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招商信诺[2014] 医疗保险 074 号

招商信诺精英版附加全球个人牙科医疗保险条款阅读指引

本阅读指引帮助您理解条款，保险合同的内容以条款为准。

✓ 您应特别注意的事项

⯎ 主合同的共同条款同样适用于本附加合同；如果主合同的共同条款与本附加合同条款内容互有冲突，则以本附加合同条款为准。 1.

⯎ 对于责任免除所列明的情形我方不负责赔偿。 5.

⯎ 请留意本附加合同中关于合同效力和保险期间的条款。 2. 6.

⯎ 请留意保险条款中的释义。 12.

✓ 条款目录

第一章 合同的构成与效力

1. 合同的构成

2. 合同的效力

第二章 保障范围及责任免除

3. 投保范围

4. 保险责任

5. 责任免除

第三章 保险期间、保险金额及保险费

6. 保险期间

7. 保险金额

8．保险费的支付

第四章 保险金申领

9. 诉讼时效

10. 受益人

11. 保险金申领资料第五章 其他规定

12. 释义

招商信诺精英版附加全球个人牙科医疗保险条款

		第一章 合同的构成与效力
1.	合同的构成	《招商信诺精英版附加全球个人牙科医疗保险》（以下简称“本附加合同”）依您方的申请，经我方同意后，附加在主合同上。 主合同的共同条款同样适用于本附加合同；如果主合同的共同条款与本附加合同条款内容互有冲突，则以本附加合同条款为准。
2.	合同的效力	主合同效力终止的，本附加合同效力同时终止。主合同无效的，本附加合同亦无效。
		第二章 保障范围及责任免除
3.	投保范围	本附加合同投保范围同主合同投保范围。
4.	保险责任	在本附加合同保险期间内，本附加合同对牙医（见 12.1）认可的传统的（见 12.2）治疗费用承担保险责任，保险金数额不超过保险责任清单（见 12.3）所列限额。 一、牙科治疗 我方将根据保险责任清单赔偿被保险人因进行牙科治疗（见 12.4）及在世界范围内接受与牙科治疗有关的服务而支出的合理费用。 由所选择计划而决定的保险责任清单的限额将以人民币计算。 病人（见 12.5）接受一次治疗所支付的费用或接受多次治疗累计支付的费用所获得的适当赔偿不得超过接受治疗时的保险责任清单所约定的限额。对于超出保险责任清单约定限额的治疗费用我方不负责赔偿。对于被保险人已经通过其它保险或其他渠道获得赔偿的，我方仅在保险责任清单所约定的限额内支付余额。 治疗应被视为从第一次就诊当日开始起算。 若病人是一位 18 周岁以下的未成年人，且其需要住院治疗的，在任一保险期间内，我方将对该未成年人的父母或法定监护人中一人在医院（见 12.6）进行陪护 30 天以内所发生的陪同住院住宿费用进行赔偿。该特定保险责任将在该未成年人年满 18 周岁生日当天终止。我方赔偿以上费用需同时满足： 1. 陪护人员是该未成年人的父母或法定监护人； 2. 未成年人接受的治疗属于本附加合同的保险责任范围；及 3. 在医院的住宿费用是合理的。 如某一程序或服务不在保险责任清单所列范围内，在接到索赔通知后，我方将决定是否将该程序或服务作为保险责任范围内事项处理，并决定其是否属于应承担的保险责任，以及其所属的保险责任等级。如在接受治疗之前需要核实保险责任范围，我方将根据病人要求进行解释。 发生牙科损伤（见 12.7）而需要进行紧急牙科治疗的，我方将就该牙科程序或服务所发生的费用在保险责任清单所约定的限额内进行赔偿。而且，我方仅在保险责任清单所约定的限额内就该牙科损伤的治疗费用负责赔偿。 所有保险责任应受限于以下任一规定： 1. 保险责任清单所列的某一特定程序或服务的每次赔偿限额； 2. 保险责任清单所列的最高赔偿限额； 3. 保险条款所列的责任免除。 如未满 18 周岁的附带被保险人需进行牙齿整形治疗，主被保险人或附带被保险人须在治疗之前向我方提供主治牙医准备的下列全部信息以便我方决定赔偿额度

