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中国人民健康保险股份有限公司

人保健康[2021]医疗保险 058 号

人保健康医保账户个人医疗保险条款

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本．阅．读．指．引．旨．在．帮．助．投．保．人．理．解．条．款．，．具．体．内．容．以．条．款．约．定．为．准．。

👉 投保人拥有的重要权益

❖ 本合同为被保险人提供的保障内容在保险责任条款中列明 2.3

❖ 投保人有解除本合同的权利 5.1

👉 投保人需要特别注意的事项

❖ 在某些情况下，本公司不承担保险责任 2.6/2.7

❖ 保险事故发生后，请及时通知本公司 3.2

❖ 投保人应当按约定支付保险费… 4.1

❖ 解除合同会造成一定的损失，请慎重抉择 5.1

❖ 投保人有如实告知的义务 6.1

❖ 本合同对条款中出现的一些重要术语进行了解释，请投保人注意 7

👉 条款中凡以黑体字加下划线标示的内容均为免除或减轻本公司责任的条款，请投保人特别注意。

👉 条款是保险合同的重要内容，为充分保障投保人的权益，请投保人仔细阅读本条款。

👉 条款目录

1．合同效力 4．保险费的支付

1.1	合同构成	4.1 保险费的支付
1.2	合同成立与生效	5．合同解除
1.3	投保人范围	5.1 解除合同的手续及风险
1.4	被保险人范围	6．其他事项
1.5	不保证续保	6.1 明确说明与如实告知
．本公 2.1	司提供的保障 年度累计给付限额	6.2 6.3	本公司合同解除权的限制合同效力的终止
2.2	保险期间	6.4	年龄确定与错误处理
2.3	保险责任	6.5	联系方式变更
2.4	免赔额	6.6	合同内容变更
2.5	费用补偿原则	6.7	争议处理
2.6	责任免除	6.8	急危重病及转院

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2.7 其他免责条款 3．保险金的申请

3.1 受益人

3.2 保险事故通知

3.3 保险金申请

3.4 保险金给付

3.5 诉讼时效

7．名词释义

人保健康医保账户个人医疗保险条款

1	合同效力
1.1	合同构成 本合同是投保人与本公司约定保险权利义务关系的协议，包括本保险条款、保险单及其他保险凭证、投保单及其他投保文件、合法有效的声明、批注、批单及其他投保人与本公司共同认可的 书面协议。
1.2	合同成立与生效 投保人提出保险申请，本公司同意承保，本合同成立，合同成立日期于保险单上载明。 除另有约定外，自本合同成立，本公司收取保险费并签发保险单的次日零时起本合同生效，本公司自载明于保险单上的生效日开始承担本合同约定的保险责任。
1.3	投保人范围 除另有约定外，本保险投保人为被保险人本人。
1.4	被保险人范围 除另有约定外，投保时已参加投保所在地城镇职工基本医疗保险且首次投保 7.1 或重新投保 7.2 时年龄 为 16 周岁 7.3（含）至 65 周岁（含）、个人历年医保账户余额不低于首期保费、身体健康、符合本公司承保条件者均可作为被保险人参加本保险。 若投保人在被保险人 66 周岁（含）至 75 周岁（含）期间投保本保险的，需要同时满足以下所有条件： 1） 非首次投保； 2） 非重新投保； 3） 本保险上一保险合同的保险期间届满前提出投保申请。 若投保人在被保险人 76 周岁（含）至 100 周岁（含）期间投保本保险的，需要同时满足以下所有条件： 1） 非首次投保； 2） 非重新投保； 3） 本保险上一保险合同的保险期间届满前提出投保申请； 4） 被保险人年满 55 周岁（含）后，未发生过本合同定义的重新投保情形。
1.5	不保证续保 本合同为不保证续保合同。 本合同保险期间为 1 年。保险期间届满，投保人需要重新向本公司申请投保本保险，经本公司同意且缴纳保险费，投保人获得新的保险合同。 若本公司停止本保险的销售，将会及时通知投保人，本公司自停止销售时起不再接受投保申请。
2	本公司提供的保障
2.1	年度累计给付限额 本合同的年度累计给付限额为人民币 100 万元。
2.2	保险期间 本合同的保险期间为 1 年。
2.3	保险责任 在本合同保险期间内，且本合同有效的前提下，本公司按以下约定承担保险责任：
2.3.1	等待期设置 自本保险合同生效之日起，本公司将对一段时间内发生的保险事故不承担给付保险金的责任，这段时 间称为等待期。本合同的等待期为 30 天。

