済金受取人」といいます。)は次の順位および順序とします。
① 契約者の配偶者
② 契約者の死亡当時、契約者と同居していた契約者の子、父母、孫、祖父母および兄弟姉妹の順序
③ 契約者の死亡当時、契約者と同居していた契約者の配偶者の子、父母、孫、祖父母および兄弟姉妹の順序
④ 上記②に該当しない契約者の子、父母、孫、祖父母および兄弟姉妹の順序
⑤ 上記③に該当しない契約者の配偶者の子、父母、孫、祖父母および兄弟姉妹の順序
⑵ 契約者が共済事由の発生後、当該事由の共済金請求を行なわずに死亡した場合は、契約者の相続人を共済金受取人とします。
⑶ 同順位の死亡共済金受取人が２人以上いる場合は、代表
者１人を選定し、その代表者に他の死亡共済金受取人を代表してご請求いただきます。
また、代表者１人を選定できなかった場合は、各死亡共済金受取人の受取分は平等の割合とします。ただし、遺言により死亡共済金を受け取るべき割合が明記されている場合などはこの限りではありません。
なお、１人の受取人に対して共済金の全額をお支払いした後に、他の共済金受取人から共済金の請求があっても支払いません。
６．死亡共済金受取人の指定
契約者は特に必要がある場合に限り、共済事由が発生するまでは、被共済者の同意を得て、当組合の所定の書面による手続きにて、死亡共済金受取人の指定および変更をすることができます。
⑴ 死亡共済金受取人に指定(変更)できるのは、次に該当する方です。
① 契約者の親族(配偶者、６親等内の♛族、３親等内の姻族)
② 契約者の日常生活に密接な関係にある方
※ご親族がいない場合でも、一定の条件を満たせば死亡共済金受取人を指定できる場合があります。
※契約者と内縁関係にある方を死亡共済金受取人にしたい場合は、死亡共済金受取人指定の手続きをすることをお勧めします。
※所定の書面が到達したときは、契約者が書面を発したときにさかのぼって指定(変更)の効力が発します。また、書面が到達する前に、既に指定(変更)前の受取人に死亡共済金をお支払いしていたときは、重複して共済金をお支払いしません。
※契約を更新(更改)した場合は、死亡共済金受取人の指定および変更の内容は引き継がれます。
⑵ 提出書類
① 死亡共済金受取人指定(変更)届
② 印鑑証明(契約者、指定受取人各１通)
③ その他の必要書類
⑶ 共済事故発生以前に死亡共済金受取人が死亡し、その後新たな指定または変更がされない場合は、死亡共済金受取人指定をしていないときと同様に「３．共済金受取人」に定める順位および順序によりお支払いします。
⑷ 契約者を変更する場合は、死亡共済金受取人の指定および変更の内容は引き継がれません。再度指定をすることが必要です。
⑸ 契約者は法律上有効な遺言によっても死亡共済金受取人
の指定(変更)ができます。
ただし、死亡共済金受取人に指定(変更)できる方の範囲は、⑴と同じです。なお、遺言による死亡共済金受取人の指定(変更)は、被共済者の同意がなければその効力を生じません。
※相続人からの通知以前に他の受取人に共済金をお支払いした場合は、重複して共済金をお支払いしません。
７．共済金受取人の代理人
⑴ 契約者は、共済金を請求できない場合に備えて、被共済者の同意を得て、組合に通知することにより、共済金受取人の代理人をあらかじめ指定すること(以下「指定代理請求人」といいます。)ができます。
指定代理請求人が共済金を請求できる場合と請求できる範囲は次のとおりです。
(指定代理請求人が請求できる場合)
契約者が深昏睡状態、遷延性意識障害、重度認知症等となり、判断能力が欠けているのが通常の状態にある場合（契約者の意思が確認できない場合）
(指定代理請求人が請求できる範囲)
契約者が受取人となるすべての共済金
⑵ 指定代理請求人は、次に該当する方のうち、１人に限り指定することができます。
① 契約者の配偶者
② 契約者の３親等内の親族
③ 契約者の配偶者の３親等内の親族
④ 契約者の日常生活に密接な関係がある方
※ご親族がいない場合でも、一定の条件を満たせば指定代理請求人を指定できる場合があります。
⑶ 指定代理請求人は、加入申込時、更新または更改時を含め、いつでも契約者が指定、変更することができます。ただし、契約者が死亡した場合、および指定した後にその範囲外となった場合は指定は効力を失います。
また、契約者を変更する場合は、再度指定することが必要です。
⑷ 提出書類(代理請求人を指定する場合)
① 共済金指定代理請求人指定(変更)請求書
② 印鑑証明(契約者、指定代理請求人各１通)
⑸ 提出書類(指定代理請求人が共済金を請求する場合)
① 通常の共済金請求のための書類
② 契約者が共済金を請求できないことを証明する書類 (診断書等)
③ 共済金受取人と代理請求人の続柄等が確認できる書類 (住民票、戸籍謄本等)
④ 共済金受取人にxx後見人等が登記されていないことの証明(法務局で取得できる)
⑤ その他の必要書類
※共済金請求時に受取人の法定代理人がいる場合は、指定代理請求人からの請求はできません。法定代理人に手続きをしていただきます。
※指定代理請求人からの請求の場合には、受取人名義の金融機関等の口座を指定してください。ただし、この組合が特に認める場合には、指定代理請求人名義の口座を指定できます。
※指定代理請求人からの請求で共済金をお支払いしていた場合は、他の受取人や代理人には重複して共済金を支払いません。また、指定代理請求人が故意に共済事由を発生させた場合、または、受取人を共済金請求ができない状態にさせた場合には、指定代理請求人は、共済金を請求することができません。
