H3359_LGL22_02 027 0630-21_C H3359 027
2022
承保證書
協調福利計劃（管理式保健計劃)
Coordinated Benefits Plan (HMO)
紐約市與拿索郡
2022年1月1日至2022年12月31日
H3359_LGL22_02 027 0630-21_C
H3359 027
2022年1月1日至12月31日
承保證書：
第一保健協調福利計劃（管理式保健計劃）會員的老人醫療保險醫療福利與服務
x手冊詳細說明自 2022 年 1 月 1 日至 12 月 31 日期間，您的老人醫療保險的醫療護理與處方配藥承保。 手冊說明如何使您需要的醫療護理服務得到承保。
本手冊是重要法律文件。 請妥善保存。
本計劃第一保健協調福利計劃由Healthfirst Health Plan, Inc.（第一保健老人醫療保險計劃）提供。 （本承保證書所提及之「我們」，指的是Healthfirst Health Plan, Inc.
（第一保健老人醫療保險計劃）。 所提及之「計劃」或「我們的計劃」，指的是第一保健協調福利計劃。）
本文件有英文和西班牙文版本供免費索取。
請致電0-000-000-0000聯絡我們的會員服務部，取得更多資訊。 （聽障服務專線 (TTY)使用者應致電1-888-542-3821。） 服務時間為上午8點至晚上8點： 10月至3月為每週七天；4月至9月為週一至週五。
本資訊可以其他形式提供，包括盲文及大字印本。 如果您需要其他形式或語言的計劃資訊，請撥打上方列出的電話號碼聯絡會員服務部。
福利、保費、自付扣除金和／或定額手續費／共同保險可能於2023年1月1日更動。服務提供者網絡可能會隨時更動。 必要時您會收到通知。
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OMB Approval 0938-1051 (Expires: February 29, 2024)
2022年承保證書 目錄
此章節和頁碼清單是您的起點。 如需更多有關尋找所需資訊的協助，請前往每一章的第一頁。 您會在每一章的開頭找到一份詳細的主題清單。
第1章 開始成為會員 3
說明加入老人醫療保險健保計劃所代表的意義，以及如何使用本手冊。說明我們將寄給您哪些材料、您的計劃保費、您的計劃會員卡，以及如何隨時更新您的會員記錄。
第2章 重要電話號碼與資源 12
告訴您如何與我們的計劃 (第一保健協調福利計劃) 以及包含聯邦老人醫療保險、州醫療保險協助計劃 (SHIP)、品質改進組織 (Quality Improvement Organization，簡稱 QIO)、社會安全局、醫療補助 (州政府為低收入人士提供的醫療保險計劃) 和鐵路退休委員會等其他機構聯絡。
第3章 將計劃的承保用於您的醫療服務 24
說明計劃會員取得醫療護理的重要須知。 主題包括使用計劃網絡內的醫療服務提供者，以及在緊急情況下如何取得護理。
第4章 醫療福利圖表（承保範圍與您需要支付的費用） 37
詳細說明計劃的會員有哪些類型的醫療護理服務可獲得承保、哪些不能獲得承保。 說明您需要為承保的醫療護理支付多少分攤費用。
第5章 要求我們支付您所收到的承保醫療服務賬單中我們應分攤的費用 81
說明如果您想要求我們付還我們應為您的承保服務分擔的費用，您該在何時及如何將賬單寄給我們。
第6章 您的權利與責任 87
說明計劃會員有哪些權利與責任。 說明當您認為權利未獲得尊重時該怎麼做。
第7章 您有疑問或需要投訴
（承保決定、上訴、投訴）時該怎麼做 97
循序漸進說明計劃會員有疑問或需要投訴時該怎麼做。
說明在無法取得您認為計劃承保的醫療護理服務時，該如何要求承保決定和提出上訴。 這包括在您認為承保過早結束時要求我們繼續承保醫院護理和某些類型的醫療服務。
說明如何針對護理品質、等待時間、客戶服務及其他疑問提出投訴。
第8章 終止您在計劃的會員資格 130
說明何時及如何終止您在計劃的會員資格。 說明在計劃會哪些情況下必須終止您的會員資格。
第9章 法律通知 137
包括有關監管法規和反歧視的通知。
第10章 重要詞彙定義 140
說明本手冊中使用的關鍵用詞。
第1章
開始成為會員
第1章 開始成為會員
第1節 簡介 5
第1.1節 您已註冊第一保健協調福利計劃，這是一項聯邦老人醫療保險管理
式保健計劃 5
第1.2節 承保證書手冊的內容為何？ 5
第1.3節 有關承保證書的法律資訊 5
第2節 如何符合計劃會員的資格？ 6
第2.1節 您的資格規定 6
第2.2節 什麼是聯邦老人醫療保險A部份與B部份？ 6
第2.3節 第一保健協調福利計劃的計劃服務地區 6
第2.4節 美國公民或具合法居留身份者 7
第3節 您還會收到哪些我們寄出的材料？ 7
第3.1節 您的計劃會員卡 – 使用計劃會員卡來取得所有的承保護理服務
...............................................................................................................................................7
第3.2節 醫療服務提供者名錄： 您的計劃網絡內所有服務提供者指南 7
第4節 您的第一保健協調福利計劃每月保費 8
第4.1節 您的計劃保費是多少？ 8
第4.2節 我們可以在年度當中更動您的每月計劃保費嗎？ 9
第5節 請隨時更新您的計劃會員記錄 9
第5.1節 如何協助確保我們取得關於您的準確資訊 9
第6節 我們會保護您個人健康資料的隱私 10
第6.1節 我們會確保您的健康資訊受到保護 10
第7節 其他保險如何與我們的計劃搭配使用 10
第7.1節 您有其他保險時，應該先由哪個計劃付款？ 10
第1節 簡介
第1.1節
您已註冊第一保健協調福利計劃，這是一項聯邦老人醫療保險管理式保
健計劃
您已獲得聯邦老人醫療保險的承保，並且選擇透過我們的計劃第一保健協調福利計劃取得聯邦老人醫療保險醫療護理承保。
老人醫療保險健保計劃有不同的類型。第一保健協調福利計劃是一項獲得聯邦老人醫療保險核准並由私營公司營運的老人醫療保險Medicare Advantage管理式保健計劃（HMO）。第一保健協調福利計劃不涵蓋 D 部份處方配藥承保。
本計劃的承保範圍符合合格醫療承保（QHC）的條件，且符合《患者保護與可負擔醫療法案》（ACA）的個人共同責任要求。 請瀏覽美國國稅局（IRS）網站以取得更多資訊： xxx.xxx.xxx/Xxxxxxxxxx-Xxxx-Xxx/Xxxxxxxxxxx-xxx-Xxxxxxxx。
第1.2節 承保證書手冊的內容為何？
本承保證書手冊說明如何透過我們的計劃獲得聯邦老人醫療保險醫療護理承保。 本手冊將說明計劃會員的權利與責任、承保範圍，以及您需要支付的費用。
「承保」與「承保服務」等詞彙指的是可為第一保健協調福利計劃會員提供的醫療護理和服務。
請務必瞭解計劃的規則為何以及您能夠取得哪些服務。 建議您撥一點時間翻閱本承保證書手冊。
如果您有疑問或疑慮，或只是想提出問題，請聯絡計劃的會員服務部（電話號碼請見本手冊封底）。
第1.3節 有關承保證書的法律資訊
這是我們與您簽署之合約的一部份
x承保證書是我們與您針對第一保健協調福利計劃如何承保您的護理而簽署之合約的一部份。 此合約的其他部份包括您的註冊表格，以及您收到我們所寄之承保範圍更動或可能影響您承保之情況的任何通知。 這些通知有時候也稱為「附加條款」或「修正條款」。
本合約對於您在 2022年 1月1日至 2022年12月31日之間註冊 第一保健協調福利計劃 的月份有效。
每個日曆年度，聯邦老人醫療保險都允許我們對所提供的計劃做出更動。 這表示，我們可以在 2022年12月31日之後更動 第一保健協調福利計劃 的費用及福利。 在 2022 年12月31日之後，我們還可以選擇停止提供該計劃，或選擇在其他服務地區提供該計劃。
聯邦老人醫療保險每年都必須核准我們的計劃
聯邦老人醫療保險（聯邦老人醫療保險與醫療補助服務中心，Centers for Medicare & Medicaid Services，簡稱CMS）每年都必須核准第一保健協調福利計劃。 只要我們選擇繼續提供本計劃，且聯邦老人醫療保險再次核准本計劃，您就可以繼續以計劃會員的身份取得聯邦老人醫療保險的承保。
第2節 如何符合計劃會員的資格？
第2.1節 您的資格規定
只要符合下列規定，您就有資格成為我們計劃的會員：
您同時擁有聯邦老人醫療保險A部份與聯邦老人醫療保險B部份（第2.2節將說明有關老人醫療保險A部份與聯邦老人醫療保險B部份）
--以及--您居住在我們的服務地區內（下方第2.3節將說明我們的服務地區）
--以及--您是美國公民或具美國合法居留身分
第2.2節 什麼是聯邦老人醫療保險A部份與B部份？
您首次註冊聯邦老人醫療保險時，會收到一些有關聯邦老人醫療保險A部份與B部份承保哪些服務的資料。提醒您：
聯邦老人醫療保險A部份通常會承保由醫院（住院服務、專業護理設施或家庭保健機構）提供的服務。
聯邦老人醫療保險B部份則承保大部份的其他醫療服務（例如醫生服務、居家輸液治療和其他門診服務）以及特定項目（例如長期使用的醫療器材（DME）及用品）。
第2.3節 第一保健協調福利計劃的計劃服務地區
雖然聯邦老人醫療保險是一項聯邦計劃，但第一保健協調福利計劃僅適用於居住在我們計劃服務地區的人士。 若要保有我們計劃的會員資格，您必須繼續居住在計劃的服務地區。服務地區說明如下。
我們的服務地區包括紐約州的以下郡區： New York City 與 Nassau County
如果您計劃搬出服務地區，請聯絡會員服務部（電話號碼請見本手冊封底）。 您搬離時，將享有一段特別註冊期，可讓您更換為傳統老人醫療保險或是註冊新地點提供的老人醫療保險健保計劃或配藥計劃。
如果您搬離或變更郵寄地址，也請務必致電社會安全局。 您可以在第 2章第5節找到社會安全局的電話號碼和聯絡資訊。
第2.4節 美國公民或具合法居留身份者
老人醫療保險健保計劃的會員必須是美國公民或具美國合法居留身份。 如果您因此不符合繼續成為會員的資格，聯邦老人醫療保險（聯邦老人醫療保險與醫療補助服務中心）將通知第一保健協調福利計劃。如果您不符合此要求，第一保健協調福利計劃必須將您退出計劃。
第3節 您還會收到哪些我們寄出的材料？
第3.1節 您的計劃會員卡 – 使用計劃會員卡來取得所有的承保護理服務
作為我們計劃的會員期間，當您獲取任何本計劃承保的服務時，您都必須使用我們計劃的會員卡。 如果適用，您也應該向醫療服務提供者出示您的醫療補助卡。 以下是會員卡樣本，以便您瞭解其外觀：
您是本計劃的會員時，請不要使用您的聯邦老人醫療保險紅卡、白卡及藍卡來取得承保醫療服務。 如果您使用的是聯邦老人醫療保險卡而非第一保健協調福利計劃會員卡，就可能必須自行負擔所有的醫療服務費用。 請妥善保存您的聯邦老人醫療保險卡。 如果您需要醫院服務、善終護理服務或參與常規臨床試驗研究，對方可能會要求您出示聯邦老人醫療保險卡。
這一點之所以重要，是因為： 成為計劃會員期間，如果您是使用聯邦老人醫療保險紅卡、白卡及藍卡來取得承保服務，而非使用第一保健協調福利計劃會員卡，就可能必須自行負擔所有費用。
如果您的計劃會員卡損壞、遺失或遭竊，請立即致電會員服務部，我們將為您寄發新卡。
（會員服務部電話號碼請見本手冊封底。）
第3.2節 醫療服務提供者名錄： 您的計劃網絡內所有服務提供者指南
醫療服務提供者中列出我們的網絡內服務提供者和長期使用的醫療器材供應商。
什麼是「網絡內服務提供者」？
網絡內服務提供者是指與我們簽有協議並接受我們的付款及任何計劃分攤費用作為全額付款的醫生和其他醫療護理專業人員、醫療團體、長期使用之醫療器材的供應商、醫院及其他醫療護理設施。 我們已安排這些服務提供者為我們計劃的會員提供承保服務。 您可在網站上找到服務提供者與供應商的最新名單：XXXxxXxxxxx.xxx。
為什麼您需要知道哪些服務提供者屬於我們的網絡？
請務必知道哪些服務提供者屬於我們的網絡，因為除了少數例外情況，在您成為計劃會員的期間，您必須透過網絡服務提供者取得醫療護理和服務。 唯一例外為緊急情況、無法使用網絡時（通常因為您不在服務地區內）急需緊急服務、服務地區外的腎臟透析（洗 腎）服務，以及第一保健協調福利計劃授權使用網絡外服務提供者。 請參閱第 3 章
（《運用計劃承保取得醫療服務》），取得更多有關緊急情況、網絡外及服務地區外承保的特定資訊。
如果您沒有醫療服務提供者的影本，可致電會員服務部索取（電話號碼請見本手冊封底）。您可以向會員服務部索取更多有關我們網絡內服務提供者的資訊，包括其資歷。 您也可在 XXXxxXxxxxx.xxx 網站查看或下載醫療服務提供者名錄。 會員服務部和網站均可為您提供有關我們網絡內服務提供者變更的最新資訊。
第4節 您的第一保健協調福利計劃每月保費
第4.1節 您的計劃保費是多少？
您無需為第一保健協調福利計劃額外支付每月計劃保費。 您必須繼續支付您的聯邦老人醫療保險B部份保費（除非醫療補助（Medicaid）或任何第三方為您支付B部分保費）。
許多會員必須支付聯邦老人醫療保險的其他保費
許多會員必須支付聯邦老人醫療保險的其他保費。 如上方第2節所述，若要符合參加我們計劃的資格，您必須同時擁有聯邦老人醫療保險A部份和B部份。部份計劃會員（不符合免除A部份保費資格的會員）必須支付聯邦老人醫療保險A部份的保費。多數計劃會員必須支付聯邦老人醫療保險B部份的保費。您必須繼續支付您的聯邦老人醫療保險保費，才能繼續保有本計劃的會員身份。
您的 2022 年版「聯邦老人醫療保險與您」（Medicare & You 2022）手冊在《2022 年老人醫療保險費用》一節中說明了這些保費的相關資訊。其中說明不同收入者應付老人醫療保險B部份的差異。 每位享有聯邦老人醫療保險的人士，都會在每年秋季收到一本「聯邦老人醫療保險與您」（Medicare & You）手冊。 首次參加聯邦老人醫療保險的人，將會在註冊後的一個月內收到。 您也可以至老人醫療保險網站 (xxx.xxxxxxxx.xxx) 下載 2022 年《聯邦老人醫療保險與您》(Medicare & You 2022)。 或者，您也可以致電
1-800-MEDICARE（0-000-000-0000）索取印刷版本，服務時間每週七天，每天24小時。 聽力語言殘障服務用戶請致電TTY 0-000-000-0000。
第4.2節 我們可以在年度當中更動您的每月計劃保費嗎？
不可以。我們不得開始收取整個年度之內的每月計劃保費。 如果下一年度的每月計劃保費有所更動，我們會在9月告知您，更動則會自1月1日起開始生效。
第5節 請隨時更新您的計劃會員記錄
第5.1節 如何協助確保我們取得關於您的準確資訊
您的會員記錄包含您註冊表格中的資訊，包括您的地址和電話號碼。 會員記錄會顯示您的具體計劃承保，包括您的主治醫生／醫療團體／IPA。 獨立醫生協會（IPA）是由獨立職業醫生網絡組成並屬其所有的協會。
本計劃網絡內的醫生、醫院及其他服務提供者需要取得有關您的正確資訊。 這些網絡提供者透過您的會員記錄來瞭解您有那些服務獲得承保，以及您的分攤費用金額是多少。因此，請務必協助我們隨時更新您的資訊。
如有以下更動，請告知我們：
您的姓名、地址或電話號碼有所更動
您擁有的任何其他醫療保險承保（例如您的僱主、您配偶的僱主、勞工補償或醫療補助）的更動
如果您有任何責任索償，例如汽車事故索償如果您住進安養院
如果您在服務地區外或網絡外的醫院或急診室接受護理如果您的指定負責人員（例如照顧人員）有所更動
如果您正在參加臨床試驗研究
如果這些資訊有任何更動，請致電會員服務部（電話號碼請見本手冊封底）或瀏覽會員網站 XxXXXX.xxx讓我們知道，並且建立會員入口網站賬戶。
如果您搬離或變更郵寄地址，也請務必聯絡社會安全局。 您可以在第 2章，第 5 節找到社會安全局的電話號碼和聯絡資訊。
請詳閱我們寄給您有關您擁有之任何其他保險承保的資料
聯邦老人醫療保險規定我們必須收集您享有之任何其他醫療或藥物保險承保的資訊。 這是因為我們必須將您享有之任何其他承保與您在本計劃內的福利進行協調。 （如要瞭解當您有其他保險時我們的承保將如何運作，詳情請見本章第7節。）
我們將每年寄送一封信件給您，其中會列出我們所知您的任何其他醫療或藥物保險承保。請仔細閱讀此資料。 如果資料正確，您就無須採取任何動作。 如果資料不正確，或如果您有其他未列出的承保，請致電會員服務部（電話號碼請見本手冊封底）。
第6節 我們會保護您個人健康資料的隱私
第6.1節 我們會確保您的健康資訊受到保護
聯邦與州法律均保護您的醫療記錄及個人健康資訊的隱私。 我們會根據這些法律規定來保護您的個人健康資訊。
如需更多有關我們如何保護您個人健康資訊的資訊，請前往本手冊第 6章第1.3節。
第7節 其他保險如何與我們的計劃搭配使用
第7.1節 您有其他保險時，應該先由哪個計劃付款？
如果您有其他保險（例如僱主團體健保承保），則聯邦老人醫療保險訂有規則來決定先由我們的計劃或您的其他保險來付款。 首先付款的保險稱為「主要付款機構」，將支付費用直到達到其承保限額。 第二位付款的保險稱為「次要付款機構」，只會支付主要付款機構未承保的其餘費用。 次要付款機構可能不會支付所有未獲得承保的費用。
以下規定適用於僱主或工會團體健保計劃承保：
如果您有退休承保，則由聯邦老人醫療保險首先付款。
如果您的團體健保計劃承保是來自您或家人目前的工作，誰應先付款則取決於您的年齡、您僱主所僱用的人數，以及您是否因為年齡、傷殘或患有末期腎病（ESRD）而享有老人醫療保險：
如果您未滿65歲但身有殘障，但您或您的家人仍在工作，如果僱主有一百名或一百名以上的員工或在多個僱主計劃中有至少一名僱主有一百名以上的員工，則先由您的團體健保計劃給付。
如果您年滿65歲，但您或您的配偶仍在工作，如果僱主有二十名或二十名以上的員工或在多個僱主計劃中有至少一名僱主有二十名以上的員工，則先由您的團體健保計劃給付。
如果您是因患有末期腎病（ESRD）而享有聯邦老人醫療保險，則在您開始符合聯邦老人醫療保險資格後的最初30個月，應先由您的團體健保計劃給付。
以下類型的承保通常會先支付與其類型相關的服務費用：無過失保險（包括汽車保險）
責任險（包括汽車xx）xxxxx
xxxx
xxxx（Xxxxxxxx）xxxxxxx（XXXXXXX）永遠不會優先支付聯邦老人醫療保險承保的服務費用。 它們只會在聯邦老人醫療保險、僱主團體健保計劃與／或Medigap補缺保險付款之後才給付。
如果您有其他保險，請告知您的醫生、醫院與藥房。 如果您對於誰應先付款有所疑問，或是您需要更新其他保險資料，請致電會員服務部（電話號碼請見本手冊封底）。 您可能需要將您的計劃會員ID號碼告知您的其他保險公司（在您確認其身份後），以便準時且正確地支付賬單費用。
第2章
重要電話號碼與資源
第2章 重要電話號碼與資源
第1節 第一保健協調福利計劃聯絡資訊（如何與我們聯絡，包括如何聯絡本
計劃的會員服務部） 14
第2節 聯邦老人醫療保險（如何直接向聯邦老人醫療保險計劃取得協助和資
訊） 17
第3節 州醫療保險協助計劃（免費協助、資訊，以及有關聯邦老人醫療保險
的問題解答） 18
第4節 品質改進機構（由聯邦老人醫療保險支付費用，為享有聯邦老人醫療
保險的人士把關護理品質） 20
第5節 社會安全局 00
x0x xxxx（Xxxxxxxx）（xxxx政府的聯合計劃，幫助部分收入與
資源有限的人士解決醫療費用問題） 21
第7節 如何聯絡鐵路退休委員會 22
第8節 您是否擁有「團體保險」或僱主提供的其他醫療保險？ 23
第1節 第一保健協調福利計劃聯絡資訊
（如何與我們聯絡，包括如何聯絡本計劃的會員服務部）
如何聯絡我們計劃的會員服務部
如需協助申報費用、帳單或會員卡等相關問題，請致電或來信至第一保健協調福利計劃會員服務部。 我們很樂意為您提供協助。
聯絡方式 | 會員服務部–聯絡資訊 |
致電 | 0-000-000-0000 |
此號碼為免付費電話。 | |
服務時間為上午8時至晚上8時： 10月至3月為每週七天；4月至9月為 | |
週一至週五 | |
會員服務部還可為不講英語的人士提供免費口譯服務。 | |
聽障服務專線 | 0-000-000-0000 |
此電話號碼需要使用特殊的電信設備，僅提供有聽力或語言障礙的人 | |
士使用。 | |
此號碼為免付費電話。 | |