	发生以下一个或多个情形时，无论是否延续至等待期后，本公司均不承担给付保险金的责任： （1）等待期内被保险人发生的保险事故，包括被保险人所患或出现的疾病（或其并发症）、生理缺陷、 残疾等； （2）等待期内被保险人接受医学检查或治疗，且延续至等待期后确诊的同一种疾病。 若上述情形中被保险人发生的保险事故或确诊的疾病为本合同约定的恶性肿瘤 7.5，则本公司不承担给付保险金的责任，并向投保人无息返还已缴纳的保险费，同时本合同效力终止。 以下情形，无等待期： 1） 被保险人因意外伤害 7.4 引起的保险事故； 2） 非首次投保且非重新投保的。
2.3.2	住院医疗保险金 被保险人因遭受意外伤害或等待期满后因意外伤害之外的其他原因经指定医疗机构 7.6 专科医生 7.7 确 诊初次罹患疾病，且必须住院 7.8 治疗的，在指定医疗机构住院期间所发生的合理且必需 7.8 的住院医疗费用 7.9，本公司按下述“2.3.5 保险金计算方法”计算并给付住院医疗保险金。 被保险人在本合同有效期内开始住院治疗，到本合同满期日时仍未结束本次住院治疗且未在本合同保险期间届满前申请投保的，本公司将继续承担因本次住院发生的住院医疗保险金给付责任，但最长不 超过本合同满期日后 30 天。
2.3.3	特殊门诊医疗保险金 被保险人因遭受意外伤害或等待期满后因意外伤害之外的其他原因经指定医疗机构专科医生确诊初次罹患疾病，且必须在指定医疗机构接受以下特殊门诊治疗的，特殊门诊治疗期间所发生的合理且必需的特殊门诊医疗费用，本公司按下述“2.3.5 保险金计算方法”计算并给付特殊门诊医疗保险金。特殊门诊治疗包括： ① 门诊肾透析； ② 门诊恶性肿瘤治疗，包括化学疗法 7.11、放射疗法 7.12、肿瘤免疫疗法 7.13、肿瘤内分泌疗法 7.14、肿瘤靶向疗法 7.15； ③ 器官移植后抗排异治疗。
2.3.4	质子重离子医疗保险金 被保险人因遭受意外伤害或等待期满后因意外伤害之外的其他原因经指定医疗机构专科医生确诊初次罹患本合同约定的恶性肿瘤（无论一种或多种），并在上海市质子重离子医院的专门治疗室内接受质子重离子治疗，对于被保险人发生的合理且必需的定位及制定放疗计划费用以及质子、重离子放射治疗实施费用 (不包括床位费等其他费用) ，本公司按下述“2.3.5 保险金计算方法”计算并给付质子重离子医疗保险金。 若被保险人未实际接受质子重离子放射治疗的，本公司对被保险人在上海市质子重离子医院发生的所 有费用均不承担给付保险金的责任。
2.3.5	保险金计算方法 各项保险金责任范围内的医疗费用，按以下公式计算并给付应当给付的保险金： （1）申请保险金时已从公费医疗 7.16、基本医疗保险 7.17 或政府主办补充医疗 7.18 获得医疗费用补偿的，应当给付的保险金=（被保险人发生的符合条款约定的合理且必需的医疗费用金额总和 - 被保险 人从公费医疗、基本医疗保险、政府主办补充医疗取得的医疗费用补偿金额总和 - 约定的免赔额余