⑹ 受取人に共済金を請求できない事情がある場合で、次のいずれかに該当し、指定代理請求人制度を利用できない場合は、当組合の承認を得ることにより、他の代理人が共済金等を請求することができます。
① 指定代理請求人に指定できる範囲から外れている場合
② 指定代理請求人に指定されていない場合(死亡している場合を含みます)
③ 指定代理請求人に共済金を請求できない事情がある場合
④ 受取人が契約者とは異なる場合(契約者以外の方が受取人となる死亡共済金の場合)
※共済金を請求できない事情とは、深昏睡状態、遷延性意識障害、重度認知症等となり、判断能力が欠けているのが通常の状態にある場合(本人の意思が確認できない場合)。
(代理人になることができるのは、次のいずれかの方です。)
① 受取人の配偶者
② 受取人と同居または生計を共にする、受取人の３親等内の親族
③ 受取人と同居または生計を共にする、受取人の配偶者の３親等内の親族
④ 上記①～③の方がいない場合や、それらの方に共済金を請求できない事情がある場合は、上記①～③以外の受取人の３親等内の親族
⑺ 提出書類(⑹の代理人が共済金を請求する場合)
① 通常の共済金請求のための書類
② 受取人や指定代理請求人が共済金を請求できないこと
を証明する書類(診断書等)
③ 共済金受取人と代理人の続柄等が確認できる書類(住民票、戸籍謄本等)
④ 受取人にxx後見人等が登記されていないことの証明書(法務局で取得できます。)
⑤ 代理人の印鑑証明書
⑥ この組合所定の念書
⑦ その他の必要書類
※共済金請求時に受取人の法定代理人がいる場合は、代理人からの請求はできません。法定代理人からの手続きとなります。
※代理人からの請求の場合には、受取人名義の金融機関等の口座を指定してください。
８．契約の成立、共済期間および契約の更新
⑴ 契約の申込について
① 契約の申込をするときは、被共済者の同意を得て、所定の事項を契約申込書に記入し組合に提出していただきます。
② 組合は上記①の申込を承諾するか否かを決定し、契約申込者に通知します。
⑵ 掛金払込方法
掛金の払込方法は年払です。
⑶ 第１回掛金の払込について
① 掛金は指定の預貯金口座からの自動振替でお払い込みいただきます(以下「※1口座振替扱」といいます。)。
※1口座振替扱
銀行などの金融機関の口座振替またはゆうちょ銀行の自動払込によりお払い込みいただく方法です。この場合の掛金払込日は掛金相当額が契約者の指定預貯金口座から振替えられた日とします。
・ 契約者が指定された預貯金口座から組合が指定した日(以下「振替日」といいます。)に自動的に共済掛金が組合に振込まれます。金融機関が休業の場合は翌営業日になります。
・ 払い込まれた共済掛金について、領収書は発行しません(振替結果については、お手もとの預貯金通帳でご確認ください。)。
・ 次の条件を満たした場合には、組合と締結された複数の契約(共済種目を問いません。)の共済掛金を合算して振替えます。
a) 契約者が同じである
b) 振替口座が同じである
注 複数の契約の掛金を合算して振替えますので、口座
の預貯金残高が振替合計額に満たない場合、すべての契約の掛金が振替えられなくなります。ご注意ください。
② 口座振替扱の場合は、組合が特に認めた場合、申込日 から３ヶ月以内に第１回掛金を払い込むことができます。ただし、第１回掛金が払い込まれず、申込日から３ヶ月 を経過した場合は、契約申込は取り消されます。
⑷ 保障開始日
① 組合が契約の申込を承諾した場合には、第１回掛金を組合が受け取った日(口座振替扱によるお払い込みの場合は、第１回掛金の振替日)の翌日から保障を開始します。
② 組合が契約の申込を承諾し、第１回掛金が払い込まれ保障が開始された契約を「初回契約」といいます。
⑸ 掛金払込期日と猶予期間
① 第２回目以降の掛金については、保障開始日の各月応当日の前日が属する月の末日(以下「払込期日」といいます。)までにお払い込みいただくこととなります。
② 上記①にかかわらず、契約者のやむを得ない事情があり、組合が特に認めた場合は払込期日から２ヶ月以内 (以下「猶予期間」といいます。)に払い込むことができるものとします。猶予期間中に掛金が払い込まれなかった場合は、契約は失効します。
⑹ 共済期間と契約の更新
① 共済期間は保障開始日から１年です。
② 組合は、契約の満了日までに契約者から契約を更新し ない意思または変更の申し出がない場合は、同一の傷害 共済の契約の型を継続する申込みがあったものとみなし ます。組合がこの申込みを承諾したときはその満了日の 翌日(以下「更新日」といいます。)に契約を更新します。このように契約内容に変更がなく更新される契約を「継 続契約」といい、一連の契約として取扱います。
③ 特約の入院共済金および通院共済金等の支払限度日数については、更新前の契約と更新後の契約は継続した一連の共済期間とみなして入院日数および通院日数を通算します。また、入院共済金および通院共済金をお支払いした日数についても通算します。
⑺ 契約の失効
① 共済掛金が猶予期間内に払い込まれなかった場合は、その契約は掛金払込期日の翌日午前０時にさかのぼってその効力を失います。
② 効力を失った後に共済金のお支払事由が発生しても共済金はお支払いできません。
９．ご契約に関する注意事項