服務時間為上午8時至晚上8時： 10月至3月為每週七天；4月至9月為 | |
週一至週五 | |
寫信 | 第一保健老人醫療保險計劃會員 |
服務部 | |
郵政信箱 Box 5165 | |
New York, NY 10274-5165 | |
網站 | xxxxxxxxxxx.xxx/xxxxxxxx |
「要求針對您的醫療護理做出承保決定時，該如何與我們聯絡」
承保決定是指我們關於以下所做的決定：您的福利及承保，或是我們為您的醫療服務支付的金額。 如需更多針對您的醫療護理做出承保決定的相關資訊，請參閱第 7 （您有疑問或需要投訴（承保決定、上訴、投訴）時該怎麼做）。
如果您對我們的承保決定程序有疑問，請致電給我們。
聯絡方式 醫療護理承保決定 – 聯絡資訊 |
致電 0-000-000-0000 此號碼為免付費電話。 週一至週五，上午8:30至下午5:30 |
聽障服務專線 1-888-542-3821 |
聯絡方式 醫療護理承保決定 – 聯絡資訊 |
此電話號碼需要使用特殊的電信設備，僅提供有聽力或語言障礙的人士使用。 此號碼為免付費電話。 週一至週五，上午8:30至下午5:30 |
寫信 第一保健計劃使用管理部 郵政信箱 Box 5166 New York, NY 10274-5166 |
網站 xxxxxxxxxxx.xxx/xxxxxxxx |
《提出醫療護理相關上訴時，該如何與我們聯絡》
上訴是要求我們對我們作出的承保決定進行審查並作出變更的正式途徑。 如需更多針對醫療護理提出上訴的相關資訊，請參閱第 7 （您有疑問或需要投訴（承保決定、上訴、投訴）時該怎麼做）。
聯絡方式 醫療護理上訴 – 聯絡資訊 |
致電 對於標準上訴： 0-000-000-0000 服務時間為上午8時至晚上8時： 10月至3月為每週七天；4月至9月為週一至週五 對於加快（快速）上訴： 0-000-000-0000 服務時間為上午8時至晚上8時： 10月至3月為每週七天；4月至9月為週一至週五 以上皆為免付費電話。 |
聽障服務專線 0-000-000-0000 此電話號碼需要使用特殊的電信設備，僅提供有聽力或語言障礙的人士使用。 此號碼為免付費電話。 服務時間為上午8時至晚上8時： 10月至3月為每週七天；4月至9月為週一至週五 |
寫信 第一保健老人醫療保險計劃上訴與申訴部 郵政信箱 Box 5166 New York, NY 10274-5166 |
網站 xxxxxxxxxxx.xxx/xxxxxxxx |
提出醫療護理相關投訴時，該如何與我們聯絡
您可以對我們或我們網絡內服務提供者之一提出投訴，包括有關您接受之護理品質的投 訴。 此類投訴不涉及承保或付款爭議。 （如果您的問題是有關計劃的承保或付款，請查閱上方有關提出上訴的部分。） 如需更多投訴醫療護理的相關資訊，請參閱第 7 （您有疑問或需要投訴（承保決定、上訴、投訴）時該怎麼做）。
聯絡方式 醫療護理投訴 – 聯絡資訊 |
致電 對於標準投訴： 0-000-000-0000 服務時間為上午8時至晚上8時： 10月至3月為每週七天；4月至9月為週一至週五 加快（快速）投訴： 0-000-000-0000 服務時間為上午8時至晚上8時： 10月至3月為每週七天；4月至9月為週一至週五 以上均為免付費電話 |
聽障服務專線 0-000-000-0000 此電話號碼需要使用特殊的電信設備，僅提供有聽力或語言障礙的人士使用。 此號碼為免付費電話。 服務時間為上午8時至晚上8時： 10月至3月為每週七天；4月至9月為週一至週五 |
寫信 第一保健老人醫療保險計劃上訴與申訴部 郵政信箱 Box 5166 New York, NY 10274-5166 |
聯邦老人醫療保 您可以直接向聯邦老人醫療保險遞交有關第一保健協調福利計劃的投 險網站 訴。 若要於線上向聯邦老人醫療保險遞交投訴，請前 xxxx.xxxxxxxx.xxx/XxxxxxxxXxxxxxxxxXxxx/xxxx.xxxx。 |
如何要求我們支付您已獲取的醫療服務費用中我們的分攤費用金額
針對可能需要我們賠償或支付服務提供者帳單的情況，如需更多詳細資訊，請參閱第 5
（要求我們支付承保醫療服務帳單所應分攤的費用）。
請注意： 如果您向我們寄出付款要求，我們卻拒絕您要求的任何部份，您可以對我們的決定提出上訴。 請參閱第 7章（《如有疑問或需要投訴（承保決定、上訴、投訴）時，該怎麼做》），瞭解更多資訊。
聯絡方式 付款要求——聯絡資訊 |
致電 0-000-000-0000 |
聯絡方式 付款要求——聯絡資訊 |
服務時間為上午8時至晚上8時： 10月至3月為每週七天；4月至9月為週一至週五 此號碼為免付費電話。 |
聽障服務專線 0-000-000-0000 此電話號碼需要使用特殊的電信設備，僅提供有聽力或語言障礙的人士使用。 此號碼為免付費電話。 服務時間為上午8時至晚上8時： 10月至3月為每週七天；4月至9月為週一至週五 |
寫信 第一保健老人醫療保險計劃醫療費用申報部 郵政信箱 Box 5165 New York, NY 10274-5165 |
網站 xxxxxxxxxxx.xxx/xxxxxxxx |
第2節 聯邦老人醫療保險
（如何直接向聯邦老人醫療保險計劃取得協助和資訊）
聯邦老人醫療保險是專為年滿65歲的老人、未滿65歲的部分殘障人士以及患有末期腎病
（永久腎臟衰竭，需要腎臟透析或移植）的人士提供的聯邦醫療保險計劃。
負責管理聯邦老人醫療保險的聯邦機構是聯邦老人醫療保險與醫療補助服務中心（Centers for Medicare & Medicaid Services，有時稱為CMS）。 該機構與包括我們在內的老人醫療保險Medicare Advantage機構簽有合約。
聯絡方式 聯邦老人醫療保險–聯絡資訊 |
致電 1-800-MEDICARE，或0-000-000-0000 此號碼為免付費電話。 每週七天，每天24小時。 |
聽力語言殘障服務 0-000-000-0000 專線 此電話號碼需要使用特殊的電信設備，僅提供有聽力或語言障礙的人士使用。 此號碼為免付費電話。 |
聯絡方式 | 聯邦老人醫療保險–聯絡資訊 |
這是聯邦老人醫療保險的政府官方網站。 該網站為您提供有關聯邦 | |
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院、安養院、醫生、家庭保健機構及腎臟透析設施的資訊。 網站提 | |
供各種手冊，可讓您直接透過電腦列出來。 您也可以在網站上找到 | |
您所在州的聯邦老人醫療保險聯絡資訊。 | |
聯邦老人醫療保險網站還提供了有關您的老人醫療保險資格與註冊 | |
選項的詳細資訊，以及下列工具： | |
老人醫療保險資格查詢確認工具： 提供老人醫療保險資格狀 | |
況的資訊 | |
聯邦老人醫療保險計劃尋找工具： 提供有關您所在地區提供 | |
的老人醫療保險處方配藥計劃、老人醫療保險健保計劃及 | |
Medigap補缺保險（老人醫療保險輔助保險）等政策的個人化 | |
資訊。 這些工具會提供您在不同老人醫療保險計劃中的自付 | |
費用估計。 | |
網站（續） | 您也可以透過該網站將您對第一保健協調福利計劃的任何投訴告知 |
聯邦老人醫療保險： | |
向聯邦老人醫療保險告知有關您的投訴： 您可以直接向聯邦 | |
老人醫療保險遞交有關第一保健協調福利計劃的投訴。 若要 | |
MedicareComplaintForm/home.aspx。 聯邦老人醫療保險 | |
十分重視您的投訴，並將利用該資訊來協助改善老人醫療保險 | |
計劃的品質。 | |
如果您沒有電腦，您的當地圖書館或老人中心也許能夠協助您使用 | |
他們的電腦瀏覽此網站。 或者，您可以致電聯邦老人醫療保險，告 | |
訴他們您需要什麼資訊。 他們將會在網站上尋找資訊、印出來，然 | |
後郵寄給您。 （您可以致電聯邦老人醫療保險，電話號碼是 | |
0-000-XXXXXXXX（0-000-000-0000），服務時間每週七天， | |
每天24小時。 聽力語言殘障服務用戶請致電TTY | |
0-000-000-0000。） | |
第3節 州醫療保險協助計劃
（免費協助、資訊，以及有關聯邦老人醫療保險的問題解答）
州醫療保險協助計劃（SHIP）是一項政府計劃，各州都設有經培訓的諮詢專員。 在紐約州，SHIP 稱為健康保險資訊諮詢和援助計劃 (HIICAP)。
HIICAP 是獨立計劃（與任何保險公司或醫療計劃均無關聯）。 這項州計劃向聯邦政府取得資金，能夠為享有聯邦老人醫療保險的人士免費提供當地醫療保險諮詢。
HIICAP 諮詢專員能協助您解決有關老人醫療保險的相關疑問或問題。 他們可以協助您瞭解您的老人醫療保險權利、協助您提出有關醫療護理或治療的投訴，並協助處理有關老人醫療保險賬單的問題。 HIICAP 的諮詢專員也能協助您瞭解老人醫療保險計劃的選項，並回答有關轉換計劃的問題。
獲取 SHIP 和其他資源的方法： 點擊選單頂端最右側的「表格、幫助和資源」在下拉式選單點擊「電話號碼&網站」 您現在有幾個選項 選項 #1： 您可以於線上聊天 選項 #2： 您可以點擊選單底部的「話題」 選項 #3： 您可以從下拉式選單中選擇州，並點擊 GO。 這將引導您至所在州電話與資源的頁面。 |
聯絡方式 | 在健康保險資訊諮詢和援助計劃 (HIICAP)（紐約SHIP）——聯絡資訊。 |
致電 | 0-000-000-0000 此號碼為免付費電話。 服務時間週一至週五，上午8:30時至下午5:00時。 |
寫信 | 紐約市： |
紐約市高齡者部門 | |
2 拉斐特街 #16 | |
紐約市，紐約州 10007 | |
xxx.xxx/xxxx/xxxx/xxxx/xxxxxxxx.xxxx | |
拿索郡： | |
拿索郡老年人事務部 | |
xxx林德伯格大道 60 號#260室 | |
尤寧xx，紐約州 11553-3691 | |
網站 | xxxxx://xxxxx.xx.xxx/xxxxxx-xxxxxxxxx-xxxxxxxxxxx-xxxxxxxxxx- and-assistance-program-hiicap |
第4節 品質改進組織
（由聯邦老人醫療保險支付費用，為享有聯邦老人醫療保險的人士把關護理品質）
各州均設有專為老人醫療保險受益人提供服務的指定品質改進組織。 在紐約州，這個品質改進組織稱為Livanta。
Livanta擁有由聯邦政府聘用的醫生與其他醫療護理專業人員團隊。 該組織由聯邦老人醫療保險支付費用，為享有聯邦老人醫療保險的人士協助改進護理品質。 Livanta 是一個獨立組織。 與我們的計劃並無關聯。
您應在以下情況發生時聯絡Livanta：
您想要對所接受的護理品質提出投訴。您認為您的醫院住院承保過早結束。
您認為您的家庭保健護理、專業護理設施護理或綜合門診復健設施（Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facility，簡稱CORF）服務的承保過早結束。
聯絡方式 | Livanta（紐約州品質改進機構）——聯絡資訊 |
致電 | 0-000-000-0000 服務時間為週一至週五： 上午9:00 至下午5:00 （當地時間）提供24小時語音信箱服務 |
聽障服務專線 | 0-000-000-0000 此電話號碼需要使用特殊的電信設備，僅提供有聽力或語言障礙的人士使用。 |
寫信 | Livanta LLC |
BFCC-QIO | |
xxxxx 00000 x，000 x | |
xxxxxxx，xxxx 00000-1105 | |
網站 |
第5節 社會安全局
社會安全局負責確認資格和處理聯邦老人醫療保險的註冊事宜。 年滿65歲、有傷殘或患有末期腎病且符合特定條件的美國公民與合法永久居民，均符合參加聯邦老人醫療保險的資格。 如果您已經在領取社會安全支票，就會自動註冊聯邦老人醫療保險。 如果您目前並未領取社會安全支票，就必須註冊聯邦老人醫療保險。 若要申請參加聯邦老人醫療保險，您可以致電社會安全局或前往您當地的社會安全局辦公室。
如果您搬離或更動郵寄地址，請務必聯絡並告知社會安全局。
聯絡方式 | 社會安全局 – 聯絡資訊 |
致電 | 0-000-000-0000 |
此號碼為免付費電話。 | |
服務時間週一至週五，上午7時至下午7時。 | |
您每天24小時均可使用社會安全局的自動電話服務來取得錄音資訊 | |
及辦理部份業務。 | |
聽障服務專線 | 0-000-000-0000 |
此電話號碼需要使用特殊的電信設備，僅提供有聽力或語言障礙的 | |
人士使用。 | |
此號碼為免付費電話。 | |
服務時間週一至週五，上午7時至下午7時。 | |
網站 |
第6節 醫療補助（Medicaid）
（聯邦與州政府的聯合計劃，幫助部分收入與資源有限的人士解決醫療費用問題）
醫療補助是聯邦與州政府的聯合計劃，旨在協助某些收入和資源有限的人士解決醫療費用問題。 部份有老人醫療保險的人士同樣符合醫療補助（Medicaid）的資格。
此外，也有一些透過醫療補助（Medicaid）提供的計劃，能夠協助享有老人醫療保險的人士支付老人醫療保險費用，例如他們的老人醫療保險保費。 這些「老人醫療保險費用減免計劃」每年皆可協助收入與資源有限的人士節省花費：
符合資格的老人醫療保險受益人（Qualified Medicare Beneficiary，簡稱QMB）：協助支付聯邦老人醫療保險A部份與B部份保費，以及其他分攤費用（例如自付扣除金、共同保險與定額手續費）。 （部份符合資格的老人醫療保險受益人同樣符合獲取全額醫療補助福利（QMB+）的資格。）
特殊低收入老人醫療保險受益人（Specified Low-Income Medicare Beneficiary，簡稱SLMB）： 協助支付B部份保費。 （部份特殊低收入老人醫療保險受益人同樣符合獲取全額醫療補助福利（SLMB+）的資格。）
符合資格的人士（Qualifying Individual，簡稱QI）： 協助支付B部份保費。
符合條件並仍然工作的殘障人士（Qualified Disabled & Working Individual，簡稱QDWI）： 協助支付A部份保費。
欲了解更多醫療補助及其計劃的相關資訊，請聯繫紐約州衛生部醫療補助計劃。
聯絡方式 | 紐約州衛生部醫療補助計劃——聯絡資訊 |
致電 | 紐約市人力資源管理局（HRA）醫療補助熱線 |
服務時間為週一至週五，上午8:30至下午5:00 | |
0- 000-000-0000 或 0-000-000-0000 | |
拿索郡 | |
醫療補助——社會服務部 | |
週一至週五上午8:00 至下午4:00 | |
0-000-000-0000 | |
以上皆為免付費電話。 | |
聽障服務專線 | 紐約市人力資源管理局 |
7-1-1或0-000-000-0000 | |
此電話號碼需要使用特殊的電信設備，僅提供有聽力或語言障礙的 | |
人士使用。 | |
寫信 | 紐約市醫療補助／人力資源管理局 |
xxxxx://xxx0.xxx.xxx/xxxxxx/xxxx/xxxx/xxxxxxxxx/xxxx/xxxxxxx. | |
html | |
拿索醫療補助 | |
xxx林德伯格大道60號 | |
尤寧xx，紐約州11553-3656 | |
網站 | 紐約市醫療補助／人力資源管理局 網址： xxxxx://xxx0.xxx.xxx/xxxxxx/xxxx/xxxx/xxxxxxxxx/xxxx/ contact.html 拿索郡醫療補助 |
第7節 如何聯絡鐵路退休委員會
鐵路退休委員會是一個獨立的聯邦機構，負責管理全美國鐵路工人及其家人的全面福利計劃。 如果您對鐵路退休委員會提供的福利有任何疑問，請聯絡該機構。
如果您是透過鐵路退休委員會取得聯邦老人醫療保險，請務必在搬離或更動郵寄地址時告知他們。
聯絡方式 鐵路退休委員會–聯絡資訊 |
致電 0-000-000-0000 此號碼為免付費電話。 |
聯絡方式 鐵路退休委員會–聯絡資訊 |
按下「0」可與RRB代表通話，服務時間週一、週二、週四及週五上午9時至下午3時30分；週三則是上午9時至中午12時。 按下「1」可接通自動RRB協助專線並可隨時取得錄音資訊，服務時間每天24小時，包括週末與國定假日。 |
聽力語言殘障服務 0-000-000-0000 專線 此電話號碼需要使用特殊的電信設備，僅提供有聽力或語言障礙的人士使用。 此電話號碼並非免付費電話。 |
網站 xxx.xxx |
第8節 您是否擁有「團體保險」或僱主提供的其他醫療保險？
如果您（或您的配偶）從您（或您配偶）的僱主或退休團體獲得本計劃之中的福利，則您有任何疑問時，請致電僱主／工會福利主管機構或會員服務部。 您可以詢問有關您（或您配偶）的僱主或退休健保福利、保費或註冊期的資訊。 （會員服務部電話號碼請見本手冊封底。） 您也可以致電1-800-MEDICARE（0-000-000-0000；TTY：
0-000-000-0000），提出關於您在本計劃中所享有聯邦老人醫療保險承保事宜的疑問。
第3章
將計劃的承保用於您的醫療服務
第3章 將計劃的承保用於您的醫療服務
第1節 計劃會員如何使醫療護理獲得承保的須知 26
第1.1節 什麼是「網絡內服務提供者」與「承保服務」？ 26
第1.2節 使您的醫療護理獲得計劃承保時應遵循的基本規則 26
第2節 使用計劃網絡內的醫療服務提供者以取得醫療護理 27
第2.1節 您必須選擇一名主治醫生（PCP）來負責提供和監管您的護理 27
第2.2節 您可以取得哪些類別的醫療護理，而無需獲得您主治醫生的事前核
准？ 28
第2.3節 如何從專科醫生和其他網絡服務提供者處取得護理 28
第2.4節 如何從網絡外服務提供者處取得護理 29
第3節 如何在緊急情況下、需要緊急護理或災難期間獲得承保的服務 30
第3.1節 在醫療急診情況時取得護理 30
第3.2節 在需要緊急服務時取得護理 31
第3.3節 在災難期間取得護理 31
第4節 直接收到承保服務全額費用的賬單時該怎麼辦？ 32
第4.1節 您可以要求我們支付我們應該為承保服務分攤的費用 32
第4.2節 對於我們的計劃未承保的服務，您必須支付全額費用 32
第5節 如果您參加「臨床試驗研究」，您的醫療服務將如何獲得承保？ 32
第5.1節 什麼是「臨床試驗研究」？ 32
第5.2節 如果您參加臨床試驗研究，誰該支付哪些費用？ 33
第6節 在「宗教性非醫療健康護理機構」取得承保護理的規則 34
第6.1節 什麼是宗教性非醫療健康護理機構？ 34
第6.2節 接受宗教性非醫療健康護理機構提供的護理 34
第7節 長期使用的醫療器材歸自己所有的規則 35
第7.1節 在我們的計劃中支付了特定金額的款項之後，長期使用的醫療器材
是否會歸您所有？ 35
第8節 氧氣設備、用品與維護的規則 35
第8.1節 您享有哪些氧氣設備的福利？ 35
第8.2節 您的分攤費用是多少？ 該費用會在36個月後更動嗎？ 36
第8.3節 如 果 您 退 出 計 劃 並 轉 換 回 傳 統 老 人 醫 療 保 險 ，會發生什麼情況？ 36
第1節 計劃會員如何使醫療護理獲得承保的須知
本章將說明您使用本計劃取得承保醫療護理時的須知。 本章會提供術語的定義，並說明您取得計劃承保的醫療治療、服務及其他醫療護理時必須遵循的規則。
計劃承保哪些醫療護理與應該支付多少費用等詳情，請參閱下一章的醫療福利圖表：第 4
（醫療福利圖表（承保範圍與您需要支付的費用））。
第1.1節 什麼是「網絡內服務提供者」與「承保服務」？
本節提供一些定義，可協助您瞭解如何取得因我們計劃會員身分而獲得承保的護理和服務。
「醫療服務提供者」指的是持有州政府所頒執照、可提供醫療服務和護理的醫生及其他醫療護理專業人員。 「醫療服務提供者」一詞也包括醫院及其他醫療護理設施。
「網絡內服務提供者」指的是與我們簽有協議、並同意接受以我們的付款與您的分攤費用全額支付的醫生和其他醫療護理專業人員、醫療團體、醫院及其他醫療護理設施。 我們已安排這些服務提供者為我們計劃的會員提供承保服務。 我們網絡中的服務提供者會直接將他們為您提供護理的賬單寄給我們。 如果您到網絡內服務提供者處就診，您僅需支付他們的服務費用中您應該支付的分攤費用。
「承保服務」包括我們計劃承保的所有醫療護理、醫療護理服務、用品和設備。 您的醫療護理承保服務列於第 章的福利圖表中。 4.
