Contract
新竹第三信用合作社個人購屋貸款契約書
【審閱期間（最少五日）特別聲明】
本契約已於 | 年 | 月 日經立約人： （簽章）攜回審閱。 |
本契約已於 | 年 | 月 日經立約人： （簽章）攜回審閱。 |
本契約已於 | 年 | 月 日經立約人： （簽章）攜回審閱。 |
本契約已於 | 年 | 月 日經立約人： （簽章）攜回審閱。 |
利率方案 |
□定儲指數利率 |
□政府優惠房貸（ ）專案 |
□其他 |
還款方式 |
□按月繳息，到期償還 |
□本息定額攤還 |
□本金定額攤還 |
□本息定額攤還（寬限期 年） |
社別 | 擔保物編號 | 項（子）目 |
放款全帳號 | ||
貸放號碼 | ||
約定書號碼 | ||
核章 | 襄理 | 經辦 |
【110.6.1 版】
茲向 有限責任新竹第三信用合作社（包括總社及所屬分支機構，以下簡稱貴社）借款，借款人同意遵守條款如下 ：
第一條 借款金額：新臺幣 元整。
第二條 （借款之撥付）
借款撥付方式，依下列第（ ）款方式撥付，作為借款交付：
（一）本借款金額全數撥入借款人於 貴社 分社（部）開立之 存款第 號帳戶，以為交付。
（二）撥付借款人指定之 銀行 存款第 號帳戶。
（三）按房屋買賣雙方出具之撥款委託書（如附件）辦理撥付。
（四）依借款人與 貴社個別約定之方式撥付： 。第三條 （借款期間）
本借款期間 年 月，自民國 年 月 日起至民國 年 月 日止。第四條 （還本付息方式）
借款本金及利息償還按下列第〈 〉款方式繳付，絕不拖延：
（一）自借款日起，以每〈 〉個月為壹期，按期付息，到期如數清償本息。
（二）本金及利息應自民國 年 月 日〈第壹次攤還日〉起以每〈 〉個月為壹期，共分〈 〉期平均攤還，每期平均攤還金額依年金法計算。
（三）自借款日起算 年 月為寬限期，利息按本金每〈 〉個月計繳壹次，自寬限期屆滿時起，本金及利息以每
〈 〉個月為壹期，共分〈 〉期平均攤還，每期平均攤還金額依年金法計算。
（四）自借款日起，利息按借款餘額每〈 〉個月計繳壹次，本金應自民國 年 月 日〈第壹次攤還本金日〉起，以每〈 〉個月為壹期，共分〈 〉期，按期依下列所定分期攤還本金：
第 期至第 期每期攤還本金新台幣 元整。
第 期至第 期每期攤還本金新台幣 元整。
第 期至第 期每期攤還本金新台幣 元整。
（五）其他：
如未依前項所列各款方式之一約定時，自實際撥款日期，依年金法按月攤還本息，借款人得隨時請求改依前項所列各款方式之一還本付息。
貴社應提供借款人借款本息計算方式及攤還表，並應告知網路及其他查詢方式。
貴社提供「無限制清償期間」與「限制清償期間」二種方案，借款人同意依下列第（ ）款辦理：
（一）「無限制清償期間」：借款人同意按第六條第一項第（ ）款計付貸款利息，借款人得隨時償還貸款或結清帳戶，無需支付違約金。
（二）「限制清償期間」：借款人選擇優惠利率並按第六條第一項第（ ）款計付貸款利息，並同意如於本貸款自撥款日起
年內（不得超過三年）提前償還部分本金或全部本金時，應給付提前清償違約金。上開提前清償違約金之計收方式如下：【本款為個別商議條款】
1.自撥款日起一年內提前清償者，借款人應以借款餘額之 1.0%計付提前清償違約金予 貴社。
2.自撥款日起二年內提前清償者，借款人應以借款餘額之 0.75%計付提前清償違約金予 貴社。
3.自撥款日起三年內提前清償者，借款人應以借款餘額之 0.50%計付提前清償違約金予 貴社。
但借款人死亡或重大傷殘並取得證明文件等因素而需提前借款者， 貴社不得向借款人收取提前清償違約金。
借款人： (簽章)
第五條 （指標利率之約定）本借款約定之指標利率為：
□貴社定儲指數利率（月調）□貴社定儲指數利率（季調）
□中華郵政股份有限公司 年期定期儲金機動利率 □其他：
【說明】「定儲指數利率」定義及調整方式如下：