⑴ 契約証書の取扱い
① 共済契約証書は初回契約時に発行し郵送致します。契約証書は、ご契約をおやめになるまで有効ですので、大切に保管してください。契約内容に変更があったときには、新たに作成して郵送いたします。
② 共済契約証書は、契約内容の変更、共済金請求および解約等の手続きに必要ですので、記載事項を必ずご確認のうえ、大切に保管してください。
③ 紛失等の場合は紛失届をご提出いただき、併せて再発行請求書を提出していただくこととなります。
注 再発行請求書には契約者ご本人を証明する書類(運転免許証の両面の写し、健康保険証の写し、印鑑証明、パスポートの写し等)を添えて提出していただきます。
⑵ 契約者の通知義務
共済期間の途中で次のような事由が生じた場合には、必ず組合に書面により通知してください。この通知を怠ったときは、この通知がなされるまでの期間について、遅延の責任を負いません。
① 引っ越して現住所・電話番号が変わることまたは変わったこと、あるいは町名や番地が変わったこと
② 被共済者の氏名の変更(婚姻よる場合などをいい、被共済者を変更することではありません。)
③ 被共済者の身体の傷害を事故とする他の共済(保険)契約(以下｢重複契約｣といいます。)を締結するときはあらかじめ、重複契約があることを知ったときは直ちに、書面により組合に通知してください
④ 掛金の振替口座を変更する場合
⑤ 被共済者が｢被共済者とその範囲｣の範囲外となること 注 上記の通知には共済契約証書の提出(添付)が必要です。
⑶ 組合からの通知物について
組合から契約者への通知物は加入申込の際に登録された現住所にのみ、郵送いたします。ただし、組合所定の住所変更届により住所が変更されたときは、最後に提出された住所変更届に記載の住所に郵送いたします。転居等の際は事前に住所変更届をご提出ください。
10．契約が無効または取消しとなる場合
⑴ 次のいずれかに該当する場合は共済契約は無効となり、組合は支払事由が発生していても共済金はお支払いできません。また、すでに共済金を支払っていた場合は、その共済金の返還を請求することができます。
契約が無効の場合、すでに払い込まれた共済掛金を契約者に返還します。
① 保障開始日または更新日において、契約者が契約者の資格の範囲外であったとき、または被共済者が被共済者の範囲外であったとき
② 被共済者が保障開始日の前にすでに死亡していたとき
③ 共済契約者が組合の定める共済金額の限度を超えて加入したときはその超過分は無効となります。
④ 被共済者の同意を得ていなかったとき
⑤ 共済契約者の意思によらないで共済契約の申込みがなされたとき
⑵ 次の場合、共済契約は取消されます。
契約の締結に際して契約者、被共済者が詐欺または強迫の行為をしたときは、共済契約を取消します。この場合、すでに払い込まれた共済掛金は返還しません。また、取消しの通知は、共済契約者に対して書面により行います。ただし、共済契約者の所在不明、その他の理由で通知できない場合には、被共済者または共済金受取人に通知します。
11．契約の中途解約
共済契約者は契約をいつでも将来にむかって解約することができます。解約をされるときは契約証書に組合所定の解約申込書を添えて提出していただきます。また組合を脱退される場合は組合員証もあわせて提出してください(他に有効な契約が存在する場合は脱退することはできません。)。解約の効力は、解約日(未記入の場合は書面の提出日、郵送により提出された場合はその消印日)の翌日の午前０時から生じます。
未経過共済期間がある場合は下記の計算により、その期間に対応する解約返戻金額を返還します。なお、10円未満は切り捨てさせていただきます。
解約返戻金＝共済掛金額×未経過共済期間
12
未経過共済期間はつぎのように算出します (未経過共済期間＝12ヶ月−既経過共済期間)
例 保障開始日が２月23日・掛金が11,500円の契約を解約日８月10日に解約した場合の解約返戻金は
11,500円×(12-7)/12＝4,791円
→解約返戻金は 4,790円になります。
※被共済者による解約請求
被共済者が、契約者以外の方である共済契約において、 次のいずれかに該当する場合は、被共済者は契約者に対し、共済契約の解約を請求できます。またその場合、契約者は 当該被共済者の契約を解約することができます。
① 契約者または共済金受取人が、この組合に当該契約に
基づく共済金の支払いを行わせることを目的として支払事由を発生させ、または発生させようとしたこと
② 共済金受取人が、当該共済契約に基づく共済金の支払請求について詐欺を行い、または行おうとしたこと
③ 被共済者の共済契約者または共済金受取人に対する信頼を損ない、当該共済契約の存続を困難とする重大な事由がある場合
④ 契約者と被共済者との親族関係の終了その他の事情により、被共済者が共済契約の申込および締結の同意をするにあたって基礎とした事情が著しく変更した場合
12．契約の解除
⑴ 次の場合には、この組合は将来に向かって契約を解除することができます。この場合、契約者は未経過共済期間に対応する掛金を請求することがxxxx。
① 告知義務違反による解除
ア 契約者または被共済者が、共済契約締結の当時、故意または重大な過失により、共済契約申込書のうち、告知事項に対する回答その他この組合の危険の測定に関係のある重要な事実(以下「告知事項等」といいます。)をかくしたり、いつわって契約の申込みをしたときは、将来に向かってその共済契約を解除することができます。