第1.2節 使您的醫療護理獲得計劃承保時應遵循的基本規則
作為一項老人醫療保險健保計劃，第一保健協調福利計劃必須涵蓋傳統老人醫療保險承保的所有服務，且必須遵循傳統老人醫療保險的承保規則。
只要符合以下條件，第一保健協調福利計劃通常就會承保您的醫療護理：
您獲得的護理包括在計劃的醫療福利圖表中（該圖表列於本手冊第 4 章）。
您獲得的護理被視為醫療上所必需。 「醫療上所必需」指的是該服務、用品或藥物為預防、診斷或治療您的病況所需，且符合普遍接受的行醫標準。
您有一名網絡主治醫生（PCP）負責提供和監管您的護理。 身為我們計劃的會員，您必須選擇一名網絡PCP（如需更多相關資訊，請參閱本章第2.1節）。
您必須從網絡內服務提供者處接受護理（如需更多相關資訊，請參閱本章第2節）。大多數情況下，您從網絡外服務提供者（不屬於計劃網絡的服務提供者）取得的護理不會獲得承保。 以下有三種例外情況：
本計劃承保您在網絡外服務提供者處獲取的急診或緊急護理服務。 如需更多相關資訊以及瞭解何謂急診或緊急服務，請參閱本章第3節。
如果您需要聯邦老人醫療保險規定我們的計劃必須承保的醫療護理，而我們的網絡內服務提供者無法提供該護理，您可以到網絡外服務提供者處取得該護理。 在您接受網絡外醫療服務之前，請先致電會員服務以確認服務予以承保。 您必須事先取得計劃的授權，才能尋求網絡外服務提供者的非急診護理。 在這種情況下，您將只需支付與您在網絡內服務提供者處接受護理相同的費用。 如需有關如何取得核准以到網絡外醫生處就診的資訊，請參閱本章第2.4節。
當您暫時離開計劃服務地區時，計劃會承保您在聯邦老人醫療保險認證合格之腎臟透析設施接受的腎臟透析服務。
第2節 使用計劃網絡內的醫療服務提供者以取得醫療護理
第2.1節 您必須選擇一名主治醫生（PCP）來負責提供和監管您的護理
什麼是「主治醫生」（PCP）？主治醫生會為您做什麼？
您成為我們計劃的會員後，必須選擇一位網絡內服務提供者作為您的主治醫生（Primary Care Provider，簡稱PCP）。 您主治醫生的姓名和診所電話號碼請見您的會員卡。 您的主治醫生可以是醫生、護理師或符合州資格並受過培訓可為您提供基本醫療護理的其他醫療護理專業人員。 如下文所說明，您將從您的主治醫生處接受大部份的例行或基本護理。 您的主治醫生也會協調您以計劃會員身份所接受的其他承保服務。 此類服務包括但不限於：
X光
化驗測試各種治療
專科醫生的護理醫院住院；和 後續護理。
「協調」您的各種服務，包括向其他計劃的服務提供者確認或諮詢有關您的護理及治療情況。 在某些情況下，您的主治醫生將需要我們事先核准某些類型的承保服務和用品（「事前授權」）。 由於您的主治醫生將提供並協調您的醫療護理，您應該將您過去所有的醫療記錄提供給您的主治醫生診所。
如何選擇您的主治醫生？
若要查看我們網絡內的主治醫生，請參閱第一保健協調福利計劃（管理式保健計劃）的醫療服務提供者名錄。
欲選擇主治醫生，您可以使用第一保健會員網站XxXXXX.xxx或致電會員服務部
0-000-000-0000（聽障服務專線使用者請致電1-888-542-3821）服務時間為上午8:00至晚上8:00： 10月至3月為每週七天；4月至9月為週一至週五。 會員服務部的代表將很樂意協助您選擇一名主治醫生，也能夠回答任何您可能有的問題。
如果您未選擇主治醫生，我們將為您選擇。
更換主治醫生
您可以隨時因任何原因而更換主治醫生。 您的主治醫生也可能會離開我們計劃的服務提供者網絡，也因此您將必須尋找另一名新的主治醫生。
如果您要更換您的主治醫生，您可能受限於該主治醫生轉介的特定專科醫生或醫院。 亦於下節 2.3 說明。
若要更換主治醫生，請致電會員服務部（聯絡資訊請見上方以及本手冊封底）。 會員服務部將確認您指定的主治醫生在我們的網絡內，且可接受新病人。 他們將更動您的會員紀錄以顯示新主治醫生的姓名，並告知您更動何時生效。 他們也會寄一xx的會員卡給您，上面會顯示新主治醫生的姓名和電話號碼。 除非會員服務部另有說明，否則您的主治醫生更換事宜將在您致電會員服務部當天開始生效。 您也可以至第一保健會員網站
（XxXXXX.xxx）更換主治醫生。
如果您正在離開我們網絡的服務提供者處接受特別的治療療程，我們將授權從該服務提供者離開第一保健起最多90天的過渡期，以確保您護理的連續性，並防止您的治療計劃遭到中斷。 此外，如果您的服務提供者離開我們網絡時，您正處於第二或第三孕期或懷孕三個月以上，我們將授權最多60天的產後過渡期（嬰兒出生後），以確保護理的連續性。您必須致電會員服務部以安排過渡期護理（聯絡資訊請見上方以及本手冊封底）。
第2.2節 您可以取得哪些類別的醫療護理，而無需獲得您主治醫生的事前核准？
您無需獲得主治醫生的事前核准便可接受以下所列服務。
例行婦女醫療護理，包括乳房檢查、乳房X光造影篩檢（乳房的X光）、宮頸塗片檢查與盆腔檢查 （只要是從網絡內服務提供者處接受即可）。
流感疫苗、COVID-19 疫苗接種、B型（乙型）肝炎疫苗接種與肺炎疫苗接種（來自網絡內服務提供者即可）。
從網絡內服務提供者或網絡外服務提供者處接受的急診服務
從網絡內服務提供者接受的緊急服務，或是在網絡內服務提供者暫時無法提供服務或您無法前往網絡內服務提供者的地點時（例如，您暫時不在計劃服務地區內時），從網絡外服務提供者接受的緊急服務。
您暫時不在本計劃服務地區內時，您在經聯邦老人醫療保險認證之腎臟透析設施處接受的腎臟透析服務。 （如果可以，請在您離開服務地區前致電會員服務部，以便我們協助安排在您位於服務地區外的期間獲得持續的腎臟透析服務。 會員服務部電話號碼請見本手冊封底。）
第2.3節 如何從專科醫生和其他網絡服務提供者處取得護理
專科醫生是指針對特定疾病或身體部位提供醫療護理服務的醫生。 專科醫生有很多種類。以下為一些範例：
腫瘤專科醫生，為癌症病人提供醫療護理。
心臟專科醫生，為患有心臟疾病的病人提供醫療護理。
骨科醫生，為患有特定骨骼、關節或肌肉疾病的病人提供醫療護理。
您無須獲得主治醫生的事前核准（「轉介」），即可至網絡內的專科醫生處就診。 您可以「自我轉介」，自行尋求這些服務。 您可能僅能選擇該主治醫生轉介的特定專科醫生或醫院。
請記得，如果您從計劃的專科醫生處接受服務，您仍然需要支付您的定額手續費。 如果專科醫生認為您需要特別治療，可能需要事先取得我們計劃的核准（稱為取得「事前授權」）。
對於某些服務（例如家庭保健服務或長期使用的醫療器材），您的主治醫生或專科醫生必須在提供這些服務之前，取得第一保健協調福利計劃的「事前授權」（事前核准）。
請參閱第 4 章的福利圖表，瞭解可能需要事前授權的服務清單。
如果專科醫生或其他網絡內服務提供者離開我們的計劃，該怎麼辦？
請務必瞭解，我們可能會在一年當中更動您計劃中的醫院、醫生和專科醫生（醫療服務提供者）。 您的醫療服務提供者可能會基於多種原因而退出計劃；如果您的醫生或專科醫生的確退出計劃，則您所享有的特定權利和保障摘要如下：
即使醫療服務提供者網絡可能會在該年度中更動，聯邦老人醫療保險規定我們必須持續為您提供合格的醫生和專科醫生服務。
我們將竭誠在至少30天前提供通知給您，告知您即將有醫療服務提供者離開我們的計劃，以便您有時間選擇新的醫療服務提供者。
我們將協助您選擇新的合格醫療服務提供者，以持續管理您的醫療保健需求。
如果您正在接受您有權要求的治療，我們將與您一起確保您接受之醫療上所必需的治療不會中斷。
如果您認為我們並未向您提供合格的醫療服務提供者來替代您先前的服務提供者，或者您的護理沒有受到適當管理，則您有權對我們的決定提出上訴。
如果您發現您的醫生或專科醫生退出計劃，請與我們聯絡，以便我們協助您找到新的醫療服務提供者來管理您的護理。
請致電第一保健協調福利計劃會員服務部0-000-000-0000（聽障服務專線用戶請致電
1-888-542-3821）。 我們的服務時間為上午8:00至晚上8:00： 10月至3月為每週七天；
4月至9月為週一至週五。
第2.4節 如何從網絡外服務提供者處取得護理
一般來說，您必須從網絡內服務提供者處取得治療。 但是也有一些例外情況，例如您在網絡無法提供服務時（通常是您位於服務地區以外時）需要急診服務或緊急服務，以及服務地區外的腎臟透析服務。 在這些情況下，您無需獲得事前授權即可尋求網絡外的治療。
但是，如果您需要我們網絡內無法提供的特別服務，就必須聯絡本計劃以取得網絡外服務的事前授權。 如果計劃授權了網絡外服務，您的網絡外服務分攤費用將與您從網絡內服務提供者處接受護理的費用相同。
第3節 如何在緊急情況下、需要緊急護理或災難期間獲得承保的服務
第3.1節 在醫療急診情況時取得護理
什麼是「醫療緊急狀況」？遇到時該怎麼做？
醫療急診情況，是指您或任何其他具有一般健康與醫學知識的審慎非專業人士認為您的醫療症狀必須立即就醫，才能避免失去生命、失去肢體或失去肢體功能。 醫療症狀可能是生病、受傷、嚴重疼痛或急遽惡化的病況。
如果您有醫療急診情況：
儘快取得協助。 致電911求助，或前往最近的急診室或醫院。 如有需要，請呼叫救護車。 您無需事先向主治醫生取得核准或轉介。
請儘快確保我們的計劃已得知您的急診相關情況。 我們需要跟進您的急診護理。 您或其他人應該致電告知我們有關您急診護理的情況，通常應在48小時之內。 請致電會員服務部0-000-000-0000（聽障服務專線用戶請致電1-888-542-3821 ）上午 8:00至晚上8:00： 10月至3月為每週七天；4月至9月為週一至週五。 此資訊亦列於您的 第一保健協調福利計劃醫療會員卡背面及本承保證書手冊封底。
如果您有醫療急診情況，哪些服務可獲得承保？
無論在世界上任何地方，只要您有需要，都可以獲得承保的急診醫療護理服務。 如果採用任何其他方式前往急診室可能會危害您的健康，我們的計劃會承保救護車服務。 如需更多資訊，請參閱本手冊第 4 章的醫療福利圖表。
我們的計劃提供美國境外的急診醫療護理、急診交通與緊急醫療護理的承保。 如需更多資訊，請參閱本手冊第 4 章的醫療福利圖表。
如果您有急診情況，我們將與提供您急診醫療護理的醫生討論，以協助管理和跟進您的護理。 為您提供急診醫療護理的醫生將決定您的病況何時穩定，以及您的醫療急診情況何時結束。
急診情況結束之後，您有權獲得後續護理以確保您的病況繼續保持穩定。 您的後續護理將獲得我們計劃承保。 如果您的急診醫療護理是由網絡外服務提供者提供，則一旦您的病況和情況容許，我們將試著安排網絡內服務提供者接手您的護理。
如果不是醫療急診情況，該怎麼做？
有時候難以知道您是否遇到醫療急診情況。 舉例來說，您可能會 – 認為自己的健康處於極其危險的狀況而前往接受急診護理 – 但醫生可能會說那根本不是醫療急診情況。 如果結果並非急診情況，只要您合理地認為您的健康處於極其危險的狀況，我們將承保您的護理。
但是，在醫生表示並非急診情況之後，我們僅會在您透過以下兩種方式之一取得額外護理時，為該額外護理提供承保：
您從網絡內服務提供者處接受額外護理；
或者您接受的額外護理視為「緊急服務」，且您依照相關規定取得此項緊急護理（如需關於這點的詳細資訊，請參閱以下第3.2節）。
第3.2節 在需要緊急服務時取得護理
什麼是「緊急服務」？
「緊急服務」是指需要立即進行醫療護理的非急診情況、無法預知的疾病、傷害或症狀。緊急服務可由網絡內服務提供者提供；當網絡內服務提供者暫時無法提供服務或您無法前往網絡內服務提供者的地點時，也可以由網絡外服務提供者提供。 舉例來說，無法預知的狀況可能是您的某種已知症狀在無法預知的情況下突然發作。
如果您需要緊急護理的當下位於計劃的服務地區內，該怎麼做？
您應該一律試著從網絡內服務提供者處取得緊急服務。 然而，如果服務提供者暫時無法提供服務或您無法前往網絡內服務提供者的地點，而等待至網絡可提供服務時再從網絡內服務提供者取得護理並不合理，我們將承保您從網絡外服務提供者處獲得的緊急服務。
您需要緊急護理時，請致電您的主治醫生。 您的主治醫生將根據情況，指引您前往緊急護理中心、急診室或診所門診就診。 如果您無法聯絡到主治醫生，您可以前往最近的緊急護理中心接受緊急護理。
如果您需要緊急護理的當下位於計劃的服務地區以外，該怎麼做？
如果您位於服務地區以外且無法至網絡內服務提供者處取得護理，我們的計劃將承保您在任何服務提供者處取得的緊急服務。
我們的計劃於以下情形承保美國境外的全球急診與緊急護理服務：
如果您暫時離開計劃的服務地區且需要急診和緊急護理服務，請參閱 4 有關全球急診/緊急護理福利的資訊，包括福利限額和償付要求。
第3.3節 在災難期間取得護理
如果您所在州的州長、美國聯邦衛生部長或美國總統宣佈您所在的地理區域處於災難或緊急狀態，您仍有權接受您的計劃提供的護理。
請瀏覽下列網站： xxxxxxxxxxx.xxx/xxxxxxxx：可取得有關如何在災難期間取得所需護理的資訊。
一般來說，如果無法在災難期間使用網絡內服務提供者，您的計劃將容許您以網絡內的分攤費用從網絡外服務提供者處取得護理。
第4節 直接收到承保服務全額費用的賬單時該怎麼辦？
第4.1節 您可以要求我們支付我們應該為承保服務分攤的費用
如果您為承保服務支付的費用已超過您的分攤金額，或如果您收到承保醫療服務的全額賬單，請參閱第 5 章《要求我們支付您收到之承保醫療服務賬單中我們應分攤的費用》瞭解有關應採取之動作的資訊。
第4.2節 對於我們的計劃未承保的服務，您必須支付全額費用
第一保健協調福利計劃承保所有醫療上所必需的服務，這些服務列於計劃的醫療福利圖表中（圖表請見本手冊第 4 章），且按照計劃規則取得。 此類服務不屬於計劃承保服務，或是您在未獲得授權的情況下至網絡外接受此類服務時，您就必須負責全額支付本計劃不承保的服務費用。
如果您不確定我們是否會為您考慮接受的任何醫療服務或護理支付費用，則您有權在接受服務之前詢問我們是否會提供承保。 您也有權以書面形式提出此詢問。 如果我們表示不會承保您的服務，您有權對我們不承保您護理的決定提出上訴。
第 7 章（如有疑問或需要投訴（承保決定、上訴、投訴）時，該怎麼做）提供更多資訊，讓您瞭解如何要求我們做出承保決定，或針對我們已經做出的決定提出上訴。 您也可以致電會員服務部以取得更多資訊（電話號碼請見本手冊封底）。
對於具有福利限制的承保服務，在用完該類承保服務的福利後，您必須全額支付您取得之任何服務的費用。 針對所有聯邦老人醫療保險承保的服務，達到該福利限額後，您為此類福利所支付的自付費用將不計入年度自付費用最高限額$7,550。 若要瞭解您已使用多少福利限額，您可以致電會員服務部。
第5節 如果您參加「臨床試驗研究」，您的醫療服務將如何獲得承保？
第5.1節 什麼是「臨床試驗研究」？
臨床試驗研究（也稱為「臨床試驗」）是醫生和科學家測試新型醫療護理的一種方法，例如測試某種新的癌症藥物效果如何。 他們會透過徵求志願者協助參加研究來測試新的醫療護理程序或藥物。 這種研究是研究過程最終階段之一，能夠協助醫生和科學家瞭解某種新的方法是否安全有效。
並非所有臨床試驗研究都開放我們計劃的會員參加。 聯邦老人醫療保險必須先核准該試驗研究。 如果您參與聯邦老人醫療保險尚未核准的研究，您將必須自行支付參與研究的所有費用。
聯邦老人醫療保險核准研究後，參與研究的人員將與您聯絡，以詳細說明研究相關事宜，並瞭解您是否符合執行該研究之科學研究人員所設定的條件。 只要您符合該研究的條件且完全瞭解和接受您參與該研究所涉及的事項，您就可以參與該研究。
如果您參與聯邦老人醫療保險核准的研究，傳統老人醫療保險會支付您在研究中接受之承保服務的大部份費用。 參加臨床試驗研究期間，您還是可以繼續參加我們的計劃，且繼續透過我們的計劃接受其他護理（與該研究無關的護理）。
如果您想要參與聯邦老人醫療保險核准的臨床試驗研究，您不需要取得我們或主治醫生的核准。 在臨床試驗研究中為您提供護理的服務提供者不需要屬於我們計劃的服務提供者網絡。
雖然您參與臨床試驗研究無需取得我們計劃的許可，但您還是需要在開始參加臨床試驗研究之前告知我們。
如果您打算參加臨床試驗研究，請聯絡會員服務部（電話號碼請見本手冊封底），告知他們您將參與臨床試驗，並瞭解有關更多有關您計劃將支付之費用的具體詳情。
第5.2節 如果您參加臨床試驗研究，誰該支付哪些費用？
一旦您參加聯邦老人醫療保險核准的臨床試驗研究，您在研究中所接受的常規項目和服務均獲得承保，包括：
即使您未參加研究，聯邦老人醫療保險也會支付住院期間的病房和膳食費用。試驗研究中的手術或其他醫療程序。
新的護理所造成之副作用和併發症的治療。
傳統老人醫療保險會支付大部份您在研究中接受的承保服務費用。 聯邦老人醫療保險為這些服務支付其應負責的分攤費用後，我們的計劃也會支付部份費用。 我們將支付傳統老人醫療保險的分攤費用與您身為計劃會員之分攤費用間的差額。 這表示，您對於在研究中接受之服務所支付的費用，將與您從我們計劃接受這些服務所支付的費用相同。
以下範例說明分攤費用如何運作： 假設在試驗研究中，您接受了一項費用為$100的化驗測試。 另外也假設，在傳統老人醫療保險中您為此項測試支付的分攤費用是$20，但在我們計劃的福利中，此項測試的分攤費用為$10。 在此情況下，傳統老人醫療保險將為該項測試支付$80，而我們將支付另外的$10。 這表示您將支付$10，也就是與我們計劃福利中您應支付的金額相同。
為了讓我們支付我們應負責的分攤費用，您需要遞交付款要求。 您必須將您的「老人醫療保險摘要通知」或其他可說明您在研究中接受之服務以及您應付金額的文件的複本，與您的要求一併遞交。 請參閱第 5 章，取得更多有關遞交付款要求的資訊。
在您參加臨床試驗研究期間，聯邦老人醫療保險或本計劃均不會支付以下任一費用：
一般而言，聯邦老人醫療保險不會支付該研究測試中的新項目或新服務費用，除非聯邦老人醫療保險在您未參加研究的情況下同樣承保該項目或服務。
研究為您或任何參保者免費提供的項目和服務。
僅為收集資料而提供且並非直接用於您的醫療護理的項目或服務。 例如，如果您的病況通常只需要一次電腦斷層掃描，聯邦老人醫療保險將不會支付您在研究中進行的每月電腦斷層掃描費用。
想要深入瞭解嗎？
您可至聯邦老人醫療保險網站閱讀或下載「聯邦老人醫療保險與臨床試驗研究」，瞭解更多有關參加臨床試驗研究的資訊。 （該出版物可於以下網址取得： xxx.xxxxxxxx.xxx/ Pubs/pdf/02226-Medicare-and-Clinical-Research-Studies.pdf 您也可以致電
1-800-MEDICARE（0-000-000-0000），服務時間每週七天，每天24小時。 聽力語言殘障服務用戶請致電0-000-000-0000。
第6節 在「宗教性非醫療健康護理機構」取得承保護理的規則
第6.1節 什麼是宗教性非醫療健康護理機構？
宗教性非醫療健康護理機構指的是為通常會在醫院或專業護理設施治療之症狀提供護理的設施。 如果在醫院或專業護理設施接受護理違反會員的宗教信仰，我們將改為承保宗教性非醫療健康護理機構所提供的護理。 您隨時可以因任何原因選擇尋求醫療護理。 此福利僅為A部份住院服務（非醫療保健護理服務）提供。 聯邦老人醫療保險僅會支付由宗教性非醫療健康護理機構提供的非醫療保健護理服務費用。
第6.2節 接受宗教性非醫療健康護理機構提供的護理
x要接受宗教性非醫療健康護理機構所提供的護理，您必須簽署一份法律文件，說明您意識清楚地反對接受「非強制性」醫療。
「非強制性」醫療護理或治療是指自願性非任何聯邦、州或地方法律規定的醫療護理或治療。
「強制性」醫療是指非自願或根據聯邦、州或地方政府規定而必須接受的醫療護理或治療。
若要獲得我們計劃承保，您在宗教性非醫療健康護理機構接受的護理必須符合下列條件：提供護理的設施必須經聯邦老人醫療保險認證。
我們的計劃所承保之服務僅限於護理的非宗教方面。
如果您從該機構接受的服務於設施內提供，則適用下列條件：
您一定是發生可使您接受醫院住院護理或專業護理設施護理的承保服務的病況；
——而且——您必須事先取得計劃核准才能入住設施，否則住院將無法獲得承保。您獲核准的承保範圍及費用等同於住院費用（詳情請參閱第 4 章）。
第7節 長期使用的醫療器材歸自己所有的規則
第7.1節
在我們的計劃中支付了特定金額的款項之後，長期使用的醫療器材是否
會歸您所有？
長期使用的醫療器材（DME）包括氧氣設備和用品、輪椅、助行器、電動床墊系統、拐杖、糖尿病用品、語音輸出裝置、靜脈輸液幫浦、噴霧器以及由服務提供者訂購在居家使用的醫院床等項目。 會員將一律擁有部份用品，例如義肢。 本節中，我們將討論您必須租賃的其他類型之長期使用的醫療器材。
在傳統老人醫療保險中，租用特定類型之長期使用的醫療器材者，在為該用品支付13個月的定額手續費後，即可擁有該器材。 然而，無論您在計劃期間為此項目支付了多少次定額手續費，身為第一保健協調福利計劃的會員，您通常不會取得所租借長期使用的醫療器材用品的擁有權。 在某些有限的情況下，我們會將該長期使用的醫療器材的所有權轉讓給您。 請致電會員服務部（電話號碼請見本手冊封底）以瞭解您必須符合的規定與必須提供的文件。
如果您轉換為傳統老人醫療保險，您為長期使用的醫療器材所支付的費用會發生什麼情況？
如果您在我們計劃期間未取得該長期使用的醫療器材用品的所有權，則在您轉換為傳統老人醫療保險後，您必須重新支付連續13個月的費用才能取得該用品的所有權。 您原先在我們計劃期間支付的費用不會計入這筆連續13個月的費用。
如果您在參加我們計劃之前已在傳統老人醫療保險內為該長期使用的醫療器材用品支付不到13個月的費用，則您先前的付款也不會計入這筆連續13個月的費用。 您轉換回傳統老人醫療保險後，將必須重新支付連續13個月的費用，才能取得該用品的所有權。 只是轉回傳統老人醫療保險時，對此情況不會有任何例外處理。
第8節 氧氣設備、用品與維護的規則
第8.1節 您享有哪些氧氣設備的福利？
如果您符合聯邦老人醫療保險氧氣設備承保的資格，只要您已註冊，第一保健協調福利計劃就會承保：
氧氣設備租借
氧氣輸送與氧氣儲存容器
用於氧氣輸送和氧氣儲存容器的鼻導管和相關氧氣配件氧氣設備的保養和維修
如果您退出第一保健協調福利計劃或在醫療上不再需要氧氣設備，就必須將氧氣設備歸還給設備擁有者。
第8.2節 您的分攤費用是多少？ 該費用會在36個月後更動嗎？
您在聯邦老人醫療保險氧氣設備承保中的分攤費用為20%的共同保險，依每月計算。