	额）×100％； （2）申请保险金时未从公费医疗、基本医疗保险、政府主办补充医疗获得医疗费用补偿的，应当给付的保险金=(被保险人发生的符合条款约定的合理且必需的医疗费用金额总和-约定的免赔额余额) ×60％。
2.4	免赔额 本合同所指免赔额均指年免赔额，指被保险人在 1 年保险期间内自行承担，本合同不予赔偿的部分。在保险期间内，住院医疗保险金、特殊门诊医疗保险金及质子重离子医疗保险金共用同一免赔额，被保险人通过公费医疗、基本医疗保险或政府主办补充医疗获得的医疗费用补偿，不可用于抵扣免赔额，但从其他途径已获得的医疗费用补偿可用于抵扣免赔额。 在本合同保险期间内免赔额经抵扣过后剩余的金额为免赔额余额，免赔额余额最低值为 0。 除另有约定外，本合同的免赔额为人民币 1 万元。
2.5	费用补偿原则 （1）本合同属于费用补偿型医疗保险合同，若被保险人从被保险人工作单位、侵权人或侵权责任承 担方、本公司在内的商业保险机构等任何其他途径（除公费医疗、基本医疗保险和政府主办补充医疗）取得医疗费用补偿或赔偿，须在按照“2.3.5 保险金计算方法”计算所得保险金金额的基础上扣除任何其他途径所得医疗费用补偿或赔偿； （2）在本合同保险期间内，被保险人一次或多次发生符合条款约定的住院医疗保险金、特殊门诊医 疗保险金及质子重离子医疗保险金，累计给付的保险金以本合同年度累计给付限额为限。当累计给付的保险金达到本合同年度累计给付限额时，本合同终止。
2.6	责任免除 因下列一个或多个情形引起的保险事故，本公司不承担相应的保险责任： （1）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害； （2）被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施； （3）被保险人自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外； （4）被保险人参加潜水 7.19、跳伞、攀岩 7.20、驾驶滑翔机或滑翔伞、探险 7.21、摔跤、武术比赛 7.22、特技表演 7.23、赛马、赛车等高风险活动； （5）战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱、恐怖主义； （6）核爆炸、核辐射或核污染； （7）被保险人怀孕、流产、堕胎、分娩（含剖宫产）、避孕、节育绝育手术、治疗不孕不育症、产前 产后检查，或由前述情形导致的并发症，但宫外孕、意外伤害所致的流产或分娩除外； （8）一般健康检查、疗养、特别护理、康复性治疗、物理治疗、心理咨询、心理治疗或以捐献身体 器官为目的的医疗行为； （9）椎间盘突出症、性病、精神疾患 7.24、遗传性疾病 7.25、先天性疾病 7.26、先天性畸形或缺陷、 职业病 7.27、特定传染病 7.28、地方病 7.29； （10）整容、整容手术、美容、美容手术、矫形、矫形手术 7.30、外科整形手术、变性手术、预防性手术（如预防性阑尾切除），但因意外伤害所致的矫形、矫形手术、外科整形手术除外；

	（11）牙科保健或治疗，牙齿修复或牙齿整形，验眼配镜，视力矫正手术，修复、安装或购买残疾用 具（如轮椅、假肢、助听器、假眼等），但意外伤害所致的牙齿修复或牙齿整形除外； （12）购买人工器官； （13）代配药 7.31、外配药 7.32、代诊； （14）被保险人未遵书面医嘱，私自服用、涂用或注射药物； （15）未经科学或者医学认可的试验性或者研究性治疗及其产生的后果； （16）医疗事故； （17）本合同约定的合理且必需的医疗费用外的其他费用； （18）被保险人支出的医疗费用中已由第三者赔偿的部分; （19）被保险人在首次投保或重新投保时所患的既往症 7.33。 被保险人在下列期间内发生的费用和后果，本公司不承担相应的保险责任： （20）被保险人醉酒 7.34，斗殴 7.35，主动吸食或注射毒品 7.36； （21）被保险人酒后驾驶 7.37，无合法有效驾驶证驾驶 7.38，或驾驶无合法有效行驶证 7.39 的机动车 7.40； （22）被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病 7.41。 发生上述第(1)项情形导致被保险人身故的，本合同终止，本公司向其他权利人退还本合同保险单的现金价值 7.42，其他权利人按照被保险人（第一顺位）、被保险人继承人（第二顺位）的顺序确定。 发生上述其他情形导致被保险人身故的，本合同终止，本公司向投保人退还本合同保险单的现金价值。 如已发生过保险金给付，本公司不退还本合同保险单的现金价值。
2.7	其他免责条款 除本条款第 2.6 条“责任免除”外，本合同中还有一些免除本公司责任的条款，详见 本条款第 2.3 条“保险责任”、第 2.5 条“费用补偿原则”、第 3.3 条“保险金申请”、第 5.1 条“解除合同的手续及风险”、第 6.8 条“急危重病及转院”及第 7 条“名词释义”等部分中以黑体字加下 划线标示的内容。
3	保险金的申请
3.1	受益人 除另有约定外，本合同的受益人为被保险人本人。
3.2	保险事故通知 投保人、被保险人或受益人知道保险事故后应当在 10 日内通知本公司。 如果投保人、被保险人或受益人故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，本公司对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但本公司通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响本公司确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。 若投保人、被保险人或受益人未及时将保险事故通知本公司，而该保险事故的发生足以影响本公司决定是否同意投保人在本保险合同保险期间届满前或后重新提出投保申请的，本公司对已经承保的新保险合同生效后发生的任何保险事故不承担保险责任，但向投保人无息退还已交纳的新保险合同的保险 费。
3.3	保险金申请 在申请保险金时，申请人须填写保险金给付申请书，并提供下列证明和资料：

