貸 主 住所 TEL 契約条件 敷金・保証金 円 契約期間 ～ 礼金・償却 円 消費税 円 更新料 ヵ月 用 途 賃 料 円 消費税 円 住宅保険 有 無 駐車場 台 円 共 益 費 円 消費税 円 契約面積 ㎡ 坪 担当者意見欄 保険募集確認欄 A.弊社来社 B.契約者へ直接郵送 C.客付業者にて弊社担当者同席 D.客付業者から契約者へ親展密封手交。契約者より弊社へ返送 D.の場合、適切な募集であることを確認済(部長印) E.弊社以外の代理店の保険へ加入 / / / / /
入居申込書に記載されたお客様の個人情報は、次の目的で利用致します。
①入居希望者に契約申込の意思表示をしてもらうため ②貸主に対し、入居希望者についての情報を提供し貸主が契約締結を判断するため
③連帯保証人の本人確認及び勤務先確認をするため。尚、保証会社をご利用の場合は、緊急連絡先に○印の上、緊急連絡先を必ずご記入ください。
業者名 | 担当 | ||
ＴＥＬ | |||
ＦＡＸ | |||
入居審査申込書 <個人用>
（ x x ）
お申込みに必要な書類
緊急連絡先 ・連帯保証人様について | 連帯保証人は原則身内の方でお願い致します。 | 生年月日 | 西暦 | 年 | 月 | 日 | |||||||
(フリガナ) | 年 齢 | 歳 | 続 柄 | ||||||||||
ご氏名 | ① 男 ② 女 | ① 独身 ② 既婚 | 本籍地又は国籍 | ||||||||||
ご住所 | 〒 | － | 自宅電話番号 | － | － | ||||||||
携帯電話番号 | － | － | |||||||||||
現在の住まい | ① 自己所有 ② 賃貸借 | ③ | 社宅･寮 | ④ 家族所有 | ⑤ その他（ | ） | |||||||
居住年数 | 年 | ヵ 月 | 税込年収 | 万 円 税込月収 | 万 円 | ||||||||
(フリガナ) | 業 種 | ||||||||||||
勤務先名 | （具体的にご記入下さい） | ||||||||||||
勤務先住 所 | 〒 | － | 勤 務 先電話番号 | － | － 内線 | ( ) | |||||||
所属部署 | 役 職 | ||||||||||||
勤続年数 | 年 | ヵ 月 | 従業員数 | 人 | 資本金 | 万 円 | 設 立 | 西暦 | 年 | 月 | |||
※ 身分証明書
お申込日 | 西暦 | 年 | 月 | 日 | 入居希望日 | 西暦 | 年 | 月 | 日 |
不動産管理会社 | 鈴 与 x x x 物 株 式 会 社 x x x 店 TEL ０４５－２６２－３０５１ FAX ０４５－２６２－３０７７ | 担当 |
物件について | 名 称 | 号室 | 用途 | |||||
所在地 | 〒 － | |||||||
賃貸条件 | 賃 料 | 円 | 共益費 | 円 | 駐車料 | 円 | ||
敷金・保証金 | 円 | 礼金･償却 | 更新料 | 有 ・ 無 | ||||
● 太線の中をご記入ください。
① 太線内は申込まれる方がご自身でご記入ください。不動産会社より連帯保証人様にご承諾確認のご連絡をさせて頂きます。
② 本申込の後、審査に数日かかる場合もございます。また審査の結果によっては、お断りする場合もございます。
（内容、理由につきましては、一切お答えできません。）
不 動 産 x x x 社 使 用 欄
ご本人様について | (フリガナ) | 生年月日 | 西暦 | 年 | 月 | 日 | ||
㊞ 本申込書の内容に相違ありません | 年 齢 | 歳 | 扶養家族 | 人 | ||||
ご氏名 | ① 男 | ① 独身 | ||||||
② 女 | ② 既婚 | |||||||
現在のご住所 | 〒 | － | 自宅電話番号 | － | － | |||
携帯電話番号 | － | － | ||||||
現在の住まい | ① 自己所有 ② 賃貸借 ③ 社宅･寮 ④ 家族所有 | ① 会社員 | ⑤ | 団体職員 | ||||
賃 料 | 円 | 居住年数 | 年 ヵ 月 | ② 公務員 | ⑥ | ｱﾙﾊﾞｲﾄ | ||
税込年収 | 万 円 | 税込月収 | 万 円 | ③ 自営業 | ⑦ | 派遣 ⑨ その他 | ||
転居理由 | ④ 会社役員 | ⑧ | 学生 （ | ） | ||||