（一）「定儲指數利率」以台銀、合庫、土銀、一銀、彰銀、華銀、國泰世華銀、兆豐銀、中國信託商業銀行一年期一般固定定儲利率之平均值為計息基準。
（二）「定儲指數利率」每三個月調整一次，其公告生效日為每年三月十六日、六月十六日、九月十六日、十二月十六日，並於生效日前七天上午十點依中央銀行公告上開九家銀行之一年期一般固定定儲利率排除利率最高及最低後之二家銀行後，以算術平均法計算剩餘七家銀行之一年期一般固定定儲利率之平均數為基準（小數點後第 3位四捨五入）變動公告之。如生效日遇假日則以次營業日為生效日，又如遇有不可抗力之因素如上開銀行被合併、消滅… 等）本社保有變更定儲指數利率取樣標的及調整頻率之權利。
（三）選擇月調者，除調整頻率每個月一次，公告生效效日為每月十六日外，其餘定義及調整方式與季調相同。第六條 （借款計息方式之約定）
借款利息按下列第〈 〉款方式計付：
（一）固定利率，按年利率 ％計算。
（二）按指標利率 ％加 ％計算〈目前合計為年率 ％〉按期付息，嗣後隨指標利率調整而調整，並自調整日起計算。
（三）階段式利率：
1.第 月起至第 個月止，利率按指標利率 ％加 ％計算〈目前合計為年率 ％〉按期付息，嗣後隨指標利率調整而調整，並自調整日起計算。
2.第 月起至第 個月止，利率按當時指標利率加 ％計算，按期付息，嗣後隨指標利率調整而調整，並自調整日起計算。
3.第 月起利率依當時指標利率加年率 ％計算，按期付息，嗣後隨指標利率調整而調整，並自調整日起計算。
（四）階段式利率：
1.第 月起至第 個月止，固定利率，按年利率 ％ 計算。
2.第 月起至第 個月止，利率按當時指標利率加 ％計算，按期付息，嗣後隨指標利率調整而調整，並自調整日起計算。
3.第 月起利率依當時指標利率加年率 ％計息，按期付息，嗣後隨指標利率調整而調整，並自調整日起計算。
（五）按指標利率加計 ％再減政府補貼利率 ％計算（目前合計 ％），其後依指標利率調整而調整，並自調整日起計算。
（六）其他約定方式：
如未依前項所列各款方式之一約定時，依年利率 5 ％計算。前二項利息之計息方式說明如下：
一、按日計息者，一年(含閏年)以三百六十五日為計息基礎，以每日最高貸款餘額乘以年利率，再除以三百六十五日即得
每日之利息額。【短期放款】
二、按月計息者，本金乘以年利率，再除以十二即得每月之利息額。不足一個月之畸零天數部分，則按日計息，即：
一年(含閏年)以三百六十五日為計息基礎，以本金乘以年利率、天數，再除以三百六十五日即得畸零天數部分之利息額。【中、長期放款】
第七條 （利率調整之通知）
貴社調整定儲指數利率時，應於調整時十五日內將調整之定儲指數告知借款人，如未告知，利率調升時，仍按原約定利率計算利息、遲延息；利率調降時，則按調降時之利率計算利息、遲延息。
前項告知方式， 貴社除應於營業場所及網站公告外，雙方另約定應以 之方式告知（上述約定告知方式得以存摺登錄或書面通知等方式為之），如未約定者，應以書面通知方式為之 (利率調整公告日與實際登錄或收受通知日會有時間上之落差)。
貴社調整定儲指數利率時，借款人得請求 貴社提供該筆貸款按調整後貸款利率計算之本息攤還方式及本息攤還表。依第六條第一項第（六）款個別約定利息計算方式者，其利率調整時，準用前三項之約定。
第八條 x借款收取之費用：
(一)開辦費：新台幣 | 元 ； | (二)聯徵查詢費每人新台幣 | 元，共計 | 元； | |
(三)票信查詢費每人新台幣 | 元，共計 | 元； | (四)覆查費： 元。 |
第九條 （遲延利息及違約金之約定）
借款人如遲延還本或付息時，除仍應按本借款利率付息外，並應自逾期之日起，按每期應攤還本金依本借款利率計付遲延利息；及自逾期之日起，照每期應攤還本金【寬限期間及採按月付息到期還本方式，則照每期應繳利息】，逾期六個月以內者，按本借款利率之百分之十，逾期超過六個月部分，按本借款利率之利率百分之二十，按期計付違約金，每次違約狀態最高連續收取期數為九期。