住院医疗保险金申请 （1）保险合同或电子保险单号； （2）申请人和受益人的有效身份证件 7.43； （3）出院小结或住院病历； （4）指定医疗机构出具的住院医疗费用的原始凭证、费用清单明细（指住院期间各项费用明细的汇总清单）； （5）所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害或损失程度等有关的其他证明和资料。 （6）若被保险人发生的属于保险责任范围内的医疗费用已通过基本医疗保险、政府主办补充医疗、公费医疗或其他商业保险等途径得到了部分补偿的，申请人需提供已注明给付比例或给付金额的医疗费用收据原件或复印件，收据原件或复印件上应同时加盖给付单位的印章。 不受理外配药发票及到药房自行购买的药费发票。 特殊门诊医疗保险金及质子重离子医疗保险金申请 （1）保险合同或电子保险单号； （2）申请人和受益人的有效身份证件； （3）门诊病历记录、出院小结或住院病历及相关医学检查报告等； （4）卫生行政部门认定的二级以上（含二级）医院出具的附有病理显微镜检查报告、血液检查及其他科学方法检验报告的病史资料及疾病诊断报告书； （5）指定医疗机构或上海市质子重离子医院出具的医疗费用的原始凭证、费用清单明细（指治疗期间各项费用明细的汇总清单）； （6）所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害或损失程度等有关的其他证明和资料。 （7）若被保险人发生的属于保险责任范围内的医疗费用已通过基本医疗保险、政府主办补充医疗、公费医疗或其他商业保险等途径得到了部分补偿的，申请人需提供已注明给付比例或给付金额的医疗费用收据原件或复印件，收据原件或复印件上应同时加盖给付单位的印章。 不受理外配药发票及到药房自行购买的药费发票。 以上各项保险金申请的证明和资料不完整的，本公司将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料。

3.4

保险金给付 本公司在收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后，将在 5 个工作日内作出核定；情形复杂 7.44 的，在 30 日内作出核定。对属于保险责任的，本公司在与受益人达成给付保险金的协议后 10 日内，履行给付保险金义务。 本公司未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿受益人因此受到的损失。 对不属于保险责任的，本公司自作出核定之日起 3 日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。 本公司在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起 60 日内，对给付保险金的数额不能确定的，根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；本公司最终确定给付保险金的数额后，将支付相应的 差额。

3.5	诉讼时效 受益人向本公司请求给付保险金的诉讼时效期间为 2 年，自其知道或应当知道保险事故发 生之日起计算。
4	保险费的支付
4.1	保险费的支付 保险费将根据投保人与本公司约定的保障内容及被保险人的年龄和风险状况等进行确定，投保人应于 投保时一次性支付全部保险费。
5	合同解除
5.1	解除合同的手续及风险 如投保人申请解除本合同，应填写解除合同申请书并向本公司提供下列资料： （1）保险合同或电子保险单号； （2）投保人的有效身份证件。 自本公司收到解除合同申请书时起，本合同效力终止。本公司自收到解除合同申请书之日起 30 日内向投保人退还本合同保险单的现金价值。 投保人解除合同会遭受一定损失。 已发生过保险金给付，本公司不退还本合同保险单的现金价值。
6	其他事项
6.1	明确说明与如实告知 订立本合同时，本公司应向投保人说明本合同的内容。 本公司就投保人和被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。 如果投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除本合同。 如果投保人故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。 如果投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。 本公司在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，本公司不得解除合同；发生保险事故的， 本公司承担给付保险金的责任。
6.2	本公司合同解除权的限制 前条规定的合同解除权，自本公司知道有解除事由之日起，超过 30 日不行 使而消灭。
6.3	合同效力的终止 发生下列情形之一时，本合同效力终止： （1）投保人向本公司申请解除本合同； （2）被保险人身故； （3）本合同保险期间届满； （4）因本合同条款的其他约定而效力终止。
6.4	年龄确定与错误处理