イ 組合は、次のいずれかの場合には上記（ア）の規定による解除をすることはできません。
a) 組合が、契約の締結・変更の際に解除の原因となる事実を知っていたときまたは過失により知らなかったとき
b) 組合のために共済契約の締結の媒介を行うことができる者(以下「共済媒介者」といいます。)が、契約者または被共済者の告知事項等の告知を妨げたとき
c) 共済媒介者が、契約者または被共済者に対し、告知事項の事実の告知をせず、または不実の告知をすることを勧めたとき
d) 組合が、解除の原因を知ったときから１ヶ月を経過したとき
e) 解除の原因に該当した最初の共済契約の発効日から２年以内に被共済者にかかる共済事故が発生しなかった場合において、なお共済契約が存続していたとき
f) 初回契約の締結のときから５年を経過したとき
② 重大事由による解除
組合は、次に掲げる事由がある場合には、共済契約を
解除することができます。
ア 契約者、被共済者または共済金受取人が、組合に共済契約にもとづく共済金の支払いを行わせることを目的として支払事由を発生させ、また発生させようとした場合
イ 共済金受取人が、共済契約にもとづく共済金の支払請求について詐欺を行い、または行おうとした場合
ウ 暴力団、暴力団員(暴力団でなくなった日から５年を経過しない者を含みます｡)、暴力団準構成員、暴力団関係企業その他の反社会的勢力(以下「反社会的勢力」といいます。)に該当すると認められる場合
エ 反社会的勢力に対して資金等を提供し、または便宜を供与する等の関与をしていると認められる場合
オ 反社会的勢力を不当に利用していると認められる場合
カ その他反社会的勢力と社会的に非難されるべき関係を有していると認められる場合
キ 上記ア～カに掲げるもののほか、共済契約者、被共済者または共済金受取人がこの組合、他の共済団体および保険会社から重大事由により、契約の解除をされた場合等でこの組合が共済契約者、被共済者または共済金受取人に対する信頼を損ない、共済契約の存続を困難にする重大な事由があると認められた場合。
⑵ 契約の解除の通知は、共済契約者に対して書面により行います。ただし、共済契約者の所在不明、その他の理由で通知できない場合には、被共済者または共済金受取人に通知します。
⑶ 解除の効力
⑴−① 告知義務違反による解除および⑴−②重大事由による解除に規定する契約の解除は、将来に向かってのみその効力を生じます。組合は、次に掲げる規定により契約を解除した場合は、共済金を支払いません。また、すでに共済金を支払っていたときは、その返還を請求することができます。
ア ⑴−①告知義務違反による解除がされたときまでに発生した共済事故。ただし、当該事実にもとづかずに 発生した共済事故についてはこの限りではありません。
イ ⑴−②重大事由による解除に掲げる事由が生じたときから解除された時までに発生した共済事故。
13．更改契約について
⑴ 保障内容を変更される場合は、変更後の契約の掛金払込日の翌日午前０時から、変更後の契約の保障内容になります。
⑵ 上記⑴にかかわらず、事故の発生後に増額した変更契約が発効した場合は、その事故発生時の契約の共済金額となります。
⑶ 上記⑴にかかわらず、入院・通院期間中に入院共済金額または通院共済金額を減額する契約が発効した場合は、その発効日以後の入院・通院については減額された契約の共済金額となります。
⑷ 上記⑴にかかわらず、入院・通院期間中に入院共済金額または通院共済金額を増額する契約が発効した場合は、その事故発生時の契約の共済金額となります。
14．契約の消滅
被共済者が死亡した場合はそのときをもって、重度障害共済金をお支払した場合には重度障害になったときをもって、当該被共済者にかかる契約は消滅します。
15．契約を更新しない場合
契約者、被共済者または共済金受取人が次のいずれかに該当する場合は、組合は契約の更新をしません。
⑴ 更新日において、契約者が契約者の範囲外である場合。
⑵ 更新日において、被共済者が被共済者の範囲外である場合。
⑶ 契約者、被共済者または共済金受取人が、組合に当該共 済契約にもとづく共済金の支払いを行わせることを目的と して支払事由を発生させ、または発生させようとした場合。
⑷ 共済金受取人が、当該共済契約にもとづく共済金の支払請求について詐欺を行い、または行おうとした場合。
⑸ 被共済者にかかる事故の発生の頻度、損害の状況および損害発生の可能性等を考慮して、この組合が更新を不適当であると認めた場合。
⑹ 上記⑴～⑸に掲げるもののほか、この組合が実施する共済事業の目的である相互扶助による共済を図ることの趣旨に照らし、妥当性を欠くと認めた場合。
16．クーリングオフ(お申込みの撤回)
⑴ 契約の申込者または契約者は、申込日または初回掛金相当額の払込日のいずれか遅い日からその日を含めて10日を経過するまでは、書面により契約のお申込みの撤回等をすることができます。この場合には、お払い込みいただいた金額をお返しいたします。
⑵ お申込の撤回は、書面の発信時(郵便の消印日付)に効力 を生じます。必ず郵便により前記の期間内(10日以内の消 印有効)に組合までお送りください。この場合、書面には、申込者等の氏名、住所、被共済者の氏名、申込み共済種類
を記入し、申込書に捺印したものと同一印を捺印のうえ、お申込みの撤回をする旨記載してください｡