在連續36個月的氧氣用品承保後，第一保健協調福利計劃將以$0的分攤費用承保您的氧氣用品。 但是，如果5年後您仍持續參加該計劃，您的原始分攤費用將會回復。
如果在投保 第一保健協調福利計劃之前，您已經支付了 36 個月的氧氣設備租金，則您的分攤費用應為 第一保健協調福利計劃20％ 共同保險。
第8.3節 如果您退出計劃並轉換回傳統老人醫療保險，會發生什麼情況？
如果您轉換回傳統老人醫療保險，您將啟動一個每五年更新一次的全新36個月週期。 舉例來說，如果您在參加第一保健協調福利計劃之前已支付了36個月的氧氣設備租借費用，則參加第一保健協調福利計劃達12個月，然後再轉換回傳統老人醫療保險後，您將支付氧氣設備承保的全額分攤費用。
同樣地，如果您註冊參加第一保健協調福利計劃期間已支付了36個月的費用，然後再轉換回傳統老人醫療保險，則您將支付氧氣設備承保的全額分攤費用。
第4章
醫療福利圖表（承保範圍與您需要
支付的費用）
第4章 醫療福利圖表（承保範圍與您需要支付的費用）
第1節 瞭解承保服務的自付費用 39
第1.1節 您可能必須為承保服務支付的自付費用類型 39
第1.2節 您最多必須為聯邦老人醫療保險A部份和B部份承保醫療服務支付多
少費用？ 39
第1.3節 我們的計劃不允許醫療服務提供者為您開具「承保差額帳單」 39
第2節 使用醫療福利圖表瞭解承保範圍以及需要支付多少費用 40
第2.1節 您作為本計劃會員會員的醫療福利與費用 40
第3節 哪些服務無法獲得計劃承保？ 78
第3.1節 我們不提供承保的服務（不予承保的服務） 78
第1節 瞭解承保服務的自付費用
本節將著重於您的承保服務以及您必須為醫療福利支付多少費用。 包括一份醫療福利圖表，列出第一保健協調福利計劃會員可獲得的承保服務，並說明您將為每項承保服務支付多少費用。 本章稍後將說明有關不予承保之醫療服務的資訊。 其中也會說明對特定服務的限制。
第1.1節 您可能必須為承保服務支付的自付費用類型
x要瞭解我們在本章為您提供的付款資訊，您需要瞭解您可能為您的承保服務支付的自付費用類型。
「自付扣除金」是指在我們的計劃開始支付其份額之前，您必須支付的醫療服務金額。
「定額手續費」是指每次接受特定醫療服務時，您所支付的固定金額。 接受醫療服務時，您必須支付一筆定額手續費。 （第2節的醫療福利圖表將為您深入說明定額手續費。）
「共同保險」是指您在特定醫療服務費用總額中的應付百分比。 接受醫療服務時，您必須支付一筆共同保險。 （第2節的醫療福利圖表將為您深入說明共同保險。）
大多數符合醫療補助（Medicaid）或符合資格的老人醫療保險受益人等計劃資格的人士，永遠都不應該支付自付扣除金、定額手續費或共同保險。 如果適用，請務必向您的醫療服務提供者出示您的醫療補助（Medicaid）或符合資格的老人醫療保險受益人資格證明。如果您認為您被不當地要求支付費用，請聯絡會員服務部。
第1.2節
您最多必須為聯邦老人醫療保險A部份和B部份承保醫療服務支付多少費
用？
因為您參加了老人醫療保險Medicare Advantage計劃，所以您每年必須為我們的計劃承保的網絡內醫療服務支付的自付費用有所限制（請參閱下方第2節的醫療福利圖表）。 這個限額即所謂的醫療服務自付費用最高限額。
身為會員第一保健協調福利計劃，您在2022年需要為網絡內承保之A部份和B部份服務支付的自付費用最高限額是$7,550。 您為網絡內承保服務所支付的定額手續費和共同保險費用均計入這筆自付費用最高限額。 如果您達到$7,550的自付費用最高限額，則在年度剩餘時間內，您將無需再為網絡內承保之A部份和B部份服務支付任何自付費用。 但是，您必須繼續支付聯邦老人醫療保險B部份保費（除非醫療補助（Medicaid）或其他第三方為您支付B部份保費）。
第1.3節 我們的計劃不允許醫療服務提供者為您開具「承保差額賬單」
第一保健協調福利計劃的會員可享有一項重要保障，也就是您在取得我們計劃承保的服務時僅須支付您的分攤費用。 我們不容許醫療服務提供者附加稱為「承保差額賬單」的額外個別費用。即使我們向醫療服務提供者支付的服務費用少於該服務提供者收取的服務金
額，以及即使發生爭議時我們不支付服務提供者的特定收費，此項保障（您永遠不應支付超出您分攤費用的數額）仍然適用。
以下說明該保障如何運作。
如果您的分攤費用是定額手續費（例如$15.00的固定金額），那麼您為網絡內服務提供者所提供的任何承保服務均僅須支付該金額。
如果您的分攤費用是共同保險（總收費的某個百分比），那麼您永遠不須支付超出該百分比的費用。 不過，您的費用取決於您就診的醫療服務提供者所屬類型：
如果您從網絡內服務提供者處接受承保服務，您就必須支付共同保險的百分比乘以計劃的費用償付比率（依據醫療服務提供者與計劃所簽訂之合約中的規定）。
如果您從參與聯邦老人醫療保險的網絡外服務提供者處接受承保服務，您就必須支付共同保險的百分比乘以聯邦老人醫療保險為參與之服務提供者支付的付款比率。 （請記住，只有在獲得轉介等特定情況下，計劃才會承保網絡外服務提供者提供的服務。）
如果您從沒有參與聯邦老人醫療保險的網絡外服務提供者處接受承保服務，您就必須支付共同保險的百分比乘以聯邦老人醫療保險為沒有參與之服務提供者支付的付款比率。 （請記住，僅在例如獲得轉介等特定情況下，本計劃才會承保網絡外服務提供者提供的服務。）
如果您認為服務提供者向您開具了「承保差額賬單」，請致電會員服務部（電話號碼請見本手冊封底）。
第2節 使用醫療福利圖表瞭解承保範圍以及您需要支付多少費用
第2.1節 您作為本計劃會員的醫療福利與費用
以下頁面的醫療福利圖表列出了第一保健協調福利計劃承保的服務，以及您必須針對各個服務支付的自付費用。 只有在滿足以下承保要求時，醫療福利圖表中列出的服務才會獲得承保：
您的聯邦老人醫療保險承保服務必須依照聯邦老人醫療保險所制定的承保準則來提供。
您所享有的服務（包括醫療護理、服務、用品與器材）必須為醫療上所必需。 「醫療上所必需」表示該服務、用品或藥物為預防、診斷或治療您的病況所需，且符合普遍接受的標準醫療實務。
您所接受的醫療護理來自網絡內服務提供者。 在大多數情況下，您接受來自網絡外服務提供者的醫療護理無法納入承保範圍。 第3節提供了更多資訊，說明使用網絡內服務提供者的要求，以及我們會承保網絡外提供者提供的服務時之情況。
您有一位主治醫生（Primary Care Provider，簡稱PCP）負責提供和監督您的醫療護理情形。
醫療福利圖表列出的部份服務，僅在您的醫生或其他網絡內服務提供者事先向我們取得授權（有時稱為「事前授權」）後，才會獲得承保。 需要事先批准的承保服務在醫療福利圖表中以粗體標註。
關於我們承保範圍的其他重要資訊：
一如所有老人醫療保險健保計劃，我們承保所有傳統老人醫療保險所涵蓋的內容。對於其中的部份福利，您必須支付的費用會比在傳統老人保險中支付的更多。 對於福利，您則支付較少。 （如果您想深入瞭解傳統老人醫療保險的承保範圍及費用，請查看2022年的「老人醫療保險與您」（Medicare & You）手冊。 請至www. xxxxxxxx.xxx查看線上手冊，或致電1-800-MEDICARE（0-000-000-0000）索取複本（24小時服務，全年無休）。 聽力語言殘障服務使用者請致電
0-000-000-0000。）
對於傳統老人醫療保險承保的所有免費預防服務，我們也會免費承保這些服務。 但是，如果您在接受預防服務時，正因現有醫療狀況接受治療或監測，定額手續費將適用於您為現有醫療狀接受的醫療照護。]
有時，在該年度的傳統老人醫療保險下，聯邦老人醫療保險會增加新服務的承保範圍。 如果聯邦老人醫療保險2022年期間增加了任何服務的承保，聯邦老人醫療保險或我們的計劃就會承保該類服務。
您會在福利圖表中的預防服務旁邊看到這個蘋果圖示。醫療福利圖表
為您提供的承保服務 | 當您獲得這些服務時，您必須支付的費用 |
腹主動脈瘤篩檢 | |
提供有風險者一次超音波篩檢。 該計劃僅在您有特定風 | 有資格進行此預防性篩檢的會 |
險因素且您因此受醫生、醫生助理、護理師或臨床護理 | 員不用支付共同保險、定額手 |
專科醫生轉介時，才會承保此篩檢。 | 續費或自付扣除金 |
針灸治療慢性下背疼痛 | |
聯邦老人醫療保險承保的服務包括： | $0 聯邦老人醫療保險承保的 |
在以下情況下，針對有慢性下背部疼痛的老人醫療保險 | 針灸服務定額手續費 |
受益人，90天內承保最多12次門診： | |
為此福利所定義的慢性下背疼痛為： | |
持續12週或更長時間； | |
非特異性，因無法辨別的全身性原因（例如與轉移性、 | |
發炎性、傳染性等疾病無關）； |
為您提供的承保服務 | 當您獲得這些服務時，您必須支付的費用 |
針灸治療慢性下背疼痛 (續) 與手術無關；以及與懷孕無關。 對於有改善的病人，將可承保額外八次的治療。 每年不得施用超過20次針灸治療。 如果病人沒有改善或症狀惡化，則必須中止治療。醫療服務提供者規定： 醫生（如《社會保障法》（《法案》）第 1861(r)(1) 條所定義）可根據適用的州要求提供針灸服務。 符合所有適用州要求的醫師助理（PA）、執業護士 （NP）／臨床護理專家（CNS）（如法案 1861(aa)(5)中所述）和助理人員，並具有： 針灸和東方醫學認證委員會（ACAOM）認可學校的針灸或東方醫學碩士或博士學位；以及 目前在美國的州、領地或聯邦（即波多黎各）或哥倫比亞特區執業的針灸執照，完整有效且不受限制。 根據我們 42 CFR §§ 410.26 和 410.27 的規定，提供針灸的助理人員必須在醫生、PA 或 NP/ CNS 的適當監督下進行。 可能需要事前授權。 | |
救護車服務 | |
承保的救護車服務包括固定翼飛行器、旋翼機和路面 | $275 美國境內（單程急診交 |
救護車服務，送至距離最近的適當醫療院所提供醫療 | 通和單程或來回非急診交通） |
護理，僅提供該醫療護理給病況處於其他交通方式可 | 的救護車服務定額手續費 |
能危及其個健康之會員，或者已由計劃授權。 | $275 美國境外急診交通服務 |
如果有記錄顯示會員的病況處於其他交通方式可能危 | 的定額手續費 |
及個人健康以及該病況在醫療上必須以救護車運送， | |
則以救護車執行的非急診交通服務為適當的情形。 非 | |
急診救護車服務必須透過第一保健的交通醫療服務提 | |
供者安排。 | |
全球急診交通 | |
為您提供的承保服務 | 當您獲得這些服務時，您必須支付的費用 |
救護車服務 (續) | |
急診交通在美國和全世界（美國境外）皆獲得承保。 從 | |
其他國家返回美國的交通費用不在承保範圍內。 | |
全世界急診／緊急護理服務（包括交通服務）的福利額 | |
度最高$200,000。 | |
若要獲得其他國家提供的急診護理或緊急服務，並由第 | |
一保健協調福利計劃補償費用，您必須向第一保健會員 | |
服務代表提供逐項付款證明和所接受的護理醫療紀錄。 | |
所有非急診救護服務需要事前授權。 | |
年度輔助身體檢查 | |
除了「歡迎加入聯邦老人醫療保險」門診和年度身心健 | $0 年度輔助身體檢查定額手 |
x門診外，該計劃亦承保每年一次的年度醫生檢查。 該 | 續費 |
檢查由主治醫生或其他臨床醫務人員執行，以收集健康 | |
資訊並測量不同的身體系統，做為基期讀數。 年度身體 | |
檢查包括比年度身心健康門診更全面的檢查。 | |
年度身體檢查的服務包括： | |
身體系統檢查，例如：心臟、肺部、頭頸部以及神經 | |
系統 | |
測量並記錄生命體徵，例如血壓、心率和呼吸頻率 | |
完整審查處方藥用藥情形 | |
審查任何近期住院情況 | |
年度身心健康門診 | |
如果您擁有B部份保險的時間超過12個月，則可以獲得一 | 年度身心健康門診不需要支付 |
次年度身心健康門診，以根據您目前的健康狀況和風險 | 共同保險、定額手續費或自付 |
因素制定或更新個人化的預防計劃。 此服務每12個月承 | 扣除金。 |
保一次。 | |
請注意： 您的首次年度身心健康門診不能在「歡迎加入 | |
聯邦老人醫療保險」預防性門診後的12個月內進行。 然 | |
而，您擁有B部份保險12個月後，不需要進行「歡迎加入 | |
聯邦老人醫療保險」門診，即可承保年度身心健康門診。 | |
為您提供的承保服務 | 當您獲得這些服務時，您必須支付的費用 |
骨質測量 | |
對於符合資格的人（一般來說，指有骨質流失風險或骨 | 聯邦老人醫療保險承保的骨質 |
質疏鬆症風險的人），每24 個月承保一次以下服務或在 | 測量不需要支付共同保險、定 |
醫療上所必需的情況下可更頻繁地進行： 鑑定骨質、檢 | 額手續費或自付扣除金。 |
測骨質流失，或確定骨骼品質的程序，包括醫生對結果 | |
的解釋。 | |
乳腺癌篩檢（乳房X光造影） 承保服務包括： 對於35歲至39歲的女性，可承保一次基期乳房X光造影 對於40歲及以上的女性，可每12個月承保一次乳房X光造影篩檢 每24個月可承保一次臨床乳房檢查 | 承保的乳房X光造影篩檢不需要支付共同保險、定額手續費或自付扣除金。 |
心臟復健服務 | |
滿足特定條件並有醫囑的會員，可獲得承保包括運動、 | $0 聯邦老人醫療保險承保的 |
教育和諮詢的全面心臟復健服務方案。 計劃也承保通常 | 心臟復健服務定額手續費 |
比心臟復健計劃更為嚴格或更密集的強化心臟復健計劃。 | |
需要事前授權。 | |
降低心血管疾病風險的門診（心血管疾病治療） | |
我們承保每年一次與您的主治醫生就診，以幫助您降低 | 密集行為治療、心血管疾病的 |
罹患心血管疾病的風險。 在該次就診時，您的醫生可能 | 預防性福利不需要支付共同保 |
會討論阿斯匹靈的使用情況（如適用）、檢查您的血壓， | 險、定額手續費或自付扣除 |
並提供確保您飲食健康的訣竅。 | 金。 |
心血管疾病測試 每5年（60 個月）進行一次血液檢查，以檢測心血管疾病（或與心血管疾病風險升高相關的異常）。 | 每5年承保一次的心血管疾病測試不需要支付共同保險、定額手續費或自付扣除金。 |
為您提供的承保服務 | 當您獲得這些服務時，您必須支付的費用 |
宮頸癌和陰道癌篩檢 承保服務包括： 所有女性： 每24個月一次宮頸塗片檢查和骨盆檢查 如果您為罹患子宮頸癌或陰道癌高風險族群，或者您已達育齡，並且在過去3年中的宮頸塗片發現異常： 每12個月一次子宮頸抹片檢查。 | 聯邦老人醫療保險承保的預防性子宮頸抹片和骨盆腔檢查不需要支付共同保險、定額手續費或自付扣除金。 |
脊椎護理服務 | |
只有為矯正半脫位而對脊椎執行的徒手治療在承保範圍 | $20 聯邦老人醫療保險承保的 |
內。 | 脊椎護理服務定額手續費 |
需要事前授權。 | |
結腸直腸癌篩檢 針對50歲和50歲以上的人，承保以下內容： 每 48 個月一次的軟式乙狀結腸鏡檢查（或以鋇劑灌腸篩檢代替） 每12 個月進行一次以下檢查之一： 傳統化學法糞便潛血檢測（Guaiac-based fecal occult blood test。簡稱gFOBT） 糞便免疫化學檢查（Fecal immunochemical test，簡稱FIT） 每3年一次含DNA的結腸直腸癌篩檢 針對結腸直腸癌高風險人群，我們承保： 每24個月一次的結腸鏡篩檢（或以鋇劑灌腸篩檢代替）針對非結腸直腸癌高風險人群，我們承保： 每10年（120 個月）一次的結腸鏡篩檢，但不能在乙狀結腸鏡篩檢後的48個月內進行。 | 聯邦老人醫療保險承保的結腸直腸癌篩檢不需要支付共同保險、定額手續費或自付扣除金。 |
為您提供的承保服務 | 當您獲得這些服務時，您必須支付的費用 |
牙科服務 | |
一般而言，傳統老人醫療保險不承保預防性的牙科服務 | 聯邦老人醫療保險承保的牙科 |
（例如：洗牙、例行牙科檢查和牙科X光檢查）。第一保 | 服務不須支付共同保險、定額 |
健協調福利計劃承保項目如下： | 手續費或自付扣除金。 |
聯邦老人醫療保險承保的牙科服務。 | $5 承保預防性牙科服務的定 |
預防性牙科服務，包括口腔檢查、預防治療（洗 | 額手續費。 |
牙）、塗氟處理治療和牙科X光檢查。 | $5至$150 承保綜合牙科服務 |
全面的牙科服務，包括非例行服務、診斷服務、修 | 的定額手續費。 |
復服務、根管治療、牙周病治療（義齒／牙冠）、 | |
拔牙、義齒修復、其他口腔／頜面手術和其他服 | |
務。 | |
本醫療福利圖表末尾提供了一份已承保的牙科服務清單。 | |
請參閱您的第一保健聯邦老人醫療保險牙科福利限制與 | |
不予承保項目指南，以取得有關這些已承保的牙科服務 | |
的更多詳細資訊，包括頻率、限制事項和不予承保事項， | |
xxxxxXXXxxxxxxxXxxxxxxxx.xxx。 作為我們計劃 | |
的會員，您有責任了解您的牙科承保內容，包括其限制 | |
和不予承保事項。 | |
您必須使用參與的網絡內服務提供者。 | |
綜合牙科服務可能需要事前授權，這是您的提供者的責 | |
任。 如果您的牙醫沒有將我們做出決定所需的文件寄給 | |
我們，我們可能不會支付您的治療費用。 可能會因醫療 | |
需要而審查服務。 | |
憂鬱症篩檢 我們承保每年一次的抑鬱症篩檢。 該篩檢必須在可以提供後續治療和／或轉介的主要醫療場合中進行。 | 年度抑鬱症篩檢門診不需要支付共同保險、定額手續費或自付扣除金。 |
為您提供的承保服務 | 當您獲得這些服務時，您必須支付的費用 |
糖尿病篩檢 | |
如果您有以下任何風險因素，我們會承保此項篩檢（包 | 聯邦老人醫療保險承保的糖尿 |
括空腹血糖測試）： 高血壓、膽固醇和三酸甘油酯指數 | 病篩檢測試不需要支付共同保 |
異常（血脂異常）的病史、肥胖症，或高血糖（葡萄糖） | 險、定額手續費或自付扣除 |
病史。 如果您符合其他要求，例如：過重和有糖尿病家 | x。 |
族病史，則也可以承保測試。 | |
根據這些測試的結果，您可能有資格進行每12個月最多 | |
兩次的糖尿病篩檢。 | |
糖尿病自我管理培訓、糖尿病服務和用品 適用於所有患有糖尿病的人（胰島素和非胰島素使用者）。 承保服務包括： 監測您血糖的用品： 血糖儀、血糖試紙、採血裝置和刺血針，以及用於檢查試紙和血糖監測儀準確性的葡萄糖品管液。 對於患有嚴重糖尿病型足部疾病的糖尿病病人： 每日曆年度一雙治療用客製模板鞋（包括隨此類鞋提供的鞋墊）和兩對額外鞋墊，或一雙深型鞋和三對鞋墊（不包括隨此類鞋提供的非客製可移動式鞋墊）。 承保範圍包括試穿。 會員可透過醫療保健提供者的處方，在參與網絡的郵購藥局或零售藥局取得糖尿病用品。 胰島素使用者每 3個月最多可取得300條試紙和300支刺血針。 非胰島素使用者每3個月最多可取得100條試紙和100支刺血針。 如果醫療上有必要，經事先授權，可獲得額外的糖尿病檢測用品。 在特定情況下承保糖尿病自我管理培訓。 糖尿病測試用品僅限於Ascensia/Bayer製造商。 可能需要事前授權。 | 聯邦老人醫療保險承保的糖尿病自我管理培訓、糖尿病服務和用品不須支付定額手續費、共同保險或自付扣除金。 |
為您提供的承保服務 | 當您獲得這些服務時，您必須支付的費用 |
長期使用的醫療器材（DME）和相關用品 | |
（如需「長期使用的醫療器材」定義，請參閱本手冊 | 由聯邦老人醫療保險承保之長 |
第 10 章。） | 期使用的醫療器材 (DME) 和 |
承保項目包括但不限於： 輪椅、拐杖、電動床墊組、糖 | 相關用品需支付20% 的共同 |
尿病用品、由醫療服務提供者指示供居家使用的醫院病 | 保險費用。 |
床、靜脈輸液泵、語音輸出裝置、氧氣設備、噴霧器和 | $0 聯邦老人醫療保險承保糖 |
助行器。 | 尿病用品的定額手續費 |
DME品牌和製造商可能僅限於我們簽約的DME供應商所 | |
選擇的品牌和製造商。 您可以在我們的網站上找到DME | |
供應商的最新名單：XXXxxXxxxxx.xxx。 | |
一般來說，第一保健協調福利計劃會承保由我們簽約的 | |
DME供應商所選取的品牌和製造商的傳統老人醫療保險 | |
承保的DME。 除非您的醫生或其他服務提供者告訴我 | |
們特定品牌才適合您的醫療需求，否則我們將不承保其 | |
他品牌和製造商。 但是，如果您為新加入 第一保健協 | |
調福利計劃的人，且正在使用不在我們清單中的DME品 | |
牌，我們將為您繼續承保該品牌最多達90天。 在此期 | |
間，您應該與您的醫生討論並決定90天後在醫療上適合 | |
您使用的品牌。 （如果您不同意醫生的意見，可以請他 | |
或她為您轉介尋求第二者意見。） | |
請注意： 計劃承保的糖尿病測試用品僅限於Ascensia/ | |
Bayer製造的用品。 除非您的醫生或其他服務提供者告 | |
訴我們特定品牌才適合您的醫療需求，否則我們將不承 | |
保其他品牌和製造商的糖尿病測試用品。 但是，如果您 | |
是新加入第一保健協調福利計劃的會員，且正在使用 | |
Ascensia/Bayer以外的糖尿病測試用品，我們將為您繼 | |
續承保您的品牌最多90天。 在此期間，您應該與您的醫 | |
生討論並決定90天後在醫療上適合您使用的品牌。 （如 | |
果您不同意醫生的意見，可以請他或她為您轉介尋求第 | |
二者意見。） | |
如果您（或您的醫療服務提供者）不同意計劃的承保決 | |
定，您或您的醫療服務提供者可以提出上訴。 如果您不 | |
同意服務提供者根據您的醫療狀況選擇適合您使用的產 | |
品或品牌之決定，也可以提出上訴。 （如需更多有關上 | |
訴的資訊，請參閱第7章《您有疑問或需要投訴（承保決 | |
定、上訴、投訴）時該怎麼做》。） | |
糖尿病測試用品僅限於Ascensia/Bayer製造商。 |
當您獲得這些服務時，您必須 為您提供的承保服務 支付的費用 |
長期使用的醫療器材（DME）和相關用品 (續) 可能需要事前授權。 |