本借款一經轉入催收款項，無需 貴社通知，借款視為全部到期；前項違約金之計算基礎，自本借款轉入催收款項日之翌日起，依借款本金餘額計算。
第十條 （住所變更之通知）
借款人、保證人及擔保物提供人之住所或通訊處所或 貴社之營業場所如有變更，應立即以書面或雙方約定之方式告知借款人、保證人及擔保物提供人。
第十一條 （自用住宅借款特約條款 ）
自用住宅借款債權，訂有借款人分期償還，一期遲延給付，即喪失期限利益而視為全部到期之約定（即加速條款）者，於符合下列各款條件時， 貴社不得行使加速條款而實行其擔保物權人之權利：
（一）借款人依消費者債務清理條例第一百五十一條提出協商請求或調解聲請之日，同時以書面提出願依本借款契約條件分期償還之清償方案。
（二）前款清償方案之條件如下：
1.積欠之本金、利息、違約金及相關費用，於剩餘年限按期平均攤還。
2.積欠之本金，仍依原借款契約約定利率按期計付利息。
（三）借款人遲延履行本借款契約分期償還之期數未逾二期。
借款人如於剩餘年限依原契約條件正常履約顯有重大困難者，得向 貴社申請延長還款期限。經 貴社審核確有上開情事者，得於徵得保證人書面同意後，得延長其還款期限至六年，另於延長之期限內，借款人仍應就本金部分依原契約約定利率計付利息。
本條第一項所稱自用住宅，係指借款人所有，供自己及家屬居住使用之建築物。如有二以上住宅，應限於其中主要供居住使用者。所稱自用住宅借款債權，係指借款人為建造或購買自用住宅或為其改良所必要之資金，包括取得自用住宅基地或其使用權利之資金，以自用住宅設定擔保向 貴社借貸而約定分期償還之債權。
第十二條 （加速條款）
借款人對 貴社任一貸款所負之支付一切本息及費用之債務，均應依約定期限如數清償。
借款人如有下列情形之一者， 貴社得酌情縮短借款期限，或視為全部到期。但 貴社依下列第（四）款至第（七）款之任一事由為前揭主張時，應於合理期間以書面通知借款人後，始生縮短借款期限或視為全部到期之效力：
（一）依破產法或消費者債務清理條例聲請和解、聲請宣告破產、聲請民事更生或清算、經票據交換所通知拒絕往來，清理債務時。
（二）依約定原負有提供擔保之義務而不提供時。
（三）因刑事而受沒收主要財產之宣告時。
（四）任何一宗債務不依約清償本金或付息時。
（五）擔保物被查封或擔保物滅失、價值減少或不敷擔保債權時。
（六）借款人對 貴社所負債務，其實際資金運用與 貴社核定用途不符時。
（七）受強制執行或假扣押、假處分或其他保全處分，致 貴社有不能受償之虞時。
如借款人於貸款期間內死亡，繼承人仍願依約履行者， 貴社同意不主張視為全部到期。但借款人之繼承人未依約履行或依法聲請法院進行限定繼承清算程序者， 貴社得主張視為全部到期。
第十三條 （個別商議加速條款）
借款人對 貴社所負之一切債務，如有下列情形之一時，除第（一）款及第（二）款外，經 貴社於合理 期間以書面通知或催告後，貴社得隨時減少對借款人之授信額度或縮短借款期限，或視為全部到期：
（一）借款人及保證人於 貴社授信前，所為xx或提供之資料，有虛偽不實或隱匿等違背誠信行為，致 貴社為評估錯誤時。
（二）借款人死亡而其繼承人聲明為拋棄繼承時。
（三）借款人所簽發之票據遭退票且未經註銷時。
（四）借款人或保證人寄存於 貴社之各種存款或財物如經第三人依法扣押或請求凍結者。
（五）違反與 貴社簽立之授信契據或對貴社所為之聲明、切結或承諾之事項。
（六）借款人或擔保物提供人未依約辦理擔保物保險或未依約償還 貴社代墊之擔保物保險費。
（七）借款人所提供本借款之保證人如有第十二條第二項第一款至第五款、第七款情形之一或死亡時，經 貴社定相當期限要求借款人加徵保證人，逾期未加徵時。
借款人、保證人及擔保物提供人： （簽章）第十四條 （抵銷權行使）