⑶ 契約の内容変更の場合は、クーリングオフ制度の適用はありません。
※ お申込みの撤回の書面と行き違いに契約証書が到着した場合は、組合までご連絡ください。
17．時効について
共済金を請求する権利は、これを行使することができるときから３年間行使しない場合は、時効によって消滅します。
18．生死不明の場合の共済金の支払い
組合は、被共済者の生死が不明の場合、以下に定めるところにより被共済者を死亡したものと推定したときは、被共済者が死亡したものとみなして共済金を支払います。
⑴ 被共済者が船舶または航空機の事故またはその他の危難 (以下「危難」といいます。)に遭い、その生死が、危難の去った後、次の期間を経過してもわからないとき。
ア 航空機の事故の場合 30日
イ 船舶の事故の場合 ３ヶ月ウ ア、イ以外の危難の場合 １年
上記記載の内容にて、共済金受取人が死亡共済金を受け取る場合において、当該共済金受取人は、共済金の支払後に被共済者の生存が判明した場合の組合に対する共済金の返還の規定に同意する念書を提出しなければなりません。
19．制度内容・保障内容の変更と周知
組合は、兵庫県知事の認可を得て、制度内容・保障内容 を、社会情勢・経済情勢の変化や共済金・給付金の支払い 状況によって、変更する場合があります。また、組合は変 更する必要性がある場合、当該共済事業規約・実施規則を 変更することにより、共済契約者と合意があったものとみ なし、個別の合意をすることなく変更することができます。なお、この場合は、変更後の共済事業規約・実施規則およ びその発効時期を組合のホームページへ掲載する等の方法 により周知します。
共済金の支払基準について
(
)
１．共済金支払基準
保障の対象となる場合 | お支払いの限度および注意事項など | |
死亡 重度障害 共済金 | 被共済者が保障期間中に発生した※不 慮の事故を直接の原因として、その事故の日から180日以内でかつ保障期間中に死亡または※重度障害となった場合。 | 被共済者が生死不明の場合であっても、組合が死亡したものと認めたときは、死亡共済金をお支払いします。ただし、共済金の支払後に被共済者の生存が判明したときは、共済金受取人はすでに支払われた共済金を当組合に返還しなければなりません。 ※不慮の事故 別表１「不慮の事故の定義とその範囲」(P22） ※重度障害 別表２「重度障害の範囲」(P24） |
入 院 共 済 金 | 被共済者が保障期間中に発生した不慮の事故によるケガの治療を直接の目的として、事故の日から 180日以内に病院または診療所に入院を開始した場合。 | 1.保障期間中の入院につき、事故日からその日を含めて180日以内の入院日数を限度としてお支払いします。 2.被共済者が、傷害入院共済金が支払われる入院をしたのちに、その退院の日から180日以内にその入院と同一(傷病名が異なる場合であっても因果関係のある一連のものを含むものとします。以下同じ)の原因により再入院をした場合は、それらの入院は １回の入院とみなして入院日数を通算します。 3.被共済者が転院した場合は、１回の入院とみなして、入院日数を通算します。 4.医師が退院してもさしつかえないと認定した日の翌日以後の入院は、入院日数に含めません。 5.入院中に病院または診療所以外の場所に宿泊した日については、この組合が認めた場合に限り、入院日数に含めるものとします。 6.同一の被共済者が繰り返し異なる事故にあい、入院または通院された場合は、入院・通院を合わせ、通算して最高730日分までお支払いします。 7.被共済者が、不慮の事故による入院期間中に発生した異なる不慮の事故を直接の原因とする傷害により入院治療を受けた場合には、当初の入院と同一の原因により継続して入院したものとみなします。 |
通 院 共 済 金 | 被共済者が保障期間中に発生した不慮の事故によるケガの治療を直接の目的として、病院または診療所に入院または通院し、それらののべ治療日数が保障期間中に５日以上となった場合。 | 1.保障期間中の通院につき、事故日からその日を含めて180日以内の実通院日数について最高90日分を限度としてお支払いします。 2.被共済者が平常の生活または業務に従事することに支障がない程度になおったとき、または医師が通院しなくてもさしつかえないと認定したとき以後の通院については、実通院日数には含めません。 3.実通院日以外でもギプス固定(手・足の指のギプス固定を除きます。)により日常生活に著しい支障があると認められる日については実通院日数に含めるものとします。ただし、ギプス固定期間についてのお支払い額は共済金日額に0.5を乗じた額とします。 4.同一の被共済者が繰り返し異なる事故にあい、入院または通院された場合は、入院・通院を合わせ、通算して最高730日分までお支払いします。 |
２．共済金が削減される場合
◎ 傷害入院共済金、傷害通院共済金
被共済者が不慮の事故により傷害を受け、共済金が支払われる場合で、次の①、②、③に該当する場合は、それぞれ共済金日額に0.5を乗じた金額をお支払いします。
① 当該事故による傷害が、すでに存在していた身体障害もしくは疾病の影響により重大になったとき
② 当該事故による傷害が、当該事故の後にその事故と関係なく発生した障害もしくは疾病の影響により重大になったとき
③ 正当な理由がなく被共済者が治療をおこしたり、または共済契約者もしくは共済金受取人が治療を受けさせなかったため傷害が重大となったとき
