路線名：暑寒別林道 No.1
業務請負契約書（案）
１ 業 務 名 暑寒別林道外改良測量・設計業務
２ 履 行 期 間 平成２５年 月 日から（契約締結の翌日から）
平成２６年 ３月２５日まで
３ 請負代金額 ￥ 円
（うち消費税及び地方消費税の額 ￥ 円）とする。
４ 契約保証金額 ￥ 円（請負代金額の１０分の１以上）
５ 調 停 人
適用削除 の 区 分 | 選 | 択 | 事 | 項 | 選 | 択 | 条 | 項 | |||
契約保証金の納付 | 第４条第１項第１号 | ||||||||||
契約保証金に代わる担保となる有価証券等の提供 | 第４条第１項第２号 | ||||||||||
銀行、甲が確実と認める金融機関又は保証事業会社の保証 | 第４条第１項第３号 | ||||||||||
公共工事履行保証証券による保証 | 第４条第１項第４号 | ||||||||||
履行保証保険契約の締結 | 第４条第１項第５号 | ||||||||||
前 | 金 | 払 | 第34条～第36条 | ||||||||
× | 部分引渡し | 第37条 | |||||||||
× | 調停人の選任 | 第50条 | |||||||||
６ 選 択 条 項 別冊約款中選択される条項は次のとおりであるが、そのうち適用されるものは（○印）、削除されるものは（×印）である。
７ 特 約 事 項
上記の業務について、発注者と請負者は、各々の対等な立場における合意に基づいて、本契約書及び北海道森林管理局ホームページ上に掲載している国有xx事業業務請負契約約款（本業務の公告日現在）によってxxな請負契約を締結し、xxに従って誠実にこれを履行するものとする。
また、請負者が設計共同体を結成している場合には、請負者は、別紙 設計共同体協定書により契約書記載の業務を協同連帯して実施する。
本契約の証として本書２通を作成し、当事者記名押印の上、各自１通を保有する。
平成２５年 月 日
発 注 者（住 所） 雨竜郡幌加内町字xx
分任支出負担行為担当官
（氏 名） 空知森林管理署
xxx支署長 x x x x ○印
受 | 注 | 者（住 | 所） |
（氏 | 名） |
○印
〔注〕 請負者が設計共同体を結成している場合においては、請負者の住所及び氏名の欄には、設計共同体の名称並びに設計共同体の代表者及びその他の構成員の住所及び記名を記入する。
業 務 費 内 訳 書
業務名 暑寒別林道外改良測量・設計業務 空知森林管理署xxx支署
路線名：暑寒別林道 No.1
作業区分 | 数 量 | 単位 | 単価 | 金 額 | 現場条件等 |
設計業務 | １．徒歩（工事現場）：0m ２．徒歩（測量成果残）：0m ３．改良の形態補正：1.00 （作業行為申請図書）位置図 （作業行為申請図書）事業計画図（協議図） （作業行為申請図書）実施設計図（求積図） （作業行為申請図書）製本とりまとめ （作業行為申請図書）照査 | ||||
（復旧調査(外業）） | 410 | ｍ | ‐ | ‐ | |
（工法検討） | 410 | ｍ | ‐ | ‐ | |
（平面縦断設計） | 410 | ｍ | ‐ | ‐ | |
（横断設計） | 410 | ｍ | ‐ | ‐ | |
（構造物設計） | 410 | ｍ | ‐ | ‐ | |
（構造物数量計算） | 410 | ｍ | ‐ | ‐ | |
（土工数量計算） | 410 | ｍ | ‐ | ‐ | |
（照査） | 410 | ｍ | ‐ | ‐ | |
（協議等） | 1 | 業務 | ‐ | ‐ | |
（報告書作成） | 410 | ｍ | ‐ | ‐ | |
（xxxx作業行為申請図書作成） | 1 | 業務 | ‐ | ‐ | |
（xxxx作業行為申請図書作成） | 1 | 業務 | ‐ | ‐ | |
（xxxx作業行為申請図書作成） | 1 | 業務 | ‐ | ‐ | |
（xxxx作業行為申請図書作成） | 1 | 業務 | ‐ | ‐ | |
（xxxx作業行為申請図書作成） | 1 | 業務 | ‐ | ‐ | |
細計 | |||||
直接経費 | 1 | 式 | ‐ | ‐ | |