借款人不依約定按期攤付本金或付息時，如債權債務屆期或依前二條加速條款規定視為到期， 貴社得 將借款人及保證人寄存於 貴社之各種存款及對 貴社之其他債權於必要範圍內期前清償，並將期前清償款項抵銷借款人對 貴社所負本借款契約之債務。但借款人之存款及其對 貴社之其他債權足以清償本契約之債務者，貴社對保證人不得行使抵銷權。 貴社依前項為抵銷時，其抵銷之意思表示應以書面通知借款人及保證人，其內容應包括行使抵銷權之事由、抵銷權之種類及數額，並以下列順序辦理抵銷：
(一)借款人對 貴社之債權先抵銷，保證人對 貴社之債權於 貴社對借款人強制執行無效果後抵銷。 (二)已屆清償期者先抵銷，未屆清償期者後抵銷。
(三)抵銷存款時，以存款利率低者先抵銷。第十五條 （債務抵充順序）
借款人對 貴社所負各宗債務，如清償人所提出之給付或經 貴社依約定自動轉帳取償之款項，不足清償全部或任一筆債
務，或 貴社處分擔保物，或處分借款人、保證人、有關票據債務人等財產所得價金，不足抵償借款人所負之全部債務時，應依民法第 321 條、322 條之規定為抵充，其抵充之順序依違約金、遲延利息、費用（含代墊之保險費）、利息及本金之順序為之，但 貴社得指定更有利於借款人之抵充方法及順序。
第十六條 （保證人條款）
保證人之權利與義務約定如下：
（一）保證責任範圍：保證人對 貴社所負保證債務之範圍，為借款人依借款契約對 貴社所負本金、利息、遲延利息、違約金、取得執行名義之費用、強制執行之費用、參與分配之費用、經雙方約定之各項費用（包括但不限於 貴社墊付之保險費用）與因債務不履行而發生之損害賠償。
（二）保證期間：自保證契約成立生效日起至借款人依本借款契約所負債務完全清償之日為止。但擔任自用住宅及消費性放款之一般保證人，除經其書面同意，其保證契約自成立之日起，有效期間為 15 年。
（三）保證人代主債務人清償全部債務後，依法請求 貴社移轉擔保物權時，絕不因擔保物有瑕疵而持異議。
第十七條 （個人資料之利用）
保證人： （簽章）
貴社僅得於履行本契約之目的範圍內，蒐集、處理及利用借款人、保證人及擔保物提供人之個人資料及與金融機構之往來資料。但相關法令另有規定者，不在此限。
借款人及保證人：□同意
□不同意(借款人、保證人及擔保物提供人如不同意，本社將無法提供本項借款服務；二者擇一勾選，未勾選者，視為不同意)
貴社得將借款人、保證人及擔保物提供人與 貴社之個人與授信往來資料提供予財團法人金融聯合徵信中心及受 貴社遵循相關法令委任代為處理事務之人。但 貴社經借款人、保證人及擔保物提供人同意而提供予前述機構之借款人、保證人及擔保物提供人與 貴社往來資料如有錯誤或變更時，貴社應主動適時更正或補充，並要求前述機構或單位更正或補充，及副知借款人、保證人及擔保物提供人。
借款人、保證人及擔保物提供人提供 貴社之相關資料，如遭 貴社以外之機構或人員竊取、洩漏、竄改或其他侵害者，應儘速以適當之方式通知借款人、保證人及擔保物提供人，且借款人、保證人及擔保物提供人向 貴社要求提供相關資料流向情形時， 貴社應即提供借款人、保證人及擔保物提供人該等資料流向之機構或人員名單。
第十八條 （聯徵中心資料登錄與揭露）
借款人不依契約之約定按期繳付本息時， 貴社得將該信用不良紀錄依規定報送財團法人金融聯合徵信中心登錄，而該登錄可能影響借款人、保證人及擔保物提供人現有借款之期限利益及卡片(信用卡、現金卡)之使用，暨未來向金融機構申辦借款、現金卡或信用卡之權益。前揭信用不良記錄揭露期間之相關規定，借款人、保證人及擔保物提供人得上財團法人金融聯合徵信中心網站(xxx.xxxx.xxx.xx)，於「社會大眾專區」之「資料揭露期限」中查詢。
第十九條 （契約條款適用）
借款人、保證人及第三人就本借款及其他對 貴社之授信案件如未提供擔保物為擔保時，則不適用本契約條款中有關擔保物及擔保物提供人之約定；借款人就本借款如未邀同保證人保證時，則不適用本契約條款中有關保證人之約定。