	被保险人的年龄按周岁计算，其中投保年龄以本合同生效日时的周岁为准。在投保本保险时，投保人 应将被保险人的真实年龄在投保单上填明，如果发生错误，本公司将按照下列规则处理： （1）投保人申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合本合同约定投保年龄限制的，本公司有权解除合同，并对合同解除前发生的保险事故不承担给付保险金的责任。解除本合同的，本公司向投保人退还本合同的现金价值。本公司行使合同解除权适用本条款第 6.2 条“本公司合同解除权的限制”的规定。 （2）投保人申报的被保险人年龄不真实，致使投保人实付保险费少于应付保险费的，本公司有权更正并要求投保人补缴保险费。若已经发生保险事故，在给付保险金时按实付保险费和应付保险费的比例给付。 （3）投保人申报的被保险人年龄不真实，致使投保人实付保险费多于应付保险费的，本公司会将多收的保险费无息退还给投保人。 （4）投保人申报的被保险人年龄不真实，致使本合同保险单的现金价值与实际不符的，本公司有权 根据被保险人的实际年龄调整。
6.5	联系方式变更 本合同有效期内，投保人的联系地址或联系电话发生变更时，应及时通知本公司。 如果未通知本公司，本公司将按本合同注明的最后联系地址或联系电话发送有关通知，并视为已送达投保人。
6.6	合同内容变更 投保人和本公司可以协商变更合同内容。变更本合同的，由本公司在保险单或者其他 保险凭证上批注或者附贴批单，或者由投保人和本公司订立变更的书面协议。
6.7	争议处理 因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决，协商不成的，依法向具有管辖权的人民法 院起诉。
6.8	急危重病及转院 被保险人因急危重病 7.45 需进行合理且必需的短期疾病治疗的，急、危重病人就诊不受指定医疗机构范围的限制（不含中国大陆以外的医疗机构），但经急救病情稳定 7.46 后，须转入指定医疗机构治疗，否则，本公司对被保险人于病情稳定后在指定医疗机构范围外的其他医疗机构进 行诊疗发生的医疗费用将不承担保险责任。 因同一急危重病导致被保险人在指定医疗机构范围外的其他医疗机构进行合理且必需的短期疾病治 疗的，门（急）诊最长不超过 3 日，住院最长不超过 7 日。
7	名词释义
7.1	首次投保 指投保人为被保险人在本公司第一次投保本保险的情形。
7.2	重新投保 指投保人在本公司投保本保险，但在保险合同当期保险期间届满前未提出投保申请，且在 保险合同终止后再次投保本保险的情形。重新投保保险合同的生效日晚于原保险单到期日的次日。
7.3	周岁 以法定身份证明文件中记载的出生日期为基础计算。
7.4	意外伤害 指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。 本合同所述的因意外伤害导致的身故，不包括猝死。猝死是指貌似健康的人因潜在疾病、机能障碍或其他原因在出现症状后 24 小时内发生的非暴力性突然死亡。猝死的认定，如有司法机关的法律文件、

	医疗机构的诊断书等，则以上述法律文件、诊断书等为准。
7.5	恶性肿瘤 指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。 下列疾病不在保障范围内： （1）原位癌； （2）相当于 Binet 分期方案 A 期程度的慢性淋巴细胞白血病； （3）相当于 Ann Arbor 分期方案 I 期程度的xx金氏病； （4）皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）； （5）TNM 分期为 T1N0M0 期或更轻分期的前列腺癌； （6）感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。
7.6	指定医疗机构 指中国境内（不含香港、澳门和台湾地区）依法设立的经国家卫生行政管理部门正式评定的医院等级分类中二级以上（含二级）公立医院的普通部（不含医院的特需门诊/病房和国际医 疗部），不包括疗养院、护理院、康复中心、戒酒或戒毒中心、精神心理治疗中心以及无相应医护人 员或设备的二级或三级医院的联合医院或联合病房。
7.7	专科医生 指应当同时满足以下四项资格条件： （1）具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》； （2）具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》，并按期到相关部门登记注册； （3）具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的《医师职称证书》； （4）在国家《医院分级管理标准》二级或二级以上医院的相应科室从事临床工作三年以上。
7.8	住院 指被保险人因意外伤害或患疾病而入住医院之正式病房进行治疗，并正式办理入出院手续，不包括住 入急诊观察室、家庭病床、联合病房、康复医院（病房）、疗养院、挂床住院、日间住院病房及其他不合理的住院。 挂床住院，指被保险人住院过程中 1 日内未接受与入院诊断相关的检查和治疗，或 1 日内住院不满 24 小时，但遵书面医嘱到外院接受临时诊疗的除外。
7.9	合理且必需 指合理的、符合通常惯例且医疗必需的医疗费用。 符合通常惯例指被保险人接受的医疗服务满足以下条件： （1）该服务满足医疗需要且根据治疗当地通行治疗规范，采用了通行治疗方法； （2）医疗费用没有超过当地对类似情形治疗的常规费用，类似情形是指在同一地区、对相同性别、近似年龄的人所患的同类疾病或身体伤害实施的类似治疗或服务。 医疗必需指针对意外伤害或疾病本身的医疗服务及医疗费用满足以下条件： （1）治疗意外伤害或疾病合适且必须的、有医生处方的项目；