３．共済金をお支払いできない場合
⑴ 次のいずれかによって共済事由が発生した場合は、共済金をお支払いできません。
① 契約者・被共済者または共済金受取人の故意または重大な過失による事故
② 被共済者の犯罪行為または闘争行為
③ 被共済者が法令に定める運転資格を持たないで運転している間に生じた事故
④ 被共済者の法令に定める酒気帯び運転、最高速度違反 (時速25㎞以上の速度超過)、信号無視もしくはこれらと同等の運転を原因とする事故
⑤ 運転中における遮断中もしくは警報中の踏切への侵入を原因とする事故
⑥ 被共済者の精神障害、泥酔または薬物依存を原因とする事故
⑦ 被共済者の脳疾患、疾病または心神喪失を原因として生じた事故
⑧ 被共済者が｢危険な運動等｣を行っている間に生じた事故
⑨ 被共済者が自動車・原動機付自転車またはモーターボートによる競技・競争・興行(いずれも練習中を含みます。)または試運転(性能試験を目的とする運転または操縦を言います。)をしている間に生じた事故
⑩ 航空運輸事業者が路線を定めて運行する航空機以外の航空機を被共済者が操縦している間に生じた事故
⑵ 契約者、被共済者または共済金受取人が、共済金の請求に必要な書類に故意に虚偽のことを記載し、またはそれらの書類を偽造・変造し契約が解除となったときで、当該事由が生じたときから契約の解除（12-⑴-②）がされたときまでに発生した共済事故による損害。
⑶ 入院共済金または通院共済金は、異なる不慮の事故を直接の原因とする場合であっても重複してはお支払しません
⑷ 被共済者が、傷害入院共済金が支払われる入院期間中に 通院した場合には、その入院と重複する通院日については、傷害通院共済金をお支払できません。
⑸ 正当な理由なく、調査または調査に必要な書類の提出や報告を拒んだり妨げたときは、共済金をお支払できない場合があります
⑹ 原因のいかんを問わず、頚部症候群(いわゆる｢むち打ち症｣)または腰・背痛で他覚所見のないものについては、入院共済金をお支払できません
⑺ 被共済者が指定職業に従事中に、その職業の就業にともなう原因によって共済事由が発生したときは共済金をお支払できません
共済金のご請求について
１．共済金のご請求
共済金お支払い事由(以下「共済事由」といいます。)が発生したときは、ただちに組合までご連絡ください。ご連絡があり次第、共済金のご請求手続に必要な書類一式を送付いたします。
⑴ ご請求に必要な書類がもれなく提出されたときは、その提出日からその日を含めて30日以内に共済金等をお支払いします。ただし、次の～③の日は30日に含みません。 土曜日および日曜日
② 国民の祝日
③ 12月29日から翌月３日までの日
⑵ 次の事項の確認が必要な場合において、この組合に提出された書類だけではその確認ができないときは、ご請求に必要な書類がもれなく提出された日からその日を含めて 45日以内に、共済金の支払いに必要な次の～③に掲げる事項の確認を終え、共済金をお支払いします。
共済金が支払われる事由として、この共済契約において規定する事由に該当する事実の有無
② 共済金が支払われない事由として、この共済契約において規定する事由に該当する事実の有無
③ この共済契約において規定する解除、無効または取消しの事由に該当する事実の有無
上記～③に掲げる事項の確認をするため、次の特別な照会または調査が不可欠な場合には、ご請求に必要な書類がもれなく提出された日から次のいずれかの日数(２つ以上に該当する場合は、最も長い日数とします。)を経過する日までに共済金を支払います。
この場合、組合は確認が必要な事項およびその確認を終えるべき時期を被共済者または共済金受取人に対して通知するものとします。
(表Ａ)
弁護士法その他法令にもとづく照会 | 180日 |
警察、検察、消防その他の公の機関による調査・捜査の結果の照会 | 180日 |
医療機関、検査機関その他の専門機関による診断、鑑定等の結果の照会 | 90日 |
災害救助法が適用された被災地域における確認のための調査 | 60日 |
確認を日本国内で行うための代替的な手段がない場合の日本国外における調査 | 180日 |
上記必要事項(～③、表Ａ)の確認に際し、次のいずれかに該当した場合には、これにより遅延した期間は上記の日数に含めません。
ア ご契約者、被共済者または共済金受取人が正当な理由なくこの確認を妨げ、またはこれに応じなかった場合
イ 組合が被共済者の診断を求めた場合に、ご契約者、被共 済者または共済金受取人が正当な理由なくその診断を拒み、または妨げたとき
⑶ 共済掛金の猶予期間中に共済事由が生じたときは、未払込共済掛金が猶予期間中に払い込まれて、当組合がその払い込みを確認するまで共済金の支払いを留保します。ただし、支払われるべき共済金が未払込共済掛金を上回る場合は、その共済金から未払込共済掛金を差し引いた数を請求することができます。
２．ご請求に必要な書類
共済金のご請求に必要な提出書類は、共済金請求書および次の～⑩に掲げるものとします。なお、組合所定の書式のあるものはその書式に限ります。
共済金(給付)種別 必要書類 | 死亡共済金 | 重度障害共済金 | 入院共済金 | 通院共済x |
x的機関等の発行する不慮の事故である証明書 | ○ | ○ | ○ | ○ |
② 医師の診断書 | ○ | ○ | ||
③ 死亡診断書(死体検案書) | ○ | |||
④ 後遺障害診断書 | ○ | |||