急診醫療護理 急診醫療護理是指以下服務： $90 美國和全世界承保急診服由有資格提供急診服務的服務提供者提供，並且 務的定額手續費 需進行此急診服務以評估或穩定急診醫療狀況。 如果您在接受急診護理的24小 時內入住美國醫院，則免收該 醫療急診情況，是指您或任何其他具有一般健康與醫學 定額手續費。知識的審慎非專業人士認為您的醫療症狀必須立即就醫， 才能避免失去生命、失去肢體或失去肢體功能。 醫療症 如果您在網絡外的醫院接受急 狀可能是生病、受傷、嚴重疼痛或急遽惡化的病況。 診護理，且在您的急診狀況穩 定後需要住院治療，您必須返 預先安排的、預先計劃的治療（包括因病情持續而進行 回網絡內的醫院接受護理服務的腎臟透析）和／或選擇性程序不在緊急服務的承保範 才能繼續承保，如果您在網絡圍內。 牙醫提供的服務不在緊急服務的承保範圍內。 外醫院接受住院治療，則必須 網絡外提供之必要急診服務的分攤費用與網絡內提供的 經過計劃授權（在此情況下，此類服務分攤費用相同。 其費用與 您在網絡內醫院中支付的分攤 全球急診護理 費用相同）。 全世界急診／緊急護理服務（包括交通服務）的計劃福利額度最高$200,000。 第一保健協調福利計劃將不會承保您在其他國家的急診或緊急護理就診中所領取的任何D部份處方藥物。 若要向Healthfirst要求償付費用，會員必須向Healthfirst提交逐項付款證明和所接受的護理醫療記錄。 |
健身福利 針對體能健身的承保服務，包括使用網絡健身設施和團 $0 健身福利定額手續費體課程、隨選直播居家鍛鍊專案和自選居家健身器材。 以下不屬於承保的福利，不符合償付資格： 網絡或非網絡設施提供的設備、服裝、維他命或其他產品或服務 非網絡設施（包括鄉村俱樂部、減肥診所、水療中心、網球俱樂部或其他類似設施）的會員資格 任何設施的終身會員資格 |
當您獲得這些服務時，您必須 為您提供的承保服務 支付的費用 |
聽覺服務 由您的醫生、聽力專家或其他符合資格的醫療服務提供 $35 聯邦老人醫療保險承保之者為判斷您是否需要醫療而執行的診斷性聽力和xx評 診斷性聽力和xx評估的定額估，如果是由醫生、聽力專家或其他符合資格的醫療服 手續費 務提供者提供，就會以門診護理方式獲得承保。 $0 例行聽力檢查和助聽器試我們的計劃也承保例行聽力檢查、助聽器以及助聽器試 配評估的定額手續費。 配評估。 $0 費用等於或低於最高福利 例行聽力檢查僅限每年一次。 額度的承保助聽器定額手續費 助聽器試配評估也僅限每年一次。 如果助聽器的費用高於福利額助聽器的最高計劃福利為每年雙耳總額$500。 度，則您應負責支付助聽器的 費用與福利額度之間的差額 承保的服務必須由參加的網絡內服務提供者提供。 （視您選擇的助聽器而定）。 助聽器需要事前授權。 |
人類免疫缺陷病毒（HIV）篩檢 對於要求進行HIV篩檢測試或處於較高HIV感染風險的人 有資格獲得聯邦老人醫療保險群，我們承保： 所承保的預防性HIV篩檢之會每12個月一次的篩檢檢查 員，不需要支付共同保險、定 額手續費或自付扣除金。 對於懷孕的女性，我們承保： 懷孕期間最多三次的篩檢檢查 |
家庭保健機構的護理 在接受家庭保健服務之前，醫生必須證明您需要家庭保 $0 聯邦老人醫療保險承保之健服務，並開具由家庭保健機構提供家庭保健服務的醫 家庭保健機構護理服務的定額囑。 您必須為困在家中的狀態，意指離開家中需要耗費 手續費 相當大的心力。 承保服務包括但不限於： 兼職或間歇性的專業護理和家庭護理員服務（若要獲得家庭保健護理福利的承保，您的專業護理和家庭護理員服務合併後必須為每天少於8小時且每週少於35小時） 物理治療、職能治療和語言治療醫療和社工服務 |
當您獲得這些服務時，您必須 為您提供的承保服務 支付的費用 |
家庭保健機構的護理 (續) 醫療器材和用品 需要事前授權。 |
居家輸注治療 居家輸注治療涉及在家中對個體進行靜脈內或皮下給藥 $0 聯邦老人醫療保險承保的或生物製劑。 進行居家輸注治療所需的部份包含藥物 居家輸注治療服務定額手續費 （例如抗病毒藥物、免疫球蛋白）、設備（例如幫浦） 可能需要支付其他分攤費用；和用品（例如管子和導管）。 請參閱長期使用的醫療器材和 承保服務包括但不限於： 聯邦老人醫療保險B部份藥物根據計劃提供的專業服務，包括護理服務照顧 的章節。 長期使用的醫療器材福利未另外承保的病人培訓與教學 遠端監控 由合格的居家輸注治療供應商提供的居家輸注治療和居家輸注治療藥物的監控服務 可能需要事前授權。 |
安寧照護 您可以從任何經聯邦老人醫療保險認證的善終護理計劃 當您加入經聯邦老人醫療保險中得到護理。 當您的醫生和善終護理醫療主任已告訴您 認證合格的善終護理計劃時，末期預後結果，證明您患有末期疾病且如果您的病情照 您的善終護理服務以及與您末常態發展，存活時間只剩6個月或以下，那麼您就有資格 期預後相關的A部份和B部份獲得善終護理福利。 您的善終護理醫生可以是網絡內服 服務將由傳統老人醫療保險支務提供者，也可以是網絡外服務提供者。 付，而不是 第一保健協調福承保服務包括： 利計劃。 控制症狀和緩解疼痛的藥物短期暫託服務 居家護理 |
為您提供的承保服務 | 當您獲得這些服務時，您必須支付的費用 |
安寧照護 (續) | |
針對安寧服務，以及針對由老人醫療保險A或B部分所承 | |
保，且與您的末期預後有關的服務： 傳統老人醫療保險 | |
（而非我們的計劃）將支付您的善終護理服務費用，以 | |
及與您末期預後相關之任何A部份和B部份服務費用。 | |
當您在善終護理計劃期間，您的善終護理服務提供者將 | |
就傳統老人醫療保險所支付的服務，向傳統老人醫療保 | |
險收取費用。 | |
針對由老人醫療保險A或B部分所承保，且與您的末期預 | |
後無關的服務： 如您需要老人醫療保險A或B部分所承 | |
保，且與您的末期預後無關的非急診、非緊急需求的服 | |
務，則您為這些服務所支付的費用取決於您所使用的醫 | |
療服務提供者是否在我們計劃的網絡內： | |
如果您從網絡內服務提供者獲得承保服務，則您只需 | |
為網絡內服務支付計劃分攤費用 | |
如果您從網絡外提供者獲得承保服務，則您需按照聯 | |
邦老人醫療保險（傳統老人醫療保險）的服務費支付 | |
分攤費用 | |
對於第一保健協調福利計劃承保但不受聯邦老人醫療保 | |
險 A部份或 B部份承保的服務：第一保健協調福利計劃 | |
將繼續承保計劃承保但不受A部份或 B部份承保的服務， | |
無論這些服務是否與您的末期預後相關。 您需要支付這 | |
些服務的計劃分攤費用。 | |
請注意： 如果您需要非善終護理（與您的末期預後無關 | |
的護理），則應與我們聯絡以安排服務。 | |
免疫接種 承保的聯邦老人醫療保險B部份服務包括：肺炎疫苗 流感預防針，在秋季和冬季每個流感季節接種一次，如為醫療上所必需，可接種額外的流感預防針 B型肝炎疫苗，如果您有高度或中度罹患B型肝炎的風險 COVID-19 疫苗 | 肺炎、流感和B型肝炎疫苗和 COVID-19 疫苗不需要支付共同保險、定額手續費或自付扣除金。 |
當您獲得這些服務時，您必須 為您提供的承保服務 支付的費用 |
免疫接種 (續) 其他疫苗，如果您有相關風險且符合聯邦老人醫療保險B部份的承保條件 |
醫院住院護理 包括重症住院、住院復健、長期護理醫院和其他類型的 第1至5天： 醫院住院服務。 醫院住院護理是從您依照醫囑正式入院 $403 定額手續費自住院當天當天算起。 您出院的前一天是您的最後住院日。 起算 只要是醫療上所必需，承保的住院天數不受限制。 承保 第6天及之後： 服務包括但不限於： $0 每日定額手續費 半私人病房（或醫療上所必需的私人病房） 出院當天無需支付任何定額手包括特殊飲食在內的膳食 續費。 常規護理服務 如果您的急診情況穩定後，在 網絡外的醫院獲得授權的住院 特別護理病房（例如重症監護病房或冠狀動脈護理病 護理，則您的費用與您在網絡房）的費用 內醫院所支付的費用相同。 藥物和用藥化驗測試 X光和其他放射服務 必要的手術和醫療用品使用輪椅等用具 手術室和恢復室費用 物理治療、職能治療和語言言語治療住院藥物濫用矯正治療 |
為您提供的承保服務 | 當您獲得這些服務時，您必須支付的費用 |
醫院住院護理 (續) | |
在某些情況下，可承保以下類型的移植： 角膜、腎 | |
臟、腎臟胰臟移植、心臟、肝臟、肺、心臟/肺、骨 | |
髓、幹細胞和小腸/多器官移植。 如果您需要移植， | |
我們將安排由經聯邦老人醫療保險核准的移植中心來 | |
審查您的病例，並由該中心決定您是否適合進行移植。 | |
移植服務提供者可能位於當地或服務地區之外。 如果 | |
我們的網絡內移植服務不在社區護理模式的範圍內， | |
則您可以選擇在本地移植，只要當地的移植服務提供 | |
者願意接受傳統老人醫療保險的費率即可。 如果第一 | |
保健協調福利計劃提供移植服務的地方位於您所在社 | |
區的移植護理模式之外的地方，且您選擇在此距離遙 | |
遠的地點移植，則我們將為您和同行者安排或支付適 | |
當的住宿和交通費用。 | |
血液：包括儲存和管理。 從第一品脫開始承保所有全 | |
血產品和濃縮紅細胞。 | |
醫生服務 | |
請注意： 如要住院，您的醫療服務提供者必須寫一份醫 | |
囑，以正式讓您住院。 即使您在醫院過夜，仍可能視為 | |
「門診病人」。 如果不確定自己是住院病人或是門診病 | |
人，您應諮詢醫院員工。 | |
您也可於聯邦老人醫療保險的情況說明書《您是醫院住 | |
院病人或門診病人？ 如果您有聯邦老人醫療保險——問 | |
就對了！》中找到更多資訊。 該情況說明書可於線上取 | |
Inpatient-or-Outpatient.pdf或致電 | |
1-800-MEDICARE (0-000-000-0000）。 聽力語言 | |
殘障服務使用者請致電0-000-000-0000。 每週七天， | |
每天24小時，您都可撥打這些免付費電話號碼。 | |
非急診住院需要事前授權。 | |
如果是緊急入院，建議收治病人的醫生／設施盡快與第 | |
一保健聯絡，以確保提供適當之病情穩定後的醫療護理 | |
和出院計劃。 | |
住院精神健康護理 承保服務包括需要住院的精神健康護理服務。 | 獨立精神病院內的承保住院精神健康服務： |
為您提供的承保服務 | 當您獲得這些服務時，您必須支付的費用 |
住院精神健康護理 (續) | |
能承保您一生中在獨立精神病院最多190天的住院服務 | 第1至6天 |
（此終身限制不適用於綜合醫院內的精神科單位所提供 | $311 每日定額手續費 |
的住院精神健康服務）。 | 第7至90天： |
如果您在加入我們計劃之前已使用了190天聯邦老人醫療 | $0 每日定額手續費 |
保險終身福利的一部分，則您有資格獲得已經使用的天 | 對於綜合重症護理醫院的承保 |
數與該計劃授權福利之間的差額。 | 住院精神健康服務： |
非急診住院需要事前授權。 | 第1至5天： |
如果是緊急入院，建議收治病人的醫生／設施盡快與第 | $403 每日定額手續費 |
一保健聯絡，以確保提供適當之病情穩定後的醫療護理 | 第6天及之後： |
和出院計劃。 | $0 每日定額手續費 |
出院當天無需支付任何定額手 | |
續費。 | |
住院： 在未承保的住院期間於醫院或專業護理設施 （SNF）中獲得的承保服務 如果您已經用盡了住院福利，或者如果此住院是不合理且非必要，我們將不承保您的住院。 但是，在某些情況下，我們將承保您在醫院或專業護理設施（SNF）中獲得的某些服務。 承保服務包括但不限於： 醫生服務 診斷檢測（如實驗室檢測） X光、鐳和同位素治療，包括技術人員的材料和服務外科敷料 用於減少骨折和脫位的夾板、石膏和其他裝置 義具和矯正裝置（牙科除外），可代替整個身體內部器官（包括連續組織）或其部分區域，或代替永久性失能或功能不全的整個身體內部器官或其部分區域，包括此類裝置的更換或修理 腿、手臂、背部和頸部的矯正架；支架、義腿，義手和義眼，包括因破損、磨損、遺失或患者身體狀況發生變化而需要進行的調整、修理和更換 物理治療、語言治療和職能治療 | $10 每次主治醫生（PCP）門診的定額手續費 $35 每次專科醫生門診的定額手續費 $0 化驗測試的定額手續費 $50 聯邦老人醫療保險承保的所有其他門診診斷測試之定額手續費 $50 診斷性放射檢查的定額手續費 20% 放射治療服務的共同保險 $15 X光的定額手續費 20% 醫療和手術用品（例如敷料、夾板、石膏和用於減少骨折和脫位的其他裝置）的共同保險 |
為您提供的承保服務 | 當您獲得這些服務時，您必須支付的費用 |
住院： 在未承保的住院期間於醫院或專業護理設施 | |
（SNF）中獲得的承保服務 (續) | |
可能需要事前授權。 | 20% 義具裝置和長期使用的 |
醫療器材之共同保險 | |
$40 每次物理治療、語言治療 | |
與職能治療門診的定額手續費 | |
膳食（出院後） | |
每次從醫院或專業護理設施（住院時間超過兩天）出院 | $0 膳食（出院後）的定額手 |
返家後，計劃皆可承保最多28天內最多84次的送餐到府 | 續費 |
服務。 只要在從新的醫院或專業護理設施出院回家後提 | |
出申請，並且在出院或從專業護理設施出院後14天內提 | |
出申請，全年可獲得的28天膳食福利期沒有申請次數限 | |
制。 | |
需要事前授權。 必須提供主治醫生的要求/處方表格。 | |
醫學營養治療 | |
此福利適用於患有糖尿病、腎病（但沒有在洗腎），或 | 有資格獲得聯邦老人醫療保險 |
腎臟移植後的病人，有醫生的 醫囑。 | 所承保的醫學營養治療之會 |
在您享有聯邦老人醫療保險（包括我們的計劃、任何其 | 員，不需要支付共同保險、定 |
他老人醫療保險Medicare Advantage計劃或傳統老人醫 | 額手續費或自付扣除金。 |
療保險）的醫療營養治療服務的第一年，我們承保3個小 | |
時的一對一諮詢服務，之後每年承保2個小時。 如果您 | |
的病況、治療或診斷發生變化，您也許可以在醫生的醫 | |
囑下接受更多小時的治療。 如果治療需要持續到下一個 | |
日曆年度，則醫生必須開具這些服務的處方並延續這些 | |
服務的醫囑。 | |
聯邦老人醫療保險糖尿病預防計劃（MDPP） | |
所有聯邦老人醫療保險健保計劃中符合資格的聯邦老人 | MDPP福利不需要支付共同保 |
醫療保險受益人將可承保MDPP服務。 | 險、定額手續費或自付扣除 |
MDPP是結構化健康行為改變介入，針對長期飲食改變、 | 金。 |
增加身體活動以及解決具挑戰性問題的策略提供實做訓 | |
練，以持續減重並維持健康的生活方式。 |
為您提供的承保服務 | 當您獲得這些服務時，您必須支付的費用 |
聯邦老人醫療保險B部份的處方藥物 | |
這些藥物由傳統老人醫療保險B部份承保。 我們計劃的 | 20% 聯邦老人醫療保險B部份 |
會員可透過我們的計劃獲得這些藥物的承保。 承保藥物 | 處方藥物的共同保險 |
包括： | |
通常不是由病人自行施用，而是在您接受醫生、醫院 | |
門診或門診手術中心服務時經注射或注入的藥物 | |
當您使用計劃授權之長期使用的醫療器材（例如噴霧 | |
器）時服用的藥物 | |
您罹患血友病時透過注射自行給予的凝血因子 | |
免疫抑制藥物：如果您在器官移植時已註冊聯邦老人 | |
醫療保險A部份 | |
x您處於困在家中的狀態，且具有經醫生證明與停經 | |
後的骨質疏鬆症有關的骨折，而無法自行用藥，在此 | |
狀況下使用的注射式骨質疏鬆症藥物 | |
抗原 | |
某些口服抗癌藥物及抗噁心藥物 | |
某些用於居家洗腎的藥物，包括肝素、在醫療上所必 | |
需時用於肝素的解毒劑、局部麻醉藥以及紅血球生成 | |
激素刺激劑（例如Epogen®、Procrit®、Epoetin | |
Alfa、Aranesp®或Darbepoetin Alfa） | |
用於在家中治療原發性免疫缺陷疾病的靜脈注射免疫 | |
球蛋白 | |
以下類別的B部分藥物可能需要遵守循序用藥的規定： | |
抗癌／腫瘤藥物、心血管藥物、內分泌／代謝藥物、造 | |
血藥物 (ESA+ GCSF)、免疫藥物／單克隆抗體、眼科 | |
藥物、骨關節炎藥物和呼吸系統藥物。 | |
我們也根據B部份承保某些疫苗。 | |
有關聯邦老人醫療保險B部份承保疫苗的更多詳細資訊， | |
請參閱此圖表上方的「免疫接種」列。 | |
可能需要事前授權。 | |
護士協助專線 該計劃提供了護士協助專線，這是服務時間每週七天，每天24小時的免費電話服務，能夠解答與健康相關的一 | $0 護士協助專線的定額手續費 |
為您提供的承保服務 | 當您獲得這些服務時，您必須支付的費用 |
護士協助專線 (續) 般問題，並提供有關取得服務的協助。 請致電您會員卡背面的電話號碼。 | |
營養諮詢 | |
該計劃每年最多可承保六次預防性諮詢和／或降低風險 | $0 營養諮詢的定額手續費 |
因子的就診，必須由持有州執照或認證的從業人員（即 | |
醫生、護理師、註冊營養師或營養專家）提供。 療程可 | |
能會以個人或團體方式進行。 | |
促進持續減重的肥胖症篩檢和治療 | |
如果您的身體質量指數為30或以上，我們會承保密集的 | 預防性肥胖症篩檢和治療不需 |
諮詢以幫助您減重。 如果您是在主要護理場所（在此場 | 要支付共同保險、定額手續費 |
所可將諮詢服務與您的全面預防性計進行協調）中獲得 | 或自付扣除金。 |
諮詢服務，則可以承保該服務。 與您的主治醫生或從業 | |
人員討論以了解更多訊息。 | |
鴉片類藥物治療方案服務 | |
患有鴉片類藥物使用障礙（OUD）的計劃會員，可透過 | 聯邦老人醫療保險 |
鴉片類藥物治療計劃（OTP）獲得治療OUD的服務，包 | （Medicare）承保的鴉片類藥 |
括以下服務： | 物治療計劃服務不須支付共同 |
美國聯邦食品與藥物管理總署（FDA）批准的鴉片類 | 保險、定額手續費或自付扣除 |
激動劑和拮抗劑藥物輔助治療（MAT）藥物。 | 金。 |
MAT藥物的分配和管理（如適用） | |
藥物濫用諮詢 | |
個人和團體治療 | |
毒理學測試 | |
註冊活動 | |
定期評估 | |
服務必須由網絡內提供者提供。 | |
餐飲和交通不屬於承保服務。 | |
可能需要事前授權。 | |
為您提供的承保服務 | 當您獲得這些服務時，您必須支付的費用 |
門診診斷測試和治療服務及用品 承保服務包括但不限於： X光 放射治療（鐳和同位素），包括技術人員的材料和用品 手術用品，例如：敷料 用於減少骨折和脫位的夾板、石膏和其他裝置化驗測試 血液：包括儲存和管理。 從第一品脫開始承保所有血液製品。 其他門診診斷檢測（例如：胃腸道內視鏡檢查、肺活量測試） 診斷用放射檢查（例如：MRI、PET掃描） 可能需要事前授權。 | $15 X光的定額手續費 20% 放射治療服務和用品的共同保險 20% 醫療和手術用品的共同保險 $0 化驗測試的定額手續費 $0 血液和相關服務的定額手續費 $50 聯邦老人醫療保險承保的所有其他門診診斷測試之定額手續費 $50 聯邦老人醫療保險承保的放射診斷服務之定額手續費 如果您除了門診診斷測試和治療服務外還獲得其他服務，則可能需要單獨分擔費用。 在門診設施中獲得的任何服務，都可能需要單獨支付分擔費用。 |
門診醫院觀察 | |
觀察服務是醫院的門診服務，用於確定您是否需要住院 | $90 聯邦老人醫療保險承保的 |
或是否可以出院。 | 門診醫院觀察服務之定額手續 |
為了承保門診的醫院觀察服務，它們必須符合聯邦老人 | 費 |
醫療保險的標準，並被視為合理且必要。 僅在由醫生或 | |
經州執照法和醫院員工細則授權的其他人之指示下，允 | |
許病人住院或指示進行門診檢測時提供的觀察服務，才 | |
能承保。 | |
請注意： 除非醫療服務提供者已寫下醫囑讓您住院，否 | |
則您就是門診病人，並要支付門診醫院服務的分攤費用。 | |
即使您在醫院過夜，仍可能視為「門診病人」。 如果您 | |
不確定自己是住院病人還是門診病人，您應諮詢醫院員 | |
工。 | |
您也可於聯邦老人醫療保險的情況說明書《您是醫院住 | |
院病人或門診病人？ 如果您有聯邦老人醫療保險——問 |
當您獲得這些服務時，您必須 為您提供的承保服務 支付的費用 |
門診醫院觀察 (續) 就對了！》中找到更多資訊。 xxxxxxxxxxxxxxx.xxxxxxxx.xxx/xxxxx/xxxxxxx/xxxxx/0000-00/ 11435-Are-You-an-Inpatient-or-Outpatient.pdf或致電 1-800-MEDICARE (0-000-000-0000）。 聽力 語言殘障服務使用者請致電0-000-000-0000。 每週七天，每天24小時，您都可撥打這些免付費電話號碼。 |
門診醫院服務 我們為您承保在醫院門診部為診斷或治療疾病或受傷， 聯邦老人醫療保險承保的門診且醫療上所必需的服務。 醫院服務必須支付醫院（或門承保服務包括但不限於： 診設施）20% 的共同保險費 用。 急診部或門診就診的服務，例如：觀察服務或門診手 術 如果您在聯邦老人醫療保險承 保的門診醫院就診期間，從醫 醫院開具的化驗和診斷測試賬單 生或其他醫療護理專業人員處 精神健康護理（包括日間住院治療中的護理），如果 接受服務，則可能需要為這些醫生證明需要住院治療（不具備精神健康護理） 服務或項目支付額外分攤費 用。 請參閱此圖表的「醫生醫院收取的X光和其他放射服務費用 ／從業人員服務」部份，瞭解 醫療用品，例如：夾板和石膏 必要的分攤費用。您無法自行施用的某些藥物和生物製劑 請注意： 除非醫療服務提供者已寫下醫囑讓您住院，否則您就是門診病人，並要支付門診醫院服務的分攤費用。即使您在醫院過夜，仍可能視為「門診病人」。 如果您不確定自己是住院病人還是門診病人，您應諮詢醫院員工。 您也可於聯邦老人醫療保險的情況說明書《您是醫院住院病人或門診病人？ 如果您有聯邦老人醫療保險——問就對了！》中找到更多資訊。 xxxxxxxxxxxxxxx.xxxxxxxx.xxx/Xxxx/xxx/00000-Xxx-Xxx-xx- Inpatient-or-Outpatient.pdf或致電 1-800-MEDICARE (0-000-000-0000）。 聽力語言 殘障服務使用者請致電0-000-000-0000。 每週七天，每天24小時，您都可撥打這些免付費電話號碼。 可能需要事前授權。 |