第二十條 （監督及檢查）
借款人、保證人及擔保物提供人願接受 貴社對借款用途之監督、業務財產之稽核、擔保品之檢查及有關文件之查閱。如 貴社認為借款人、保證人及擔保物提供人送交之相關文件有虛偽不實之處，一經貴社通知即視為違約，但 貴社並無監督、稽核、檢查及查閱之義務。
第二十一條 （債權憑證）
借款人、保證人及擔保物提供人對 貴社所負之各宗債務，其債權憑證如有遺失、滅失或毀損等情事，借款人、保證人及擔保物提供人願依 貴社通知再立債權憑證，提供 貴社收執，或依 貴社帳簿，傳票、電腦所製作之單據、債權憑證、往來文件之影印、縮印本等所載金額履行債務。但借款人、保證人及擔保物提供人證明 貴社記載數額有錯誤時， 貴社應行更正。
第二十二條 （視為代理事項）
凡持有 貴社發給借款人、保證人及擔保物提供人之擔保物收據或保管證或借款人、保證人及擔保物提供人之印鑑，前往貴社請求返還或更換擔保物及其有關印鑑者，均視為借款人、保證人及擔保物提供人之代理人， 貴社得准予返還或更換之。
第二十三條 （委外業務之一般處理）
貴社依主管機關相關法令規定，得將交易帳款收付業務、電腦處理業務或其他與本契約有關之附隨業務，委託第三人（機構）處理。 貴社依前段規定委外處理業務時，應督促並確保該等資料利用人遵照銀行法及其他相關法令之保密規定，不得將該等有關資料洩漏予委託以外之第三人。受貴社委託處理資料利用人，違反個人資料保護法規定，致個人資料遭不法蒐集、處理、利用或其他侵害借款人、保證人及擔保物提供人權利者，借款人、保證人及擔保物提供人得依民法、個人資料保護法或其他相關法令規定，向 貴社及其委託處理資料利用人請求連帶賠償。
第二十四條 （委外業務之特別處理-委外催收之告知義務）
借款人如發生遲延返還本金或利息時， 貴社得將債務催收作業委外處理，並應於債務委外催收前以書面通知借款人、保證人及擔保物提供人。通知內容應依相關法令規定，載明受委託機構名稱、催收金額、催收錄音記錄保存期限，及其他相關事項。
貴社應將受委託機構基本資料公佈於 貴社營業場所及網站。
貴社未依第一項規定通知或受委託機構未依相關法令規定辦理催收，致借款人、保證人及擔保物提供人受損者，貴社應負連帶賠償責任。
第二十五條 （擔保物連結條款）
借款人或第三人提供擔保物設定抵押權予 貴社時，該抵押權擔保範圍僅限本借款契約之債務。但借款人因未來需求，經擔保物提供人另以書面同意者，不在此限。【註：本條約定抵押權擔保範圍僅限本借款契約之債務，日後若有需求時，須另行設定抵押權，將增加設定費用及延後撥款時間】
第二十六條 （廣告責任）
貴社應確保廣告內容之真實，對借款人所負之義務不得低於廣告之內容。廣告視為契約內容之一部分。第二十七條 （法律適用及管轄）
本契約之相關約定事項，應適用中華民國法律之規定，並以 貴社為履行地。本貸款契約涉訟涉訟時，雙方同意以台灣
地方法院為第一審管轄法院。但不得排除消費者保護法第 47 條或民事訴訟法第 28 條第 2 項、第 436 條之 9小額訴訟管轄法院之適用。
第二十八條 （增補契約及法律變動）
借款人、保證人及擔保物提供人願切實遵守本契約及另訂之同意書、切結書、承諾書等所列各條款，並同意前揭條款視為契約之一部分。本契約如有未盡事宜，除法令另有規定外，由雙方另行議定之。
第二十九條 （服務管道）
如對本契約有疑義，可逕與本社服務專線聯絡。本社之服務專線如下：
電話：0000000000（服務時間：營業日 08：30~17：30） 傳真：（03）5245250
電子信箱（E-MAIL）：xx0xxxxx@xx00.xxxxx.xxx 網址：http//xxx.xx0xxxxx.xxx.xx其他：
上開資料如有變更， 貴社應於營業場所及網站公告。第三十條 （契約之交付）
本契約正本＿份，由借貸雙方、保證人及其他關係人各執乙份為憑。
【其他個別商議條款】