⑤ 被共済者の戸籍謄本 | ○ | |||
⑥ 共済金受取人の印鑑証明 | ○ | |||
⑦ 事故発生状況報告書 | ○ | ○ | ○ | ○ |
⑧ 共済契約証書 | ○ | ○ | ||
⑨ 調査に関する承諾書 | ○ | ○ | ○ | ○ |
⑩ その他必要な書類 | ○ |
(注１) 脱臼、骨折、打撲、捻挫の場合に限り、｢柔道整復師(別表第８「柔道整復師」に規定するものをい
います｡)の施術証明書」を上記②の「医師の診断書」に代えることができるものとします。ただし、
「施術に関する医師の同意書」がある場合に限ります。
(注２) 医師より医療上の必要性を認められ事前に指示 された場合に限り、｢鍼師・灸師またはあんまマッ サージ指圧師の施術証明書」を上記②の「医師の診 断書」に代えることができるものとします。ただし、
「施術に関する医師の指示書」がある場合に限ります。
(注３) 健康保険の療養の給付の対象とならないものは、入院、通院または手術と認めないものとします。
３．異議の申立て
共済契約の取扱いまたは共済金の支払いについて組合に異議がある契約者および共済金受取人は、この組合におく審査委員会に対し異議の申立てをすることができます。この申立ては、共済契約の取扱いまたは共済金の支払いについてのこの組合の決定があったことを知った日の翌日から30日以内に書面をもって行わなければなりません。申立てがあったときは、審査委員会は、その申立てを受けた日から30日以内に審査を行い、その結果を通知します。
別 表
別表第１ ｢不慮の事故の定義とその範囲｣
１ 不慮の事故とは、｢急激かつ偶然な外因による事故」をいいます。
２ 不慮の事故の範囲は次のものをいい、分類項目の内容については、厚生労働省大臣官房統計情報部編「疾病、傷害及び死因の統計分類提要ICD-10（2013年版）準拠」によります。
３ 「感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律」に規定する次の感染症は不慮の事故とみなします。 エボラ出♛熱 ②クリミア・コンゴ出♛熱 ③重症急性呼吸器症候群（病原体がベータコロナウイルス属SARSコロナウイルスであるものに限ります｡） ④ペスト ⑤マールブルグ病 ⑥ラッサ熱 ⑦急性灰白髄炎 ⑧コレラ ⑨細菌性赤痢 ⑩ジフテリア ⑪腸チフス ⑫パラチフス
⑬腸管出♛性大腸菌感染症 ⑭痘瘡 ⑮南米出♛熱 ⑯結核 ⑰中東呼吸器症候群（病原体がベータコロナウイルス属MERSコロナウイルスであるものに限る｡） ⑱鳥インフルエンザ（病原体がインフルエンザウイルスＡ属インフルエンザＡウイルスであってその♛清亜型が新型インフルエンザ等感染症の病原体に変異する恐れが高いものの♛清亜型として政令で定めるものであるものに限ります｡）
分 類 項 目 | 基本分類コード | |
1 | 交通事故により受傷した歩行者 | V01～V09 |
2 | 交通事故により受傷した自転車乗員 | V10～V19 |
3 | 交通事故により受傷したオートバイ乗員 | V20～V29 |
4 | 交通事故により受傷したオート三輪車乗員 | V30～V39 |
5 | 交通事故により受傷した乗用車乗員 | V40～V49 |
6 | 交通事故により受傷した軽トラック乗員又はバン乗員 | V50～V59 |
7 | 交通事故により受傷した大型輸送車両乗員 | V60～V69 |
8 | 交通事故により受傷したバス乗員 | V70～V79 |
9 | その他の陸上交通事故 | V80～V89 |
10 | xx交通事故 | V90～V94 |
11 | 航空及び宇宙交通事故 | V95～V97 |
12 | その他及び詳細不明の交通事故 | V98～V99 |
13 | 転倒・転落・墜落 | W00～W19 |
14 | 生物によらない機械的な力への曝露 | W20～W49 |
15 | 生物による機械的な力への曝露 | W50～W64 |
16 | 不慮の溺死及び溺水 | W65～W74 |
17 | その他の不慮の窒息 ただし、疾病による呼吸障害、嚥下障害、精神神経障害の状態にある者の次の各号に定めるものは除く (1)胃内容物の誤えん<嚥><吸引>W78 (2)気道閉塞を生じた食物の誤えん<嚥><吸引> W79 (3)気道閉塞を生じたその他の物体の食物の誤えん<嚥><吸引>W80 | W75～W84 |
18 | 電流、放射線並びに極端な気温及び気圧への曝露 ただし、次号に該当するものは除く (1)高圧、低圧及び気圧の変化への曝露 W94 | W85～W99 |
19 | 煙、火及び火災への曝露 | X00～X09 |
20 | 熱及び高温物質との接触 | X10～X19 |
21 | 有毒植物との接触 | X20～X29 |
22 | 自然の力への曝露 ただし、次の各号に該当するものは除く (1)自然の過度の高温への曝露 X30 (2)自然の過度の低温への曝露 X31 (3)日光への曝露 X32 | X30～X39 |
23 | 無理ながんばり、旅行及び欠乏状態(X50～ X57)中の無理ながんばり及び激しい運動又は反復性の運動 | X50 |
24 | その他及び詳細不明の要因への不慮の曝露 | X58～X59 |
25 | 加害にもとづく傷害及び死亡 | X85～Y09 |
26 | 法的介入及び戦争行為 ただし、次号に該当するものは除く (1)合法的処刑 Y35.5 | Y35～Y36 |