當您獲得這些服務時，您必須 為您提供的承保服務 支付的費用 |
門診精神健康照護 承保服務包括： $40 聯邦老人醫療保險承保的由州政府頒發執照的精神科醫生或醫生、臨床心理學家、 門診心理健康護理的共付額臨床社工、臨床護理專科醫生、護理師、醫生助理，或 是其他經適用州法許可且符合聯邦老人醫療保險資格之精神健康護理專業人員所提供的精神健康服務。 電休克治療（Electroconvulsive Therapy，簡稱 ECT）、心理測試、認知能力測試和神經心理測試時需要事前授權。 |
門診復健服務承保服務包括： 承保服務包括： 物理治療、職能治療和語言言語治療。 $40 聯邦老人醫療保險承保的在各種門診場所中提供的門診復健服務，例如：醫院門 門診復健服務之定額手續費診部、獨立的治療師診所和綜合門診復健設施 （Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facility，簡稱CORF）。 需要事前授權。 |
門診藥物濫用矯正服務 承保的診斷和治療服務包括： 個人和團體療程。 $40 每次聯邦老人醫療保險承 保之門診藥物濫用的個人或團體療程的定額手續費 |
門診手術，包括醫院門診設施和門診手術中心提供的服務 請注意： 如果您即將在醫院設施中進行手術，則應向您 在醫生診所： 的服務提供者確認您將是住院病人或門診病人。 除非服 $10 由初級保健醫生進行的定務提供者已發出書面醫囑讓您住院，否則您就是門診病 額手續費； 人，且要支付門診手術的分攤費用。 即使您在醫院過 夜，仍可能視為「門診病人」。 $35 由專科醫生進行的定額手 續費 需要事前授權。 在醫院門診部： 20% 設施費用的共同保險，加上醫生服務的額外分攤費用 $10 由主治醫生進行的定額手續費$35；由專科醫生進行的定額手續費） 在門診手術中心： |
當您獲得這些服務時，您必須 為您提供的承保服務 支付的費用 |
門診手術，包括醫院門診設施和門診手術中心提供的服務 (續) 20% 每次就診的共同保險 如果您接受外科手術以外的任何服務或項目，包括但不限於診斷測試、治療服務、義肢、矯具、用品或B部分藥物，則可能需要為這些服務或項目支付額外分攤費用。 請參閱此圖表的「門診醫院或醫生服務」一節以瞭解必要的特定分攤費用。 |
日間住院服務 「日間住院」是主動式精神治療的結構化方案，做為醫 $0 聯邦老人醫療保險承保的院門診服務，或由社區心理健康中心提供，強度比在醫 日間住院服務之定額手續費生或治療師診所接受的護理更為密集，且可以代替住院 治療。 日間治療和連續日間治療計劃，因為無法提供與住院環境中提供之醫療和護理服務同等強度且受醫療監督的精神治療，因此不予承保。 需要事前授權。 |
醫生/從業人員服務，包括醫生的診所門診 承保服務包括： 在醫生診所： 在醫生診所、經認證的門診手術中心、醫院門診部 $10 主治醫生服務的定額手續或任何其他地方所提供，醫療上所必需的醫療服務 費 或手術服務 $35 專科醫生服務的定額手續專科醫生的諮詢、診斷和治療 費 在您的醫生指示下，由主治醫生或專科醫生進行的 需要為在醫生門診接受的診斷基本聽力和xx測驗，以判斷您是否需要醫療 服務和放射服務支付額外分攤某些遠端醫療服務，包括主治醫生服務、特定專科 費用。 醫生服務，以及精神健康專科服務的個別療程等各 在門診手術中心： 種服務。 20% 每次就診的共同保險 您可以選擇親自就診或透過遠端醫療來取得這些服 在醫院門診部和診所：務。 如果選擇通過遠端醫療取得其中任一服務， |
當您獲得這些服務時，您必須 為您提供的承保服務 支付的費用 |
醫生/從業人員服務，包括醫生的診所門診 (續) 就必須使用提供遠端醫療服務的網絡內服務提供 $10 主治醫生服務的定額手續者，或是第一保健指定的服務商。 費 可透過音訊&視訊對談接受遠端醫療服務 $35 專科醫生服務（可能會針 請與您當地的醫療服務提供者聯絡，以確認他們 對設施費用收取額外的20％共是否提供遠端醫療服務與／或進行預約，或是致 同保險） 電Teladoc（800-Teladoc） 需要為在醫院門診部門和診所 遠端醫療服務，用於在醫院或重症醫院的腎臟透析 接受的診斷服務和放射服務支中心、腎臟透析設施或會員家中的居家透析會員進 付額外分攤費用。 行的每月末期腎病相關就診 遠端醫療服務： 遠端醫療服務，用於診斷、評估或治療中風症狀 $0 遠程醫療服務的定額手續 （無論您的所在地為何） 費 為患有物質使用障礙或同時發生精神健康障礙的成員提供遠程醫療服務，無論其所在地為何 如果符合以下條件，請與您的醫生進行5至10分鐘的虛擬簽到（例如透過電話或視訊聊天）： 您不是新的病人和 簽到與過去7天的診所門診無關和 簽到與24小時內的診所門診或最快的約診時間無關 如果 符合以下條件，則會透過您發送給醫生的影片與／或圖像做出評估，並在24小時內由醫生說明和追蹤： 您並非新病人且 評估與過去7天的診所就診無關且 評估與24小時內的診所門診或最快的約診時間無關 您的醫生透過電話、網際網路或電子健康記錄諮詢其他醫生 由另一個網絡內服務提供者 在手術前提供的第二者意見 |
當您獲得這些服務時，您必須 為您提供的承保服務 支付的費用 |
醫生/從業人員服務，包括醫生的診所門診 (續) 聯邦老人醫療保險承保的非例行性牙科護理（承保的服務僅限於顎部或相關構造的手術、顎部或臉部骨骼的骨折重整、拔牙以準備進行顎部腫瘤性癌症的放射治療，或由醫生提供時得以承保的服務） 您必須從選擇的主治醫生接受初級保健服務。 您可以隨時致電會員服務部，更改您的主治醫生。 可能需要事前授權。 |
足部醫療服務 承保服務包括： $25 聯邦老人醫療保險承保的 足部受傷和疾病（例如：錘狀趾或腳跟骨刺）的診斷 足部服務和例行足部護理之定及醫學或手術治療 額手續費 例行足部護理（每年最多12次門診） 涉及在門診手術中心或門診醫 院場合之手術的腳科服務將收 可能需要事前授權。 取不同的分攤費用。 請參閱各相關小節以取得更多資訊。 |
前列腺癌篩檢 對於50歲和以上的男性，承保服務包括以下內容－每12 年度肛門指診或PSA檢測不需個月一次： 要支付共同保險、定額手續費 肛門指檢 或自付扣除金。 前列腺特異抗原（Prostate Specific Antigen，簡稱 PSA）測試 |
義具裝置和相關用品 代替身體全部或部分部位或功能的設備（牙科設備除 20% 聯邦老人醫療保險承保外）。 這些包括但不限於： 結腸造口袋，以及與結腸 的義具裝置和醫療用品之共同造口術護理、起搏器、矯正架、假肢用鞋、義肢和義乳 保險 （包括乳房切除術後的外科胸罩）等直接相關的用品。包括與義具裝置以及義具裝置的維修和/或更換有關的某些用品。 還包括某些白內障摘除或白內障手術後的承保範圍——請參閱本節後面的「視覺護理」部份，瞭解更多詳情。 需要事前授權。 |
當您獲得這些服務時，您必須 為您提供的承保服務 支付的費用 |
肺部復健服務 患有中度至非常重度的慢性阻塞性肺病（chronic $30 聯邦老人醫療保險承保的 obstructive pulmonary disease，簡稱COPD）的會員， 肺部復健服務之定額手續費且 收到來自治療慢性呼吸系統疾病的醫生指示需進行肺 部復健治療的會員 ，可承保全面的肺部復健計劃。 需要事前授權。 |
零售保健診所 零售保健診所為會員提供不需預約的護理服務，包括在 $15 每次零售保健診所就診的晚上和週末。 零售保健診所不包括緊急護理中心。 定額手續費 承保服務包括但不限於： 輕度急性疾病的診斷和治療 聯邦老人醫療保險承保的疫苗接種 要找到參與的網絡內服務提供者或了解承保服務，請聯絡會員服務部（電話號碼在本手冊的背面）。 需要事前授權。 |
為了減少酒精濫用的篩檢和諮詢 對於濫用但不依賴酒精之聯邦老人醫療保險成人（包括 針對由聯邦老人醫療保險承保孕婦），我們承保一次酒精濫用篩檢。 且以降低酒精濫用為目標的篩如果您的酒精濫用篩檢結果為陽性，則您每年最多可以 檢和諮詢等預防性福利，不需 參加四次由合格的主治醫生或從業人員在初級保健環境 要支付共同保險、定額手續費 中進行的簡短面對面諮詢會議（如果您有能力參與諮詢， 或自付扣除金。 並在過程中保持專注）。 |
以低劑量電腦斷層掃描（low dose computed tomography，簡稱LDCT）進行的肺癌篩檢 對於符合資格的人，每12個月可承保一次LDCT。 針對聯邦老人醫療保險承保的 諮詢和醫病共享決策門診或 |
當您獲得這些服務時，您必須 為您提供的承保服務 支付的費用 |
以低劑量電腦斷層掃描（low dose computed tomography，簡稱LDCT）進行的肺癌篩檢 (續) 符合資格的會員為： 55歲至77歲的人，並且沒有肺癌的 LDCT，不需要支付共同保徵象或症狀，但有至少30包－年的抽煙史，且目前仍抽 險、定額手續費或自付扣除煙或最近15年內已戒煙，在肺癌篩檢諮詢和醫病共享決 x。 策門診（此類門診符合聯邦老人醫療保險標準且由醫生或符合資格的非醫生醫療執業者提供）時收到進行LDCT的書面指示。 對於初次LDC篩檢後的LDC肺癌篩檢： 會員必須收到 LDCT肺癌篩檢的書面命令，該命令可以在與醫生或合格的非醫師進行任何適當的訪問期間提供。 如果醫生或符合資格的非醫生執業者選擇為後續使用LDCT的肺癌篩檢，提供肺癌篩檢諮詢和醫病共享決策門診，則該門診必須符合此類門診的聯邦老人醫療保險標準。 |
性傳播感染（STI）篩檢和預防STI的諮詢 我們承保衣原體、淋病、梅毒和B型肝炎的性傳播感染 聯邦老人醫療保險所承保的性 （STI）篩檢。當由主治醫生囑咐進行檢測時，可為孕婦 傳播感染篩檢和性傳播感染諮和某些面臨較高性傳播感染風險的人們承保這些篩檢。 詢等預防性福利，不需要支付我們每12個月或在懷孕期間的某些時間可承保一次這些 共同保險、定額手續費或自付檢測。 扣除金。 我們也承保提供性行為活躍而性傳播感染風險較高的成年人，每年最多二場20至30分鐘的個人面對面高強度行為諮詢講座。 若這些諮詢講座由主治醫生提供並且在主要醫療場合（例如：醫生診所）中進行，我們將僅以預防性服務來承保這些諮詢講座。 |
腎臟疾病治療服務 承保服務包括： $0 聯邦老人醫療保險承保的 腎臟疾病教育服務，教導腎臟護理並幫助會員做出有 腎臟疾病教育服務之定額手續關其護理的知情決定。 對於由醫生轉介、患有IV期 費 慢性腎臟疾病的會員，我們承保終身最多六次腎臟疾 20% 聯邦老人醫療保險承保 病教育講座服務 的門診和住院腎臟透析治療之門診腎臟透析（洗腎）治療（包括暫時不在服務區域 共同保險 時的腎臟透析（洗腎）治療，如以下章節所述： 3) |
為您提供的承保服務 | 當您獲得這些服務時，您必須支付的費用 |
腎臟疾病治療服務 (續) | |
住院腎臟透析治療（如果您以住院病人身份入住醫院 | 如需有關居家腎臟透析設備和 |
以接受特別護理） | 用品的資訊，請參閱「長期使 |
自我透析培訓（包括對您和任何幫助您進行居家透析 | 用的醫療器材（DME）」部 |
治療的人之培訓） | 份。 |
居家腎臟透析設備和用品 | |
特定家庭支持服務（例如，必要時由受過訓練的腎臟 | |
透析工作者進行探視，以檢查您的居家透析、協助處 | |
理緊急情況以及檢查透析器材和供水） | |
某些透析藥物承保在聯邦老人醫療保險B部份藥物福利之 | |
下。 有關B部份藥物的承保範圍資訊，請前往「聯邦老 | |
人醫療保險B部份處方藥」一節檢視。 | |
可能需要事前授權。 | |
專業護理設施（SNF）護理 | |
（有關「專業護理設施護理」的定義，請參閱本手冊 | 第1至20天： |
第 10 章。 專業護理設施有時也稱為「SNF」。） | $0 每日定額手續費 |
不需要事先住院。 | 第21至100天： |
每次住院可承保最多100天的專業護理設施護理。 對於 | $188 每日定額手續費 |
每次入住專業護理設施，如為醫療上所必需，最多可承 | |
保您入住100天。 承保服務包括但不限於： | |
半私人病房（或醫療上所必需的私人病房） | |
包括特殊飲食在內的膳食 | |
專業護理服務 | |
物理治療、職能治療和語言治療 | |
做為您護理計劃的一部分而對您施用的藥物（包括體 | |
內自然存在的物質，例如：凝血因子）。 | |
血液：包括儲存和管理。 從第一品脫開始承保所有全 | |
血產品和濃縮紅細胞。 | |
SNF一般提供的醫療和手術用品 | |
通常由SNF提供的化驗測試 | |
通常由SNF提供的X光和其他放射服務 | |
通常由SNF提供的設備使用，例如輪椅 |
為您提供的承保服務 | 當您獲得這些服務時，您必須支付的費用 |
專業護理設施（SNF）護理 (續) | |
醫生/醫療執業者服務 | |
一般而言，您將從網絡內設施取得SNF護理。 但是，在 | |
以下列出的特定狀況下，如果設施接受我們計劃的付款 | |
金額，您就可以對非屬網絡內服務提供者的設施支付網 | |
絡內的分攤費用。 | |
您去醫院之前所居住的安養院或長期退休照顧社區（只 | |
要它有提供專業護理設施護理） | |
您離開醫院時，您的配偶所居住的SNF | |
需要事前授權。 | |
戒煙和停止使用煙草（停止抽煙或使用煙草的諮詢） | |
如果您使用煙草，但沒有煙草相關疾病的徵象或症狀： | 聯邦老人醫療保險所承保的戒 |
我們為您承保12個月內兩次的戒煙嘗試諮詢做為預防性 | 煙和停止使用煙草之預防性福 |
服務，並且不收取任何費用。 每次諮詢嘗試均包括最多 | x，不需要支付共同保險、定 |
四次面對面訪談。 | 額手續費或自付扣除金。 |
如果您使用煙草且已被診斷患有煙草相關疾病，或正在 | |
服用可能受到煙草影響的藥物： 我們承保戒煙諮詢服 | |
務。 我們承保12個月內兩次戒菸嘗試諮詢，但是您將必 | |
須支付適用的分攤費用。 每次諮詢嘗試均包括最多四次 | |
面對面訪談。 | |
受監督的運動治療（Supervised Exercise Therapy，簡 | |
稱SET） | |
換有xx動脈疾病 (PAD) 症狀的會員可獲承保 SET。 | $30 聯邦老人醫療保險承保之 |
如果符合SET計劃要求，則12週期間最多可承保36次療 | 受監督的運動治療（SET）之 |
程。 | 定額手續費。 |
SET計劃必須： | |
包括持續30至60分鐘的療程，其中包括給有跛行的 | |
PAD病人之治療性運動訓練計劃 | |
在醫院門診場合或醫生門診進行 | |
由符合資格的必要輔助人員提供，以確保療程的效益 | |
大於傷害，且上述人員接受過PAD運動療法培訓 | |
為您提供的承保服務 | 當您獲得這些服務時，您必須支付的費用 |
受監督的運動治療（Supervised Exercise Therapy， | |
簡稱SET） (續) | |
在醫生、醫生助理或護理師／臨床護理專科醫生的直 | |
接監督下進行，且這些人員必須接受過基礎和進階生 | |
命支持技術的訓練 | |
如果醫療護理提供者認定為醫療上所必需，則可能在12 | |
週內承保超過36次的SET療程，並在延長的時間內進行 | |
額外36次療程。 | |
需要事前授權。 | |
交通服務（例行性／非急診） | |
承保服務包括最多8次的單程交通至獲核准的醫療服務提 | 非例行性／非急診交通服務不 |
供者處，使用由第一保健交通服務供應商安排之參與的 | 須支付共同保險、定額手續費 |
交通服務提供者，且至少在醫療護理約診前兩（2）天預 | 或自付扣除金。 |
約。 | |
未經事前授權的交通費用（公共交通除外）不會獲得費 | |
用償付。 | |
除非是醫療上所必需且經事先授權，否則不會承保網絡 | |
外服務提供者的交通服務。 | |
需要事前授權。 | |
緊急服務 | |
提供緊急服務以治療非急診、不可預期且需要立即護理 | $35 美國和全世界承保緊急服 |
的醫療疾病、傷害或狀況。 緊急服務可由網絡內服務提 | 務的定額手續費。 |
供者提供；當網絡內服務提供者暫時無法提供服務或您 | |
無法前往網絡內服務提供者的地點時，也可以由網絡外 | |
服務提供者提供。 | |
預先安排的、預先計劃的治療（包括因病情持續而進行 | |
的腎臟透析）和／或選擇性程序不在緊急服務的承保範 | |
圍內。 牙醫提供的服務不在緊急服務的承保範圍內。 | |
於網絡外提供的必要緊急服務之分擔費用，與在網絡內 | |
提供的此類服務之分擔費用相同。 | |
世界緊急護理 | |
緊急護理在美國和全世界皆予以承保。 全球急診／緊急 | |
護理服務（包括交通服務）的最高計劃福利額度為 | |
$200,000。 | |
為您提供的承保服務 | 當您獲得這些服務時，您必須支付的費用 |
緊急服務 (續) | |
若要獲得其他國家提供的急診護理或緊急服務，並由第 | |
一保健協調福利計劃補償費用，您必須向第一保健會員 | |
服務代表提供逐項付款證明和所接受的護理醫療紀錄。 | |
視覺護理 聯邦老人醫療保險承保的服務包括： 眼部疾病和眼損傷的診斷和治療之門診醫生服務，包括與年齡相關的黃斑部退化治療。 傳統老人醫療保險不承保針對眼鏡/隱形眼鏡的例行性眼科檢查（驗光） 對於青光眼高風險人群，我們將承保每年一次的青光眼篩檢。 青光眼高風險人群包括： 有青光眼家族病史的人、糖尿病病人、50歲和以上的非裔美國人和65歲或以上的西班牙裔美國人 對於糖尿病病人，我們承保每年一次的糖尿病型視網膜病變篩檢。 每次白內障手術（包括植入人工水晶體）後一副眼鏡或隱形眼鏡（如果您分別進行兩次白內障手術，就無法在第一次手術後保留福利並在第二次手術後再購買兩副眼鏡）。 我們的計劃還包括： 針對眼鏡／隱形眼鏡的例行性眼睛檢查（驗光）（每年僅限一次檢查） 隱形眼鏡（每年限量供應一年） 眼鏡（鏡架和有承保的鏡片）： 每兩年承保一副鏡架更新： 每兩年承保一副 承保鏡片僅限於以下情況： 塑膠或玻璃單眼、雙焦點或三焦點鏡片（在任何處方範圍內）、玻璃灰色#3處方鏡片、大尺寸鏡片、白內障手術後使用的鏡片、日光或漸層色塑膠鏡片、Photogrey Extra®（光敏）玻璃鏡片，和聚碳酸酯鏡片（適用於單眼病人和處方為+/- 6.00 屈光度或更高的病人）。 防刮塗層和抗反射塗層等增強型鏡片選項不在承保範圍內，但會員可享折扣價（作為增值項目或服務）。 | 視覺服務： $35 包括眼睛疾病與症狀之診斷和治療（包括糖尿病視網膜病變）的聯邦老人醫療保險承保的福利定額手續費 $0 眼鏡／隱形眼鏡的例行眼科檢查和青光眼篩檢之定額手續費 眼鏡： $0 承保隱形眼鏡（醫療上所必需）的定額手續費 或 $0 承保眼鏡鏡片和鏡架（亦即「時尚」層級系列中的標準鏡片和鏡架）的定額手續費 或 $20-45 已定義層級系列中的升級鏡架之定額手續費為$20至$45（視會員選擇的鏡架而定，「設計師」層級系列鏡架為$20，「高級」層級系列鏡架為$45） 或 $100 福利額度，用於不包含在計劃層級系列中、但由參與之醫療服務提供者所提供的升級鏡架 |
為您提供的承保服務 | 當您獲得這些服務時，您必須支付的費用 |
視覺護理 (續) 承保隱形眼鏡包括硬性透氣、長戴、可拋式長戴和計劃更換。 眼鏡必須從參與的供應商或零售商處購買。 隱形眼鏡需要事前授權（為醫療上所必需）。 | 或 $100 福利額度，用於選擇性隱形眼鏡（即非醫療上所必需的隱形眼鏡） |
「歡迎參加老人醫療保險」預防性門診 | |
該計劃承保一次「歡迎參加聯邦老人醫療保險」預防門 | 「歡迎參加聯邦老人醫療保 |
診。 此門診包括查看您的健康狀況，並進行有關您所需 | 險」預防性門診不須支付共同 |
的預防性服務（包括特定篩檢和注射）之教育與諮詢， | 保險、定額手續費或自付扣除 |
以及必要時轉介至其他護理。 | 金。 |
重要注意事項： 我們僅在聯邦老人醫療保險B部份的前 | |
12個月內承保「歡迎參加聯邦老人醫療保險」預防性門 | |
診。預約後，請告知醫生診所，您希望安排「歡迎參加 | |
老人醫療保險」預防性門診。 |
牙科福利一覽*
以下是承保服務的列表。 請參閱您的第一保健聯邦老人醫療保險牙科福利限制與不予承保項目指南，以取得有關這些已承保的牙科服務的更多詳細資訊，包括頻率、限制事項和不予承保事項。 作為我們計劃的會員，您有責任了解您的牙科承保內容，包括其限制和不予承保事項。
當您獲得這些服務時，您必須支付的費用 | |
診斷/口腔檢查 | |
每3個月一次 | |
詳細全面的口腔評估 | $5定額手續費 |
每6個月一次 | |
全面口腔評估 | $5定額手續費 |
牙周全面評估 | $5定額手續費 |
當您獲得這些服務時，您必須支付的費用 | |
定期口腔評估 | $5定額手續費 |
重新評估 | $5定額手續費 |
預防治療（清潔） | |
每6個月一次 | |
預防治療 - 成人 | $5定額手續費 |
塗氟處理 | |
每6個月一次 | |
表面塗氟處理 | $5定額手續費 |
診斷/ X光 | |
每6個月一次 | |
X光咬翼片 | $5定額手續費 |
口外X光檢查 | $5定額手續費 |
錐狀射束電腦斷層掃描捕捉 | $5定額手續費 |
每36個月一次 | |
口內X光檢查（一系列完整的影像學圖像） | $5定額手續費 |
口內X光檢查（咬合面影像學圖像） | $5定額手續費 |
全景影像學圖像 | $5定額手續費 |
修復服務 | |
每12個月一次 | |
汞合金/樹脂 | $5 定額手續費 |
重鑲或重新粘合牙冠 | $5 定額手續費 |
臨時治療修復 | $5 定額手續費 |
每24個月一次 | |
牙冠修復 | $5 定額手續費 |
移除牙角 | $60 定額手續費 |
當您獲得這些服務時，您必須支付的費用 | |
預製樹脂牙冠 | $125 定額手續費 |
每60個月一次 | |
牙冠 | $125 定額手續費 |
嵌體 | $125 定額手續費 |
冠蓋體 | $125 定額手續費 |
補上缺損，包括需要時的所有牙針 | $5 定額手續費 |
每個其他間接製造的牙角-相同齒 | $60 定額手續費 |