※ 以下の欄には記入しないで下さい
貸 主 | 住所 | TEL | ||||||
契約条件 | 敷金・保証金 | 円 | 契約期間 | ～ | ||||
礼金・償却 | 円 | 消費税 円 | 更新料 | ヵ月 | 用 途 | |||
賃 料 | 円 | 消費税 円 | 住宅保険 | 有 無 | 駐車場 | 台 円 | ||
共 益 費 | 円 | 消費税 円 | 契約面積 | ㎡ 坪 | ||||
担当者意見欄 | ||||||||
保険募集確認欄 | A.弊社来社 | B.契約者へ直接郵送 | C.客付業者にて弊社担当者同席 | D.客付業者から契約者へ親展密封手交。契約者より弊社へ返送 | D.の場合、適切な募集であることを確認済(部長印) | E.弊社以外の代理店の保険へ加入 | ||
/ | / | / | / | / | ||||
勤務先について | (フリガナ) | 業 種 （具体的にご記入下さい） | ||||||
勤務先名 | ||||||||
勤務先所在地 | 〒 － | 勤 務 先電話番号 | － － | |||||
所属部署 | 役 職 | ① 上場（店頭公開） ② 非xx | ||||||
xx年数 | 年 ヵ 月 | 従業員数 | 人 | 資本金 | 万 円 | 設 立 | 西暦 年 月 | |
※ 審査結果
入居者について | 申込ご本人様以外に入居される方がいらっしゃる場合はご記入ください。 | |||||||
(フリガナ) / ご氏名 | 性別 | 続柄 | 生年月日 | 年齢 | ご職業 | 電話番号（固定・携帯） | 税込年収 | |
℡ | 万 円 | |||||||
℡ | 万 円 | |||||||
℡ | 万 円 | |||||||
℡ | 万 円 | |||||||
業務 | ／ | 円 | 消費税 | 円 | 合計 円 | ||||
／ | 円 | 消費税 | 円 | 合計 円 | |||||
／ | 円 | 支払先 | 担当 | TEL | |||||
2020.10.20 | 決裁 | / | / | 担当 | / | 押 印責任者 | / | ||
賃貸保証委託申込書【個人用】入居申込書添付用
兼「個人情報の取得・保有・利用・提供等に関する同意条項」同意書
【仲介店様へ】
下記「必要書類」と「入居申込書」を添付して本書をFAXしてください。
申込書
（本書）
入居 申込書
必要書類
①（＋②）
取
扱店
NO. 149296
xxxx建物株式会社 横浜支店
TEL
000-000-0000
FAX
000-000-0000
担当者
申
ﾌﾘｶﾞﾅ
込 物件名
号室
申込区分
□新規
□入居x
x
用途
□住居専用 □店舗 □事務所 □駐車場 □SOHO □その他（
）
容
保証プラン
□保証人ありプラン
□保証人なしプラン
緊
□ 入居申込書の緊急連絡先と同じ場合は、チェック☑をいれていただき記入不要です。
急
ﾌﾘｶﾞﾅ
申込者との続柄
連 氏名 男
女
絡
住所
〒
携帯TEL
先
自宅TEL
通信欄
FAX
000-000-0000
xxxx建物株式会社 横浜支店 TEL 000-000-0000
日本国籍の方
※いずれか１点
□ 運転免許証 [ 表 ・ 裏 ]
□ 運転経歴証明書 [ 表 ・ 裏 ]
（2012年4月1日以降に発行されているもの）
□ 健康保険証 [ 表 ・ 裏 ]
□ 個人番号カード [ 表 面のみ ]
□ 住民基本台帳カード
（顔写真・氏名・住所・生年月日記載のもの）
□ パスポート + 住民票
※住民票のみではお受けしておりません。
外国籍の方
※いずれか1点
□ 在留カード [ 表 ・ 裏 ]
□ 特別永住者証明書 [ 表 ・ 裏 ]
（日本セーフティー保証取扱店）必要書類①（本人確認書類）
必要書類②（下記いずれかに該当する場合）
「個人情報の取得・保有・利用・提供等に関する同意条項」に関する同意
私（申込者・賃借人）はあらかじめ入居者・緊急連絡先、および連帯保証人予定者の同意を取得の上、運転免許証等の本人確認書類、および入居申込書等の保証会社（日本セーフティー株式会社）の審査に必要な書類を提出すること、ならびに、保証会社が別紙「個人情報の取得・保有・利用・提供等に関する同意条項」に基づいて個人情報を取り扱うことに同意の上、申込みます。
生活保護受給者
※いずれか１点無職の方
年金受給者
事業用物件の場合