（2）非试验性的、非研究性的项目； （3）不超过安全、足量治疗原则的项目； （4）与接受治疗当地普遍接受的医疗专业实践标准一致； （5）接受的医疗服务范围是合适的而且经济有效的。 对是否合理且必需由本公司理赔人员根据客观、审慎、合理的原则进行审核；如果被保险人对审核结果有不同意见，可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。

7.10

住院医疗费用 （1）药品费 指住院期间实际发生的合理且必需的，由指定医疗机构专科医生开具的，具有国家药品监督管理部门核发的药品批准文号或者进口药品注册证书、医药产品注册证书的国产或进口药品的费用。但不包括： ①主要起营养滋补作用的中草药类：花旗参、冬虫夏草、西红花、灵芝、白糖参、朝鲜红参、红参、 野山参、移山参、蛤蚧、琥珀、珊瑚、玳瑁、玛瑙、珍珠(粉)、阿胶、阿胶珠、血宝胶囊、红桃 K 口服液、十全大补丸、十全大补膏等；②可以入药的动物及动物脏器，如狗宝、牛黄、麝香、燕窝、马宝、羚羊角尖粉、鹿茸、海马、胎盘、血竭、鞭、尾、筋、骨等，用中药材和中药饮片炮制的各类酒制剂等；③美容和减肥药品，包括xx司他、芬氟拉明、阿米xx、祛痤疮胶囊、痘清胶囊、养颜胶囊、美容口服液、美容片、蜂胶胶囊、羊胎素、龟苓膏、鹿胎粉、珍珠粉、芦荟、大豆异黄酮、葡萄籽胶囊、减肥茶、减肥胶囊、苗条素、低聚糖肉碱、xx肉碱银杏胶囊、亚油酸软胶囊等以美容、减肥为保健功能的健字药品。 （2）检查检验费 指住院治疗期间发生的检查检验费和特殊检查治疗费。检查检验费指以诊断疾病为目的，采取必要的医学手段进行检查及检验而发生的费用，包括医处费、诊查费、妇检费、 X 光费、心电图费、B 超费、脑电图费、内窥镜费、肺功能仪费、分子生化费和血、尿、便常规检查费。特殊检查治疗费指 CT、ECT、彩超、活动平板、动态心电图、心电监护、介入治疗、PCR、体外碎石、高压氧、体外射频、核磁共振、血液透析等大型和高费用检查治疗项目费。 （3）治疗费 指住院治疗期间以治疗疾病为目的，提供医学手段而发生的治疗者的技术劳务费和医疗器械使用费，以及消耗品的费用。包括血管（内、外）介入治疗、放射治疗、一般治疗（包括护理费、抢救费、氧气吸入、注射、清创缝合、换药、雾化吸入、鼻饲管置管、胃肠减压、洗胃、物理降温、坐浴、冷热湿敷、引流管冲洗、灌肠、导尿、肛管排气）、输血和血浆等。 （4）床位费 指住院治疗期间发生的指定医疗机构普通病房住院床位费，不包括陪床、观察床位和家庭病床的费用。 （5）手术费 指住院治疗期间实际发生的当地卫生行政部门规定的手术项目的费用。包括手术费、麻醉费、手术监测费、手术辅助费、术中用药费、手术设备费；若因器官移植而发生的手术费用，不包括器官本身的 费用和获取器官过程中的费用。 （6）材料费