牙腳和牙核與牙冠，間接製造 | $60 定額手續費 |
預製牙腳和牙核與牙冠 | $60 定額手續費 |
根管治療 | |
每36個月一次 | |
x髓術 | $5 定額手續費 |
牙髓清創術 | $5 定額手續費 |
治療性牙髓切斷治療 | $5 定額手續費 |
一生一次 | |
x尖切除術 | $40 定額手續費 |
根管治療 | $5 定額手續費 |
重新處理先前的根管治療 | $5 定額手續費 |
逆行填充-每牙根 | $5 定額手續費 |
牙根切除術-每牙根 | $5 定額手續費 |
根管阻塞的治療 | $5 定額手續費 |
牙周病治療 | |
每6個月一次 | |
牙周維護 | $5 定額手續費 |
每24個月一次 | |
牙周刮治和牙根平整 | $5 定額手續費 |
每36個月一次 | |
牙齦切除術或牙齦成形術 | $40 定額手續費 |
當您獲得這些服務時，您必須支付的費用 | |
骨質手術 | $150 定額手續費 |
一生一次 | |
牙冠延長 | $40 定額手續費 |
全口清創術 | $5 定額手續費 |
牙齦皮瓣手術 | $40 定額手續費 |
拔牙 | |
一生一次 | |
牙冠切除術 | $5 定額手續費 |
拔牙 | $5 定額手續費 |
拔除阻生牙齒 | $60 定額手續費 |
拔除殘留牙根 | $5 定額手續費 |
義齒修復、其他口腔／頜面手術、其他服務 | |
每1天4種 | |
深層鎮靜／全身麻醉 | $5 定額手續費 |
吸入一氧化二氮／止痛 | $5 定額手續費 |
中等靜脈注射（意識）鎮靜／止痛－每次相應15分鐘增量 | $5 定額手續費 |
非靜脈內注射意識鎮靜 | $5 定額手續費 |
每週兩次 | |
靜脈內注射中度（清醒）鎮靜/止痛- 前15分鐘 | $5 定額手續費 |
每1個月一次 | |
切除良性病變 | $5 定額手續費 |
切除惡性腫瘤 | $5 定額手續費 |
拔除良性非牙源性囊腫或腫瘤 | $5 定額手續費 |
拔除良性牙源性囊腫或腫瘤 | $5 定額手續費 |
每兩個月一次 | |
醫院或門診手術中心電訪 | $5 定額手續費 |
居家/延伸式護理設施電訪 | $5 定額手續費 |
當您獲得這些服務時，您必須支付的費用 | |
每三個月一次 | |
諮詢-由牙醫或醫生提供的診斷服務，而不是要求牙醫或醫生的服務 | $5 定額手續費 |
每12個月四次 | |
調整假牙 - 上頜 | $5 定額手續費 |
調整假牙 - 下頜 | $5 定額手續費 |
每12個月兩次 | |
修復或更換破損的固定牙鉤 | $5 定額手續費 |
修復樹脂局部假牙基托，下頜 | $5 定額手續費 |
修復樹脂局部假牙基托，上頜 | $5 定額手續費 |
修復斷裂的的全口假牙基托 | $5 定額手續費 |
每12個月一次 | |
修復熔鑄部分金屬架，下頜 | $5 定額手續費 |
修復熔鑄部分金屬架，上頜 | $5 定額手續費 |
向現有的局部假牙添加牙齒 | $5 定額手續費 |
使用去敏藥物 | $5 定額手續費 |
每24個月一次 | |
為現有假牙添加牙鉤 | $40 定額手續費 |
更換斷牙 | $5 定額手續費 |
每36個月兩次 | |
組織調理，下頜 | $5 定額手續費 |
組織調理，上頜 | $5 定額手續費 |
每60個月一次 | |
下頜假牙重襯 | $40 定額手續費 |
上頜假牙重襯 | $40 定額手續費 |
將金屬底部構造添加到丙烯樹脂全口假牙（每個牙弓） | $5 定額手續費 |
全口假牙義齒 – 下頜 | $150 定額手續費 |
全口假牙 – 上頜 | $150 定額手續費 |
立即假牙 – 下頜 | $150 定額手續費 |
當您獲得這些服務時，您必須支付的費用 | |
立即假牙 – 上頜 | $150 定額手續費 |
咬合調整 | $5 定額手續費 |
咬合護齒套 | $5 定額手續費 |
覆蓋性假牙 - 下頜 | $150 定額手續費 |
覆蓋性假牙 - 上頜 | $150 定額手續費 |
牙橋 | $50 定額手續費 |
臨時固定牙冠—在最終印模之前需要進一步治療或完成診斷 | $50 定額手續費 |
下頜假牙換底 | $40 定額手續費 |
上頜假牙換底 | $40 定額手續費 |
固定器 | $50 定額手續費 |
固定牙冠 | $150 定額手續費 |
固定器嵌體 | $50 定額手續費 |
固定器冠蓋體 | $150 定額手續費 |
一生一次 | |
咬合分析-石膏案例 | $5 定額手續費 |
成形術 | $5 定額手續費 |
牙週齦切除術 | $5 定額手續費 |
繫帶切除術 | $5 定額手續費 |
繫帶切除術 | $5 定額手續費 |
膿腫切開和引流 | $5 定額手續費 |
口腔組織切開術切片 | $5 定額手續費 |
減少骨質塊莖 | $5 定額手續費 |
拔除外生骨贅（上頜骨或下頜骨） | $5 定額手續費 |
切除下頜隆突 | $5 定額手續費 |
切除上頜隆突 | $5 定額手續費 |
前庭加深術-牙脊延伸 | $60 定額手續費 |
遠距牙科 | |
按照服務日期看診一次 |
當您獲得這些服務時，您必須支付的費用 | |
同步；即時看診 | $0 定額手續費 |
不同步；資訊儲存並轉發給牙醫進行後續檢閱 | $0 定額手續費 |
請參閱您的第一保健聯邦老人醫療保險牙科福利限制與不予承保項目指南，以取得有關這些已承保的牙科服務的更多詳細資訊，包括頻率、限制事項和不予承保事項。 作為我們計劃的會員，您有責任了解您的牙科承保內容，包括其限制和不予承保事項。 您需為所有排除在外的服務負擔相關費用。 您還必須支付所有超過指定限額的服務費用。
牙科福利不予承保項目
未列在第一保健聯邦老人醫療保險牙科福利限制與不予承保項目指南中承保服務表內的所有牙科服務。
超出第一保健聯邦老人醫療保險牙科福利限制與不予承保項目指南中明定的頻率限制之服務或不予承保的牙齒治療服務。
由網絡外牙醫或在醫院內提供的任何服務。
與非承保服務一起提供、非承保服務前置作業的服務或用品，或因非承保服務而需提供的服務或用品。
與在保險生效日期之前開始的任何牙科手術相關的牙科費用不包括在內。 在您的生效日期之前開始的進行中服務，其費用需由會員本身或之前的牙科保險公司負擔。
與先天性異常相關的服務。
用於手術的全身麻醉或靜脈鎮靜，以下手術除外： 廣泛和／或複雜的外科手術，例如阻生智齒、從上頜竇進行牙根修復手術、阻生或未萌出尖牙的手術露出，或超過 1.25厘米的病灶根治性切除或某些病症。
主要用於改善外觀、修復和／或更換美容牙科修復體的美容服務、用品或處方藥，包括陶瓷貼片和牙齒漂白程序。
增加牙齒高度（增加垂直尺寸）或恢復咬合的服務、用品或程序。牙科植牙和所有相關服務。
因蛀牙或斷裂以外的其他原因（例如腐蝕、磨耗或咬耗）而增加的修復體。
技術或材料成本較低且成效不差的修復體（包括牙冠、牙橋、嵌體和冠蓋體）。 第一保健將承保成本最低的治療方案。
含氯己定的漱口水及含氟牙膏。氟化銀。
牙齒去敏。
治療下頜關節（顳頜關節）疾病。超出正常牙齒補牙範圍更換牙齒。
鼻竇抬升或牙齦沖洗。局部輸送抗菌劑。
清潔和檢查可摘矯正器。
精密連接體、半精密連接體或蓋冠。
由於假牙、牙橋或牙周器具遭竊或遺失而需複製或更換。更換使用時間不足五 (5) 年而遺失或損壞的假牙。
臨時全口假牙和臨時固定局部假牙。
用於安裝覆蓋性假牙的鑄造修復體、蓋冠和連接體，包括相關的根管等治療程序。由於牙周病而需用於穩定牙齒的服務、用品或牙周夾板等器具。
第3節 哪些服務無法獲得計劃承保？
第3.1節 我們不提供承保的服務（不予承保的服務）
本節說明哪些服務「排除」在聯邦老人醫療保險承保範圍之外，也因此無法獲得本計劃承保。 如果服務為「排除在外」，就表示本計劃不承保該項服務。
下表列出在任何狀況下均不予承保或僅在特定狀況下予以承保的服務和項目。
如果您接受排除在外（不予承保）的服務，就必須自行支付其費用。 除了所列出的特定條件之外，我們不會為下方圖表所列排除在外的醫療服務支付費用。 唯一的例外情況是：如果下方圖表中的某項服務在上訴過程中裁定為我們應基於您的特殊情況予以付款或承 保，我們就會支付其費用。 （如需有關針對我們不承保某項醫療服務的決定提出上訴的資訊，請參閱本手冊第 7章，第 5.3 節。）
服務的不予承保和限制事項均在醫療福利圖表或下列圖表中說明。 有關牙科福利的限制事項和不予承保項目，請參閱2022第一保健聯邦老人醫療保險牙科福利限制與不予承保項目指南，xxxxxXXXxxxxxxxXxxxxxxxx.xxx。
即使您是在急診設施接受排除在外的服務，這些不予承保的服務仍然不會獲得承保，我們的計劃也不會為其支付費用。
聯邦老人醫療保險不予承保的服務 | 在任何狀況下均不予承保 | 僅在特定狀況下予以承保 |
針灸 | ✓ 承保針灸治療慢性下背疼痛 | |
整容手術或程序 | ✓ 因為意外傷害或為了改善身體畸形部份之功能的情況下可予承保。 |
聯邦老人醫療保險不予承保的服務 | 在任何狀況下均不予承保 | 僅在特定狀況下予以承保 |
乳房切除手術後之乳房重建手術所有階段，以及為了達到外觀對稱而對未受影響的乳房側進行手術重建的所有階段，均可獲得承保。 | ||
起居照顧護理是在您無需專業醫療護理或專業護士護理照顧時，在安養院、善終護理設施或其他設施場合提供的護理。 起居照顧護理指不需要受過訓練之醫務人員或緊急醫療人員持續關注的個人護理服務，例如協助您沐浴或穿衣等日常活動的護理。 | ✓ | |
試驗性質醫療和手術程序、設備與藥物。 試驗性質程序和與項目是我們計劃及傳統老人醫療保險認定為一般不被醫學界接受的項目和程序。 | ✓ 在聯邦老人醫療保險核准之臨床試驗研究中可能會獲得傳統老人醫療保險或我們計劃的承保。 （請參閱第 3章，第 5 節以深入瞭解有關臨床試驗研究的資訊。） | |
您的直系親屬或家庭成員所收取的護理費用。 | ✓ | |
送餐到府 | ✓ 從醫院住院出院後，可獲得有限承保。 | |
家事服務包括基本居家協助，例如簡易家務或簡易膳食準 備。 | ✓ | |
自然療法服務（使用自然療法或替代療法）。 | ✓ |
非處方避孕用品 ✓
非例行性牙科護理 | ✓ | ✓ |
未列在第一保健聯邦老人醫療保險牙科福利限制與不予承保項目指南中承 | 治療疾病或受傷所需的牙科護理能以住院或門診護理承保。 承保的非例行性牙科護理列於2022第一保健聯邦老人醫療保險牙科福利限制 |
聯邦老人醫療保險不予承保的服務 | 在任何狀況下均不予承保 | 僅在特定狀況下予以承保 |
保服務表內的所有牙科服務，包括植入物。 | 與不予承保項目指南，此指南載於 XXXxxxxxxxXxxxxxxxx.xxx。 | |
矯形鞋 | 不承保不在網絡中且未參加老人醫療保險的服務商或供應商所提供的服 務。 若供應商或服務商不接受安排，則不承保。 | ✓ 如果鞋子是腿矯正架的一部份且包括在矯正架的費用內，或是為糖尿病足部疾病患者提供的鞋子。 |
醫院或專業護理設施病房內的個人用品，例如電話或電視。 | ✓ | |
醫院單人病房。 | ✓ 僅在醫療上所必需的情況下予以承保。 | |
逆轉絕育手術和非處方避孕用品。 | ✓ | |
例行脊椎護理 | 不承保脊椎醫囑的其他服務或測試，包括X光或按摩療法。 | ✓ 為矯正半脫位的脊椎進行之徒手治療可獲得承保。 |
放射狀角膜切開手術、LASIK手術及其他弱視輔助設備。 | ✓ | |
依照傳統老人醫療保險的標準視為不合理且非必需的服務 | ✓ | |
足部支撐裝置 | 不承保不在網絡中且未參加老人醫療保險的服務商或供應商所提供的服 務。 若供應商或服務商不接受安排，則不承保。 | ✓ 糖尿病足部疾病患者的矯形或治療用鞋。 |
第5章
要求我們支付您所收到的承保醫療服務賬單中我們應分攤的費用
第5章 要求我們支付您所收到的承保醫療服務賬單中我們應分攤的費用
第1節 您應該要求我們支付我們應為您的承保服務分攤的費用的幾種情況 83
第1.1節 如果您支付我們計劃中承保服務費用的分攤費用，或者您已收到賬
單，您就可以要求我們付款 83
第2節 如何要求我們將費用付還給您或支付您收到的賬單 84
第2.1節 如何以及在何處將付款要求寄給我們 84
第3節 我們將考量您的付款要求並決定是否付款 85
第3.1節 我們會查看並了解我們是否應該承保此項服務以及我們應付的費用
............................................................................................................................................85
第3.2節 如果我們的回覆是我們不會支付全部或部分的醫療護理費用，您可
以提出上訴 86
第1節 您應該要求我們支付我們應為您的承保服務分攤的費用的幾種情況
第1.1節
如果您支付我們計劃中承保服務費用的分攤費用，或者您已收到賬單，
您就可以要求我們付款
有些時候，您可能需要在獲得醫療服務時立即支付全部費用。 其他時候，您可能會發現自己支付的費用已超過計劃承保規則下您預期應支付的金額。 無論是何種情況，您皆可要求我們的計劃償還款項（償還款項通常稱為「補償」）。 只要您支付的費用超出了我們計劃所承保醫療服務費用由您分攤的費用，您就有權利透過我們的計劃得到償付。
有時候，您可能會從醫療服務提供者處收到所接受之醫療照護的全額費用賬單。 在許多情況下，您應該將此賬單寄給我們，而不是加以支付。 我們將查看賬單並決定是否應該承保這些服務。 如果我們決定應承保，就會直接向醫療服務提供者付款。
以下是一些情況的範例；在這些情況下，您可能需要向計劃要求將費用付還給您或支付您收到的賬單：
1. 如果您從不在計劃網絡中的醫療服務提供者接受急診或緊急醫療護理
您可以接受任何醫療服務提供者提供的急診服務，無論該醫療服務提供者是否屬於計劃網絡。 您從不在網絡中的醫療服務提供者接受急診或緊急服務時，您僅需負責支付您的分攤費用，而非全額費用。 您應要求醫療服務提供者將計劃的分攤費用賬單寄送給我們。
如果您在接受護理時自行支付了全額費用，您就必須要求我們為您償付我們應支付的分攤費用。 請將賬單連同所有您已支付費用的相關文件一起寄給我們。
有時候，您可能會收到醫療服務提供者寄來的賬單，向您要求您認為並未欠付的款項。 請將賬單連同所有您已支付費用的相關文件一起寄給我們。
如果服務提供者尚有款項沒有收到，我們會直接支付給服務提供者。
如果您支付的費用已超過您的服務分攤費用，我們將確定我們對您的欠款為多少，並將我們的分攤費用付還給您。
2. 如果網絡內服務提供者將您認為無須支付的賬單寄給您
網絡內服務提供者應一律直接將賬單寄給計劃，並僅要求您支付您的分攤費用。 但有時候因為失誤，他們會要求您支付超過您分攤費用的金額。
如果您接受的是本計劃承保的服務，您只需要支付您的分攤費用。 我們不允許服務提供者附加額外個別費用，稱為「承保差額帳單」。 即使我們向服務提供者支付的某些服務費用少於該服務提供者收取的金額，或即使發生糾紛而我們不支付服務提供者的某些收費，此項保護（您永遠不應支付超出您分攤費用的數額）仍然適用。
只要您認為您從網絡內服務提供者收到的賬單金額超過您應支付的金額，就請將賬單寄給我們。 我們將直接與醫療服務提供者聯絡並解決賬單問題。
如果您已經向網絡內服務提供者支付了賬單，但是您認為您支付的金額過多，請將賬單連同所有您付款的相關文件寄給我們，並要求我們將您支付的金額與您在計劃內應付金額間的差額付還給您。
3. 如果您是以追溯方式註冊計劃
有些人會以追溯方式註冊計劃。 （「追溯」代表會員的註冊首日已經過去。 註冊日期甚至可能是在去年。）
如果您是依照溯及過往原則註冊我們的計劃，而且您在註冊日期之後，曾支付任何承保服務的自付費用，則您可以要求我們付還我們應分擔的費用。 您將需要遞交書面材料，以利我們處理償付作業。
請致電會員服務部，以瞭解其他有關如何要求我們將費用付還給您以及提出要求之截止日期的資訊。 （會員服務部電話號碼請見本手冊封底。）
4. 如果您支付了美國境外提供的急診或緊急醫療服務的全額費用
欲要求第一保健補償在其他國家接受的急診護理或緊急服務費用，您必須向第一保健會員服務代表提供逐項付款證明與所接受護理的醫療紀錄。第一保健協調福利計劃不會承保在其他國家就診急診護理時所領取的任何D部份處方藥物。 請參閱第7章第2.1節（《如何以及在何處將付款要求寄給我們》）。
上述所有範例均為承保決定類型。 這表示，如果我們拒絕您的付款請求，您可以對我們的決定提出上訴。 本手冊第 7 章（《您有疑問或需要投訴（承保決定、上訴、投訴）時該怎麼做》）提供有關如何提出上訴的資訊。
第2節 如何要求我們將費用付還給您或支付您收到的賬單
第2.1節 如何以及在何處將付款要求寄給我們
請將您的付款要求、賬單連同您任何付款的相關文件一起寄給我們。 建議您保留一份賬單和收據的影印本作為記錄。
為了確保您向我們提供做出決定所需的所有資訊，您可以填第一保健老人醫療保險計劃會員費用償付申報表格以提出付款要求。
您可以從我們的網站（XXXxxxxxxxXxxxxxxxx.xxx）下載表格複本或致電會員服務部以索取表格。 （會員服務部電話號碼請見本手冊封底。）
將您的付款要求以及所有賬單和收據郵寄至下列地址：
Healthfirst Member Services Department C/O Performance Support Team
P.O. Xxx 0000
Xxx Xxxx, XX 00000-0005
將您對B部份藥物費用的付款要求以及所有賬單和收據正本郵寄至下列地址：
Paper Claims Department – RX Claim CVS Caremark
P.O Box 52066
Phoenix, AZ 85072-2066
您的藥房收據正本必須包括：病人姓名
處方編號
藥物NDC號碼配取日期
公制數量收費總計
處方的用量天數（您可能需要向藥劑師詢問此「用量天數」資訊）藥房名稱和地址，或是藥房NABP編號
您必須在取得服務、物品或藥物當日的一年內向我們遞交申領。
如果您有任何疑問，請聯絡會員服務部（電話號碼請見本手冊封底）。 如果您不清楚應支付哪些內容，或者收到賬單卻不知道如何處理，我們可以為您提供協助。 如果您想要對於已寄給我們的付款要求提供更多資訊，也可以致電給我們。
第3節 我們將考量您的付款要求並決定是否付款
第3.1節 我們會查看並了解我們是否應該承保此項服務以及我們應付的費用
我們收到您的付款要求時，會向您告知我們是否需要您的其他資訊。 否則，我們將考慮您的要求，並做出承保決定。
如果我們決定承保此項醫療服務，且您遵守接受此項照護的所有規則，則我們將支付我們的分攤費用。 如果您已經支付了此項服務的費用，我們會以郵寄方式，將我們應該分攤的費用付還給您。 如果您尚未支付此項服務的費用，我們會以郵寄方 式，將款項直接寄給醫療服務提供者。 （章節 3 說明了您在接受承保醫療服務時必須遵循的規則。）
如果我們決定不承保此項醫療服務，或您未遵守所有規則，則我們不會支付我們的分攤費用。 我們會改為寄信給您，其中會說明為什麼我們不會寄出您要求的款項以及您針對該決定提出上訴的權利。
第3.2節
如果我們的回覆是我們不會支付全部或部分的醫療護理費用，您可以提
出上訴
如果您認為我們否決您的付款要求有誤，或您不同意我們將支付的金額，您可以提出上訴。 如果您提出上訴，就表示您要求我們更動對於您付款要求所做出的否決決定。
如需有關如何提出上訴的詳情，請前往本手冊章節 7 （您有疑問或需要投訴（承保決 定、上訴、投訴）時該怎麼做）。 上訴程序是含有詳細流程和重要期限的正式程序。 如果您是第一次提出上訴，那麼先閱讀以下內容將對您有所幫助：第7章第4節。第 4節為簡介部份，說明了承保決定和上訴的流程，並提供如「上訴」等用語的定義。閱讀第4，節之後，您可以繼續前往章節5.3了解如何針對取得醫療服務償付提出上訴。
第6章
您的權利與責任
第6章 您的權利與責任
第1節 我們的計劃必須尊重計劃會員的權利。 89
第1.1節 我們必須透過適合您的方式為您提供資訊（使用英語以外的語言、
盲文、大字印本或者其他形式等） 89
第1.2節 我們必須確保您及時獲得您的承保服務 90
第1.3節 我們必須保護您個人健康資料的隱私 90
第1.4節 我們必須為您提供有關計劃、其醫療服務提供者網絡以及您承保服
務的資訊 91
第1.5節 我們必須支持您對自己醫療護理的決定權 92
第1.6節 您有權利提出投訴並要求我們覆核我們所做的決定 94
第1.7節 如果您認為自己受到不公平的對待或您的權利未得到尊重，該怎麼
做？ 94
第1.8節 如何取得更多有關您權利的資訊 94
第2節 計劃會員需要承擔的一些責任 95
第2.1節 您有哪些責任？ 95
第1節 我們的計劃必須尊重計劃會員的權利。
第1.1節
我們必須透過適合您的方式為您提供資訊（使用英語以外的語言、盲文、
大字印本或者其他形式等）
如要向我們獲得適合您需要的資訊﹐ 請致電會員服務部(電話號碼印在本小冊子的封底)。
我們的計劃有專人與免費口譯服務﹐ 能夠回答殘障與不能講英語的會員提出的問題。如果您需要﹐我們也能以盲文(僅限英文)、大字印刷或其他形式免費提供資料。根據規定我們必須以您能夠使用的恰當形式為您提供有關本計劃福利的資訊。如要我們以適合您使用的方式提供資 料，請致電會員服務部（電話號碼列在本手冊封底）。
如果您在從我們的計劃中以適合您的方式獲取資訊時遇到問題，請致電 0-000-000-0000,
TTY 1-888-542-3821 的會員服務部向會員服務部投訴。您還可以致電1-800-MEDICARE
（0-000-000-0000）或直接向民權辦公室投訴醫療保險。聯繫資訊包含在此承保證書或此郵件中，或者您可以聯繫0-000-000-0000、TTY 1-888-542-3821 了解更多資訊。
To get information from us in a way that works for you, please call Member Services (phone numbers are printed on the back cover of this booklet).