27 | 治療上の使用により有害作用を引き起こした薬物、薬剤及び生物学的製剤 ただし、疾病の診断・治療を目的としたものは除く | Y40～Y59 |
28 | 外科的及び内科的ケア時における患者に対する医療事故 ただし、疾病の診断・治療を目的としたものは除く | Y60～Y69 |
29 | 患者の異常反応又は後発合併症を生じた外科的及びその他の医学的処置で、処置時には事故の記載が無いもの | Y83～Y84 |
別表第２ ｢重度障害の範囲｣
１ 重度障害とは、疾病または不慮の事故によって、労働基準法施行規則別表第２の身体障害等級表の第１級、第２級および第３級の②、③、④のいずれかの身体障害の状態であると、医師が診断したものをいいます。
２ 身体障害等級およびその内容
⑴ 第１級障害
両眼が失明したもの
② そしゃくおよび言語の機能を廃したもの
③ 神経系統の機能または精神に著しい障害を残し、常に介護を要するもの
④ 胸腹部臓器の機能に著しい障害を残し、常に介護を要するもの
⑥ 両上肢を肘関節以上で失ったもの
⑦ 両上肢の用を全廃したもの
⑧ 両下肢を膝関節以上で失ったもの
⑨ 両下肢の用を全廃したもの
⑵ 第２級障害
１眼が失明し、他眼の視力が0.02以下になったもの
② 両眼の視力が0.02以下になったもの
②-2神経系統の機能または精神に著しい障害を残し、随時介護を要するもの
②-3胸腹部臓器の機能に著しい障害を残し、随時介護を要するもの
③ 両上肢を腕関節以上で失ったもの
④ 両下肢を足関節以上で失ったもの
⑶ 第３級障害
② そしゃくまたは言語の機能を廃したもの
③ 神経系統の機能または精神に著しい障害を残し、終身労務に服することができないもの
④ 胸腹部臓器の機能に著しい障害を残し、終身労務に服することができないもの
別表第３ ｢病院または診療所｣
｢病院または診療所」とは、次のいずれかに該当したものとします。
⑴ 医療法に定める日本国内にある病院または患者を収容する施設を有する診療所
⑵ 前号の場合と同等とこの組合が認めた日本国外にある医療施設
※ただし、介護保険法に定める介護療養型医療施設を除きます。
別表第４ ｢入院｣
｢入院」とは、医師による治療が必要であり、かつ自宅等 (老人福祉法に定める有料老人ホームおよび老人福祉施設ならびに介護保険法に定める介護保険施設等を含みます。)での治療が困難なため、病院または診療所に入り、常に医師の管理下において治療に専念することをいいます。
別表第５ ｢通院｣
｢通院」とは、医師による治療が必要であるため、病院または診療所に通うことまたは往診により、医師の治療を受けることをいいます。
別表第６「ギプス｣
｢ギプス」とは、石膏ギプスおよびプラスチックキャスト のことをいい、患者側による脱着が不可能なものをいいます。
別表第７ ｢医師｣
｢医師」とは、医師法に定める医師および歯科医師をいいます。
別表第８「柔道整復師｣
｢柔道整復師」とは、柔道整復師法に定める柔道整復師をいいます。
別表第９「故意の定義｣
共済金を支払わない場合の「故意」とは、次に掲げるものとします。
⑴ 被共済者の自傷または自殺を目的とした場合
⑵ 被共済者が他人を傷つけることを目的とした場合
⑶ 契約者または共済金受取人が、被共済者を死傷させることを目的とした場合
別表第10「危険な運動等｣
山岳登はん(ピッケル、アイゼン、ザイル、ハンマー等の登山用具を使用するもの)、リュージュ、ボブスレー、スカイダイビング、ハングライダー搭乗、超軽量動力機(モーターハングライダー、マイクロライト機、ウルトラライト機等)搭乗、ジャイロプレーン搭乗その他これらに類する危険な運動等とします。)
別表第11 ｢指定職業｣
｢指定職業」とは、ハイヤーまたはタクシーに搭乗する職務をいいます。
個人情報保護基本方針
当生協は、組合員からの信頼を第一と考え、個人情報の保護に関する法律及びその他の法令等を遵守し、個人情報の取扱いに関する方針を定め、お客様からお預かりしている大切な個人情報の適正な管理・利用と保護に努めます。また、個人情報の取扱いに関する苦情・相談に迅速に対応し、当生協の個人情報の取扱い及び安全管理に係る適切な措置について、適宜見直し改善いたします。
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４．情報の提供
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⑴ あらかじめご本人が同意されている場合
⑵ 上記１の個人情報の利用目的のために共同してサービスを提供する場合
⑶ 上記１の個人情報の利用目的のために業務を委託する場合
⑷ 法令により必要とされる場合
⑸ 人の生命、身体または財産の保護のために必要と考えられる場合
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３．継続的改善
当組合は、特定個人情報等の取扱いを継続的に改善するように努めます。
４．質問及び苦情処理の窓口
当組合の特定個人情報等の取扱いに関する質問又は苦情につきましては、以下にお問い合わせください。
神戸市民生活協同組合 総務課
TEL：0000-00-0000 FAX：000-000-0000
MEMO
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2020年１月