※上記と併せてご提出
□ 生活保護決定通知書
□ 保護証明書
□ 預金通帳の名義人のページ、および最新の取引履歴が確認できる２ページ分のコピー
□ 年金の源泉徴収票
□ 事業用物件の補足事項記入用紙
※弊社HP「各種書類ダウンロード」にございます。
申 込 者
氏名（自署） | 年 | 月 | 日 | 携帯TEL | |
自宅TEL | |||||
配偶者 □有 | □無 | 職業 | □公務員 □役員 □正社員 □契約社員 □派遣社員 □ﾊﾟｰﾄ･ｱﾙﾊﾞｲﾄ □自営 □学生 □失業保険受給 □年金受給 □生活保護受給 □無職 | ||
※申込内容によっては別途書類（収入証明等）が必要になる場合がございます。
※既にご入居の場合は別途保証会社書式の家賃入金確認表が必要です。
00002
横浜支店 TEL: 000-000-0000 FAX: 000-000-0000
個人情報の取得・保有・利用・提供等に関する同意条項
日本セーフティー株式会社（以下「当社」という）の賃貸保証委託申込（以下「本申込」という）と日本セーフティー賃貸保証サービス契約（以下「本契約」という）について、賃貸人（以下「甲」という)、賃貸保証委託申込者及び契約者（以下「乙」という）及び連帯保証人予定者及び連帯保証人（以下「丙」という）は当社による個人情報の取得、保有、利用、提供等に関して以下の通り同意するものとします。
第１条（取得及び保有する個人情報） (1)当社が取得し保有する個人情報は以下の通りとします。 ① 本申込及び本契約締結又はそれ以降において当社所定の手続にて記入又は入力された、乙・丙・緊急連絡先・入居者についての事項。（氏名・年齢・性別・続柄・生年月日・住所・電話番号・その他の連絡先情報 （E メールアドレス、SNS アカウントその他インターネット上の連絡先を含む）・勤務先名称・勤務先所在地・勤務先電話番号・月収・勤続年数・その他個人を特定する個人情報） ② 乙の入居後に、当社が第 3 条（5）③に掲げた各企業等から共同利用として取得した個人情報。 ③ 乙及び丙が入居申込時又は賃貸借契約時に提出した書類（免許証・パスポート・健康保険証・印鑑証明書・住民票・入居申込書・アンケート・賃貸保証委託申込書等）より取得した個人情報。 ④ 前 3 号において、集金代行利用の場合は、当社所定の預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書に記載された家賃引落口座の情報及び当該口座名義人の氏名、並びに賃料又は立替金の送金先にかかる情報。 ⑤ 賃貸借契約にかかる事項。（賃料等支払約定・賃貸借契約日・物件詳細等） ⑥ 与信判断時に乙より知り得た生活保護受給理由などの情報。 ⑦ 与信判断のために当社及び第 3 条（5）③に掲げた各企業等が必要とする乙及び丙の信用情報。 ⑧ 本申込及び本契約締結又はそれ以降において当社が取得した、甲、不動産管理会社・不動産仲介会社等の個人又は法人の情報。 ⑨ 本契約締結後の賃料支払履歴、支払状況、連絡先等に関する個人情報。 ⑩ 本契約締結後に当社が磁気的媒体等に記録した個人の肖像、及び音声を含む情報。 ⑪ 当社が適正かつ適法な方法で収集した住民票等公的機関が発行する書類の記載事項。 ⑫ 立替請求手続時に取得した甲の住所、電話番号、送金先等の各種情報。 (2)当社は本申込を受託しない場合及び賃貸借契約がキャンセルになった場合又は乙の退去後も上記の個人情報を保有します。 第２条（個人情報の利用） (1)当社は個人情報について以下の目的に利用するものとし、乙の同意無く利用目的の範囲を超えた取り扱いはしません。 ① 当社の保証事業にかかる与信並びに与信後の管理（保証会社データベース登録を含む）及び賃料支払履歴の情報収集。 ② 賃料・保証料等の収納代行業務。 ③ 乙の賃料管理業務。 ④ 当社、当社関連会社、及び当社提携事業者より賃貸保証、その他のサービスについて、その提供、品質向上、又は関連事項の告知。 ⑤ ご意見、ご要望、又はご相談への回答、関連事項の確認、その他の対応の実施。 (2)統計データの利用。 当社は、取得した個人情報を基に、個人を特定できない形式に加工した統計データを作成することがあります。当該データにつき何ら制限なく利用できるものとします。 