Our plan has people and free interpreter services available to answer questions from disabled and non-English speaking members. We can also give you
information in braille, in large print, or other alternate formats at no cost if you need it. We are required to give you information about the plan’s benefits in a format that is accessible and appropriate for you. To get information from us in a way that works for you, please call Member Services (phone numbers are printed on the back cover of this booklet).
If you have any trouble getting information from our plan in a format that is accessible and appropriate for you, please call to file a grievance with
0-000-000-0000, TTY users should call 0-000-000-0000. You may also file a complaint with Medicare by calling 0-000-XXXXXXXX (0-000-000-0000) or
directly with the Office for Civil Rights. Contact information is included in this Evidence of Coverage or with this mailing, or you may contact 0-000-000-0000, TTY users should call 0-000-000-0000 for additional information.
Para recibir información de nosotros de una manera conveniente y efectiva, llame por favor a Servicios a los Miembros (los números telefónicos están impresos en la contraportada de este folleto).
Nuestro plan cuenta con personal capacitado y servicios gratuitos de interpretación de
idiomas disponibles para responder las preguntas de los miembros discapacitados y que no hablan inglés. También podemos brindarle información en formato braille, en letra grande o en otros formatos alternativos, sin ningún costo, si lo necesita. Se nos exige que le brindemos información sobre los beneficios del plan en un formato que sea accesible y adecuado para usted. Para obtener información de nuestra parte de la manera que le resulte más conveniente, por favor, llame a Servicios a los Miembros (los números de teléfono aparecen en la contraportada de este folleto).
Si tiene problemas para obtener información sobre nuestro plan en un formato que sea accesible y apropiado para usted, comuníquese para presentar un reclamo con Servicios para Miembros al 0-000-000-0000, TTY 0-000-000-0000. También puede presentar un
reclamo con Medicare llamando al 0-000-XXXXXXXX (0-000-000-0000) o directamente con la Oficina de derechos civiles. La información de contacto se incluye en esta Evidencia de cobertura o con este correo o podría contactar 0-000-000-0000, TTY
0-000-000-0000 para recibir más información.
第1.2節 我們必須確保您及時獲得您的承保服務
身為我們的計劃會員，您有權利從計劃網絡內選擇主治醫生（Primary Care Provider，簡稱PCP）來為您提供和安排您的承保服務（第 3 章詳細說明了這個主題）。 請致電會員服務部以瞭解哪些醫生可以接受新病人（電話號碼請見本手冊封底）。 我們不會要求您取得到網絡內服務提供者看診的轉介。
身為計劃會員，您有權利在合理的時間內預約計劃網絡內服務提供者並取得承保服務。這點包括您有權在您需要護理時，及時獲得專科醫師的醫療服務。
如果您認為沒有在合理的時間內取得醫療護理，本手冊的章節 7第9節說明了您可以怎麼做。 （如果我們拒絕承保您的醫療護理，而且您不同意我們的決定，第 7章第4節說明了您可以怎麼做。）
第1.3節 我們必須保護您個人健康資料的隱私
聯邦與州法律均保護您的醫療記錄及個人健康資訊的隱私。 我們會根據這些法律規定來保護您的個人健康資訊。
您的「個人健康資訊」包括註冊本計劃時提供給我們的個人資訊，以及您的醫療紀錄和其他醫療與健康資訊。
保護您隱私權的法律賦予您取得和控制您個人健康資訊用途的相關權利。 我們會提供您一份稱為「隱私權保護通知」的書面通知，說明這些權利，並解釋我們將如何保護您的健康資訊隱私。
我們如何保護您健康資訊的隱私？
我們會確保未經授權的人士無法查看或變更您的記錄。
在大多數情況下，如果我們要將您的健康資訊提供給沒有為您提供護理服務或支付護理費用的人士，我們必須先取得您的書面許可。 您可親自提供書面許可，或由您賦予法律權力為您決定的人士提供。
在特定例外情況下，我們不需要事先取得您的書面許可。 這些例外情況為法律所允許或根據法律規定。
例如，我們必須將健康資訊揭露給負責檢查護理品質的政府機構。
由於您是 Medicare 計劃的會員，因此我們必須將您的健康資訊提供給 Medicare。如果聯邦老人醫療保險為了研究或其他用途而揭露您的資訊，將會依據聯邦法規和條例執行。
您可以查看記錄中的資訊，並瞭解該資訊與他人分享的情形
您有權利查看您在計劃中保存的醫療記錄，也有權利取得記錄複本。 我們可以向您收取製作複本的費用。 您也有權利要求我們補充或更正您的醫療記錄。 如果您要求我們這樣做，我們將與您的醫療護理服務提供者一起決定是否應進行更動。
您有權利知道您的健康資訊針對任何非例行目的而與其他人分享的情形。
如果您對個人健康資訊的隱私有任何疑問或疑慮，請致電會員服務部（電話號碼請見本手冊封底）。
您可以要求我們透過特定的方式（例如住家或辦公室電話）與您聯絡，或將郵件寄送到其他地址。 我們會考慮所有合理要求，若您告知我們可能會因遭到拒絕而受到威脅，我們就必須表示「同意」。
您可以要求我們不要為治療、付款或我們的運作而使用或分享特定健康資訊。 我們並未受到規定必須同意您的要求，而且如果會影響到您的護理，我們可能會表示「拒絕」。但是，如果您告知我們您可能會因遭到我們拒絕而處於危險中，我們就必須同意您的要求。
第1.4節
我們必須為您提供有關計劃、其醫療服務提供者網絡以及您承保服務的
資訊
身為第一保健協調福利計劃會員，您有權享有我們提供的多種資訊。 （如上方第 1.1 節所說明，您有權透過適合的方式向我們索取資訊。 這包括使用英語以外的語言、大字印本或者其他形式為您提供資訊。）
如果您想要取得以下任一種資訊，請致電會員服務部（電話號碼請見本手冊封底）：
有關我們計劃的資訊。 包括有關本計劃財務狀況等資訊， 亦包括會員提出上訴次數和計劃表現評分的相關資訊，涵蓋計劃會員進行評分的方式，以及如何與其他老人醫療保險健康計劃進行比較。
網絡內服務提供者的相關資訊。
例如，您有權獲得由我們提供關於我們網絡內服務提供者的資歷，以及我們如何支付網絡內服務提供者的資訊。
如需計劃網絡內醫療服務提供者和藥房的清單，請參閱醫療服務提供者／藥房名錄。
如需更多有關醫療服務提供者或藥房的詳細資訊，您可以致電會員服務部（電話號碼請見本手冊封底）或瀏覽我們的網站：XXXxxXxxxxx.xxx。
有關承保範圍與使用保險時必須遵循之規則的資訊。
在本手冊的第3章和第4章中，我們說明了承保的醫療服務、承保的任何限制，以及您在取得承保醫療服務時必須遵循的規則。
如果您對這些規則或限制有任何問題，請致電會員服務部（電話號碼請見本手冊封底）。
部分服務無法承保的原因與您的對策。
如果您的某項醫療服務不受承保，或者您的醫療服務受到某種限制，您可以要求我們提供書面說明。 即使您取得的是網絡外服務提供者的醫療服務，您仍有權獲得這份說明。
如果您不滿意或您不同意我們有關為您承保哪些醫療護理的決定，您有權要求我們變更這項決定。 您可以透過上訴要求我們變更該決定。 如須瞭解某個項目未按照您認為的方式承保時該如何應對，請參閱本手冊第 7 章。 該章節詳細說明了您希望我們變更決定時該如何提出上訴。 （第 7 章亦說明如何針對護理品質、候診時間及其他疑慮提出投訴。）
如果您欲要求計劃支付醫療護理帳單，請參閱本手冊第 5 章。
第1.5節 我們必須支持您對自己醫療護理的決定權
您有權利瞭解您的治療選項並參與有關您的醫療護理決定
在接受醫療護理時，您有權利向醫生及其他醫療護理服務提供者取得完整的資訊。 您的醫療服務提供者必須透過您可理解的方式說明您的症狀與治療選項。
您也有權利完整參與有關您的醫療護理決定。 為了幫助您與醫生一起決定最有利於您的治療，您享有的權利如下：
瞭解您的所有選擇。 這表示您有權獲知所有適用於症狀的治療選項，無論這些選項費用多寡或是否獲得計劃承保。
瞭解風險。 您有權獲知護理可能涉及的任何風險。 如果任何提議的醫療護理或治療屬於研究試驗的一部份，必須事前告知您。 您隨時可以選擇拒絕任何試驗性治療。
說「不」的權利。 您有權拒絕任何建議採取的治療。 這包括您有權利離開醫院或其他醫療設施，即使您的醫生建議您不要離開。 當然，如果您拒絕治療，您必須對因此給您的身體帶來的後果負完全的責任。
在醫療護理遭到拒絕承保時取得說明。 如果醫療服務提供者拒絕提供您認為應該取得的護理，您有權要求解釋。 若要取得此說明，您必須要求我們做出承保決定。 本手冊第 7 章說明如何向計劃要求承保決定。
您有權針對您無法為自己做出醫療決定的情況指示處理方式
人們有時會因為意外或重病而無法自行做出醫療護理方面的決定。 您有權表示自己處於該情況時會希望如何處理。 這表示，如果您希望，則可以：
填寫書面表格賦予某人法律授權，在您無法自行決定時代表您做出決定。
向您的醫生提供書面指示，告知若您無法自行決定，希望他們如何處理您的醫療護理。
您可用來為這種情況事先做出指示的法律文件稱為「事前醫療指示」。 事前醫療指示有不同的類型與名稱。 例如，「醫療意願書」和「醫療護理授權書」等文件也屬於事前醫療指示。
如果您希望透過「事前醫療指示」來提供您的指示，以下是您應該完成的步驟：
取得表格。 如果您希望立下事前醫療指示，您可以向您的律師、社工取得表格，或是到某些辦公室用品商店購買。 有些時候，您可以向專為人們提供聯邦老人醫療保險資料的機構索取事前醫療指示表格。 您亦可聯絡會員服務部索取表格（電話號碼請見本手冊封底）。
填寫表格並簽名。 無論您透過何種管道取得該表格，皆請記住這是一份法律文件。不妨考慮請律師來協助您準備該文件。
將影本交給合適的人士。 您應提供一份表格影本給醫生，再提供一份影本給您於表格上指定無法自行決定時為您代勞的人士。 您也可以考慮將影本交給好友或家人。請務必留一份在家中。
若您提前得知將住院，且已簽署過事前醫療指示，請隨身攜帶一份影本至醫院。
如果您住院，他們會詢問您是否已簽署事前醫療指示表格，以及是否隨身攜帶該表格。
如果您沒有簽署事前醫療指示表格，醫院會提供表格，而且會詢問您是否願意簽署一份。
請記住，是否要填寫事前醫療指示（包括在醫院時是否想要簽署一份）完全由您自行決定。 根據法律規定，任何人均不得因為您是否簽署過事前醫療指示而拒絕為您提供醫療護理，或對您有所歧視。
他人未遵循您的指示時，該怎麼做？
如果您簽署過事前醫療指示，而您認為醫生或醫院沒有按照其中的指示辦理，您可向紐約州衛生局投訴，地址是：
紐約州衛生署
管理式醫療護理計劃投訴部 OHIP DHPCO 1CP-1609
奧爾巴尼，紐約州12237-0062 1-800-206-8125
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx@xxxxxx.xx.xxx
第1.6節 您有權利提出投訴並要求我們覆核我們所做的決定
如果您對承保服務或護理有任何疑問或疑慮，本手冊第 7 章說明了您可以怎麼做。 該章節詳細說明了如何處理各種類型的問題和投訴。 您需要針對問題或疑慮跟進的後續工作將依實際情況而定。 您可能需要要求我們的計劃為您做出承保決定、向我們提出上訴以更改承保決定，或是提出投訴。 無論您是要求承保決定、提出上訴或投訴，我們都必須對您公平對待。
您有權取得摘要資訊，以瞭解過去其他會員針對我們計劃提出過的上訴和投訴。 若要取得此資訊，請致電會員服務部（電話號碼請見本手冊封底）。
第1.7節 如果您認為自己受到不公平的對待或您的權利未得到尊重，該怎麼做？
如果涉及歧視，請致電民權辦公室
如果您認為您由於種族、殘障、宗教、性別、健康、族裔，信念（信仰）、年齡或民族血統而受到不公平的對待或是權利未得到尊重，請致電聯邦衛生部民權辦公室（電話是
0-000-000-0000或TTY 0-000-000-0000），或致電您當地的民權辦公室。
還有其他疑問嗎？
如果您認為自己受到了不公平的對待或您的權利未得到尊重，而該情況無關於歧視，您可以透過下列方式來協助您解決該問題：
您可以致電會員服務部（電話號碼請見本手冊封底）。
您可以致電 SHIP。 如需有關該組織及其聯絡方式的詳情，請前往第 2章，第 3節。
或者，您也可以致電聯邦老人醫療保險，電話號碼是0-000-XXXXXXXX
（0-000-000-0000），服務時間每週七天，每天24小時。 聽力語言殘障服務用戶請致電TTY 0-000-000-0000。
第1.8節 如何取得更多有關您權利的資訊
您可以在幾個地方獲得有關您權利的詳細資訊：
您可以致電會員服務部（電話號碼請見本手冊封底）。
您可以致電 SHIP。 如需有關該組織及其聯絡方式的詳情，請前往第 2章，第 3節。
您可以聯絡聯邦老人醫療保險。
您可以瀏覽聯邦老人醫療保險網站以閱讀或下載其出版品「聯邦老人醫療保險權利和保護 (Medicare Rights & Protections)，下面網站可取得這份出版品： xxx.xxxxxxxx.xxx/Xxxx/xxx/00000-Xxxxxxxx-Xxxxxx-xxx-Xxxxxxxxxxx.xxx.);
或者，您可以致電1-800-MEDICARE（0-000-000-0000），服務時間每週七天，每天24小時。 聽力語言殘障服務用戶請致電TTY 0-000-000-0000。
第2節 計劃會員需要承擔的一些責任
第2.1節 您有哪些責任？
計劃會員需要做的事情列舉如下。 如果您有任何疑問，請致電會員服務部（電話號碼請見本手冊封底）。 我們在此提供協助。
請熟悉您的承保服務以及接受這些承保服務時必須遵循的規則。 請使用本承保證書手冊來瞭解您的承保範圍以及接受承保服務時必須遵循的規則。
（第 3 章和第 4 章提供您醫療服務的相關詳情，包括哪些可獲得承保、哪些不能獲得承保、需要遵循的規則，以及您需要支付的費用。
如果您除了我們的計劃之外還有任何其他醫療保險承保，或不同的處方配藥承保，請務必告知我們。 請致電會員服務部告知我們（電話號碼請見本手冊封底）。
我們必須遵循聯邦老人醫療保險制定的規則，以確保您接受我們計劃承保的服務時能夠結合使用您所有的承保。 由於這是有關如何協調透過我們計劃取得的醫療福利，以及您可使用的任何其他福利，因此稱作「福利協調」。 我們將協助您協調您的福利。 （如需更多有關福利協調的資訊，請前往章節 1，第7 節。）
向您的醫生與其他醫療護理服務提供者告知您已註冊我們的計劃。 每次取得醫療護理時，請出示您的計劃會員卡。
透過您的醫生和其他醫療服務提供者提供資訊、提出問題並徹底遵循護理指示，即可幫助他們為您提供協助。
為了協助您的醫生和其他醫療服務提供者為您提供最佳護理服務，請盡可能深入瞭解您的健康問題，並為他們提供瞭解您和您健康狀況所需的資訊。 請遵循您和醫生都同意的治療計劃與指示。
請務必讓醫生知道您正在服用的所有藥物，包括自選藥物、維他命和補充品。
如果您有任何疑問，請務必提出來。 您的醫生和其他醫療護理服務提供者應該透過您能夠理解的方式來說明各事項。 如果您提出問題，但無法理解所得到的回答，請再次詢問。
請為他人著想。 我們希望所有會員都能尊重其他病人的權利。 我們也期望您的行為舉止能夠幫助您醫生的診所、醫院和其他診所的工作順利進行。
支付您應付的費用。 身為計劃會員，您有責任支付以下費用：
若要符合參加我們計劃的條件，您必須享有聯邦老人醫療保險A部份和B部份。有些計劃會員必須支付聯邦老人醫療保險A部份的保費。大多數計劃會員必須支付聯邦老人醫療保險B部份的保費才能維持計劃的會員身份。