	指住院治疗期间发生一次性使用的医用耗材的费用。下列特殊医用材料费不在本合同保障范围内： 人工器官材料费（不包括心脏瓣膜、人工晶体、人工关节、心脏起搏器、人工肺、人工肾、人工食管、                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                             人工胰）、安装和置换等费用、各种康复治疗器械、假体、义肢、自用的按摩保健和治疗用品、所有非处方医疗器械。 （7）护理费 指住院治疗期间根据指定医疗机构专科医生的书面医嘱所示的护理等级确定的护理费用。 （8）会诊费 指住院治疗期间发生的院内会诊费用、院际会诊和远程会诊的费用。 （9）救护车费 指在住院治疗期间以抢救生命或治疗疾病为目的，根据医生建议，由急救中心派出的或者被保险人需医院转诊过程中的医院用车费用，且救护车的使用仅限于同一城市的医疗运送。
7.11	化学疗法 指针对于恶性肿瘤的化学治疗。化疗是使用医学界公认的化疗药物以杀死癌细胞、抑制癌细胞生长繁殖为目的而进行的治疗。本合同所指的化疗为被保险人根据书面医嘱，在医院进行的静脉 注射化疗。
7.12	放射疗法 指针对恶性肿瘤的放射治疗。放疗是使用各种不同能量的射线照射肿瘤组织，以抑制和杀 灭癌细胞为目的而进行的治疗。本合同所指的放疗为被保险人根据书面医嘱，在医院的专门科室进行的放疗。
7.13	肿瘤免疫疗法 指应用免疫学原理和方法，使用肿瘤免疫治疗药物提高肿瘤细胞的免疫原性和对效应细胞杀伤的敏感性，激发和增强机体抗肿瘤免疫应答，并应用免疫细胞和效应分子输注宿主体内，协同机体免疫系统杀伤肿瘤、抑制肿瘤生长。本合同所指的肿瘤免疫疗法使用的药物需符合法律、法规 要求并经过国家药品监督管理部门批准用于临床治疗。
7.14	肿瘤内分泌疗法 指针对于恶性肿瘤的内分泌疗法，用药物抑制激素生成和激素反应，杀死癌细胞或抑制癌细胞的生长。本合同所指的内分泌疗法使用的药物需符合法律、法规要求并经过国家药品监督 管理部门批准用于临床治疗。
7.15	肿瘤靶向疗法 指在细胞分子水平上，针对已经明确的致癌点来设计相应的靶向治疗药物，利用具有一定特异性的载体，将药物或其他杀伤肿瘤细胞的活性物质选择性地运送到肿瘤部位攻击癌细胞的疗法。本合同所指的靶向疗法使用的药物需符合法律、法规要求并经过国家药品监督管理部门批准用于 临床治疗。
7.16	公费医疗 指国家通过医疗卫生部门向享受人员提供的制度规定范围内的免费医疗预防，是国家为保 障享受人员身体健康而设立的一种社会保障制度。
7.17	基本医疗保险 指城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险（或城镇居民基本医疗保险、新型 农村合作医疗）等政府主办的基本医疗保障项目。
7.18	政府主办补充医疗 指城乡居民大病保险、城镇职工大额医疗保险、城镇居民大额医疗保险等由政府 主办对基本医疗保险进行补充的医疗保障项目，大额医疗保险在各地的具体名称会有所不同，以投保所在地政府主管部门规定的名称为准。
7.19	潜水 指以辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动。