第一條 自動扣款約定【採自動扣款者，請存款帳戶所有人簽章同意】
本借款每期應攤繳之本息、遲延利息、違約金及抵押物保險費（包括 貴社墊付之保險費）、開辦費、票信查詢費、聯徵查詢費、覆查費、取得執行名義之費用、強制執行之費用、參與分配之費用等，同意委託 貴社由借款人或借款人指定於 貴社 分社 （部）開立之 存款第 號帳戶內轉帳繳付，無須存款帳戶所有人之存摺、取款條、簽發之本票或支票等支付憑證；若因而發生與第三人間 之糾紛等均與 貴社無涉，借款人願負一切責任。倘存款不足繳納期付金額時，借款人承諾將前往繳納且依約負擔逾期之違約金或遲延利息。借款到期後其應辦之一切手續仍當照辦，絕不藉詞已委託轉帳繳納本息而不到社辦理，否則由借款人自負一切責任。
存款戶： （存款原留印鑑） 驗印： 第二條 不寄發對帳單及按月寄發繳息通知
借款人茲聲明同意 貴社於撥貸後無需寄發對帳單及按月寄發繳息通知，日後倘發生任何損失，概與 貴社無涉。
借款人： （簽章）
特別聲明：全體立約人確認本契約業經合理期間（五日以上）審閱，已充分瞭解並同意遵守其內容。
此 致
責任
有限新竹第三信用合作社
立契約書人：
立約人 | 借 款 人 | 留存印鑑 | 對 保 人 x 章 | ||||||||
姓名： | (簽名) | ||||||||||
身分證字號： | 出生年月日： | 年 | 月 | 日 | |||||||
戶籍地址： | 市縣段 | 巷 | xxxx xx x xx （ x） | x | xx | ||||||
xxxx： | 年 | 月 | 日 | 對保地點： | |||||||
立約人 | □一般保證人 □擔保物提供人 □一般保證人兼擔保物提供人 □連帶保證人 □連帶保證人兼擔保物提供人 | 留存印鑑 | 對保人蓋章 | ||||||||
姓名： | (簽名) | ||||||||||
身分證字號： | 出生年月日： | 年 | 月 | 日 | |||||||
戶籍地址： | 市縣段 | 巷 | xxxx xx x xx （ x） | x | xx | ||||||
xxxx： | 年 | 月 | 日 | 對保地點： | |||||||
立約人 | □一般保證人 □擔保物提供人 □一般保證人兼擔保物提供人 □連帶保證人 □連帶保證人兼擔保物提供人 | 留存印鑑 | 對保人蓋章 | ||||||||
姓名： | (簽名) | ||||||||||
身分證字號： | 出生年月日： | 年 | 月 | 日 | |||||||
戶籍地址： | 市縣段 | 巷 | xxxx xx x xx （ x） | x | xx | ||||||
xxxx： | 年 | 月 | 日 | 對保地點： | |||||||
立約人 | □一般保證人 □擔保物提供人 □一般保證人兼擔保物提供人 □連帶保證人 □連帶保證人兼擔保物提供人 | 留存印鑑 | 對保人蓋章 | ||||||||
姓名： | (簽名) | ||||||||||
身分證字號： | 出生年月日： | 年 | 月 | 日 | |||||||
戶籍地址： | 市縣段 | 巷 | xxxx xx x xx （ x） | x | xx | ||||||
xxxx： | 年 | 月 | 日 | 對保地點： | |||||||
立約人 | □一般保證人 □擔保物提供人 □一般保證人兼擔保物提供人 □連帶保證人 □連帶保證人兼擔保物提供人 | 留存印鑑 | 對保人蓋章 | ||||||||
姓名： | (簽名) | ||||||||||
身分證字號： | 出生年月日： | 年 | 月 | 日 | |||||||
戶籍地址： | 市縣段 | 巷 | xxxx xx x xx （ x） | x | xx | ||||||
xxxx： | 年 | 月 | 日 | 對保地點： | |||||||
中華民國 年 月 日