細計 | |||||
計 | |||||
諸経費 | 1 | 式 | ‐ | ‐ | |
技術経費 | 1 | 式 | ‐ | ‐ | |
細計 | |||||
計 | |||||
測量業務 | １．徒歩（工事現場）：0m ２．徒歩（測量成果残）：0m ３．箇所別規模補正区分：60ｍ/箇所以上 ４．改良の形態補正：1.00 | ||||
（計画・準備） | 1 | 業務 | ‐ | ‐ | |
（中心線測量） | 410 | ｍ | ‐ | ‐ | |
（縦断測量） | 410 | ｍ | ‐ | ‐ | |
（横断測量） | 410 | ｍ | ‐ | ‐ | |
（平面見取り調査） | 410 | ｍ | ‐ | ‐ | |
（構造物土質調査） | 410 | ｍ | ‐ | ‐ | |
業 務 費 内 訳 書
業務名 暑寒別林道外改良測量・設計業務 空知森林管理署xxx支署
路線名：石油沢林道 No.2
作業区分 | 数 量 | 単位 | 単価 | 金 額 | 現場条件等 |
設計業務 | １．徒歩（工事現場）：0m ２．徒歩（測量成果残）：0m ３．改良の形態補正：1.00 （作業行為申請図書）位置図 （作業行為申請図書）事業計画図（協議図） （作業行為申請図書）実施設計図（求積図） （作業行為申請図書）製本とりまとめ （作業行為申請図書）照査 | ||||
（復旧調査(外業）） | 250 | ｍ | ‐ | ‐ | |
（工法検討） | 250 | ｍ | ‐ | ‐ | |
（平面縦断設計） | 250 | ｍ | ‐ | ‐ | |
（横断設計） | 250 | ｍ | ‐ | ‐ | |
（構造物設計） | 250 | ｍ | ‐ | ‐ | |
（構造物数量計算） | 250 | ｍ | ‐ | ‐ | |
（土工数量計算） | 250 | ｍ | ‐ | ‐ | |
（照査） | 250 | ｍ | ‐ | ‐ | |
（協議等） | 1 | 業務 | ‐ | ‐ | |
（報告書作成） | 250 | ｍ | ‐ | ‐ | |
（xxxx作業行為申請図書作成） | 1 | 業務 | ‐ | ‐ | |
（xxxx作業行為申請図書作成） | 1 | 業務 | ‐ | ‐ | |
（xxxx作業行為申請図書作成） | 1 | 業務 | ‐ | ‐ | |
（xxxx作業行為申請図書作成） | 1 | 業務 | ‐ | ‐ | |
（xxxx作業行為申請図書作成） | 1 | 業務 | ‐ | ‐ | |
細計 | |||||
直接経費 | 1 | 式 | ‐ | ‐ | |
細計 | |||||
計 | |||||
諸経費 | 1 | 式 | ‐ | ‐ | |
技術経費 | 1 | 式 | ‐ | ‐ | |
細計 | |||||
計 | |||||
測量業務 | １．徒歩（工事現場）：0m ２．徒歩（測量成果残）：0m ３．箇所別規模補正区分：60ｍ/箇所以上 ４．改良の形態補正：1.00 ※ １号箇所（40m）＋２号箇所（210m）= 250m | ||||
（計画・準備） | 1 | 業務 | ‐ | ‐ | |
（中心線測量） | 250 | ｍ | ‐ | ‐ | |
（縦断測量） | 250 | ｍ | ‐ | ‐ | |
（横断測量） | 250 | ｍ | ‐ | ‐ | |
（平面見取り調査） | 250 | ｍ | ‐ | ‐ | |
（構造物土質調査） | 250 | ｍ | ‐ | ‐ | |
細計 | |||||
直接経費 | 1 | 式 | ‐ | ‐ | |
細計 | |||||
計 | |||||
諸経費 | 1 | 式 | ‐ | ‐ | １．拠点移動回数：０ ２．起点：雨竜郡幌加内町字xx ３．宿泊地：北竜町 ４．宿泊地まで（片道）：60.7㎞ ５．現場まで（片道）：20.4㎞ ６．旅費算定基準：宿泊 ７．請負予定機関：一般会社 ８．技術経費率：20％ ９．精度管理費率：0％ |
計 | |||||
合計 | |||||
消費税相当額 | 5 | % | ‐ | ‐ | |
合計 | |||||
総計 | |||||