7.20	攀岩 指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。
7.21	探险 指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险，而故意使自己置身其中 的行为。如xx漂流、徒步穿越沙漠或人迹罕见的原始森林、携带特殊攀登设备从事户外登山等活动。
7.22	武术比赛 指两人或两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及各种使用器械 的对抗性比赛。
7.23	特技表演 指进行马术、杂技、驯兽等表演。
7.24	精神疾患 指在各种生物学、心理学以及社会环境因素影响下，大脑功能失调，导致认知、情感、意 志和行为等精神活动出现不同程度障碍为临床表现的疾病，以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10）为准。
7.25	遗传性疾病 指生殖细胞或受精卵的遗传物质（染色体和基因）发生突变或畸变所引起的疾病，通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征，以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分 类》第十次修订版（ICD-10）为准。
7.26	先天性疾病 指被保险人一出生时就具有的疾病（症状或体征）。这些疾病是指因人的遗传物质（包括染色体以及位于其中的基因）发生了对人体有害的改变而引起的，或因母亲怀孕期间受到内外环境中某些物理、化学和生物等因素的作用，使胎儿局部体细胞发育异常，导致婴儿出生时有关器官、系统在结构或功能上呈现异常，以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修 订版（ICD-10）为准。
7.27	职业病 指在生产环境或劳动过程中，一种或几种对健康有害的因素引起的疾病。对健康有害的因素 称为职业性危害。职业病的范围以保险事故发生时国家正式颁布的种类为准。
7.28	特定传染病 指《中华人民共和国传染病防治法》及有关法规所规定的甲类和乙类传染病发生暴发流行疫情的情况，如国家按规定对甲类和乙类传染病病种进行增加或减少的，则以保险事故发生时所适 用的规定为准。
7.29	地方病 某种疾病只在一定地区内或人群中不断发生。与特定地区的地质、地貌、水土、气候等因素 密切相关，并在条件相似地区蔓延流行。各地地方病种的确定以保险事故发生时当地地方病防治机构的公布为准。
7.30	矫形、矫形手术 是指通过外科手术，组织移植或重建修复身体部位使人体恢复正常形态。
7.31	代配药 指患者在未就诊情况下委托他人去医疗机构代为配药的行为。
7.32	外配药 指患者在就诊医疗机构之外的地方进行配药的行为。
7.33	既往症 指本合同生效之前罹患的被保险人已知或应该知道的有关疾病或症状。通常有以下情况： （1）本合同生效前，医生已有诊断，但未接受任何治疗； （2）本合同生效前，医生已有诊断，长期治疗未间断； （3）本合同生效前，医生已有诊断，治疗后症状未完全消失，有间断用药情况； （4）本合同生效前发生，未经医生诊断和治疗，但已经出现的疾病（或其并发症）、症状、体征、生理缺陷、残疾明显且持续存在，以普通人医学常识应当知晓。
7.34	醉酒 是指因饮酒而表现出动作不协调、意识紊乱、舌重口吃或其他不能清醒地控制自己行为的状态。

	醉酒的认定，如有司法机关、公安部门的有关法律文件、医院的诊断书等，则以上述法律文件、诊断 书等为准。
7.35	斗殴 是指双方或多方通过拳脚、器械等武力以求制胜的行为。斗殴的认定，如有司法机关、公安部 门的有关法律文件，则以上述法律文件为准。
7.36	毒品 指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、吗啡、大麻、可卡因以及国 家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品，但不包括由医生开具并遵书面医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。
7.37	酒后驾驶 指经检测或鉴定，发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的 标准，公安机关交通管理部门依据《道路交通安全法》的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶。
7.38	无合法有效驾驶证驾驶 指下列一个或多个情形： （1）未依法取得驾驶证驾驶； （2）驾驶证被依法扣留期间驾驶； （3）驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆； （4）持未经审验或超过有效期限的驾驶证驾驶； （5）持学习驾驶证学习驾车时，无教练员随车指导，或不按指定时间、路线学习驾车； （6）公安交通管理部门认定的其他无有效驾驶证驾驶的情况。
7.39	无合法有效行驶证 指下列一个或多个情形： （1）无机动车行驶证； （2）机动车被依法注销登记的； （3）未依法按时进行或通过机动车安全技术检验。
7.40	机动车 指以动力装置驱动或者牵引，上道路行驶的供人员乘用或者用于运送物品以及进行工程专项 作业的轮式车辆。
7.41	感染艾滋病病毒或患艾滋病 艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒，英文缩写为 HIV。艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征，英文缩写为AIDS。 在人体血液或其他样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性，没有出现临床症状或体征的，为感染艾 滋病病毒；如果同时出现了明显临床症状或体征的，为患艾滋病。
7.42	现金价值 指保险单所具有的价值，通常体现为解除合同时，根据精算原理计算的，由本公司退还的那部分金额。 本合同保险单的现金价值=本合同当期年度保险费×（1-20%）×（1-n/m），其中，n 从对该被保险人的保险期间生效之日至终止之日实际经过的天数，m 指当年实际天数，经过天数不足一天按一天算。
7.43	有效身份证件 指由政府主管部门规定的证明其身份的证件，如：居民身份证、按规定可使用的有效 护照、军官证、警官证、士兵证、户口簿等证件。
7.44	情形复杂 指保险事故的性质、原因、伤害或损失程度等在本公司收到保险金给付申请书及合同约定

	的证明和资料后 5 个工作日内无法确定，需要进一步核实。
7.45	急危重病 指疾病病程短、病情相对严重（特别是严重急性病或外伤）。
7.46	病情稳定 指生命体征（心率、呼吸、血压）平稳，转院不致引起病情加重或有生命危险的情况。