第３条（個人情報の第三者等への提供、共同利用、及び取り扱いの委託について） (1)当社は、以下のいずれかに該当する場合を除き、取得した個人情報を第三者に提供しません。提供及び共同利用を行うにあたり安全保護措置を講じ、個人情報の管理について厳格に行うものとします。 ① ご本人様から、あらかじめ同意をいただいた場合。 ② 法令に基づく場合。 ③ 人の生命、身体又は財産の保護のために必要である場合であって、同意を得ることが困難であるとき。 ④ 公衆衛生の向上又は児童の健全な育成推進のために特に必要がある場合であって、同意を得ることが困難な場合。 ⑤ 国の機関もしくは地方公共団体が法令に定める事務を遂行することに対して協力する必要がある場合であって、同意を得ることにより当該事務の遂行に支障を及ぼす恐れがあるとき。 (2)前項にかかわらず、当社は乙との契約期間中に当社が新たに信用情報機関に加盟した場合には、当社が取得、保有するお客様の個人情報を当該信用情報機関に登録、利用するものとします。 (3)当社は、当社の業務の全部又は一部を委託する場合、安全保護措置を講じたうえで、取得した個人情報の取り扱いを第 2 条記載の利用目的の達成に必要な範囲内で当該業務委託先に委託することがあります。 (4)当社は、合併その他の事由によって事業の承継を行う場合、安全保護措置を講じたうえで、取得した個人情報を第 2 条記載の利用目的の達成に必要な範囲内で当該事業承継先に提供することがあります。 | (5)共同利用及び委託の取り扱い。 当社は、取得した個人情報を所定の利用目的のために共同して利用することがあります。 ① 共同利用の目的は、第 2 条記載の目的と同様です。 ② 共同利用する情報の範囲について、③に掲げた各企業等が取得した個人情報はすべて共同利用する可能性がありますが、①に定める業務上必要な最小限度において利用するものとします。 ③ 共同利用する範囲は以下の通りです。 １．日本セーフティー株式会社 ２．琉球セーフティー株式会社（日本セーフティー株式会社の関連会社） ３．セーフティージャパン・リスクマネジメント株式会社（日本セーフティー株式会社の関連会社） ４．賃貸人 ５．賃貸物件管理会社 ６．賃貸物件仲介会社 ７．連帯保証人（連帯保証人予定者を含む） ８．入居者 ９．緊急連絡先 １０．本申込及び本契約締結又はそれ以降において当社所定の手続にて選択されたサービスを提供する当社提携事業者 ④ 共同利用に関わる責任者 日本セーフティー株式会社 個人情報保護管理責任者 ⑤ 個人情報の取得方法については、第 1 条に記載した内容と同様です。個人情報の受け渡しに際しては適切な安全保護措置を講じます。 (6)当社は、琉球セーフティー株式会社から与信業務をはじめ、賃貸保証事業に関わる各業務の一部又は全部を受託しています。 第４条（個人情報の保護対策） 当社は個人情報保護に関する従業者の教育を定期的に行い、個人情報の漏洩、毀損、滅失防止に努め、適切な管理、運営を行うものとします。 第５条（本条項不同意の場合） 乙又は丙が本申込及び本契約に必要な事項の記載を希望しない場合、及び本条項の全部又は一部に同意しない場合に当社は本契約を拒否できるものとします。但し、第 2 条（1）④に同意しない場合についてはそれを理由に当社が本契約を拒否することはないものとします。 第６条（審査結果について） 当社は本申込の審査結果について、不動産管理会社・不動産仲介会社等に通知するものとし、その内容についてはいかなる場合も不開示とします。 第７条（条項の改正） 当社は法改正への対応等、必要に応じて本条項を一部改正することがあります。特に重要な変更については、当社ホームページにおいてお知らせします。 （個人情報に関するお問い合わせ） 甲、乙及び丙の個人情報についてその内容の開示・訂正・利用の停止等のご請求につきましては当社所定の書類と当社の定めた費用を要するものとします。ご質問等に関しましては下記お問合せ窓口までご連絡下さい。 【お問合せ窓口】 個人情報に関するご質問等に関しましては、下記お問合せ窓口までご連絡下さい。日本セーフティー株式会社 お客様相談窓口 TEL：00-0000-0000 ※受付時間 10：00～12：00 13：00～17：00（土日祝・年末年始を除く） 個人情報保護管理責任者 日本セーフティー株式会社 企業倫理推進部 チーフ・プライバシー・オフィサー（CPO） NS-2020-10 |