		（只有在治疗开始之前由我方确认属于保险责任的才会得到赔偿）： 1. 拟进行治疗的说明； 2. X 射线和研究模型； 3. 预计所需治疗费用。二、紧急运送。 当医疗援助服务提供机构指定的一名牙医，在与当地的会诊牙医沟通之后，依据其专业判断认为存在引起牙科损伤的紧急牙科情况（见 12.8），且治疗无法在当地获得，需要被运送到其他地区的医院或牙科手术室进行治疗的，医疗援助服务提供机构将在适当的医疗监督下安排护送病人运送到最近的可以提供必要治疗的医院或牙科手术室。 我方同时将对任何因医疗需要必须陪同病人的人员从紧急运送出发地至紧急运送目的地的合理交通费进行赔偿，但最高不超过经济舱标准，陪同人员仅限一名。 另外，在接受适当的治疗之后，我方将对病人以及因医疗需要陪同病人的人员从紧急运送目的地返回紧急运送出发地的合理交通费进行赔偿，但最高不超过经济舱标准，陪同人员仅限一名。
5.	责任免除	对于以下治疗及其他额外事项我方不负责赔偿： 一、投保人对被保险人的故意杀害或伤害导致的治疗或因此产生的费用。 二、不属于保险责任范围的治疗，包括： 1. 由于从事或参加战争（不论是否宣战）、入侵、恐怖活动、叛乱、内战、暴 动、军事、戒严、防暴的行为，被保险人进行军队、海上或空中服务操作时直接或间接造成或引致的伤残； 2. 纯粹的美容（见 12.9）治疗； 3. 非为维护口腔健康（见 12.10）而必须的； 4. 因病人从事任何非法行为所致。 三、不属于赔偿范围的费用，包括： 1. 为完成索赔表所发生的费用或其他行政收费； 2. 已由其他保险公司、其他人、组织或公共方案支付的费用。如果被保险人已 获得其他保险赔付，我方仅承担剩余部分的保障。如果其他保险公司、其他人、组织或公共方案负责赔偿治疗费用，我方可以要求退回任何已赔付的费用。 四、不属于保险责任范围的程序、服务或事项包括： 1. 更新任何丢失或被盗的牙科用具； 2. 根据具有一般能力与技术的牙医可接受的标准，在齿桥、牙冠或假牙尚可用 或在其可用的情况下对其进行更换； 3. 对于齿桥、牙冠或假牙安装使用不满五年而更换的，除非： (1) 因安装对颌假牙或摘除自有牙齿而导致需要更换的；或 (2) 在本附加合同有效期间，被保险人因遭受损伤而导致其口腔中的齿桥、牙冠 或假牙被损坏而无法修复的。 4. 更换上下颌第一、第二和第三颗磨牙以及第一、第二颗前磨牙的瓷贴面或丙 烯酸酯贴面； 5. 上下颌第一、第二和第三颗磨牙的牙冠或桥体，或更换上、下颌第一，第二 和第三颗磨牙，除非因常规或紧急牙科治疗需要而要求安装临时牙冠或桥体的。 6. 通过任何形式的外科手术进行植入牙科装置的，包括安装任何假体器官； 7. 任何实验性的或不符合可接受牙科标准的程序或材料； 8. 我方认为不属于牙科治疗范围的程序、服务及产品，包括口腔清洗以及医院

		提供的不属于牙科治疗范围的服务及产品（住院原因或部分原因是为了进行牙科治疗的除外）； 9. 被保险人接受牙齿整形治疗，但保单另有约定的除外。 10. 咬合记录、精确度及半精确度装置； 11. 主要用于以下目的的程序、器具或修复（使用全套假牙的除外）： (1) 改变（上下颌骨之间）垂直距离； (2) 诊断颞下颌关节状况，或治疗颞下颌关节紊乱； (3) 稳固牙周所及牙齿；或 (4) 修复牙齿咬合问题。
		第三章 保险期间、保险金额及保险费
6.	保险期间	本附加合同的保险期间同主合同保险期间。
7．	保险金额	本附加合同的保险金额由您方和我方约定，并在保险单上载明。
8．	保险费的支付	本附加合同的交费方式和交费期间同主合同的交费方式和交费期间。
		第四章 保险金申领
9．	诉讼时效	受益人向我方请求给付本附加合同保险金的诉讼时效期间为 2 年，自其知道或应当知道保险事故发生之日起计算。
10.	受益人	除另有约定外，本附加合同保险金的受益人为被保险人本人。
11．	保险金申领资料	本附加合同的保险金申领资料要求与主合同的保险金申领资料要求相同。
		第五章 其他规定
12.	释义	在本附加合同中，下列用语具有如下特定的含义:
12.1	牙医	指依据治疗提供地的国家、州或其他监管地区的法律注册或被许可的牙医、牙科外科医生或牙科医疗从业者。
12.2	传统的	指牙科程序或治疗，该程序或治疗在开始时应在牙科方面被中华人民共和国所接受，且得到众多主流牙科权威人士的赞成。
12.3	保险责任清单	指保单中列明的本附加保险的具体保险责任项目、保险责任限额等，包括相关注释说明。
12.4	治疗	指符合以下全部条件的牙科程序或服务： 1. 为维持口腔健康所必须的； 2. 由牙医进行或亲自控制的程序或服务，包括牙科清洁专家所提供的程序； 3. 包含在保险责任清单内，或虽没有被列入保险责任清单，但我方认为该程序或服务符合众多主流牙科权威人士所认可的一般标准而接受的。
12.5	病人	指接受治疗的被保险人。

12.6	医院	指在其所在国注册或被许可为内科或外科医院，并由医疗人员或合格护士为病人提供日常照料或护理的机构。
12.7	牙科损伤	指由于被保险人遭到口腔外部撞击，对其牙齿和牙齿支撑结构造成的损伤（包括对所戴假牙造成的损害）。
12.8	紧急牙科情况	指在通常就诊的牙医营业时间之外或处在远离通常就诊的牙医诊所所在地时，被保险人所遭受的止痛药不能缓解的剧烈疼痛、或脸部肿胀、或因摘除牙齿导致的无法控制的流血。该情况下进行的治疗仅为稳定以上症状及缓解剧烈疼痛。
12.9	美容	指仅为美观而非为维护口腔健康并使之达到可接受的标准进行的处理或操作。
12.10	口腔健康	指对于病人来说，根据中华人民共和国具有一般能力与技术的牙医接受的标准，其牙齿、牙齿支撑结构、口腔其他组织以及牙齿能力需达到口腔健康的合理标准。